CC BY
75
УДК 616-07-08.039.11(.008):(616.233-036.12+616.24-008.811.6)
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
БРОНХИТА И ХОБЛ
О.П.Гнатюк1, НА.Капитоненко1, Л.Г.Манаков2
'Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, 680000,
г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отдечения РАМН, 675000,
г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ организационно-методического обеспечения оказания медицинской помощи больным хроническим бронхитом и ХОБЛ в учреждениях здравоохранения Хабаровского края. На основе анализа современных проблем диагностики и профилактики хронического бронхита и ХОБЛ сформулированы предложения (оптимизация специализированной сети лечебно-профилактических учреждений и кадрового потенциала, укомплектование учреждений здравоохранения диагностическим медицинским оборудованием, выполнение стандартов диагностики и лечения), реализация которых позволит повысить эффективность лечебнодиагностических и профилактических мероприятий больным пульмонологического профиля на региональном уровне.
Ключевые слова: хронический бронхит, ХОБЛ, организация пульмонологической помощи.
SUMMARY
ORGANIZATIONAL AND METHODICAL ASPECTS OF EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC BRONCHITIS AND COPD
O.P.Gnatyuk1, N.A.Kapitonenko1, L.G.Manakov2
’Far Eastern State Medical University, 35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000,
Russian Federation 2Far Eastern Scientific Center of Physiology> and
Pathology> of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str, Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The analysis of organizational and methodical facilities of medical aid to patients with chronic bronchitis and COPD in the health and care institutions of Khabarovsk Krai was done. Based on the analysis of modern problems of diagnosis and prevention of chronic bronchitis and COPD the suggestions (optimization of specialized net of treatment and prevention institutions and their staff potential, supplying the institutions of health and care with diagnostic medical facilities, fulfilling the standards of diagnosis and treatment) were made. Their implementation will allow to improve the efficiency of treatment, diagnosis and preventions activities done to pulmonological patients at the regional level.
Key words: chronic bronchitis, COPD, the organization of pulmonological aid.
Основные принципы организации пульмонологической службы на современном этапе предусматривают: соблюдение порядков и стандартов оказания помощи больным хроническим бронхитом (ХБ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) медицинским персоналом учреждений здравоохранения; этапность оказания медицинской помощи, своевременное и рациональное использование на всех этапах современных методов диагностики, профилактики и лечения; общность структуры, преемственность амбулаторного звена с общебольничными учреждениями. В этой связи необходим комплексный подход, взаимосвязь всех звеньев пульмонологической службы и этапов лечения (участковый врач-терапевт, пульмонологический кабинет, пульмонологическое отделение, реабилитационное отделение, санаторий).
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» [5] определен порядок оказания медицинской помощи взрослым и детям с бронхо-легочными заболеваниями, включая ХБ и ХОБЛ. Медицинская помощь этой категории пациентов оказывается на догоспитальном и госпитальном этапах, службой скорой медицинской помощи, амбулаторной, стационарной помощи. Оказание медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-пульмонологов.
Рекомендуемый объем диагностических и лечебных мероприятий на федеральном уровне утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. № 271 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких» [6]. На территории Хабаровского края действует Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 12 октября 2006 г. №316 «Об утверждении клиникоэкономических стандартов медицинской помощи», которым утверждены клинико-экономические стандарты медицинской помощи больным ХОБЛ и стандарт медицинской помощи больным необструктивным ХБ (краевой, городской уровни и уровень центральной районной больницы).
Таким образом, можно констатировать, что в целом существует необходимая нормативная база для организации эффективной диагностики ХБ и ХОБЛ. Вместе с тем, анализ данных официальной статистики распространенности ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае и Дальневосточном федеральном округе свидетельствует о недостаточно эффективном контроле, мониторинге и профилактике этих заболеваний на территории региона. Общая заболеваемость ХБ и ХОБЛ в субъектах федерации на территории Дальнего Востока и, особенно, Хабаровского края, по данным Росстата в несколько раз ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Особенно резко это различие проявляется в Хабаровском крае и Еврейском автономном округе, где заболеваемость в 4-5 раз ниже общероссийской, а в Хабаровском крае среди взрослого населения составляет в последние годы всего 0,6-0,7%о. В то же время по данным скрининговых эпидемиологических исследований распространенность субъективной симптоматики ХБ и ХОБЛ у жителей г. Хабаровска в 30 раз выше (18,1%о среди взрослого населения).
