CC BY
29
ние математики в медицине. Теория и практика современной науки 2017; 5 (23), 119-21).
8. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM et al. Stroke unit care benefits patients with intracere-bral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013; 44 (11): 3044-9. https:// doi.org/10.1161/STROKEAHA. 113. 001564.
9. Orlov VN. On one variant of simulation model predicted value confidence limit. Bulletin of Russian State Social University (Cheboksary Branch) 2014; 1: 128-9. Russian (Орлов В. Н. Об одном варианте доверительного интервала прогнозируемого значения математической модели. Вестник РГСУ (Филиал г. Чебоксары) 2014; 1: 128-9).
10. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46 (7): 2032-60. URL: https://doi.org/10.1161/STR. 0000000000000069.
11. Gardner RM, Lundsgaarde HP. Evaluation of user acceptance of a clinical expert system. J Am Med Inform Assoc 1994; 1 (6): 428-38.
12. Gregson BA, Broderick JP, Auer LM et al. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 2012; 43 (6): 1496-504. URL: https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA. 111. 640284.
УДК 616.831-006:57.089.66-035.1/.2-089 (045) Оригинальная статья
ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗРАМНОЙ БИОПСИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГЛУБИННОЙ И ТРУДНОДОСТУПНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ВЛИЯНИЕ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
НА СТРАТЕГИЮ ЛЕЧЕНИЯ
А. В. Шабунин — ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургии, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук; А. В. Горожанин — ГКБ им. С. П. Боткина, заведующий 19-м отделением нейрохирургии, кандидат медицинских наук; Д. В. Вакатов — ГКБ им. С. П. Боткина, заведующий 49-м отделением нейрохирургии, кандидат медицинских наук; А. А. Шестаков — ГКБ им. С. П. Боткина, врач-нейрохирург 19-го нейрохирургического отделения; В. А. Чехонацкий — ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ординатор кафедры нейрохирургии.
POSSIBILITY OF FRAMELESS BIOPSY OF DEEP AND REMOTE BRAIN TUMORS AND IMPACT OF ITS RESULTS ON TREATMENT STRATEGY
A. V. Shabunin — Russian Medical Academy of Post-graduate Education, Head of Department of Surgery, Correspondent of RAS, Professor, DSc; A. V. Gorozhanin — Clinical Hospital n. a. S. P. Botkin, Head of Department of Neurosurgery №19, PhD; D. V. Vakatov — Clinical Hospital n. a. S. P. Botkin, Head of Department of Neurosurgery №49, PhD; A. A. Shestakov — Clinical Hospital n. a. S. P. Botkin, Neurosurgeon of Department of Neurosurgery №19; V. A. Chekhonatsky — Russian Medical Academy of Post-graduate Education, Resident of Department of Neurosurgery.
Дата поступления — 04.02.2019 г. Дата принятия в печать — 13.06.2019 г.
Шабунин А. В., Горожанин А. В., Вакатов Д. В., Шестаков А. А., Чехонацкий В. А. Возможности безрамной биопсии опухолей головного мозга глубинной и труднодоступной локализации и влияние ее результатов на стратегию лечения. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (2): 312-317.
Цель: оценка возможностей безрамной биопсии опухолей головного мозга с глубинной и труднодоступной локализацией и влияния ее результатов на стратегию лечения. Материал и методы. Объектами исследования послужили 56 пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга глубинной и труднодоступной локализации. Всем пациентам выполнена биопсия с использованием безрамной нейронавигации по принятым стандартам. Результаты. В 9 случаях (16,1%) отмечено расхождение данных предварительного МРТ-исследования и гистологического заключения пунктата после проведения биопсии, что изменило тактику лечения. Заключение. Биопсия опухолей головного мозга глубинной и труднодоступной локализации позволяет точно и наименее инвазивно установить правильный диагноз. Проведение безрамной биопсии с последующей иммуногистохимической верификацией биоптата позволяет правильно планировать дальнейшие методы лечения, увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов с опухолями головного мозга глубинной и труднодоступной локализации.
Ключевые слова: опухоли головного мозга, биопсия, лечение.
Shabunin AV, Gorozhanin AV, Vakatov DV, Shestakov AA, Chekhonatsky VA. Possibility of frameless biopsy of deep and remote brain tumors and impact of its results on treatment strategy. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (2): 312-317.
