CC BY
87
УДК 614.253
Молостова А.С., Варзин С.А.
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА14
Санкт-Петербургский государственный университет
Ведущим звеном отечественного здравоохранения является амбулаторно-поликлиническая помощь. Это самый доступный и массовый вид медицинской помощи. Из всех обратившихся 80% начинает и заканчивает лечение в амбула-торно-поликлинических учреждениях и лишь 20% госпитализируется в стационарные учреждения [1,2].
Амбулаторно-поликлинические учреждения являются главным звеном в организации и проведении диагностики и лечении различных заболеваний и состояний, диспансеризации и формировании здорового образа жизни населения (профилактика заболеваний) [2,3].
Еще в начале 1970-х годов отмечена ориентация деятельности Всемирной организации здравоохранения на проблему первичной медико-санитарной помощи как одного из важнейших направлений укрепления здоровья населения
[4].
С 2006 года в нашей стране реализуется национальный проект «Здоровье». Основными целями данного проекта являются: укрепление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, перемещение части объемов медицинской помощи, оказывавшейся в стационарах, на амбулаторный этап [4,5]. Однако, несмотря на многочисленные аспекты реформы здравоохранения, остается ряд нерешенных вопросов. Одним из них является временной норматив для приема одного пациента.
В 2004 году под руководством заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова разработана и утверждена Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. На ее основе подготовлены протоколы ведения больных и стандарты технологий выполнения простых медицинских услуг. Согласно данному документу расчет трудоемкости (показатель времени, затрачиваемого врачами, средним медицинским и
14 Molostova S. A., Varzin S. A. The organization of medical care in institutions of outpatient care.
вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги) устанавливается путем замера не менее чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки - опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.
За одну условную единицу трудозатрат принимается 10 минут рабочего времени. На основании приложения № 1 данного документа для диспансерного приема (осмотр, консультация) врача-терапевта требуется 1,2 УЕТ, для первичного приема (осмотр, консультация) врача терапевта - 1,4 УЕТ, для повторного приема (осмотр, консультация) врача-терапевта - 1,1 УЕТ [6].
Второго июня 2015 года подписан приказ № 290 н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». Согласно приказу, время для приема одного пациента врачом-терапевтом увеличено с 12 минут до 15 минут [8]. Однако, практически на данный момент приказ в силу не вступил (?).
На практике, для полноценного опроса и осмотра пациента, оценки результатов исследований на предыдущих этапах диагностики, принятия решения о тактике ведения пациента требуется, в среднем, около 30 минут. Добросовестный врач не может за 10-12 минут разобраться с состоянием больного человека, ведь пациент должен представиться, рассказать о своих жалобах, динамике своего заболевания, затем открыть часть тела для осмотра и проведения диагностических действий - аускультация, перкуссия, пальпация и др. Необходимо время, чтобы пациент оделся. Недостаток времени, формально выделенного для приема одного человека, приводит к тому, что пациенты, записанные на прием по временному регламенту, рекомендованному документами Минздрава, вынуждены ожидать своей очереди в течение длительного времени, так как очередь смещается. Кроме того, дополнительный поток пациентов, направленных к врачу с доврачебного кабинета в значительной мере усугубляет ситуацию, подтверждая несостоятельность системы организации медицинской помощи в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.
Еще одной проблемой является недостаток медицинских работников. В 2012 году Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявляло, что в стране не хватает 152 тыс. врачей. Коэффициент сов-
мещения врачей (увеличение нагрузки к основному времени работы) составил 1,54. По состоянию на 1 января 2015 г. неблагоприятная ситуация с обеспеченностью медицинскими кадрами, которая вдобавок характеризуется дисбалансом по отдельным врачебным специальностям, еще более усугубилась. Среднероссийский показатель обеспеченности врачами по итогам прошлого года составил 39,7 на 10 тысяч населения, что ниже значения, запланированного в Государственной программе «Развитие здравоохранения» - 40,2. При этом Минздравом России планируется дальнейшее сокращение врачей до 35,8 на 10 тысяч населения, что в пересчете составляет 514,4 тыс. человек [7].
Наряду с нехваткой врачей отмечается острая нехватка среднего медицинского персонала. Это приводит к тому, что в ряде случаев прием ведется без медицинской сестры, на которую возлагаются обязанности по оформлению медицинской документации, учету посещений, сопровождению пациентов во время приема.
