CC BY
76
УДК 614.2:616.24
РОЛЬ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
М. А. Похазникова1, О. Ю. Кузнецова1, Е. А. Андреева2 ТОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, 2ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития, Россия
THE ROLE OF PRIMARY CARE PHYSICIANS IN EARLY DETECTION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
M. A. Pokhaznikova1, O. Y. Kuznetsova1, E. A. Andreeva2 1St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, 2Northern State Medical University, Russia © М. А. Похазникова, О. Ю. Кузнецова, Е. А. Андреева, 2011 г.
Растущая заболеваемость и смертность от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обусловливает актуальность раннего выявления больных с этим заболеванием. Ранняя диагностика заболевания сложна, учитывая малосимптомный период начальных этапов болезни. В статье представлены возможные пути повышения эффективности диагностики ХОБЛ в первичном звене здравоохранения на ранних стадиях. Одной из возможностей является широкое внедрение спирометрии, что потребует обучения этому методу врачей первичного звена здравоохранения.
Ключевые слова: ХОБЛ, спирометрия, первичная медико-санитарная помощь.
The increasing prevalence and mortality from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is responsible for the attention on early detection of patient with this disease. Early diagnosis COPD is complex, given lack of symptoms of the initial stages. The article presents the possible ways to improve diagnosis of COPD in primary care in the early stages. One possibility is a widespread adoption of spirometry, which will require training of doctors method of spirometry.
Keywords: COPD, spirometry, primary health care.
В XXI веке хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приобрела значение социального заболевания. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ХОБЛ болеет 64 млн человек. В 2008 г. доля ХОБЛ в структуре смертности составила 5,8% (3,28 млн человек). Среди причин смерти ХОБЛ в настоящее время занимает четвертое место в мире [1]. Учитывая значимость проблемы, международные пульмонологические сообщества объявили 2010 год «Годом здоровья легких». Для привлечения внимания политиков и общественности в октябре 2010 года под руководством Европейского респираторного общества (ERS) была проведена конференция, посвященная проблеме хронических заболеваний органов дыхания с участием министров здравоохранения и политиков из 27 стран Европейского Союза. Было отмечено, что за последние 30 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилась на 52%, от рака — на 2,7%, от ин-
сульта — на 63%. За это же время смертность от ХОБЛ увеличилась на 100%. Эти данные указывают, что хроническая обструктивная болезнь легких станет болезнью следующих десятилетий, особенно учитывая старение населения. На конференции было указано что, несмотря на высокую значимость этого заболевания для экономики стран, выделяется чрезвычайно мало средств на исследования в области хронических респираторных заболеваний [2].
В Российской Федерации ХОБЛ составляет более 55% всех заболеваний респираторной системы. По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2003 г.) в стране зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ. По мнению экспертов Российского респираторного общества, число больных ХОБЛ в России может превышать 11 млн человек [3]. В бюллетене Федеральной службы государственной статистики РФ указано, что смертность на-
селения от болезней органов дыхания в целом в 1-ом полугодии 2011 г. увеличилась на 105% по сравнению с таким же периодом в 2010 г. [4].
До недавнего времени отмечался недостаток достоверных эпидемиологических данных о распространенности ХОБЛ. Об этом свидетельствует большой разброс показателей распространенности заболевания в мире в различных популя-ционных исследованиях, от 0,83% до 46,6% [5-9]. Расхождения в результатах исследований связаны с неоднородной распространенностью факторов риска в странах, возрастными различиями обследуемого населения, а также с разным методическим подходом к определению и диагностике ХОБЛ.
Для оценки истинной распространенности ХОБЛ необходима унифицированная методология исследований, основанная на современных представлениях о природе ХОБЛ, сформулированная в рекомендациях Международного согласительного документа GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease — Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких) [8, 9]. В 2007 г. были опубликованы результаты крупного международного исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease Study — Бремя обструктивных заболеваний органов дыхания) по изучению распространенности ХОБЛ. В него были включены 14 стран. Распространенность ХОБЛ составила в целом 10,1%, 11,8 среди мужчин и 8,5% среди женщин [10].