Purpose: to assess the possibilities of frameless biopsy of brain tumors with deep and hard-to-reach localization and its impact on the treatment strategy. Material and Methods. 56 patients with supratentorial brain tumors of deep and hard-to-reach localization who underwent biopsy using frameless neuronavigation according to accepted standards. Results. In 9 (16.1%) cases there was a discrepancy between the data of the preliminary MRI examination and the histological conclusion of the punctate after the biopsy, which changed the tactics of treatment. Conclusion. Biopsy of brain tumors of deep and hard-to-reach localization allows you to accurately and least invasive to establish the correct diagnosis. Conducting a frameless biopsy with subsequent immunohistochemical verification of the biopsy allows planning adequate further treatment, increasing the duration and quality of life of patients with brain tumors of deep and hard-to-reach localization.
Key words: brain tumors, biopsy, treatment.
Введение. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) при участии Всемирной организации здравоохранения, выявляемость опухолей головного мозга за 2016-2017 гг. составляет 6-19 случаев на 100 тыс. мужского и 4-18 случаев на 100 тыс. женского населения и имеет тенденцию к росту, что делает биопсию очаговых образований головного мозга важным, а иногда единственным методом верификации диагноза. Особенно высока актуальность биопсии при невозможности тотального и субтотального удаления опухоли, локализующейся в функционально невосполнимых структурах головного мозга [1, 2]. Данное оперативное пособие позволяет точно сформулировать вид и степень злокачественности новообразований путем проведения имунногистохимического исследования биоптата и тем самым прогнозировать эффективность применения других методов лечения: лучевой и химиотерапии. В ряде случаев во время проведения биопсии диагностируется результат, не совпадающий с предварительным диагнозом: воспалительное поражение, сосудистая патология, де-миелинизирующие заболевания, что в корне меняет стратегию лечения. По версии G. H. Barnet и соавт. (2006), у каждого четвертого пациента при проведении биопсии получен результат, не совпадавший с ранее выставленным диагнозом [3, 4].
В настоящее время повсеместно распространена стереотаксическая биопсия [5, 6], однако громоздкость рамы, длительность процедуры, отсутствие режима «реального времени» не позволяют решать диагностические задачи. В связи с этим диктуются условия использования безрамной навигационной биопсии, основанной на принципах совмещения компьютерной/магнитно-резонансной 3D модели головы и обозначения навигированными маркерами в пространстве опорных точек поверхности головы больного, что позволяет в режиме «реального времени», быстро, с высокой точностью, отслеживая положение биопсийной иглы (всей или только кончика), провести биопсию глубинных и труднодоступных образований головного мозга и разработать персонализированную методику хирургического лечения для каждого пациента [7]. Появление в оснащении большинства нейрохирургических отделений современных навигационных станций также способствовало продвижению данной технологии.
Цель: оценка возможностей безрамной биопсии опухолей головного мозга с глубинной и труднодоступной локализацией и влияния ее результатов на стратегию лечения.
Материал и методы. В исследование включены 56 пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга глубинной и труднодоступной локализации (пинеальная область, островок височной доли, колено и валик мозолистого тела, ножка головного мозга, область таламуса), которым выполнена биопсия с использованием безрамной нейронавигации по принятым стандартам (табл. 1).
При множественном поражении, как минимум, один из очагов относился к указанной локализации.
У трех пациентов патологические очаги располагались рядом с функционально значимыми областями полушарий головного мозга вблизи с прецентраль-ной извилиной (на глубине под первичной моторной корой), в одном случае — вблизи речедвигательного центра коры конечного мозга (центр Брока).
В исследовании участвовали 24 пациента мужского пола (20-40 лет — 1 пациент (1,8%), 40-60 лет — 12 пациентов (21,4%), старше 60 лет — 11 пациентов (19,7%)) и 32 женского (20-40 лет — 6 пациентов (10,7%), 40-60 лет — 18 пациентов (32,1 %), старше 60 лет — 8 пациентов (14,3%)).
У значительного количества больных (46 человек (76,8%)), преимущественно с опухолями астроцитар-ного ряда, клиническая симптоматика была минимальной, проявляясь только общемозговой симптоматикой, а в 7 случаях (12,5) отсутствовала. В то же время в ряде случаев биопсию выполняли пациентам, проведение открытого вмешательства которым по тяжести состояния не представлялось возможным (табл. 2).
