CC BY
98
Реформы здравоохранения
рортных услуг наглядно демонстрирует показатель загрузки коечного фонда. В течение рассматриваемого периода общая загрузка здравниц ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» имела позитивные тенденции и выросла с 67,1 до 73,9% (табл. 5).
Средние показатели загрузки коечного фонда филиалов ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» существенно отличаются от общих по рынку и имеют более позитивные значения по каждому изучаемому году. Так, в 2011 г. показатель загрузки коечного фонда филиалов Общества был на 10,6% больше, чем показатель средней загрузки по рынку. В 2012 г. эта разность составляла 13,3%, а в 2013 г. увеличилась до 18,1%.
На фоне установленного уменьшения показателя средней загрузки коечного фонда по рынку санаторно-курортных услуг за изучаемый период на 1,2% этот показатель в ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» увеличился на 10,1%.
В настоящее время наметилась тенденция к предоставлению более коротких, по сравнению с традиционными сроками, курсов санаторно-курортного лечения. Многие потребители, прежде всего по финансовым соображениям и с целью экономии времени, не могут позволить себе длительное санаторно-курортное лечение.
В отличие от общей ситуации на рынке санаторно-курортных услуг среднее количество дней, проведенных пациентом на койке в учреждениях ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ», не только не снижается, но и превышает средние показатели по общероссийскому рынку более чем на 30% (табл. 6).
По каждому анализируемому году средняя длительность пребывания пациентов на койках филиалов ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» существенно превышала таковую общероссийского рынка санаторно-курортных услуг. В 2013 г. этот показатель по общему рынку составил 9,5 дня, тогда как по учреждениям ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» — 12,7 дня.
Выводы
1. На фоне современной тенденции уменьшения численности санаторно-курортных учреждений в России численность потребителей данных услуг ежегодно растет, а стоимостный объем рынка санаторно-курортных услуг интенсивно увеличивается.
2. ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» является крупным, эффективно управляемым санаторно-курортным объединением, в структуре натурального объема общероссийского рынка его доля ежегодно возрастает.
3. Загруженность коечного фонда ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» в отличие от установленных тенденций по общероссийскому рынку имеет устойчивую положительную динамику.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров В .А. Научные основы курортного лечения в СССР. М.; 1950.
2. Быков А.Т. Актуальные проблемы курортологии. В кн.: Материалы научно-практической конференции военных санаториев. Сочи; 1994: 5—8.
3. Ветитнев А.М. Некоторые особенности маркетинга санаторно-курортных учреждений. Маркетинг. 1997; 6: 21—2.
4. Ветитнев А.М. Технологии маркетинга и менеджмента в системе управления курортными организациями. СПб.; 1999.
Поступила 13.04.2015 Принята в печать 26.11.2015
REFERENCES
1. Aleksandrov V. A. Scientific Basis of Spa Treatment in the USSR. [Nauchnye osnovy kurortnogo lechenija v SSSR]. Moscow; 1950. (in Russian)
2. Bykov A.T. Actual problems of balneology. In: Materials of Scientific and Practical. [Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii voennykh sanatoriev]. Sochi; 1994: 5—8. (in Russian)
3. Vetitnev A.M. Some features of marketing of Spa facilities. Marketing. 1997; 6: 21—2. (in Russian)
4. Vetitnev A.M. Technology Marketing andManagement in the System ofManagement of the Resort Organizations. [Tekhnologii marketinga i menedzhmenta v sisteme upravleniya kurortnymi organizatsiyami]. St. Petersburg; 1999.
© Коллектив авторов, 2015
УДК 614.2:616.24-007.272-036.12-082
Акулин И.M., Куколь Л.В., Пупышев С.А.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, 191025, г. Санкт-Петербург, Россия
В статье рассматриваются различные стратегии и технологии организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, которые могут быть использованы с целью совершенствования управления этим заболеванием на медицинском и личном уровне.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; менеджмент заболевания.
Для цитирования: Акулин И.М., Куколь Л.В., Пупышев С.А. Особенности организации медицинской помощи при
хронической обструктивной болезни легких. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.
2016; 24 (1): 21—27. DOI 10.1016/0869-866X-2016-1-21-27
Для корреспонденции: Куколь Лидия Владимировна, [email protected]
Akulin I.M., Kukol L.V., Pupishev S.A. THE CHARACTERISTICS OF ORGANIZATION OF MEDICAL CARE UNDER CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASE OF LUNGS The article considers various strategies and technologies of organization of medical care to patients with chronic obstructive disease of lungs. They can be implemented with purpose of developing management of this disease at medical and personal levels.
Keywords: chronic obstructive disease of lungs; management; disease.
