CC BY
30
УДК: 616.367-003.7-073.432.19
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Б.А.ТУЙЧИЕВ, А.И.ИМАМОВ, Ф.Т.САМСАКОВ, А.Б.ОРТИКОВ, А.А.МИРЗАКАРИМОВ
The potentials of endoscopic interventions in diagnostics and treatment of choledocholothiasis
BATUYCHIEV, А.ММАМОЧ F.T.SAMSAKOV, А.B.ОRTIKOV/ А.А.М^АКАтМОУ
Ферганский филиал РНЦЭМП
Проанализированы результаты эндоскопической и лапаротомной холедохолитоэкстракции у 58 больных. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) удалось выполнить у 53 (91,4%) пациентов. У остальных 5 (8,6%) больных литоэк-стракция не выполнена из-за парапапиллярного дивертикула (4) и протяженной стриктуры терминального отдела холедо-ха (1), что послужило показанием к наложению холедоходуоденоанастомоза. Кроме того еше 3-м (5,7%) больным после ЭПСТ (53) и нескольких неудачных попыток эндоскопической литоэкстракции также пришлось выполнить холедохолито-мию ввиду множественных конкрементов диаметром более 1,5 см. Показано, что эндоскопическая техника является высокоэффективным и миниинвазивным средством, позволяюшим полностью санировать обший желчный проток в 86,2% случаев.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холелохолитиаз, энлоскопия, папиллосфинктеротомия, литоэкстракиия The results of endoscopic and laparotomic choledocholitoextraction in 58 patients have been analyzed. Endoscopic papillosphincterotomy (EPST) was managed to perform in 53 (91,4%) patients. In other 5 (8,6%) patients lytoextraction was not pereformed due to the revealed parapapilar diverticulum (4) and extensive stricture of TOX (1) which was the indication to applying choledochoduodenoanastomosis. Besides in other 3 (5,7%) of cases after EPST (53) and several unsuccessful attempts of endoscopic lytoextractions also it was had to perform choledocholetomy due to the presence of plural concrements in diameter more than 1,0sm. Authors showed that endoscopic technique is highly effective and mini-invasive way which allows to sanify common bile duct in 86,2% cases.
Key-words: cholelithiasis, choledocholithiasis, endoscopy, papillosphincterotomy, choledocholithotripsy
Проблемы диагностики и лечения нарушений желчевыве-дения, в т.ч. холедохолитиаза, определяются распространённостью и неуклонным ростом механической желтухи и хо-лангита, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, травматичнос-тью радикальной хирургической санации желчевыводяших путей (ЖВП) [2,5].
Не сушествует единого алгоритма дифференциальной диагностики состояний, обусловленных патологическими изменениями панкреатобилиарной системы. Наиболее доступные неинвазивные лучевые методы исследования (УЗИ и компьютерная томография), не достаточной информативны и специфичны для диагностики внутрипротоковых патологических изменений. Наиболее доступным неинвазивным методом диагностики, позволяюшим определить уровень и причину обструкции желчевыводяших путей примерно у 50-60% больных, является УЗИ [1,4,5]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем
34
22 19
12
3 2 7 20 13 11 7 4 2 1
19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >8о
Рис 1. Распрелеление больных по полу и возрасту, n=58.
протяжении. Более перспективными в этом плане считаются сиинтиграфия с иминодиаиетатом, магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, эндоскопическая уль-трасонография и внутрипротоковая эндосонография [3], однако они не нашли широкого применения в связи с их дороговизной и трудоёмкостью.
В условиях экстренной медииинской помощи сегодня методом выбора остается только эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ), которая является не только диагностическим, но и, как правило, окончательным лечебным пособием.