Аналогичная ситуация наблюдается и в Российской Федерации. Согласно данным Минздрав-соцразвития, представленным на 20-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в ноябре 2010 г., распространенность ХОБЛ в России составляет 0,4%. По данным же Российского респираторного общества ее уровень может доходить до 7%. В России эпидемиологические исследования проводились в отдельных городах и областях (Самара, Иркутская область) [11, 12]. Так, например, распространенность ХОБЛ в крупном промышленном центре Среднего Поволжья г. Самара среди взрослых старше 30 лет составила 14,49%. Результаты данного исследования подтвердили сведения, полученные другими авторами о том, что распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается с возрастом, зависит от пола и стажа курения. Кроме того, значимые различия в распространенности получены и в зависимости от экологической загрязненности районов города. Так, в экологически неблагоприятном районе г. Самара у 23,72% мужчин и у 13,11% женщин была выявлена ХОБЛ, в то время как
в экологически благоприятном районе — только у 13,33% мужчин и 9,04% женщин [11].
Заболевания бронхолегочной системы отражают экологическое неблагополучие. Об этом свидетельствуют результаты кооперативного исследования НИИ пульмонологии Росздрава, объединившего врачей, экологов и специалистов по космической технике для решения вопроса о распространенности заболеваний органов дыхания с использованием космических средств наблюдения за антропогенными воздействиями на окружающую среду. Было показано, что развитие хронических заболеваний органов дыхания зависит от непосредственного влияния поллютантов и малых газовых компонентов атмосферы [13].
В настоящее время в России усилиями Российского респираторного общества, ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России осуществляется крупное, отвечающее современным требованиям, эпидемиологическое исследование в рамках инициативы GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases — Глобального альянса по защите от хронических респираторных заболеваний) [14]. Исследование посвящено эпидемиологии хронических заболеваний органов дыхания и факторов риска их развития во взрослой популяции с оценкой эффективности образовательных программ ведения пациентов с респираторной патологией в первичном звене здравоохранения. Оно состоит из нескольких частей: одномоментное популяционное исследование и профилактическое вмешательство. В работе принимают участие 12 центров из различных регионов РФ. Исследование планируется завершить в 2011 г. Получены предварительные результаты, основанные на анализе опросников. Отмечается несогласованность между высокой распространенностью респираторных жалоб и низкой распространенностью бронхолегочных заболеваний, о которых информированы респонденты. Это позволило предположить низкую информированность населения об имеющихся болезнях [14].
Сегодня распространенность курения в России находится на одном из самых высоких уровней в мире: 60,7% — среди мужчин и 21,7% — среди женщин [15]. Россия присоединилась к рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе с курением табака только в 2008 г. В 2010 г. была принята Концепция государственной политики противодействия потреблению табака, которая включает жесткие меры по ограничению курения в общественных местах и ряд других мероприятий профилактической направленности.
Если сохранится прежний уровень табакокурения, то по прогнозам ВОЗ, ХОБЛ займет
третье место среди причин смерти в мире уже к 2030 г. [1]. Высокий уровень распространенности курения в нашей стране позволяет прогнозировать увеличение распространенности этого заболевания, что может привести к значительным затратам ресурсов здравоохранения, связанным с его диагностикой и лечением.