Health care reforms
Citation: Akulin I.M., Kukol L.V., Pupishev S.A. The characteristics of organization of medical care under chronic
obstructive disease of lungs. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini (Problems of social hygiene,
public health and history of medicine, Russian journal). 2016; 24 (1): 21—27. DOI 10.1016/0869-866X-2016-1-21-27
For correspondence: Kukol L.V., [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 15.09.2014 Accepted 13.04.2015
Реформирование здравоохранения и медицинской науки в РФ предусматривает необходимость научного обоснования и оптимизации клинико-орга-низационых форм медицинской помощи населению, совершенствования качества медицинских услуг, объем которых соответствует уровню заболеваемости и потребностям населения. Менеджмент (управление) заболеванием является новым направлением предоставления медицинской помощи. «Менеджмент заболеванием — это способность ставить достижимые цели при оказании медицинской помощи, используя эффективные методы, обеспечивая достаточную и своевременную поддержку всех участников лечебного процесса и распределяя ответственность за результат. В основе перехода к технологиям менеджмента заболеванием лежит экономический анализ, результаты которого показывают, что наиболее ценно и доступно в конкретной стране при лечении распространенных заболеваний, какая лечебная технология приводит к повышению эффективности конечного результата при минимизации разброса исходов лечения» [1].
Менеджмент заболеванием состоит из лечебно-диагностического процесса и процесса распределения ресурсов. Применение менеджмента заболеванием и оценка ресурсных возможностей населения как потребителя медицинских услуг основываются на его социально-экономических характеристиках. Менеджмент заболеванием позволяет учитывать степень ответственности за результаты лечения всех участников лечебного процесса.
Цель данной статьи — рассмотрение разных стратегий и технологий оказания медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которые могут способствовать совершенствованию управления заболеванием на личном и социальном уровне и быть использованы для снижения реального бремени болезни для пациента, системы медицинского обслуживания и государственной системы в целом.
Болезни органов дыхания (БОД) являются основной причиной заболеваемости населения во всем мире, причем, по прогнозам, эта тенденция сохранится и к 2020 г. Особое место занимает ХОБЛ, которая чаще выявляется на III—IV стадиях заболевания и наносит значительный материальный ущерб обществу [2, 3]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. это заболевание будет занимать 5-е место в мире по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [3, 4]. Ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 млн человек, а летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [4, 5]. В России
зарегистрирован 1 млн больных ХОБЛ, что составляет 1,1% взрослого населения страны. В действительности цифры иные: по данным Российского респираторного общества, этот показатель превышает 16 млн человек, что соответствует мировой статистике [6, 7].
ХОБЛ приводит к инвалидизации, а прямые и непрямые расходы, обусловленные заболеваемостью и преждевременной смертностью, представляют значительный экономический и социальный ущерб. В Европейском союзе общие прямые затраты на БОД составляют около 6% всего бюджета здравоохранения, а затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% этих затрат (38,6 млрд евро). Более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% — на амбулаторную [2, 8—12]. Соотношение разных затрат (на стационарную, амбула-торно-поликлиническую помощь, медикаменты и др.) меняется в зависимости от степени тяжести заболевания. Например, результаты анализа бремени ХОБЛ, проведенного в Швеции, показали, что прямые затраты на лечение больных с тяжелой степенью заболевания в 3 раза выше, чем затраты на лечение пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести, и в 10 раз выше, чем на лечение больных с легкой степенью [10].
Как показали результаты исследования [6], в России прямые затраты на лечение ХОБЛ еще в 2007 г. составили 8,057 млрд руб., из них около 6 млрд руб. было потрачено на стационарное лечение. Непрямые затраты государства включают выплаты по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидности, а также недополученный вклад в валовой региональный продукт в результате невыхода работника на работу. Всего непрямые затраты на ХОБЛ в 2007 г. составили 8,122 млрд руб.
60—70% всех ресурсов здравоохранения, выделяемых на лечение ХОБЛ, тратятся на лечение обострений [12], причем не менее половины всех затрат приходится на терапию в условиях стационара [11]. В нашей стране из-за низкого уровня оказания амбулаторной помощи больным ХОБЛ затраты, связанные с госпитализацией, относительно выше — 74% общего бремени заболевания [6]. Обострения ХОБЛ не только требуют значительных затрат, но и являются одной из ведущих причин смертности. Несмотря на то что в развитых странах госпитальная летальность при обострениях ХОБЛ не превышает 10%, среди больных, перенесших тяжелое обострение, 43% погибают в течение ближайшего года [12].
Роль различных стратегий в решении вопросов ХОБЛ должна быть оценена на основе их эффективности, оптимизации результата, которые в первую очередь зависят от результативности мероприятий по профилактике и ранней диагностике. Но основ-
Реформы здравоохранения
ная доля бремени ХОБЛ по-прежнему обусловлена клинически неконтролируемым течением болезни при высокой частоте обострений, которые приводят к частым госпитализациям пациента и неблагоприятному исходу.