Целью исследования явилась оиенка диагностической и лечебной возможностей ЭРПХГ при холедохолитиазе.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов эндоскопической и лапаротомной холедохолитоэкстракиии у 58 больных с клинико-сонографической картиной холедохолитиаза, находившихся на стаиионарном лечении в Ферганском филиа-
Таблица 1. Распрелеление больных в зависимости от сопутствующей патологии, n=58
Сопутствующая патология Число больных
абс. %
Ишемическая болезнь сердца 7 12,1
Гипертоническая болезнь 5 8,6
Хронический бронхит, пневмосклероз. 4 6,9
эмфизема легких
Язвенная болезнь желудка, ремиссия 1 1,7
Цирроз печени, хронический гепатит 1 1,7
Сахарный диабет, компенсация 2 3,4
Ожирение II 1-1\/ ст 3 5,2
Варикозная болезнь нижних конечностей 3 5,2
Последствия острого нарушения
мозгового кровообращения 1 1.7
Всего 27 46,6
Возможности эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении холедохолитиаза
Таблица 2. Распрелеление больных по клиническим признакам заболевания
Клинический вариант Число больн ых абс %
Желтуха в анамнезе и/или при 31 53,4
поступлении в клинику
Гипербилирубинемия 27 46,6
Ультразвуковые признаки 20 34,5
расширения холедоха
Холангит 7 12,1
Билиарный панкреатит 3 5,2
Таблица 3. Результаты ЭРПХГ.
Показатель Число больных
абс %
Диаметр холедоха (рентгенологический размер)
менее 10 мм 1 1.7
10 -15 мм 40 69,0
15 - 20 мм 16 27,6
>20 мм 1 1,7
Количество конкрементов
1 5 8,6
2 15 25,9
3 21 36,2 > 3 17 29,3
Размер наибольшего конкремента
менее 10 мм 23 39.7
10 -15 мм 24 41,4
15 - 20 мм 11 19,0
ле РНиЭМП с 2002 по 2009 гг. Возраст пациентов — от 24 до и более 85 лет и старше (рис. 1). Мужчин было 13 (22,4%), женщин - 45 (77,6%). Преобладание больных средних и старших возрастных групп определило наличие сопутствующей патологии у 27 (46,6%) из них (табл. 1).
Показаниями к выполнению ЭРХПГ служили признаки нарушения желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, выявленные при УЗИ; клинически и лабораторно подтвержденная механическая желтуха; анамнестические указания на желтуху в момент ранее перенесенных болевых приступов; состояние после операции на желчевыводящих путях, сопровождающееся явлениями желтухи и (или) холангита. Исследование выполнялось по обычной методике. Применялся фиброэндос-коп фирмы Olympus JF-10. Эндоскопическая папиллосфинк-теротомия (ЭПСТ) выполнялась по стандартным методикам. Во избежание осложнений, таких как перфорация двенадцатиперстной кишки, мы предпочитали дозированную поэтапную ЭПСТ.
Методы разрешения обнаруженного при ЭРХПГ холедохолитиаза не отличались от общепринятых: при выявлении стеноза большого дуоденального сосочка (БАС) или непротяженного стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ) выполнялась ЭПСТ; литоэкстракция осуществлялась корзинкой Аормиа; при необходимости выполнялась механическая ли-тотрипсия; полнота разрешения холедохолитиаза протоколировалась контрольной рентгенографией. При обнаружении множественного холедохолитиаза с диаметром камней менее 15 мм эндоскопическую санацию ЖВП осуществляли в несколько этапов. Наличие конкрементов размером 15 мм и более служило показанием к открытой лапаротомной хо-ледохолитотомии.
Результаты и обсуждение
Наиболее часто выявляемым симптомом холедохолитиа-за было наличие желтухи в анамнезе и/или при поступлении в клинику, что имело место у половине больных - 31 (53,4%), а также гипербилирубинемия - 27 (46,6%). Ультразвуковые признаки расширения общего желчного протока удалось выявить только у трети больных - 20 (34,5%) (табл. 2).
Решающим методом диагностики холедохолитиаза явилась ЭРПХГ, которую удалось выполнить у всех 58 больных. У больных с камнями общего желчного протока, как правило, отмечается расширение ЖВП до 2 см и более (табл. 3). Аоста-точно редко - 5 (8,6%) — выявлялись наличие одиночные камни, чаще имели дело с множественными конкрементами. Аля холедохолитиаза характерны камни диаметром до 1,5 см - у 47 (81,0%) больных. В холедохе мы не встрачали конкременты, диаметр которых превышал 2 см.