Распространенность ХОБЛ по результатам проведенного клинического и спирографического скрининга среди мужчин, проживающих в городских поселениях с учетом структуры демографических показателей и после соответствующей стандартизации составляет 4,4%. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев.
В распространенности ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор: после 60 лет весьма
редко отмечается 1 стадия заболевания (в 4,6% случаев ХОБЛ), а в молодом возрасте она преобладает (66,7% случаев). Важным выводом, к которому мы пришли по результатам спирографического скрининга, стал факт выявления ХОБЛ на ранних стадиях у курящих мужчин преимущественно в возрастной группе 40-50 лет. Поэтому усилия по раннему доклиническому обнаружению заболевания должны быть сосредоточены именно в этой группе лиц с факторами риска ХОБЛ.
Таким образом, данные официальной статистики по заболеваемости ХБ и ХОБЛ не отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, а распространенность этих заболеваний высока и соответствует аналогичным показателям в ряде других регионов России.
В связи с вышеизложенным, мы изучили организационно-методические аспекты данной деятельности в Хабаровском крае в современных условиях [1]. При исследовании были использованы материалы органов управления здравоохранением Хабаровского края муниципального и краевого уровней, Управления Рос-здравнадзора по Хабаровскому краю.
Организация лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения, объемы, качество и своевременность медицинской помощи, возможность соблюдения стандарта в значительной степени определяются проблемами, характерными для здравоохранения в целом, имеющими определяющее значение в эффективности диагностики и терапии заболевания [2].
Рис. Современные проблемы диагностики ХБ и ХОБЛ.
На основании выполненного анализа (рис.) сформулированы предложения, которые в качестве практических мероприятий могут улучшить диагностику и профилактику ХБ и ХОБЛ в условиях Хабаровского края и современного российского Дальнего Востока.
■ Оптимизация сети медицинских учреждений в соответствии с реальной потребностью в пульмонологической помощи.
• Качественная медицинская помощь характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностические и лечебные мероприятия могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий и исходов имеющегося у него заболевания. При этом понятие своевременности оказания медицинской услуги важно отличать от понятия своевременности обращения пациента за медицинской услугой. Больные ХБ и ХОБЛ, как правило, не обращаются за медицинской помощью до развития поздних стадий дыхательной недостаточности, когда помощь в силу необратимости ХОБЛ является недостаточно эффективной.
• Сеть лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и их оснащенность для диагностики ХБ и ХОБЛ не соответствуют требованиям нормативных документов. Пульмонологическая помощь (как первичная, так и специализированная) оказывается только в городах Хабаровске и Комсомольске, во всех остальных районах нет ни пульмонологов, ни пульмонологических кабинетов. Даже центры здоровья организованы только в этих двух городах края. Таким образом, все сельское население края практически лишено возможности получать специализированную пульмонологическую помощь, в том числе, и в отношении своевременной диагностики ХБ и ХОБЛ. В этой связи необходимо ввести в штатное расписание всех районных больниц ставку врача-пульмонолога.
■ Обеспечить реальное взаимодействие всех учреждений здравоохранения - этапности и преемственности в оказании медицинской помощи. Строгое соблюдение порядка оказания медицинской помощи взрослым и детям с бронхо-легочными заболеваниями, утвержденного приказом Минздравсоцраз-вития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н [5].
• Взаимосвязь с дополнительной диспансеризацией и плановой амбулаторно-поликлинической помощью, как этапами оказания медицинской помощи и динамическое наблюдение за пациентом, предусмотренное приказами Минздравсоцразвития РФ.
