CC BY
114
Summary
ROLE OF COLONOSCOPY AND ENDOSCOPIC POLYPECTOMY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH COLON POLYPS
Militsa M.M., Maslov O.I., Soldusova V.V., Postolenko M.D.
Keywords: colon polyps, colonoscopy, endoscopic polypectomy, colorectal cancer prevention.
This work presents clinical findings of 116 patients with polyps of the colon. During the study patients underwent biopsy of polyps detected with subsequent polypectomy. We present the data on the effectiveness of endoscopic polypectomy in patients with polyps of different locations, their size and histological structure.
УДК 616.348-002.44-089
Милица Н.Н., Постоленко Н.Д., Ангеловский И.Н., Милица К.Н., Солдусова В.В. ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Кафедра хирургии и проктологии ДЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины»
В работе представлены результаты хирургического лечения больных с неспецифическим язвенным колитом за последние 12 лет в клинике хирургии и проктологии ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украины». Обоснована необходимость расширения показаний к хирургическому лечению больных по относительным показаниям как основного резерва улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперированных пациентов с язвенным колитом.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, хирургическое лечение, колэктомия.
Введение
Вопросы хирургического лечения больных с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита (НЯК) в настоящее время привлекают внимание хирургов разных стран. Это объясняется не только увеличением количества случаев заболеваний, но и отсутствием единого мнения в вопросах хирургической тактики [1,3,4].
Быстрое прогрессирование заболевания, переоценка возможностей консервативной терапии, не-уточненность показаний к операции часто ведут к затягиванию сроков выполнения хирургического вмешательства. В то же время, обширная резекция толстой кишки (ТК) у больного в терминальной фазе интоксикации и метаболических нарушений сопровождается неудовлетворительными результатами хирургического лечения - послеоперационные осложнения достигают 50 - 80%, а летальность - 15,5 - 60% [2,3,4].
Существует и экономическая сторона проблемы: пик заболеваемости НЯК приходится на 20-40 лет, это наиболее работоспособные и общественно активные члены общества [5,6].
История хирургического метода лечения НЯК насчитывает уже более 100 лет, но и в настоящее время разработка лечебной тактики при тяжелых формах заболевания остается актуальной задачей, а взгляды на показания к переходу от консервативного метода лечения к хирургическому у различных авторов не совпадают [2,4,5]. В настоящее время хирургия НЯК из "экстренной" постепенно переходит в разряд "срочной", когда увеличивается группа больных, которым показания к операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии [1,4,6].
Промедление с переходом от консервативного к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите ухудшает непосредственные результаты лечения [1,3]. Развитие кишечного кровотечения на фоне НЯК увеличивает летальность до 12% [1,4], токсической дилятации до 25% и перфорации толстой кишки до 50
- 60% [3,6].
Риск развития рака ТК при язвенном колите в 7-8 раз выше, чем в общей популяции [2,5,6]. Наличие малигнизации у больных НЯК является абсолютным показанием к операции, а ее объем зависит от ряда причин: общего состояния больного, распространенности процесса, наличия осложнений и др. Частота колоректального рака при 5-летнем анамнезе заболевания составляет 2-3 %, при 10-летнем — 12 %, при 20-летнем — 23 %, а при продолжительности болезни более 25 лет — 42 % [5,6,8].
Все перечисленные проблемы диктуют необходимость разработки строгой лечебной тактики при тяжелой форме заболевания, сочетающей своевременное применение консервативных и хирургических методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента [4,7].
В улучшении результатов хирургического лечения, снижении показателей послеоперационных осложнений и летальности важную роль играют своевременное установление показаний к операции, совершенствование техники выполнения оперативного вмешательства, адекватная патогенетическая терапия в дои послеоперационном периодах.
Целью исследования
Изучение и оценка собственных результатов хирургического лечения больных с неспецифическим язвенным колитом.
Материалы и методы
За последние 12 лет в клинике хирургии и проктологии ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украины» под наблюдением находилось 307 больных с НЯК.
Мужчин было 147 (46,7 %), женщин 160 (53,3 %).
Тяжелое течение заболевания выявлено у 103 (33,1 %) пациентов, средней степени тяжести НЯК был диагностирован у 101 (32,8 %), легкое течение выявлено у 103 (34,1 %) больных.
Тотальное поражение ТК установлено у 101 (32,4 %) больных, субтотальное — у 45 (15,3 %) пациентов, левостороннее поражение ТК выявлено у 60 (20,1 %) больных, а воспалительные изменения дистальных
Том 13, Випуск 1(41)
141
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
отделов ТК были у 101 (32,2 %) пациентов.
Внекишечные проявления наблюдали у 174 (56,8 %) пациентов.
Показания к операции при НЯК могут быть как абсолютными, так и относительными. Такие осложнения заболевания, как перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация ТК считаются абсолютными показаниями.
Относительные показания к оперативному лечению достаточно полно сформулированы в работе М.П. Захараша и соавторов [2,3], которые к ним относят:
- хронические непрерывные формы ЯК, с тотальным поражением толстой кишки (панколит), длительностью заболевания более 10 лет, без тенденции к нормализации морфологического состояния слизистой оболочки ТК, с наличием множества псевдополипов;
- хронические часто рецидивирующие формы ЯК при тотальном поражении ТК, рефрактерностью к консервативной терапии;
- тяжелые стероидозависимые, стероидорези-стентные формы ЯК;
- наличие дисплазии слизистой оболочки ТК;
- значительное отставание детей в росте, физическом и психическом развитии;
- наличие тяжелых внекишечных проявлений ЯК (склерозирующий холангит, цирроз печени, гангренозная пиодермия и др.).