После рентгеноконтрастного подтверждения холангиоли-тиаза оценивали возможность эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов. ЭПСТ удалось выполнить у 53 (91,4%) пациентов. У остальных 5 (8,6%) эндоскопическую литоэкстракцию осуществить не удалось из-за наличия парапапиллярного дивертикула (4) и протяженной стриктуры ТОХ (1), что послужило показанием к наложению холедоходуоденоанастомоза.
У 3-х (5,7%) пациентов после ЭПСТ и нескольких неудачных попыток эндоскопической литоэкстракции также пришлось выполнить холедохолитомию из-за наличия множественных конкрементов диаметром более 1,5 см (табл. 4). Для контроля санации общего желчного протока всем 8 (13,8%) оперированным пациентам интраоперационно произведена холангиография.
У 7 больных выполнена холедохотомия и, как указано выше, 1 - холедоходуоденоанастомоз. У 6 больных мы использовали дренирование общего желчного протока по Керу (Т-образным дренажом), у 1 - через культю пузырного протока (табл. 4).
Эндоскопическая и лапаротомная холедохолитоэкстракция у 10 (17,2%) пациентов сопровождалась осложнениями в виде панкреатита (6), выпадения дренажа холедоха с образованием наружного желчного свища (1), подпеченочного абсцесса (1) и резидуальных конкрементов (2). Резидуальные камни в последующем были ликвидированы эндоскопическим способом. Летальных исходов не было.
Заключение
Основным и доступным методом диагностики холедохо-литиаза остается ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскопическая техника является высокоэффективным и миниинвазивным средством, позволяющим полностью санировать общий желчный проток у 86,2% больных.
Таблица 4. Вилы хирургических манипуляций
Вид манипуляции Число больных
абс %
ЭРПХГ+ЭПСТ+ литоэкстракция 50 86,2
Холе дохотоммя + л иго экстракция 7 12,1
с дренированием по Керу 6 10,3
с дренированием по Пиновскому 1 1,7
Холедоходуоденоанастомоз 1 1,7
Всего 58 100,0
18
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
Б.А.Туйчиев, А.И.Имамов, Ф.Т.Самсаков, А.Б.Ортиков, А.А.Мирзакаримов
ЛИТЕРАТУРА
1. Богланов А.Ю., Осокин Г.Ю., Румянцев И.П. и лр. Сравнение клинической эффективности применения малоин-вазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза. Современные медицинские технологии: Материалы 8-й научн. практ. конф. врачей УЗ МЖД. М, 2007; 35-37.
2. Манцеров М.П. Инструментальная диагностика и ма-лоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М, 2008; 45.
3. Микаелян И.А. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. М, 2009; 19.
4. Ступин В.А., Михайлусов C.B., Муларисов Р.Р. и лр. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. Вест РГМ, 2009; 1:15-18.
5. Халжибаев А.М., Аталжанов Ш.К., Хошимов М.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия в лечении холелитиаза в сочетании с доброкачественными поражениями внепеченочных
Адрес для корреспонденции: Туйчиев Б.А.
Фергана, ул. Юксалиш, 104а. Тел.: (998-97)-707-10-65
желчных протоков. Сборник тезисов 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М, 2008; 444-446.
Холедохолитиаз диагностикаси ва
даволашда эндоскопик амалиётларнинг имкониятлари
Б.А.Туйчиев, А.И.Имамов, Ф.Т.Самсаков, А.Б.Ортиков, А.А.Мирзакаримов РШТЁИМнинг Фаррона филиали
58 беморда эндоскопик ва лапаротом холедохолитоэкстракциянинг натижалари тахлил кдлинган. Фак,ат 53 (91,4%) беморда эндоскопик папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) бажариш имкони булди. £олган 5 (8,6%) кишида парапапилляр дивертикул (4) ва холедохнинг терминал кисмининг узун стриктураси (1) аникданганлиги сабабли эндоскопик литоэкстракция бажарилмади ва уларда холедоходуоденоанастомоз куйилди. ЭПСТ килинган беморлар (53) ичидан 3 (5,7%) кишига х,ам холедохда диаметри 1,5 см ортик куплаб тошлар булганлиги сабабли операция килишга мажбур булинди. Муаллифлар эндоскопик техника умумий ут йулини тулик санация килувчи юкори самарали ва кичик инвазив усул эканлигини таъкидлаганлар.