• Минздравсоцразвития РФ внедряются новые организационные меры для улучшения диагностики основных заболеваний населения. Прежде всего, с 2006 г. реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», с 2011 г. - программа «Модернизация здравоохранения», федеральной целевой программы «Борьба с социально значимыми заболеваниями». С целью ликвидации дефицита медицинских работников первичного звена здравоохранения Правительством РФ предприняты меры финансового стимулирования
- введены доплаты (на основании Постановления Правительства РФ № 825 от 28.12.2006 г.). Но, к сожалению, они не принесли ожидаемого эффекта и число участковых врачей-терапевтов и педиатров в Хабаровском крае не увеличилось.
■ Штатная численность врачей-пульмонологов многие годы принципиально не изменялась, в результате количество штатных должностей врачей-пульмо-нологов амбулаторного звена здравоохранения в Хабаровском крае в настоящее время в 12 раз меньше необходимого уровня. Число же физических лиц вра-чей-пульмонологов составляет только 5, что не позволяет соблюдать требования стандарта ведения больных ХБ и ХОБЛ, а также порядка оказания медицинской помощи, утвержденного Минздравсоцразвития РФ. Таким образом, реальная диагностика респираторных заболеваний может осуществляться фактически только врачами первичного звена.
■ В целях оптимизации кадрового обеспечения учреждений здравоохранения пульмонологической службы при проведении реструктуризации медицинской помощи и модернизации здравоохранения в современных условиях необходимо снижение нагрузки врача-пульмонолога (в стационаре - на 1 ставку ведение 10 больных, в поликлинике - из расчета затрат времени 40 минут на 1 больного) и терапевта с соответствующим увеличением штатного расписания. Это позволит повысить эффективность уже работающих школ для больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, обеспечить создание школ по борьбе с табакокурением и ХОБЛ, обеспечить возможность проведения профилактики заболеваний ХБ и ХОБЛ. В этой связи необходимо принять эффективные меры по увеличению числа участковых врачей-терапевтов и повышению качества их подготовки по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ.
■ Соблюдение клинико-экономических стандартов медицинской помощи больным ХОБЛ и не-обструктивным ХБ. Добиться повышения эффекта за счет обеспечения максимальной загруженности диагностического и лечебного оборудования.
• Качественная медицинская помощь характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение. Недостаточный объем лечебных мероприятий, как правило, не способен привести к положительному для пациента результату. В то же время проведение завышенного объема диагностических или лечебных мероприятий, осуществляемых при отсутствии соответствующих медицинских показаний, особенно, когда такие непоказанные медицинские вмешательства носят инвазивный характер, само по себе способно причинить вред здоровью пациента. Все медицинские работники, участвующие в диагно-
стике и лечении ХОБЛ, должны иметь возможность проведения спирометрии. ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, при котором следует ожидать постепенного ухудшения функции легких даже на фоне оптимального лечения. Следует мониторировать симптомы и объективные характеристики выраженности ограничения скорости воздушного потока, чтобы своевременно корректировать терапию и выявлять возможные осложнения [8].
• Результаты проведенного нами мониторинга и статистические данные по Хабаровскому краю за 2006-2009 гг. свидетельствуют о том, что общее количество спирографов в крае колебалось от 51 до 62, в то время, как число медицинских учреждений, имеющих стационары, составило в крае в 2009 г. - 74 , а амбулаторно-поликлинических - 33, всего - 107. В итоге, на каждое медицинское учреждение приходится примерно 0,5 спирографа, что, безусловно, недостаточно.
• В результате принятых мер при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» общее количество оборудования увеличилось, а материальнотехническое оснащение учреждений здравоохранения Хабаровского края, в целом, существенно улучшилось, но оборудование для определения дыхательной функции закуплено только для центров здоровья (6 компьютеризированных спирографов) и не соответствует реальной потребности, ни по количеству, ни по распределению по районам края. В рамках реализации программы модернизации здравоохранения планируется закупка только 3 спироанализаторов в 2 муниципальных учреждения здравоохранения Хабаровского края.