Связь курения с ХОБЛ несомненна. Однако известно, что это заболевание развивается только у 15-20% курильщиков [15]. В то же время в исследовании, выполненном в Швеции, показано, что ХОБЛ может развиваться у 50% курильщиков [16]. При этом остается открытым вопрос: почему не у всех курильщиков развивается обструкция дыхательных путей и, напротив, почему она развивается у некурящих? Например, в исследовании, выполненном в 2010 г. в Швейцарии, показано, что среди всех обследованных у 29,3% некурящих были выявлены нарушения бронхиальной проходимости [7]. По данным исследования BOLD, из всех выявленных случаев ХОБЛ доля некурящих была также значительной и составила 23,3% [17]. M. Oberg и соавт. проанализировали исследования, выполненные в 192 странах в 2004 г. Результаты ретроспективного анализа позволили сделать вывод, что 40% детей, 33% некурящих мужчин и 35% некурящих женщин были подвержены пассивному курению. По мнению авторов, пассивное курение явилось причиной смерти приблизительно 603 тыс. некурящих [18].
Российские специалисты отмечают недостаточную настороженность врачей общей практики и терапевтов в отношении возможности наличия у пациента ХОБЛ. Отмечено, что перед направлением к пульмонологу пациент может длительное время получать лечение по поводу других хронических заболеваний, например сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [19].
Сегодня клиническая диагностика ХОБЛ базируется на комплексном подходе: анализ клинических симптомов, физикальный осмотр, спирометрия и функциональные легочные тесты, рентгенологическая визуализация [20].
Бронхиальная астма (БА) и хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) — наиболее часто встречающиеся заболевания, при которых нарушение проходимости дыхательных путей является главным проявлением. В связи с этим выявление обструктивного синдрома должно быть ключевым моментом в диагностических алгоритмах этих заболеваний. Не случайно согласительные рекомендации подчеркивают важность ранней диагностики ХОБЛ на доклинической стадии, так как последствия развив-
шейся болезни полностью устранить нельзя [9]. Ранняя диагностика ХОБЛ возможна исключительно в условиях первичного звена здравоохранения, так как в стационарных условиях помощь оказывается, как правило, пациентам с тяжелыми проявлениями заболевания.
Дифференциальная диагностика между ХОБЛ и тяжелой бронхиальной астмой с частичной обратимостью остается проблематичной, особенно на уровне первичного звена здравоохранения [20—22]. Для улучшения разграничения этих двух заболеваний предложены многочисленные опросники [7, 23, 24]. Однако в современных условиях врач первичного звена не может диагностировать ХОБЛ только на основании анализа жалоб на кашель с отделением мокроты, одышку, хрипы в груди. Диагностика, основанная только на использовании опросников, недостаточна. Опросники помогают в клинической практике, но клинический диагноз требует исследования функции легких [25].
Отмечено, что использование различных методов диагностики и их комбинаций приводят к различной частоте выявления заболевания. Так, при проведении только анкетирования пациента частота выявления ХОБЛ составила 4,9%, при врачебном осмотре пациента — 5,2%. Самая высокая частота выявления —13,7% — отмечена при сочетании физикального и рентгенологического исследований. Довольно высокая частота выявления ХОБЛ отмечена при проведении спирометрии — 9,2% [26]. Учитывая полученные данные, сегодня спирометрические критерии ХОБЛ являются ведущими при проведении популяционных исследований.
Известно, что не у всех пациентов, предъявляющих респираторные жалобы, при спирометрии выявляется бронхиальная обструкция. В то же время не все пациенты с легким нарушением бронхиальной проходимости имеют выраженные респираторные симптомы. Это осложняет работу врача первичного звена и способствует гиподи-агностике ХОБЛ, особенно на ранних стадиях. В соответствии с классификацией, предложенной GOLD, диагноз ХОБЛ I стадии определяется при снижении постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 даже при нормальном значении ОФВ1 [9]. Таким образом, спирометрия является необходимым инструментом для диагностики ранних стадий ХОБЛ.