Отдельно следует отметить абсурдность ряда существующих планов и нормативов, которых может не быть на бумаге, но, тем, не менее, такие требования предлагаются врачам. Например, врач-терапевт обязан провести осмотр не менее восемнадцати человек на амбулаторном приеме и семи человек на дому. В то время как загруженность врача напрямую зависит от времени года - в зимнее время больных намного больше. Врач также обязан вызвать на повторный осмотр больных, ранее его посетивших, для контрольного осмотра, или посетить их на дому. Все осмотры и посещения пациентов должны фиксироваться в медицинской документации, что контролируется страховыми компаниями, и сказывается неминуемо на зарплате врача.
В таком рабочем темпе, возможно ли требовать с врача качественной, вдумчивой, работы. Безусловно, следует ожидать при такой организации работы возрастания частоты ошибочных диагнозов, неверной лечебной тактики. Конечно, при развитии осложнений, больной вызовет скорую помощь, которая доставит его в стационар, где коллеги разберутся и исправят ситуацию.
Еще одной немаловажной проблемой является недооценка профессии врача в целом, чрезвычайно низкая материальная компенсация временных и энергетических затрат врачебного персонала, а также отсутствие поощрения интеллектуального роста и повышения компетентности специалиста в своей области.
Таким образом, несмотря на проведение реформ в сфере здравоохране-
ния, а, может быть, и благодаря им, ситуация, наблюдающаяся в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена на данный момент, указывает на значительные трудности, которые испытывает медицинский персонал поликлиник, а, значит, и наши пациенты, которые могут не получить в должной мере адекватную и своевременную медицинскую помощь.
Литература
1) Алексеевская Т.И Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению (учебно-методическое пособие). - Иркутск, 2006. - 30с. (С.5).
2) Общественное здоровье и здравоохранение/Под ред.проф.В.Л.Миняева,проф.Н.И.Вишнякова.М.:МЕДпресс, 2003. С 528
3) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2005 г. N 765 "Об организации деятельности врача-терапевта участкового". Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/12144440/#friends#ixzz3ptRVngJG (Дата доступа 25.10.2015).
4) Кайкова Л.В., Шпынова С.Ю., Миронова А. А., Бараева А.Н., Фрянцева Т. В. Организация амбулаторно-поликлинического обслуживания: Метод. пособие. Ярославль, 2008. 38 с.
5) Решение Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 октября 2005 года "О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=1279
6) "НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004) М., Издательство "Ньюдиамед", 2004
7) Доклад директора Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», члена центрального штаба ОНФ Э.Гаврилова в рамках подготовки к Форуму ОНФ по здравоохранению. «Доступность медицинской помощи для населения РФ»19.06.2015. http: //fondzdorovie.ru/analitika2/detail_analitics. php?ID=1352#ixzz3 qGSObyTS
8) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-
акушера-гинеколога».
Ключевые слова: поликлиника, амбулаторный прием, организация здравоохранения, посещение на дому, врачебная деятельность, права и обязанности врача.
Key words: clinic, outpatient care, organization of health services, visits at home, medical practice, rights and duties of a physician.
УДК 616.052
С.А. Пупышев, И.М. Акулин, Л.В. Куколь
ЭФФЕКТИВНОСТЬ САМОУПРАВЛЕНИЯ (self-management) У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ15
Санкт - Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, lkukol@mail.ru
Болезни органов дыхания (БОД) являются основной причиной заболеваемости и смертности населения во всем мире, причем по прогнозам, эта тенденция сохранится и к 2020 году. Особое место принадлежит хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ), которая чаще выявляется на Ш-IV стадиях заболевания и наносит значительный материальный ущерб обществу. По прогнозам ВОЗ к 2020 г. это заболевание будет занимать 5-е место в мире по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе. Ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 млн. человек, а летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4 % в структуре общей летальности [1].В России зарегистрирован 1 млн. больных ХОБЛ, что составляет лишь 1,1 % взрослого населения страны. В действительности цифры иные: по данным Российского респираторного общества этот показатель превышает 16 млн. человек, что соответствует мировой статистике [2]. ХОБЛ приводит к инвалидизации, а прямые и непрямые расходы, обусловленные заболеваемостью и преждевременной смертностью, представляют значительный экономический и социальный ущерб. В Европейском союзе общие прямые за-
15 Pupyshev S.A., Akulin I.M., Kukol L.V. The effectiveness (self-management) in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