• В 2006-2009 гг. количество выполненных за год спирографических исследований колебалось в пределах 22-24 тыс. Проведенные нами эпидемиологические исследования с расчетом стандартизованных показателей выявили, что только среди мужского городского населения края старше 20 лет количество больных ХОБЛ приближается к 18 тыс. Принимая во внимание, что больным ХОБЛ даже при отсутствии обострений требуется ежегодный мониторинг спирографических показателей [8], а среди показаний к спи-рографическому исследованию помимо ХОБЛ присутствуют другие многочисленные патологические состояния с проявлением дыхательной недостаточности и иных респираторных симптомов (кашель, хрипы, выделение мокроты), возникающие при таких распространенных заболеваниях как бронхиальная астма, острый бронхит и др. [7] количество выполняемых спирографических исследований следует, в целом, признать недопустимо низким.
• В качестве новой формы диагностики и профилактики заболеваний предложены центры здоровья. В то же время они не включены в клинико-экономические стандарты по заболеваниям, их взаимосвязь с учреждениями здравоохранения не является приоритетом. Все центры здоровья Хабаровского края испытывают дефицит площадей и не имеют возможности развернуть все предусмотренные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.06.2009 г. №302н «О
мерах по реализации постановления Правительства РФ от 18 мая 2009 г. №413», структурные подразделения.
Крайне необходимо устранить вышеперечисленные проблемы и осуществить информатизацию системы здравоохранения с формированием электронной истории болезни и внесением в нее всех данных обследования, имеющихся факторах риска, информации об исполнении рекомендаций пациентом и лечебным учреждением).
■ Организовать оценку качества пульмонологической помощи.
• Качество медицинской помощи больным ХБ и ХОБЛ обеспечивается выполнением стандартов процесса диагностики и лечения: несоблюдение медицинской технологии является свидетельством ненадлежащего качества медицинской помощи. В частности, ретроспективный анализ протоколов спирографических исследований в 4 учреждениях здравоохранения г. Хабаровска выявил высокий уровень дефектов исследований функции внешнего дыхания у больных ХБ и ХОБЛ, что затрудняет выявление заболеваний на ранних стадиях развития патологического процесса в соответствии с международными критериями диагностики.
Для повышения эффективности в борьбе с ХБ и ХОБЛ требуют дополнительной разработки и правовые механизмы обеспечения ранней диагностики и профилактики этих заболеваний:
- эффективного антисмокингового закона;
- программы профилактики хронических обструк-тивных заболеваний, связанных с воздействием климата, экологических и производственных факторов, курением;
- мер финансовой мотивации для врача с учетом качества оказанной помощи;
мер финансовой мотивации пациента по ведению здорового образа жизни;
- мер по укреплению кадрового потенциала пульмонологической службы;
- методических рекомендаций для учреждений здравоохранения по организации взаимодействия при выявлении пациентов группы риска;
системы лекарственного обеспечения больных ХБ и ХОБЛ.
Изменение климата и условий социально-экономического развития страны оказывают существенное влияние на течение и исход заболеваний, а их региональные особенности требуют новых подходов в решении проблемы хронических респираторных заболеваний [3, 4]. Совершенствование системы раннего выявления ХБ и ХОБЛ с учетом существующих экологических и медико-социальных факторов риска внешней среды может быть реализовано в результате комплексного использования следующих средств, форм и методов в решении данной проблемы:
- федеральные законы;
- региональные программы (антисмокинговые, противопожарные и др.);
- санитарно-гигиенический и экологический контроль воздушной среды;
- профилактическая санитарно-просветительная работа;
улучшение профессиональной подготовки врачей первичного звена здравоохранения;
- внедрение обучающих программ для врачей и пациентов;
- улучшение инструментальной и лабораторной диагностики ХОБЛ;
- обеспечение лечебно-профилактических учреждений дополнительным диагностическим оборудованием;
- усиление контроля за реализацией здоровьесохраняющих технологий;
- улучшение обеспечения больных ХОБЛ лекарственными средствами.