По данным магниторезонансной томографии (МРТ) с контрастированием в 26 случаях (46,4%) визуализированы образования от 10-20 мм в диаметре, образования от 21-30 мм в диаметре отмечены в 12 случаях (21,4%), более 30 мм — в 18 случаях (32,1%).
Пациентам проведена нейронавигационная биопсия с использованием одной из трех навигационных станций фирмы Stryker и Medtronic (StealthStation® TreonPlus и S7 Medtronic Navigation).
Все пациенты были отобраны для проведения безрамной навигационной биопсии согласно наличию следующих критериев (не менее одного):
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации объемных образований головного мозга
Локализация объемного образования Пациенты (n= 56)
абсолютное количество %
Пинеальная область 6 10,7
Островок височной доли 8 14,3
Колено мозолистого тела 9 16,1
Валик мозолистого тела 8 14,3
Ножка головного мозга 1 1,8
Область таламуса 5 8,9
Множественные поражения (две и более доли) 19 33,9
Итого 56 100,0
Ответственный автор — Чехонацкий Владимир Андреевич Тел.: +7 (987) 3811882 E-mail: fax-1@yandex.ru
Таблица 2
Клинические проявления заболевания у пациентов с труднодоступными и глубинными образованиями головного мозга перед проведением нейронавигационной биопсии
Клинические проявления Нейронавигационная биопсия (n=56)
абс. %
Общемозговая симптоматика 46 76,8
Эписиндром 11 19,6
Гемипарез 6 10,7
Афатические нарушения 6 10,7
Застой диска зрительного нерва 16 28,6
Бессимптомное течение 7 12,5
1) опухолевое поражение функционально невосполнимых структур головного мозга (подкорковые ядра, островок, двигательные зоны и т. д.), не доступное для тотального и субтотального оперативного удаления;
2) неоперабельное из-за распространенности на несколько долей опухолевое поражение головного мозга (с индексом Карновского не ниже 50 баллов, при отсутствии противопоказаний для возможного проведения лучевой или химиотерапии);
3) при подозрении на гематологический характер очагового поражения головного мозга (первичная лимфома головного мозга и др.);
4) опухоль пинеальной области при подозрении на герминативно-клеточный характер опухоли ввиду высокой эффективности их к химио- и лучевой терапии;
5) множественные малые очаговые поражения невыясненного генеза для уточнения характера очагов и в ряде случаев для констатации генерализации опухолевого процесса.
Для морфологической верификации диагноза всем пациентам проводилось иммуногистохимиче-ское исследование материала, полученного при биопсии.
Средний срок собираемого катамнеза после проведения биопсии с использованием безрамной ней-ронавигации составил 4,3 года.
Техника биопсии. Под комбинированным эндо-трахеальным наркозом выполняется жесткая фиксация головы пациента скобой Мейфильда, после этого идет тщательная регистрация «якорных зон» — не только зоны операции и опорных точек, но и всей поверхности головы. Крепятся нулевой трекер и специальный направитель для иглы. По заранее спланированным траекториям, под real-time контролем на экране навигационной станции выполняется биопсия интересующих образований. Угол атаки биоп-сийной иглы зависит от высоты расположения точки вращения/фиксации в направителе. При выполнении биопсии от угла атаки зависит удаленность друг от друга точек забора биопсийного материала. Больший угол необходим только при мультифокусной биопсии. Взаимоотношения фрезевого отверстия и точки вращения/фиксации биопсийной иглы показаны на рис. 1.
Большое значение имеет выбор траектории прохождения иглы (она не должна травмировать функционально значимые зоны головного мозга, проходить через сосуды и вены). Значение имеет и место забора биоптата относительно самого объемного образования и его предполагаемой гистологической структуры — высоко- или низкодифференцирован-
ной глиомы (рис. 2). Рекомендуется брать несколько биопсий (три — пять).
При относительно медленно растущих диффузных и узловых типах глиом (Low-grade) точкой забора биоптата должна являться центральная часть объемного образования, в то время как для злокачественных быстрорастущих глиом (High-grade) точками цели при биопсии должны быть края опухолевого узла, так как в центре опухолевого некроза структура тканей нередко полностью разрушена и количество опухолевых клеток минимально, что приводит к ложным результатам (рис. 3).