Ввиду низкой выявляемости ХОБЛ на ранних стадиях в настоящее время рекомендовано выполнять спирометрию у каждого пациента с респираторными жалобами, особенно у курильщика [9, 20, 24, 27]. Этот вывод может изменить стра-
тегию ранней диагностики ХОБЛ. Усилия должны быть направлены на доступность портативных спирометров в первичном звене здравоохранения, на обучение врачей первичного звена навыкам спирометрии. Программы проведения рутинной офисной спирометрии в общей практике поощряются и поддерживаются во всем мире. Опубликованные исследования свидетельствуют об улучшении диагностики бронхооб-структивных нарушений в первичной сети [28, 29]. Как свидетельствует зарубежный опыт, врачи общей практики могут овладеть спирометрией, участвуя в курсах как очного, так и дистанционного обучения [30]. Необходимость качественной диагностики нарушений бронхиальной проходимости требует обучения и в дальнейшем для поддержания как навыков правильного выполнения исследования, так и для интерпретации результатов [31]. Программа дистанционного курса по спирометрии разработана на кафедре семейной медицины СПбМАПО совместно с сотрудниками Левенского католического университета (Бельгия) под руководством профессора Я. Дегриза и начнет реализовываться в Санкт-Петербурге на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в конце 2011 г.
После выявления пациентов с обструктивны-ми нарушениями вентиляции у врача первичного звена возникает необходимость в привлечении узких специалистов и, в некоторых случаях, высокотехнологичных методов обследования для уточнения природы выявленных изменений. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о порядке оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями врачу первичного звена делегированы полномочия по ведению больных совместно с врачом-пульмонологом [32].
Рентгенологическая визуализация помогает дифференциальной диагностике хронических заболеваний органов дыхания. В некоторых случаях возникает необходимость верификации диагноза ХОБЛ с помощью более чувствительных методов. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет определить изменения в легочной паренхиме при эмфиземе, измерение размеров воздухоносных путей [20, 33]. Однако КТВР не улучшает диагностику ХОБЛ на ранних стадиях. Это подтверждает тезис, что спирометрия является общепризнанным «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ [9, 14, 17, 19, 20, 22, 26]. Европейское респираторное общество, признавая важность широкого внедрения
спирометрии в рутинную клиническую практику, 14 октября 2010 г. инициировало проведение первого Всемирного дня спирометрии.
Изучая динамику заболеваемости ХОБЛ за 1996-2009 гг. в Республике Татарстан, А. А. Ви-зель и соавторы отметили, что врачи, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, где есть возможность проводить спирометрию при первичном обследовании больных, а также получать помощь специалистов в сложных диагностических случаях, чаще диагностируют ХОБЛ [34]. Отсутствие спирометров затрудняет адекватную диагностику ХОБЛ и искажает эпидемиологическую картину в сельских районах. Авторы делают вывод, что качество диагностического процесса в первичном звене здравоохранения является одним из главных факторов, позволяющих определить истинную распространенность ХОБЛ. Улучшение оснащенности врачей общей практики, доступность спирометрии приведут к повышению качества диагностики, прежде всего этого распространенного заболевания.
Болезнь все еще часто недооценивается и пациентами и врачами [9, 10, 19, 28]. Это связано с наличием многочисленных сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых больных — артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии и рака легкого [35, 36]. Кроме того, ХОБЛ характеризуется существенными системными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. К ним относятся снижение трофологического статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые нарушения. В свою очередь, наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [37, 38]. Это требует комплексного мультидисципли-нарного подхода к лечению этой хронической болезни, особенно у пожилых пациентов.
Итак, актуальность проблемы ХОБЛ очевидна. Данные о распространенности заболевания неоднозначны, а последствия его тяжелого течения могут быть драматичными. Почему именно врач первичного звена здравоохранения должен подключиться к решению этой проблемы? Именно в амбулаторные учреждения в первую очередь обращается большинство наших пациентов. Именно врач общей практики владеет навыками общения, ориентируется в проведении профилактических мероприятий, ему больше доверяют его пациенты. Это позволяет еще на ранней стадии развития заболевания обратить внимание на таких пациентов, чтобы уточнить диагноз, возможно, прибегнуть в дальнейшем к консульта-
тивной помощи пульмонолога, а также составить программу ведения пациентов с подозрением на развитие ХОБЛ.
