CC BY
40
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 105
УДК 616.36-089-06:616-08-039.71
и.и. хамзин1, р.ш. шаймарданов2, т.а. гостяева1, г.р. закирова1, р.ф. губаев1, и.и. Нуриев1
1Городская клиническая больница №7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Эндоскопические методы при лечении неопухолевых заболеваний органов гепатобилиарной зоны
Хамзин ильдар ильдусович — заведующий эндоскопическим отделением, тел. +7-917-275-69-36, e-mail: endohamzin@mail.ru Шаймарданов равил Шамилович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии, тел. +7-917-857-11-76, e-mail: gubaevrus@mail.ru
гостяева Тамара Александровна — врач-эндоскопист, тел. +7-917-253-28-11, e-mail: tamgost@yandex.ru Закирова гузалия рависовна — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист, тел. +7-927-407-24-16, e-mail: guzeliya-x@mail.ru губаев руслан Фирдусович — заведующий хирургическим отделением №1, тел. +7-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru Нуриев ильмир ильдарович — врач-хирург, тел. +7-987-227-11-52, e-mail: nurievmd@gmail.com
Проведен анализ 1114 эндоскопических вмешательств у 868 пациентов с неопухолевыми заболеваниями органов гепатобилиарной зоны. Сформулированы показания для различных методов транспапиллярных и внутрипротоковых вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция, балонная дилятация, назобилиарное стентирование). Изучены осложнения эндоскопических вмешательств и их причины. Различные постманипуляционные осложнения (ЭПСТ-индуцированный панкреатит, кровотечения, перфорация задней стенки 12 п. кишки) отмечены у 33 (6,5%) пациентов, с 3 летальными исходами после ЭПСТ, что составило 0,2% общей летальности и 0,55% — после ЭПСТ.
Ключевые слова: эндоскопические вмешательства, неопухолевые заболевания, органы гепатобилиарной зоны, постманипуляционные осложнения.
I.I. KHAMZIN1, R.Sh. SHAIMARDANOV2, T.A. GOSTYAEVA1, G.R. ZAKIROVA1, R.F. GuBAEV1, I.I. NuRIEV1
1Municipal Clinical Hospital №7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Endoscopic methods of treatment of non-neoplastic diseases in hepatobiliary area
Khamzin I.I. — Head of Endoscopy Department, tel. +7-917-275-69-36, e-mail: endohamzin@mail.ru
Shaimardanov R.Sh. — Cand. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-917-857-11-76, e-mail: gubaevrus@mail.ru
gostyaeva TA — endoscopist, tel. +7-917-253-28-11, e-mail: tamgost@yandex.ru
Zakirova G.R. — Cand. Med. Sc., endoscopist, tel. +7-927-407-24-16, e-mail: guzeliya-x@mail.ru
gubaev R.F. — Head of Surgery Department №1, tel. +7-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru
Nuriev I.I. — surgeon, tel. +7-987-227-11-52, e-mail: nurievmd@gmail.com
The article presents results of 1114 endoscopic procedures in 858 patients with non-neoplastic diseases of hepatobiliary area. Indications for different ways of transpappilar and intraduct procedures (endoscopic papillosphincterotomy, lithotripsy, lithoextraction, baloon dilatation, nasobiliary stenting) were formulated. Complications after endoscopic procedures and their reasons were researched. Different postoperative complications (endoscopic papillosphincterotomy-induced pancreatitis, bleeding, duodenum perforation) occurred in 33 (6.5%) patients, with general mortality of 0.2% and mortality after EPST of 0.55%.
Key words: endoscopic procedures, non-neoplastic diseases, hepatobiliar area, post-operative complications.
При лечении неопухолевых заболеваний органов гепатобилиарной зоны (ГПБЗ), таких как холедохо-литиаз, стриктуры желчевыводящих путей (ЖВП) и их осложнений (холангит, желтуха), эндоскопиче-
ские методы прочно заняли ведущие позиции, оттеснив на второй план классические хирургические вмешательства. При стриктурах большого дуоденального сосочка (БДС) хирурги практически отказались
Х
106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (97) сентябрь 2016 г.
от трансдуоденальных оперативных вмешательств, применяя различные варианты эндоскопических па-пиллосфинктеротомий [1, 3, 12]. По данным различных авторов [3, 5, 10, 12], холедохолитиаз в 90% случаев лечится путем транспапиллярных и внутри-протоковых эндоскопических вмешательств.
Применение эндоскопических технологий позволило значительно снизить летальность при холангите и механической желтухе (МЖ). Однако, в ряде клинических ситуаций, неудачи при транспапиллярных и внутрипротоковых эндоскопических операциях достигает 20-30%, а осложнения и летальность — 1015% [1, 5, 6]. Причиной неудачных вмешательств, кроме нестандартных ситуаций (дивертикул 12 п.к., множественные складированные и крупные камни, стриктуры гепатикохоледоха, желчные свищи) являются технические погрешности и несовершенство самих методик. Поэтому, совершенствование и разработка новых эндоскопических технологий в лечении неопухолевых заболеваний органов ГПБЗ, является актуальной проблемой панкреатобилиарной хирургии.