А В С
Рис. 1. Взаимоотношения точки вращения/фиксации биопсийной иглы и фрезевого отверстия: А — на уровне фрезевого отверстия; В — в непосредственной близости от фрезевого отверстия; С — выше фрезевого отверстия
а б
Рис. 2. Точки взятия биопсии: а — High-grade glioma; б — Low-grade glioma; 1 — центр опухолевого узла; 2 — зона активного роста опухолевых клеток; 3 — оптимальная зона забора биоптата; 4 — перифокальная зона
Рис. 3. Точки взятия биопсии опухолей разной степени злокачественности: ■ High-grade glioma; б — Low-grade glioma. Стрелкой указана оптимальная точка взятия биоптата
Таблица 3
Результаты данных биопсии объемных образований головного мозга гистологической верификации
Морфологический диагноз Пациенты (n=56)
абсолютное количество %
Диффузная астроцитома 10 17,9
Анапластическая астроцитома 4 7,1
Протоплазматическая астроцитома 6 10,7
Фибриллярная астроцитома 6 10,7
Астроцитарная глиома 4 7,1
Глиобластома 11 19,6
Лимфома 9 16,1
Олигодендроглиома 3 5,4
Олигоастроцитома 1 1,8
Глиозные изменения 2 3,6
Итого 56 100,0
При выборе траектории доступа учитывалось соотношение локализации патологического процесса с надлежащими и прилежащими функционально важными зонами мозга, а также учитывались глубина расположения очагов, их размер и форма. Кроме того, особенно важно четко «прорисовать» крупные и средние сосуды головного мозга, чтобы исключить их повреждение и возникновение кровоизлияний. Исключение составляют доступы к образованиям области сильвиевой щели и островка. Траектория к ним не должна проходить через сильвиеву щель [5].
При биопсии верхних отделов ствола головного мозга трасса проводится через ножку мозга со стороны нижних отделов верхней теменной дольки или средних отделов постцентральной извилины. Биопсия нижних отделов ствола головного мозга возможна только со стороны задней черепной ямки, через полушарие мозжечка и среднюю ножку мозжечка при условии сохранения ее анатомии.
Точка забора биопсии образований пинеальной области должна располагаться в пределах 10 мм от центра опухоли; трасса проходит с задних отделов верхней теменной дольки (отступая 3-4 см от средней линии, угол около 25-30 градусов, индивидуально) к центру образования.
Результаты. Распределение результатов гистологической верификации при биопсии глубинных и труднодоступных структур головного мозга 56 пациентов представлено в табл. 3.
Основываясь на полученных результатах биопсии, оперировали 15 пациентов (28,0%) в плановом порядке по поводу удаления объемного образования головного мозга; 10 пациентов (17,0%) с выявленными лимфомами головного мозга направлены для проведения полихимиотерапии (ПХТ) под наблюдением гематолога; 8 пациентов (14,0%) со злокачественными глиомами и анапластическими астроцитомами направлены для проведения лучевой терапии, в том
б
а
а
числе на «гамма-нож» и «кибер-нож»; 4 пациента (7,1%) отказались от дальнейшего лечения и были выписаны домой; 2 пациента (3,6%) направлены на паллиативное лечение; 17 пациентов (30,4%) остались под динамическим наблюдением. В 9 случаях (16,1%) до проведения биопсии на основании клинических данных и данных МРТ-исследования у пациентов подозревали наличие опухолей глиаль-ного ряда высокой степени злокачественности, однако после проведения биопсии гистологическое заключение показало наличие лимфомы центральной нервной системы (ЦНС).
В 5 случаях (8,9%) выявлена обратная связь: до проведения биопсии и гистологической диагностики у пациентов подозревалось наличие лимфомы ЦНС, однако после гистологической верификации диагноза можно достоверно судить о наличии опухолей глиального ряда высокой степени злокачественности.