Роль первичной медико-санитарной помощи в диагностике социально-значимых заболеваний, особенно в эпоху старения населения и пандемии хронических заболеваний, нельзя недооцени-
вать. Это вновь, спустя 30 лет после Алма-Атинской декларации, подчеркивается в докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2008 г., который назван «Сегодня актуальнее, чем когда-либо» [39]. Уделяя достаточное внимание мерам профилактики и укрепления здоровья, глобальное бремя болезней можно было бы снизить на 70%.
Литература
1. World Health Organization. — http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index.html. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
2. Decramer M., Sibille Y., Bush A., Carlsen K.-H.., Rabe K. F. et al. The European Union conference on chronic respiratory disease: purpose and conclusions // ERJ. — 2011. — Vol. 37, №4. — P. 738-742.
3. Статистика ХОБЛ // http://www.hobl.ru/stat.html. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
4. Бюллетень «Естественное движение населения Российской Федерации» за I полугодие 2011 года. — http:// www.gks.ru. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
5. Halbert R. J., Isonaka S. et al. Interpreting COPD Prevalence Estimates What Is the True Burden of Disease? // CHEST. — 2003. — Vol. 123, № 5. — P. 1684-1692.
6. Vandevoorde J., Verbanck S, Gijssels L. et al. Early detection of COPD: A case finding study in general practice // Respir. Med. — 2007. — Vol. 101, № 3. — Р. 525-530.
7. Bridewaux P.-Q., Probst-Hensch N. M., Schindler C. et al. Prevalence of airflow obstruction in smokers and newer-smokers in Switzerland // Eur. Respir. J. — 2010. — Vol. 36. — Р. 1259-1269.
8. Barnes P. J., Drasen J. M., Rennard S. I., Thomson N. C. Asthma and COPD. Basic Mеchanisms and Clinical Management, 2th ed. — Elsevier Ltd., 2009. — 855 p.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. update 2009 // htt://www.goldcopd.com. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
10. Buist A. S., McBurnie M. A., Vollmer W. M., Gillespie S., Burney P. et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 741-750.
11. Жестков А. В., Косарев В. В., Бабанов С. А., Глазитов А. В. Эпидемиология и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2009. — № 1. — С. 42-44.
12. Краснова Ю. Н., Гримайлова Е. В., Дзизинский А. А., Черняк Б. А. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области // Пульмонология. — 2006. — № 1. — С. 98-102.
13. Антонов Н. С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. — 2006. — № 4. — С. 83-88.
14. GARD в России. — http://www.pulmonology.ru. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
15. Global Adult Tobacco Survey (GATS): Russian Federation 2009. Country report // http://www.who.int/ tobacco/surveillance/en_tfi_gats_russian_countryreport.pdf. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
16. Lindback B., Lindberg A., Lindstrom G. et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies // Respir. Med. — 2003. — Vol. 97. — P. 115-122.
17. Lamprecht B., McBurnie M. A., Vollmer W. M., Gudmundsson G., Welte T. et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed?term=%22BOLD%20Collaborative%20Research%20Group%22%5BCorporate%20Author%5D COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study // Chest. — 2011. — Vol. 139, № 4. — P. 752-763.
18. Oberg M., Jaakkola M., Woodward A. et al. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries // Lancet. — 2011. — Vol. 377. — Р. 139-146.
19. Синопальников А. И., Воробьев А. В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы // Пульмонология. — 2007. — № 6. — С. 78-86.
20. European Respiratory Society. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Edited by N.M. Siafakas. — 2006. — Vol. 11. — Р. 478.
21. Broekhuizen B., Sachs A., Oostvogels R. et al. The diagnostic value of history and physical examination for COPD in suspected or known cases: a systematic review // Family Practice. — 2009. — Vol. 26. — Р. 260-268.