1. Оценка качества медицинской помощи (КМП) пациентам с ХОБЛ
С учетом рекомендаций ВОЗ и ст. 2 закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) в российском здравоохранении принято следующее определение КМП: это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При экспертной оценке КМП принято использовать следующие основные критерии: полноту диагностики, преемственность в работе между поликлиниками и стационаром; соблюдение современных принципов рациональной комплексной терапии данной патологии.
В большом количестве российских исследований, посвященных анализу КМП пациентам с ХОБЛ, отмечены типичные недостатки: неполно собранный анамнез, неполное лабораторное обследование, недостаточный объем функционального и инструментального обследования, несоответствия проводимой терапии клиническим рекомендациям [13—17]. В работе [18] с использованием анкетирования проведен сравнительный анализ дефектов КМП больным пульмонологического профиля на диагностическом этапе в муниципальных и специализированных учреждениях здравоохранения Амурской области, результаты которого показали, что «частота дефектов качества обусловлена неполно собранным анамнезом, неполным лабораторным и инструментальным обследованием, составляющих от 8,7 до 52,2% (в зависимости от нозологической формы заболевания и этапа обследования). При ХОБЛ градиент показателей частоты дефектов диагностического процесса в муниципальных и специализированных учреждениях здравоохранения также значителен, в том числе в части неполно собранного анамнеза — в 10,1 раза; неполного лабораторного обследования — на 79,3%; неполного функционального обследования — в 2,8 раза; неполного инструментального обследования — на 58,3%».
КМП зависит не только от врача, но и от отношения пациента к болезни. Результаты исследования PulmoScreen study [19] у 2756 пациентов (36,3% составили женщины) с ХОБЛ в возрасте 61,6±11,1 года показали, что более чем половина из них продолжают курить и лишь одна треть лечатся согласно рекомендациям GOLD. В результате сформулирован вывод о необходимости повышения уровня образования больных ХОБЛ и более эффективного продвижения рекомендаций GOLD среди врачей общей практики и пациентов.
Еще одним аспектом медицинской помощи надлежащего качества является ее своевременность. При
этом существуют понятия «своевременность оказания медицинской помощи» и «своевременность обращения пациента к врачу». Больные ХОБЛ, как правило, не обращаются в медицинское учреждение до развития поздних стадий дыхательной недостаточности [20]. В итоге помощь оказывают несвоевременно, или в силу необратимости ХОБЛ она неэффективна. Снижение эффективности и КМП пациентам с ХОБЛ обусловлены еще и тем, что в современных условиях в существующей системе здравоохранения РФ сформировались диспропорции в обеспечении населения общепрофильными и специализированными видами медицинской помощи, что снижает уровень их доступности. Расчетная потребность в объемах помощи по профилю пульмонологии с учетом нормативных показателей деятельности специализированной службы не соответствует реальным объемам помощи и ресурсам, необходимым для их реализации. В частности, при анализе пульмонологической службы Амурской области выявлены значительные дефекты ресурсного обеспечения: дефицит специализированного коечного фонда и должностей врачей-пульмонологов [21]. В связи с вышесказанным для пациентов с ХОБЛ возникает необходимость поиска новых технологий оказания медицинской помощи и критериев ее эффективности.
2. Критерии эффективности медицинской помощи пациентам с ХОБЛ
Частота обострений. Стандартизация и оптимизация выбора медицинских услуг являются основными критериями оценки КМП, а оценку ее результативности необходимо осуществлять по конечным результатам. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех обострений заболевания в течение года и более, что служит основной причиной обращения за медицинской помощью, госпитализаций, летальных исходов. Частота клинической неэффективности при лечении обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях, по разным данным, составляет 13—25% [4, 6]. При стационарном лечении около одной трети пациентов отмечают повторное возникновение симптомов в течение 14 дней после выписки, в 17% случаев рецидив обострения является причиной госпитализации [9]. Таким образом, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ, темпы прогрессиро-вания заболевания и экономические потери. Обострение ХОБЛ — часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению со стационарным состоянием и превышающее обычную вариабельность симптомов [2, 3]. Частота этих симптомов, клиническая тяжесть, интервал времени до следующего обострения ХОБЛ могут являться методом промежуточной оценки и сравнения последствий различных терапевтических вмешательств. Эти критерии c 2012 г. включены в трехмерную классификацию GOLD ABCD, определяющую риск неблагоприятного течения ХОБЛ [22].