При проведении исследования в 3 случаях (5,4%) отмечено осложнение в виде кровоизлияния в зоне проведения биопсии. В двух случаях кровоизлияния по объему были не больше 5 мл, что не требовало специализированного лечения и не отразилось на состоянии пациентов. В одном случае (пациентка 68 лет с глиальной опухолью таламуса) отмечено послеоперационное кровоизлияние с образованием острой внутримозговой гематомы объемом около 60 см3, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства.
Приводим два клинических наблюдения.
Наблюдение 1. Пациентка Ш. 70 лет. Больна в течение двух месяцев, когда появились и стали проградиентно нарастать слабость, головокружение, шаткость походки, слабость в правых конечностях.
По данным МРТ. Перикаллезное объемное ки-стозно-солидное образование левой лобной доли, распространяющееся через валик мозолистого тела на контрлатеральную лобную долю. На амбулаторном этапе лечения хирургическое лечение признано не целесообразным. Предполагалось наличие злокачественной глиомы, была рекомендована симптоматическая терапия.
В неврологическом статусе при поступлении отмечается угнетение сознания до уровня глубокого оглушения, некритичное поведение, элементы моторной афазии, легкий правосторонний гемипарез.
Проведена нейронавигационная биопсия образования, гистологически верифицировано: клетки опухолевого субстрата экспрессируют CD20 (моно-морфная мембранная экспрессия), BCL-2 (цитоплаз-матическая экспрессия), М11МЛ (ядерная реакция). Индекс пролиферативной активности Ki-67 составляет 80-90% позитивных клеток. CD3 позитивны мелкие лимфоидные Т-клетки (рис. 4).
Заключение. Морфологическая картина и им-мунофенотип характеризуют субстрат первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Пациентка переведена в отделение гематологии, проведено 4 курса ПХТ по схеме ритуксимаб + высокодозный метотрексат с хорошим клиническим эффектом. Неврологическая симптоматика полностью регрессировала. В настоящее время рецидива заболевания не выявлено.
Наблюдение 2. Пациент Ш. 45 лет. В течение трех месяцев отмечает прогрессивно нарастающую слабость правых конечностей. Обследован амбула-торно, на МРТ головного мозга выявлена опухоль островка левой височной доли.
В неврологическом статусе отмечается наличие правостороннего гемипареза до 1-2 баллов в руке, в ноге до 3-4 баллов, гемигипестезия справа. Элементы сенсорной афазии.
Проведена нейронавигационная биопсия образования, гистологически верифицировано: выраженная диффузная экспрессия опухолевой тканью GFAP, S100 (рис. 5).
Реакция с анти-CD34 получена только в эндо-телиоцитах сосудов. Слабая по степени выраженности экспрессия EGFR. Немногочисленные клетки опухоли слабо экспрессируют р53. Отрицательный результат получен в реакциях с антителами к ЕМА, Cytomegalovirus. Пролиферативный индекс по Ki-67 достигает 20,0%, фокально несколько выше.
Заключение. Картина анапластической олигоа-строцитомы, WHO grade III. Пациент прооперирован в плановом порядке. В послеоперационном периоде проведен курс лучевой и химиотерапии темозо-
Рис. 4. Вид с экрана навигационной станции при биопсии опухоли валика мозолистого тела
Рис. 5. Вид с экрана навигационной станции при биопсии опухоли островка левой височной доли
ламидом. На момент выписки отмечен умеренный правосторонний гемипарез. В дальнейшем повторно проводился курс химиотерапии, в результате после комбинированного лечения продолжительность жизни составила 2,5 года.
Обсуждение. В настоящее время известны несколько вариантов проведения биопсии объемных образований головного мозга. При проведении сте-реотаксической биопсии к голове пациента крепится жесткая рама с угловым направителем для введения биопсийной иглы, что повышает точность в расчетах и процессе выполнения процедуры, позволяя применять метод при биопсии образований диаметром менее 5 мм. [8]. К недостаткам стереотаксической биопсии относится громоздкость рамы, необходимость выполнения исследования КТ/МРТ с уже фиксированной рамой, отсутствие режима «реального времени», длительность расчетов до операции и интраоперационного ориентирования. Для биопсии образований головного мозга используется также биопсия под ультразвуковым наведением. При выполнении открытой операции по удалению опухоли данный метод исключает brainshift-феномен, однако констатируется относительно низкая точность в процессе выполнения биопсии, зависимость от одномерного ориентирования УЗ-датчика, необходимость расширения фрезевого отверстия/резекционного окна для одномоментного размещения датчика УЗ и отслеживаемой биопсийной иглы, низкая точность при эхонегативных образованиях, зависимость от глубины расположения, что в настоящее время ограничивает применение данного метода [9].