Цель исследования — изучение возможностей транспапиллярных и внутрипротоковых эндоскопических вмешательств при неопухолевых заболеваниях органов гепатобилиарной зоны, их осложнений и виды профилактики.
Материал и методы
За период 2011-2015 гг. лечились 868 пациентов с заболеваниями органов ГПБЗ доброкачественного характера, осложненными нарушением проходимо-
сти ЖВП и синдромом билиарной гипертензии. Из них 318 (36,8%) поступили на фоне механической желтухи. Возраст пациентов колебался от 26 до 92 лет. Из них мужчин было 566 (65,3%), женщин — 302 (34,7%). Количество и наименование отражены в таблице 1.
Рубцовые стенозы БДС протяженностью до 2 см и более 2 см рассматривали как две разные ситуации, требующие различной лечебной тактики. Тубуляр-ные стриктуры дистального отдела холедоха при ХП также рассматриваем отдельно, так как при этом основным методом лечения являются классические хирургические вмешательства, а эндоскопические методы (стентирование, балонная дилятация) при этом применяются как методы временной декомпрессии ЖВП. Под стенозирующим папиллитом подразумевали ostium стриктуру — стриктуру устья БДС без перехода на холедох. Все рассматриваемые стриктуры билиодигестивных анастомозов развились после ятрогенных повреждений гепатикохоледоха в различных лечебных учреждениях РТ.
При лечении пациентов с нарушением проходимости ЖВП неопухолевого характера выполнены 1114 эндоскопических вмешательств как окончательный или как первый этап лечения для временной декомпрессии. Виды эндоскопических вмешательств на ЖВП отражены в таблице 2.
Результаты и обсуждение
Всего ЭПСТ выполнена у 532 пациентов. Из них у 137 (83,8%) с рубцовым стенозом БДС протяженностью до 2-х см и у 148 (25,0%) с ущемленным камнем БДС ЭПСТ применена как окончательный метод
Таблица 1.
Заболевания гепато-билиарной зоны, ставшие причиной нарушения проходимости ЖВП
Наименование заболеваний Количество пациентов
Холедохолитиаз 380 (42,31%)
Ущемленный камень БДС 148 (16,48%)
Свищ Мириззи 4 (0,44%)
Рубцовый стеноз БДС протяженностью до 2 см 137 (15,25%)
Рубцовый стеноз БДС протяженностью более 2 см 63 (7,01%)
Тубулярная стриктура дистального отдела холедоха при хроническом панкреатите (ХП) 84 (9,35%)
Стенозирующий папиллит 47 (5,25%)
Стриктура билиодигестивных анастомозов 5 (0,55%)
Всего 868 (100%)
Таблица 2.
Виды эндоскопических вмешательств на ЖВП
Виды вмешательств Количество вмешательств
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) 541 (48,56%)
Эндоскопическая холедохолитоэкстракция 307 (27,55%)
Эндоскопическая холедохолитотрипсия 54 (4, 84%)
Балонная дилятация холедоха 9 (0,80%)
Билиодуоденальное стентирование 146 (13,10%)
Интраоперационная холедохоскопия и литоэкстракция 46 (3,08%)
Интраоперационная ПСТ на фторопластовом буже 16 (1,43%)
Всего 1114 (100%)
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
107
лечения. При холедохолитоэкстракции, балонной ди-лятации и стентировании гепатикохоледоха первым этапом вмешательства, для проведения инструментов в проток выполнена ЭПСТ типичным способом.
У 148 пациентов с ущемленным камнем БДС выполнена атипическая ЭПСТ, когда БДС рассекается игольчатым папиллотомом на ущемленном камне. У 16 пациентов ЭПСТ производилась атипическим способом на фторопластовом буже по методике, разработанной в нашей клинике (патент РФ на изобретение №2221497 от 20.01.2004 г.). Этот метод мы используем как при открытых, так и при лапароскопических операциях на ЖВП, когда устанавливаются показания к ПСТ. Для этого 3 мм фторопластовый буж через пузырный проток проводится до 12 п.к. и эндоскопический на буже БДС рассекается игольчатым папиллотомом. Трансдуоденальные ПСТ в настоящее время не применяем.
Из осложнений ЭПСТ у 33 (6,2%) пациентов наблюдался ЭПСТ-индуцированный панкреатит. У одного пациента с парафатериально расположенным БДС произошла перфорация задней стенки 12 п.к. (0,16%), которая была диагностирована во время вмешательства и ушита с благополучным исходом. Клинически значимые кровотечения из папиллото-мической раны наблюдали у 13 (2,19%) пациентов, которые были остановлены эндоскопическими методами гемостаза. При возникновении кровотечения мы отказываемся от продолжения ЭПСТ и ограничиваемся гемостазом. Окончательно ЭПСТ завершаем на 2-й, 3-й день. После ЭПСТ умерли 3 (0,55%) пациентов от развившегося тотального панкреонекроза с «молниеносным» течением.