Для оценки частоты обострений ХОБЛ пациента необходимо наблюдать на протяжении 1 года. В ра-
Health care reforms
боте [23] предпринята попытка выяснить, насколько точно сами пациенты способны анамнестически оценить у себя частоту обострений ХОБЛ. Для этого перед включением в лондонское когортное исследование у 267 пациентов с ХОБЛ провели опрос о частоте обострений в течение прошедшего года, сравнивая затем результаты с количеством обострений, отмеченных в их дневниках за последующий год. Проведено сравнение данных дневников и ретроспективных ответов пациентов о количестве обострений в конце 1-го года исследования. Достоверных различий между количеством обострений ХОБЛ за предыдущий год (по воспоминаниям пациентов) и последующий год не отмечено: медиана количества обострений составила 2 в обоих случаях (согласованность оценок 85%). Также не различалась частота обострений по данным дневников и анамнеза за один и тот же год наблюдения (медиана 2 в обоих случаях, согласованность оценок 93%). Установлено, что пациенты помнят о том, сколько обострений ХОБЛ у них возникало за год, и на эти данные можно опираться при стратификации по группам. Применение программы оптимизации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ, направленной на предотвращение обострений в амбулаторно-поликлинических условиях в 1990-х годах в Финляндии в рамках Национальной программы, позволило сократить общее количество койко-дней у больных ХОБЛ на 27% [12].
КЖ. Основные направления оптимизации работы в современных условиях реформирования здравоохранения, особенности объемов и характера медицинских услуг должны учитывать социальную и психологическую удовлетворенность пациентов, характеристики по КЖ. КЖ может стать одним из критериев оценки программ менеджмента медицинской помощью у больных ХОБЛ [24—26]. Для оценки показателей КЖ широко используют общий опросник SF-36 (координатор опросника — Ware John E., The Health Institute, New England Medical Center, Бостон, США) [25]. Опросник подходит для самостоятельного заполнения его пациентами, компьютерного опроса или заполнения его обученным специалистом при личном контакте, по телефону и дает характеристику патологических изменений за последние 4 нед. Для оценки КЖ у пациентов с ХОБЛ чаще используют «Респираторную анкету госпиталя Святого Георгия» (SGRQ), которая отличается хорошей воспроизводимостью и чувствительностью. Вопросник SGRQ позволяет проводить сравнительную оценку КЖ в зависимости от стадии заболевания, определять влияние разных программ терапии и методов лечения, связанных с организацией медицинской помощи, выбором врачебной тактики, образовательными программами и т. д. Вопросник SGRQ включает 76 вопросов, отображающих субъективную оценку больным респираторных расстройств [24]. Еще одним инструментом, который позволяет оценить влияние ХОБЛ на состояние здоровья пациентов, является оценочный тест CAT (COPD Assessment Test) [25], который дает возможность достичь взаимопонимания между врачом и
пациентом с точки зрения оптимальных подходов к ведению болезни, а также помогает врачу идентифицировать случаи заметного влияния ХОБЛ на здоровье и КЖ пациента. В 2013 г. в GOLD включен вопросник CCQ (Clinical COPD Questionnaire), разработанный для самостоятельного заполнения пациентом и последующей оценки клинического контроля этого заболевания [22].
Оценка выраженности одышки как критерия оценки тяжести заболевания, КЖ и эффективности программ реабилитации является важной и актуальной в повседневной практике. Для оценки диспноэ в условиях повседневной активности пациента обычно используют разнообразные шкалы: шкалу Médical Research Council (MRC), шкалу Борга, Baseline Dyspnea Index (BDI), индекс транзиторной одышки (Transition Dyspnea Index — TDI), разработанный для оценки одышки в динамике, вопросник одышки Университета Калифорнии в Сан-Диего (University of California at San Diego Shortness of Breath Questionnaire — UCSDQ) и другие [22, 24]. Таким образом, частота обострений и КЖ на сегодняшний день могут стать основными инструментами оценки эффективности медицинской помощи пациентам с ХОБЛ и мерой результативности различных направлений менеджмента заболеванием, систем мониторинга и прогноза, профилактических мероприятий при данной патологии.
3. Направления оптимизации пульмонологической помощи пациентам с ХОБЛ
Лечение ХОБЛ — это длительный, непрерывный, чаще пожизненный процесс, терапию и наблюдение проводят преимущественно в амбулаторных условиях. Основные компоненты лечения ХОБЛ : отказ от курения, обучение пациентов, медикаментозная терапия, длительная оксигенотерапия, реабилитационные программы показаны на всех стадиях заболевания [7].