Безрамная навигационная биопсия основана на принципах совмещения компьютерной/магнитно-резонансной 3D модели головы и обозначения на-вигированными маркерами в пространстве опорных точек поверхности головы больного. Данный метод обладает высокой точностью в расчетах и процессе выполнения процедуры, быстротой и наглядностью расчетов, синхронизации, регистрации, проведения процедуры, имеет возможность под контролем зрения на экране отслеживать локализацию биопсийной иглы (всей или только кончика), доступ к режиму «реального времени» при наличии интраоперационного МРТ/СКТ.
Заключение. Биопсия опухолей головного мозга глубинной и труднодоступной локализации позволяет быстро, точно и наименее инвазивно получить гистологический диагноз, при этом она идеально сочетается с возможностями современной нейрона-вигации: в большинстве случаев точкой-мишенью является небольшой и глубинно расположенный очаг, при этом явления дислокации мозга незначимы в связи с минимальным доступом и незначительной
хирургической травмой, а возможности современной техники позволяют четко ориентироваться в анатомических структурах головного мозга, добиваясь минимального количества осложнений.
Проведение безрамной биопсии с последующей иммуногистохимической верификацией биоптата позволяет быстро и максимально адекватно имеющейся патологии планировать дальнейшие методы лечения, увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов с опухолями головного мозга глубинной и труднодоступной локализации.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — А. В. Шабунин, А. В. Горожанин; получение и обработка данных — А. А. Шестаков; анализ и интерпретация результатов, написание статьи — Д. В. Вакатов, В. А. Чехонацкий; утверждение рукописи для публикации — А. В. Шабунин.
References (Литература)
1. Nishihara M, Takeda N, Harada T. Diagnostic yield and morbidity by neuronavigation-guided frameless stereotactic biopsy using magnetic resonance imaging and by frame-based computed tomography-guided stereotactic biopsy. Surg Neurol Int 2014; 5 (Suppl 8): S421-S426.
2. Holyavin AI, Nizkovolos VB, Bogdan AA. Quality evaluation of stereotaxis instrument pointing for brain target point using frameless navigation system. Medical Technics 2018; 2 (308): 16-9. Russian (Холявин А. И., Низковолос В. Б., Богдан А. А. Оценка качества наведения стереотаксического инструмента на целевую точку мозга при использовании безрамной навигационной системы. Медицинская техника 2018; 2 (308): 16-9).
3. Barnett GH, Maciunas RJ, Roberts DW. Computerassisted neurosurgery Taylor & Fracis 2006; 134-41.
4. Vakatov dV, Dreval ON, Gorozhanin AV. Properties of supratentorial brain tumor clinical patterns among elderly and senile age patients. Neurosurgery 2006; 3: 25-9. Russian (Вакатов Д. В., Древаль O. H., Горожанин A. B. Особенности клинической картины опухолей головного мозга супратенто-риальной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста. Нейрохирургия 2006; 3: 25-9).
5. White T, Chakraborty Sh, Lall R, Fanous AA. Frameless Stereotactic Insertion of Viewsite Brain Access System with Microscope-Mounted Tracking Device for Resection of Deep Brain Lesions. Technical Report Cureus 2017; 9 (2): 1012-7.
6. Orringer DA, Golby A, Jolesz F. Neuronavigation in the surgical management of brain tumors: current and future trends. Expert Rev Med Devices 2012; 9 (5): 491-500.
7. Lu Y, Yeung C, Radmanesh A, et al. Comparative Effectiveness of Frame-based, Frameless and Intraoperative MRI Guided Brain Biopsy Techniques. World Neurosurg 2015; 83 (3): 261-8.
8. Ek§i MS. A New Era in Stereotactic Brain Biopsy: Frameless Navigation-Based System. J Neurosci Rural Pract 2019; 10 (1): 3.
9. Bilger A, Frenzel F, Oehlke O. Local control and overall survival after-frameless radio-surgery: A single center experience. Clin Transl Radiat Oncol 2017; 7: 55-61.