22. Шмелев Е. И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии // Пульмонология. — Приложение к журналу Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 1. — http://www.consilium-medicum.com/handbook/article/9551/. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
23. Buffels J., Degryse J. External validation of questionnaire for differential diagnosis between asthma and COPD. — Office spirometry in detection and diagnosis of obstructive airway disease in primary care. Doctoral Thesis in Medical Sciences. — Leuven. — 2009.
24. Levy M. L., Fletcher M., Price D. B., Hausen T., Halbert R. J., Yawn B. P. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care // Prim. Care Respir. J. — 2006. — Vol. 15, № 1. — Р. 20-34.
25. Corbo M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma in the Primary Care Setting: Simple Questionnaires Can Promote Patient Awareness and Provide Feedback to Physicians // Respiration. — 2006. — Vol. 73. — Р. 277-278.
26. Halbert R. J., Natoli J. L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta analysis. // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 28. — Р. 523-532.
27. Qaseem A., Wilt T. J., Weinberger S. E. et al. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society, for the American College of Physicians, the American College of Chest Physicians, the American Thoracic Society, and the European Respiratory Society // Ann. Intern. Med. — 2011. — Vol. 155. — Р. 179-191.
28. Buffels J., Degryse J., Heyrman J., Decramer M. Office Spirometry Significantly Improves Early Detection of COPD in General Practice. The DIDASCO Study // Chest. 2004. — Vol. 125. — Р. 1394-1399.
29. Price D., Crockett A., Arne M., Garbe B., Jones R. et al. Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD // Primary Care Respiratory Journal. — 2009. — Vol. 18, № 3. — P. 216-223.
30. Johansen S. Spirometry in primary care in a region of Northern Norway — before and after a brief training course // Primary Care Respiratory Journal. — 2007. — Vol. 16, № 2. — Р. 112-114.
31. Jenkins C. R. Spirometry performance in primary care: the problem, and possible solutions // Primary Care Respiratory Journal. — 2009. — Vol. 18, № 3. — P. 128-129.
32. Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля. Прил. к приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 7 апреля 2010 г. №222н. http:// pulmonology.ru/publications/federal.php. — Последнее посещение сайта 06.09.2011.
33. Coxson H. O. Quantitative Computed Tomography Assessment of Airway Wall Dimensions Current Status and Potential Applications for Phenotyping Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Proc. Am. Thorac. Soc. — 2008. — Vol. 5, № 9. — P. 940-945.
34. Пронина Е. Ю., Визель А. А., Гильманов А. А. Критерий «правильной» эпидемиологии ХОБЛ. — качество диагностического процесса в первичном звене // Сб. научн. Тр. 20 конгресса по болезням органов дыхания, М., 16-19 ноября 2010 г. — № 669. — С. 474.
35. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. — 2007. — № 2. — С. 5-7.
36. Buffels J., Degryse J., Liistro G. Diagnostic certainty, co-morbidity and medication in a primary care population with presumed airway obstruction:the DIDASCO2 study // Primary Care Respiratory Journal. — 2009. — Vol 18, № 1. — Р. 34-40.
37. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Пульмонология. — 2007. — № 2. — С. 104-115.
38. Agusti A. G. N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease //Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21. — P. 347-360.
39. Всемирная организация здравоохранения: доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 год. Первичная медико-санитарная помощь — сегодня актуальнее, чем когда-либо // http://www.who.int/whr/2008/summary/ru/. — Последнее посещение сайта 03.09.2011.
Авторы:
Похазникова Марина Александровна — доцент кафедры семейной медицины ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Кузнецова Ольга Юрьевна — заведующая кафедрой семейной медицины ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Андреева Елена Андреевна — доцент кафедры семейной медицины и внутренних болезней СГМУ.
Адрес для контакта: pokmar@mail.ru