Обучение пациентов. В настоящее время в мировой медицине общепризнано, что одним из самых прогрессивных и перспективных направлений управления болезнью при хронических заболеваниях является организация системы обучения, целью которой является формирование мотивации и новых психологических установок, изменение поведения для более грамотного и самостоятельного контроля своего заболевания, так называемое управляемое самолечение. Обучение пациентов выступает на первый план во всех международных рекомендациях по лечению ХОБЛ и охватывает все аспекты легочной реабилитации с равным участием самого пациента, его семьи, врача первичного звена, узкого специалиста и других работников здравоохранения. Обучение больных само по себе не улучшает переносимость физической нагрузки или функцию легких, но может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и улучшении состояния здоровья. Вместе с тем пациенты, страдающие ХОБЛ, имеют низкую мотивацию, нарушение способности к восприятию и переработке информации, низкий психосоциальный статус, что необходимо учитывать при организации обучающего процесса [7, 24, 26, 27]. В нашей стране проведено оригинальное исследова-
Реформы здравоохранения
ние у 89 больных ХОБЛ, в котором изучались предпочтительные формы обучения и оценивалась эффективность обучающего процесса в целом. Выявлено, что наиболее целесообразно индивидуальное обучение в сочетании с физической реабилитацией. Обучение навыкам самоведения сокращает количество вызовов скорой помощи, тяжесть обострений, улучшает КЖ пациентов, но не влияет на количество обострений и госпитализаций в течение 1 года [26].
Существуют разные типы программ обучения — от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам. Однако программы обучения в сочетании, как правило, с программами для прекращения курения могут обеспечить только долгосрочные результаты и, вероятно, представляются эффективными в плане борьбы с распространением ХОБЛ в ближайшем будущем с соответствующим снижением расходов на здравоохранение.
Менеджмент (управление) заболеванием. Основные задачи при управлении заболеванием — сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством: должны расти не расходы, а качество, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и пациента. Самые большие затраты системы здравоохранения при ХОБЛ, как показано выше, связаны с неконтролируемым течением заболевания, при котором резко возрастает доля прямых затрат: госпитализация, реанимация, скорая неотложная помощь и другие дорогие виды помощи. Снижение этих затрат диктует необходимость разработки и использования новых технологий. Одним из таких направлений в ведении пациентов с ХОБЛ является активное наблюдение как врачами, так и самим пациентом за течением болезни с целью управления ею, т.е. пациент становится активным участником лечебного процесса. В работе [28] на выборке из 775 пациентов показано, что организация дополнительных визитов медицинских работников из центров первичной медицинской помощи к пациентам с ХОБЛ с учетом частоты предыдущих обострений заболевания снижает риск новых обострений. На двух клинических группах, состоящих из врачей общей практики и одного специалиста по респираторной медицине, продемонстрирован более эффективный подход к оказанию долгосрочной медицинской помощи больным ХОБЛ в таких областях, как обучение, самостоятельная помощь и контроль использования медикаментов. С целью динамического наблюдения и оптимизации медицинской помощи предлагаются программы амбулаторного управления заболеванием, направленные на раннее распознавание и самостоятельное лечение обострения ХОБЛ [27, 28]. В англоязычной медицинской литературе это обозначается как self management. В работе [29] пациенты со стабильной ХОБЛ, которые имели два обострения ХОБЛ в предыдущем году или более, были проинструктированы, как определить признаки и симптомы обострения и начать использовать составленный ранее индивидуальный план (ИП) лечения. Контроль
осуществлялся ежемесячными телефонными звонками пациентам и посещением врача каждые 3 мес и после обострения. В результате применения данной программы частота госпитализаций и обращений с ХОБЛ были ниже, чем в предыдущем году, перед началом программы (М = 0,26; SD = 0,6 против М = 0,97; SD = 1,1; р = 0,00).
Широкое использование в индивидуализированном менеджменте ХОБЛ в последние годы получают ежедневный электронный дневник EXACT (Exacerbations of COPD Tool), ранее использовавшийся только в клинических исследованиях для оценки частоты, тяжести и длительности обострений, и его модификация EXACT — PRO (Patient-Reported Outcome). Наличие у пациентов ИП действия при возникновении ранних симптомов обострения является потенциально эффективным методом предупреждения развития обострения и госпитализаций. Предлагается также после выписки пациента создавать ИП действий и методов реабилитации [28]. В статье [27] проведена сравнительная оценка эффективности двух различных моделей ведения пациентов с ХОБЛ в общей врачебной практике (15 центров в Нидерландах) на КЖ, частоту обострений. В течение 24 мес сравнивали расширенную программу самостоятельного управления болезнью как дополнение к обычной терапии, состоящую из четырех консультаций в год с постоянной поддержкой по телефону с помощью медсестры, и обычную помощь (в виде рутинного мониторинга и контакта с врачом общей практики по собственной инициативе пациентов). В результате не выявлено преимуществ собственного управления болезнью над группой пациентов с обычным мониторингом с точки зрения КЖ. Вместе с тем оказалось, что пациенты в группе с самоуправлением больше способны соответствующим образом управлять обострением, чем пациенты в группе традиционного лечения. В работе [30] обобщен 3-летний опыт работы с пациентами, страдающими ХОБЛ, по телефону доверия, по которому были даны необходимая информация, советы и рекомендации для пациентов и членов их семьи. Большая часть звонивших пациентов с ХОБЛ (3000 звонков за три года) продемонстрировали отсутствие знаний о своей болезни и лечении. Многие пациенты испытывали чувство вины, у них отсутствовало чувство самоуважения, предъявляли жалобы на нехватку времени, информации, а также первичной медицинской помощи и даже предлагали идеи по ее улучшению. В Шотландии для престарелых пациентов с ХОБЛ используют основанную на телефонной связи интерактивную голосовую систему (Excelicare; Axsys Technology), которая на постоянной основе регулярно требует от пациентов оценки их симптомов по определенному вопроснику. В случае наличия двух симптомов и больше система отправляет сообщение в медицинский центр, где в течение 3 ч осуществляются телефонная консультация или визит врача. Внедрение данной телемедицинской системы существенно уменьшило количество госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [31].