Эффективность решения организационных проблем требует комплексного подхода, объединения усилий организаций и учреждений различных ведомств, общественных организаций и органов власти. Успех определяется ранними сроками постановки больных ХБ и ХОБЛ на диспансерный учет в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Для успешной реализации мероприятий этого уровня необходимо развитие сети центров здоровья во всех районах (особенно сельских) при амбулаторно-поликлинических учреждениях, создание школ ХОБЛ и активная работа школ по профилактике табакокурения (консультации и обучение, доступность оказываемых ими услуг широкому кругу населения), повышение эффективности дополнительной диспансеризации, формирование автоматизированного регистра больных ХБ и ХОБЛ региона (территории).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гнатюк О.П. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита и ХОБЛ: организационно-методические и медико-социальные аспекты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Хабаровск, 2012. 48 с.
2. Капитоненко H.A. Научное обоснование и обеспечение реализации основных направлений реформы здравоохранения на региональном уровне: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 47 с.
3. Колосов В.П., Манаков Л.Г. Респираторное здоровье населения и основные направления оптимизации пульмонологической помощи на территории Дальневосточного федерального округа // Бюл. фи-зиол. и патол. дыхания. 2011. Вып.40. С.9-15.
4. Эпидемиологические особенности болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.ЗЗ. С.34-38.
5. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля: приказ Минздравсоц-развития РФ №222н от 07.04.2010 г. URL:
http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx719880 (дата обращения: 12.03.2012).
6. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких: приказ Минздравсоцразвития РФ №271 от 23.11.2004 г. URL: http://www.rusmg.ru/php/contents.php ?id=661 (дата обращения: 02.04.2012).
7. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. 240 с.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (COLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2008. URL: http://www.goldcopd.com.
REFERENCES
1. Gnatyuk O.P Epidemiologiya, diagnostika i profi-laktika khronicheskogo bronkhita i KhOBL: organizat-sionno-metodicheskie i mediko-sotsiaVnye aspekty: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinslakh nauk [Epidemiology, diagnosis and prevention of chronic bronchitis and COPD: organizational-methodological and medical-social aspects: abstract of thesis.. .doctor of medical sciences]. Khabarovsk; 2012.
2. Kapitonenko N.A. Nauchnoe obosnovanie i obes-pechenie realizatsii osnovnykh napravleniy reformy zdra-vookhraneniya na regionaVnom urovne: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinskikh nauk [Scientific justification and ensuring of implementation of main lines of healthcare reforms at the regional level: abstract of thesis... doctor of medical sciences]. Moscow; 1999.
3. Kolosov V.P, ManakovL.G. Bulleten'fiziologii ipa-tologii dyhaniyd 2011; 40:9-15.
4. Manakov L.G., Kolosov V.P, Serova A.A., Gor-deychuk I.N. Bulleten'fiziologii ipatologii dyhaniyd 2009; 33:34-38.
5. Ob utverzhdenii poryadka okazaniya meditsinskoy
pomoshchi bol'nym s bronkho-legochnymi zabolevaniyami puVmonologicheskogo profilya: prikaz Minzdravsotsraz-vitiya RF №222n ot 07.04.2010goda [About confirmation of the order of medical aid to patients with bronchi and lungs disease of a pulmonological type: the order of the Ministry of Health and Social Development RF №222n from 07.04. 2010]. Available at:
March 2012). PSP -
6. Ob utverzhdenii standarta meditsinskoy pomoshchi bol’nym khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh: prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF №271 ot 23.11.2004 goda [About confirmation of the standard of medical aid to patients with chronic obstructive pulmonary diseases: the order of the Ministry of Health and Social Development RF №271 from 23.11. 2004]. Available at: http://www.rusmg.ru/php/contents.php?id=661 (accessed 02 April 2012).
1. Chuchalin A.G., editor. Khronicheslmya obstruktiv-naya bolezn' legkikh. Klinicheskie rekomendatsii [Chronic
obstructive pulmonary disease. Clinical guidelines]. Mos- sease (COLD). Global strategy for diagnosis, management
cow: Atmosfera; 2007. and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di- Updated 2008. Available at: http://www.goldcopd.com.
Поступила 18.04.2012
Контактная информация
Олег Петрович Гнатюк,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения,
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
E-mail: [email protected] Correspondence should be addressed to Oleg P. Gnatyuk,
MD, PhD, Associate professor of Department of Public Health Care,
Far Eastern State Medical University, 35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