После атипических ЭПСТ при ущемленном камне и интраоперационных ЭПСТ на фторопластовом буже клинически значимых осложнений не наблюдалось. Этот факт свидетельствует о том, что такие осложнения, как панкреатит, перфорация задней стенки 12 п.к., больше связаны термическим и механическим воздействием на заднюю стенку 12 п.к., а при атипических ЭПСТ задняя стенка 12 п.к. защищена ущемленным камнем или фторопластовым бужом.
Показаниями для холедохолитоэкстракции были как одиночные, так и множественные камни гепатикохоледоха размером до 1,5 см. У 43 (6,7%) пациентов с множественными камнями литоэкстракцию производили в 2-3 этапа. У 3-х (0,5%) пациентов произошло ущемление корзинки Дормиа в холедохе, что потребовало лапаротомии с благополучным исходом.
При крупных камнях гепатикохоледоха в 54 наблюдениях произведена литотрипсия с последующим удалением фрагментов корзинкой Дормиа, баллонным способом и промыванием гепатикохоледоха. Других осложнений при холедохолитоэкстракции с литотрипсией и без нее не наблюдали. При стриктурах дистального отдела холедоха протяженностью более 2 см, в том числе при тубулярных стриктурах панкреатогенного генеза, когда путем ПСТ проходимость холедоха достичь невозможно, у 9 пациентов с успехом применяли баллонную дилятацию.
Эндоскопическое билиодуоденальное стентиро-вание с использованием пластиковых стентов для временной декомпрессии ЖВП применено у 146 пациентов. В основном стентирование применялось у больных с механической желтухой для декомпрессии, как первый этап лечения. Показаниями для би-лиодуоденального стентирования были: холедохо-литиаз — 125 (85,6%), свищ Мириззи — 4 (2,7%) и декомпенсированная стриктура дистального отдела холедоха при ХП — 17 (11,6%). При механической
желтухе, как методу временной декомпрессии ЖВП, мы отдаем предпочтение билиодуоденальному стен-тированию, перед наружным отведением желчи (хо-лецистостомия, чрескожная холангиостомия), при которых возникает проблема разрешения, возникающего при этом синдрома ахолии. Дислокацию стен-та наблюдали у 2-х (1,6%) пациентов.
Интраоперационная холедохо- и холангиоскопия с литоэкстракцией применена при 36 лапаротомных и 5-ти лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу множественных камней гепатикохо-ледоха, внутрипеченочных протоков и плотно фиксированных камней, когда обычными инструментами удалить камни не удается. У 5-ти пациентов холан-гиолитиаз развился на фоне стриктуры гепатикоею-ноанастомозов, сформированных по поводу ятроген-ных повреждений в других лечебных учреждениях. В таких случаях, когда внутрипеченочные протоки буквально «нафаршированы» камнями, удалить их без эндоскопического метода и контроля практически невозможно.
В 2-х наблюдениях извлечь фиксированные камни в дистальном отделе холедоха даже с применением эндоскопических технологий не удалось, и операция была закончена формированием гепатикоеюноана-стомоза. Интраоперационная холедохо-холангиоско-пия при множественных камнях гепатикохоледоха и внутрипеченочных протоков, является наиболее достоверным методом контроля.
Заключение
Эндоскопические методы оперативных вмешательств являются ведущими при лечении неопухолевых заболеваний органов ГПБЗ, таких как стриктуры ЖВП, холедохо-холангиолитиаз, которые, однако, в 6,5% случаев сопровождаются различными осложнениями с общей летальностью 0,26 и 0,55% при ЭПСТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майстренко Н.А., Стукало В.В. Холедохолитиаз. — СПб: ЭЛБИ-СП (б), 2000. — 288 с.
2. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. М.А. Нартайлако-ва. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 400 с.
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Издательский дом Видар, 2006. — 568 с.
4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Стентирование Вирсунгова протока, как мера профилактики острого панкреатита после эндоскопических вмешательств на БДС // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 2425 марта 2016 г. Санкт-Петербург. — С. 245-246.
5. Котовский А.Е., Дюжева Т.Г., Нефедцова В.А. Тактика эндоскопического лечения больных механической желтухой методом стентирования желчны протоков // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 2425 марта 2016 г. Санкт-Петербург. — С. 242-244.
6. Королев М.П., Федотов Л.Е. Нестандартный холелитиаз в сочетании с ятрогенной стриктурой общего желчного протока и пара-пиллярного дивертикула // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. — С. 236-237.
7. Балалыкин А.С., Курдо С.А., Бирюков А.Ю. К проблеме нестандартных ситуаций в эндоскопической внутрипросветной хирургии панкреатобилиарной системы // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 2425 марта 2016 г. Санкт-Петербург. — С. 209.
8. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений // Практическая медицина. — 2015. — №6 (91). — С. 29-33.
9. Kavaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomizes controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, №14. — P. 1635-1641.
10. Lazaraki G. Prevention of ERCP pancreatitis: an overview // Ann. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 21, №1. — P. 27-38.
11. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: meta-analysis // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35, №10. — P. 830-834.
Х