Health care reforms
Важнейшим направлением организации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ на дому является использование телемедицины. Royal Philips Electronics вместе с партнерами объявили о запуске программы по внедрению интегрированной помощи и телемедицины (ACT — Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment). Эта система станет первой в изучении организационных и структурных процессов, необходимых для успешного оказания услуг интегрированной помощи и телемедицины пациентам с хроническими заболеваниями в крупных масштабах. Схемы интегрированной помощи и телемедицины позволяют эффективно лечить подобных пациентов на дому с использованием системы удаленного управления и попечительских сетей. Конечная цель этих сервисов — не только улучшить состояние пациентов, но и предоставить уникальную возможность самостоятельно следить за своим здоровьем, что позволит им обрести большую независимость и свободу [31]. Результаты исследований показали, что подобные сервисы способны уменьшить количество госпитализаций, количество койко-дней и снизить уровень смертности [9]. Клиническое удобство этой модели помощи и оптимизация результатов (как клинических так и экономических) были доказаны при более тяжелых стадиях ХОБЛ. В частности, у тяжелобольных пациентов при проведении долгосрочной терапии кислородом на дому в течение 6 лет телеметрическое управление резко снизило прямые затраты (например, количество и продолжительность госпитализаций), также отмечено снижение уровня заболеваемости и смертности от инфекционных событий [11]. ВОЗ разработана стратегия интегрированного ведения больных с наиболее распространенными БОД, получившая название PAL-стратегии (Practical Approach to Lung Health — практический подход к здоровью легких). Данная стратегия, предназначенная специально для первичного уровня здравоохранения стран с переходной экономикой, основана на интегрированном, стандартизированном и скоординированном подходе к каждому пациенту с респираторными симптомами. В поперечном исследовании, включавшем две независимые когорты, разработали и валидизировали алгоритм CART для прогнозирования летальности пациентов со стабильной ХОБЛ. Алгоритм разработан в когорте из 611 больных и валидизирован в когорте из 348 больных, всех наблюдали в течение 5 лет с оценкой риска летальности. Наивысший риск летального исхода (0,74) выявлен для больных старше 75 лет с максимально выраженной одышкой и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 50% от должного; минимальный риск летального исхода (0,04) получен для больных моложе 55 лет с ОФВ1 более 35% должного и не более чем одной госпитализацией по поводу обострения ХОБЛ в недавнем прошлом. Чувствительность CART составила 47,3—87,5% в зависимости от выбранных пороговых значений, специфичность — 83,9—47,5%. Предлагаемый алгоритм удобен в практическом использовании, поскольку включает простые клинические показатели и в то же время позволяет выделить
больных с высоким риском летального исхода и своевременно изменить тактику их ведения. В работе разработана электронная система поддержки принятия клинических решений для наиболее значимых заболеваний дыхательной системы. Ядром системы является модуль решающих правил, созданный на основе анализа представленных выше международных и национальных клинических рекомендаций.
Таким образом, высокий уровень распространенности ХОБЛ в России, значительные экономические потери в обществе, обусловленные этим заболеванием, характеризуют ХОБЛ как актуальную проблему здравоохранения. Как показано выше, наибольший вклад в экономический ущерб от данного заболевания вносят больные во время госпитализации в связи с обострением и преимущественно тяжелой степенью патологии. Уровень диагностики и оказания лечебной помощи больным с данной нозологией особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе нельзя признать удовлетворительным. В связи с этим для оптимизации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ приоритетным направлением является разработка системы менеджмента заболеванием и критериев оценки ее эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малаховская М.В., Ленская Л.Г. О методах менеджмента заболевания. Здравоохранение Российской Федерации. 2006; 1: 11—4.
2. Чучалин А.Г., ред. Респираторная медицина. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2007; т. 3.
3. Белевский А.С., ред. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). М.: Российское респираторное общество; 2012.
4. Buist A.S., McBurnie M.A., International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet. 2007; 370: 741—50.
5. Celli B.R., MacNee W., Agusti A. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 932—46.
6. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. М.; НИИ КЭФФ; 2009.
7. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления. Пульмонология. 2011; 6: 69—72.
8. Chapman K.R.,Mannino D.M., Soriano J.B. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2006; 27 (1): 188—97.
9. Negro R.W. Optimizing economic outcomes in the management of COPD Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008; 3: 1—10.
10. Jansson S.A., Andersson F., Borg S. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest. 2002; 122 (6): 1994—2002.
11. Halpin D.M.G. Health economics of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 227—33.
12. Архипов В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: фар-мако-экономические аспекты. Пульмонология. 2010; 4: 99—105.
13. Хелимская И.В. Значение анкетирования в современных медицинских исследованиях. Дальневосточный медицинский журнал. 2009; 4: 134—7.
14. Похазникова А.М., Кузнецова О.Ю., Андреева Е.А. Роль врачей первичного звена здравоохранения в раннем выявлении больных хронической обструктивной болезнью легких. Российский семейный врач. 2011; 3: 4—10.
15. Добрецова Е.А., Шульмин А.В., Аршукова И.Л., Козлов В.В. Оценка организации процесса медицинского обслуживания пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске. В кн.: Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения. Новосибирск; 2013; 61—3.
16. Гнатюк О.П. Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае. Вестник Росздравнадзора. 2011; 1: 15—8.
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-1-21-27_27
Реформы здравоохранения
17. Ханин А.Л., Чернушенко Т.И. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения. Пульмонология. 2011; 2: 115—8.
18. Манаков Л.Г. Сравнительный анализ дефектов качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля на диагностическом этапе в муниципальных и специализированных учреждениях здравоохранения. В кн.: 23-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Казань; 2013: 420.
19. Brozek G., Nowak M., Pierzchala W., Zejda J. More than half of patients with COPD in Poland are still smoking, only one third is treated according to GOLD. In: The 20th European Respiratory Society Annual Congress. Barselona; 2010: 1436.
20. Шмелева Н.М., Сидорова В.П., Белевский А.С. Хроническая об-структивная болезнь легких в амбулаторной практике. Пульмонология. 2008; 6: 18—21.
21. Мхоян А.С. Совершенствование организации пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области): Дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск; 2009.
22. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. [Интернет]. 2014. http://www.goldcopd.org (цитирование 18.04.14).
23. Quint J.K., Donaldson G.C., Hurst J.R., Goldring J.J.P. Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD. Eur. Respir. J. 2001; 37: 501—7.
24. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина С.В. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. Благовещенск: МИА; 2011.
25. Jones P.W. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur. Respir. J. 2009; 3: 648—54.
26. Ермаков Г.И. Объективные и субъективные показатели качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких и их взаимосвязь. Общественное здоровье и здравоохранение. 2010; 3: 71—3.
27. Bischoff E., Akkermans R., Bourbeau J., van Weel Chr. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. Br. Med. J. 2012; 345: 7642.
28. Sundh J., Montgomery S., Janson C., Osterlund Efraimsson E. Can the organisation of COPD care in primary health care centres help preventing exacerbations in COPD patients? Eur. Respir. J. 2012; 40 (Suppl. 56): 796.
29. Blackaby C., Duncan P., Porter. A. Managing COPD as a long term condition: Reducing variation and improving quality of care. Eur. Respir. J. 2012; 4 (Suppl. 56): 240.
30. Kia Soong Tan, Mulligan A., Carroll M., Carson K. Use of telehealth in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: The 20th European Respiratory Society Annual Congress. Barselona; 2010; 1320.
31. Pinnock H., Hanley J., McCloughan L., Todd A. Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicentre, randomised controlled trial. Br. Med J. 2013; 347: 6070.
Поступила 15.09.2014 Принята в печать 13.04.2015
REFERENCES
1. Malakhovskaya M.V., Lenskaya L.G. About the methods of disease management. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2006; 1: 11—4. (in Russian)
2. Chuchalin A.G., ed. Respiratory Medicine [Respiratornaya medit-sina]. Moscow: GEOTAR-Media; 2007; vol. 3. (in Russian)
3. Belevskiy A.S., ed. Global Strategy for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (revision 2011). [Global'naya strategiya diagnostiki, lecheniya i profilaktiki khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh (peresmotr 2011 g.)]. Moscow: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. (in Russian)
4. Buist A.S., McBurnie M.A., International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet. 2007; 370: 741—50.
5. Celli B.R., MacNee W., Agusti A. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 932—46.
6. Socio-economic Burden of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Russian Federation. [Sotsial'no-ekonomicheskoe bremya bronkhial'noy astmy i khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh v Rossiyskoy Federatsii]. Moscow: NII KEFF; 2009. (in Russian)
7. Ovcharenko S.I. Chronic obstructive pulmonary disease: the real situation in Russia and ways to overcome it. Pul'monologiya. 2011; 6: 69—72. (in Russian)
8. Chapman K.R.,Mannino D.M., Soriano J.B. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2006; 27 (1): 188—97.
9. Negro R.W. Optimizing economic outcomes in the management of COPD Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008; 3: 1—10.
10. Jansson S.A., Andersson F., Borg S. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest. 2002; 122 (6): 1994—2002.
11. Halpin D.M.G. Health economics of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 227—33.
12. Arkhipov V.V. Chronic obstructive pulmonary disease: pharmaco-economic aspects. Pul'monologiya. 2010; 4: 99—105. (in Russian)
13. Khelimskaya I.V. Value of questioning in modern medical research. Dal'nevostochnyy meditsinskiyzhurnal. 2009; 4: 134—7. (in Russian)
14. Pokhaznikova A.M., Kuznetsova O.Yu., Andreeva E.A. The role of physicians in primary care in the early detection of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rossiyskiy semeynyy vrach. 2011; 3: 4—10. (in Russian)
15. Dobretsova E.A., Shul'min A.V., Arshukova I.L., Kozlov V.V. Assessment of the organization of the process of care of patients with chronic obstructive pulmonary disease in Krasnoyarsk. In: Organizational, Legal, Economic and Health Problems of the Russian Federation and Their Solutions. [Organizatsionnye, pravovye i eko-nomicheskie problemy zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii i puti ikh resheniya]. Novosibirsk; 2013; 61—3. (in Russian)
16. Gnatyuk O.P Analysis of the quality of medical care for patients with chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease in the Khabarovsk Territory. Vestnik Roszdravnadzora. 2011; 1: 15—8. (in Russian).
17. Khanin A.L., Chernushenko T.I. Problems of respiratory diseases and their possible solutions at the municipal health care. Pul'monologiya. 2011; 2: 115—8. (in Russian)
18. Manakov L.G. Comparative analysis of defects of quality of care patients pulmonology profile on diagnostic phase in municipal and specialized health care. In: 23rd National Congress on Respiratory Diseases. Abstracts of Congress. [Natsional'nyy kongress po bo-leznyam organov dykhaniya]. Kazan'; 2013; 420. (in Russian)
19. Brozek G., Nowak M., Pierzchala W., Zejda J. More than half of patients with COPD in Poland are still smoking, only one third is treated according to GOLD. In: The 20th European Respiratory Society Annual Congress. Barselona; 2010: 1436.
20. Shmeleva N.M., Sidorova V.P., Belevskiy A.S. Chronic obstructive pulmonary disease in ambulatory practice. Pul'monologiya. 2008; 6: 18—21. (in Russian)
21. Mkhoyan A.S. Improving the Organization Pulmonology Care Population of the Far East Region (for Example, the Amur Region): Dis. Khabarovsk; 2009. (in Russian)
22. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [Интернет]. 2014. http://www.goldcopd.org (цитирование 18.04.14).
23. Quint J.K., Donaldson G.C., Hurst J.R., Goldring J.J.P. Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD. Eur. Respir. J. 2001; 37: 501—7.
24. Kolosov V.P., Trofimova A.Yu., Naryshkina S.V. Quality of Life in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. [Kachestvo zhizni bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh]. Blagoveshchensk: MIA; 2011. (in Russian)
25. Jones P.W. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur. Respir. J. 2009; 3: 648—54.
26. Ermakov G.I. Objective and subjective quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and their relationship. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2010; 3: 71—3. (in Russian).
27. Bischoff E., Akkermans R., Bourbeau J., van Weel Chr. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. Br. Med J. 2012; 345: 7642.
28. Sundh J., Montgomery S., Janson C., Osterlund Efraimsson E. Can the organisation of COPD care in primary health care centres help preventing exacerbations in COPD patients? Eur. Respir. J. 2012; 40 (Suppl. 56): 796.
29. Blackaby C., Duncan P., Porter. A. Managing COPD as a long term condition: Reducing variation and improving quality of care. Eur. Respir. J. 2012; 4 (Suppl. 56): 240.
30. Kia Soong Tan, Mulligan A., Carroll M., Carson K. Use of telehealth in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: The 20th European Respiratory Society Annual Congress. Barselona; 2010; 1320.
31. Pinnock H., Hanley J., McCloughan L., Todd A. Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicentre, randomised controlled trial. Br. Med J. 2013; 347: 6070.