После углубленного обследования и установления окончательного диагноза было прооперировано 53 больных (17,2%). По абсолютным показаниям (кровотечение, перитонит, токсическая дилатация ТК, про-грессирование синдрома полиорганной недостаточности) операции проведены 27 (51,5%) больным. По относительным — 26 (48,5 %).
Кишечное кровотечение. В эту группу включены больные по следующим клиническим критериям: первый - частота дефекаций 12 и более в сутки с наличием крови в стуле на фоне проведения комплексной терапии с введением стероидных гормонов в течение 7 дней; второй - объем каловых масс с интенсивной примесью крови 1000 мл в сутки и более. Указанные симптомы наблюдали у 5 (9,8%) больных НЯК.
Токсическую дилятацию ободочной кишки 6 (11,9%), определяли при расширении диаметра одного или нескольких ее отделов от 8 см и более. У пациентов этой группы к клинической картине тяжелого язвенного колита присоединялись такие признаки, как вздутие живота, появление тимпанита в проекции ободочной кишки, выраженной интоксикации.
При рентгенографии у 4 больных наибольшее расширение (8 - 13см) наблюдали в проекции поперечной ободочной кишки, у 2 пациентов - сигмовидной кишки (7 - 12см).
Перфорация толстой кишки представляет наиболее тяжелую группу больных с осложнениями язвенного колита. Это состояние было диагностировано у 11 (19,1%) больных. У 9 пациентов этот диагноз был поставлен в первые часы после поступления больных в отделение, а у 2-х человек осложнение развилось на фоне проведения консервативной терапии в стационаре.
Типичная картина острой перфорации полого органа у больных отсутствовала. Клиническими признаками служили нарастание симптомов интоксикации, вздутие живота у 5 человек, появление перитонеаль-ных симптомов у 6 больных. Абсолютным признаком перфорации служило наличие свободного газа в
брюшной полости, которое было обнаружено при рентгенологическом исследовании лишь у 7 больных.
Развитие рака наблюдали у 3 (6,1%) пациентов, как правило, при хроническом течении воспалительного процесса с редкими рецидивами. Длительность анамнеза НЯК до обнаружения опухоли, в среднем, составила 20,5+5,4 года. У 1 больного (2,2%) опухолевый процесс носил мультицентрический характер с развитием от 2 до 7 фокусов аденокарциномы, которые имели различную степень дифференцировки.
Среди относительных показаний: у 11 (24,2%) больных тотальным поражением ТК и наличием необратимых изменений слизистой оболочки ТК. Гор-монозависимые и гормонорезистентные формы заболевания по 3 (7,1%) пациента. У 6 (9,9%) пациентов выполнена операция в связи с хроническим непрерывно рецидивирующим течением и резистентностью к проводимой терапии.
Наиболее радикальным методом хирургического лечения, позволяющим добиться полного излечения больных, является колпроктэктомия [2,5,7]. Но те задачи, которые стремится решить хирург, нередко оказываются недостижимыми. Это связано с тем, что при тяжелом состоянии больных в первую очередь приходится думать о спасении жизни пациента. Данное оперативное вмешательство больные с тяжелым течением заболевания не всегда могут перенести.
Убедительна в этом отношении точка зрения, согласно которой при решении вопроса о хирургической тактике у больных тяжелыми формами язвенного колита необходимо принимать во внимание не только тяжесть общего состояния, но и возможность последующей социальной и медицинской реабилитации.
В зависимости от тяжести состояния больного, наличия осложнений и показаний к операции больным выполняли различные оперативные вмешательства:
- колэктомия, передняя резекция прямой кишки с наложением илеостомы - 13 (24,5%);
- колэктомия с выведением илеостомы - 6 (11,2%);
- колонпроктэктомия с пожизненной илеостомой -2 (3,7%);
- колэктомия, низкая передняя резекция, с наложением резервуарных илеоанальных анастомозов -22 (41,2%);
колэктомия, передняя резекция, с наложением илеоректальных анастомозов - 10 (18,8%).
У больных оперированных по абсолютным показаниям в 13 (24,5%) случаях была выполнена колэк-томия, передняя резекция прямой кишки с наложением илеостомы, у 4 (4,5%) пациентов ввиду тяжести общего состояния была выполнена операция колэк-томия с выведением илеостомы.
У 32,1% больных удалось провести повторную ре-конструктивно-восстановительную операцию. У 2 (3,7%) пациентов из-за выраженных морфологических изменений в прямой кишке была выполнена ко-лонпроктэктомия с пожизненной илеостомой.
В группе больных оперированных по относительным показаниям приоритетным было выполнение первичных восстановительных операций, а именно -колэктомия, низкая передняя резекция, с наложением резервуарных илеоанальных анастомозов. Такое оперативное вмешательство было выполнено у 22 (41,2%) больных. В большинстве случаев 78,2% данную операцию завершали формированием превентивной илеостомы, в связи с высоким риском развития несостоятельности анастомоза. У 10 (18,8%)
больных была проведена - колэктомия, передняя резекция, с наложением илеоректальных анастомозов
У 2 (3,7%) пациентов ввиду выраженных изменений в прямой кишке проведена колэктомия, илеосто-мия, что позволило в будущем выполнить вторичные реконструктивно-восстановительные операции.
Результаты и их обсуждение
Послеоперационные осложнения преобладали в группе пациентов оперированных по абсолютным показаниям 37,2% (9 пациентов). Среди них гнойно-септические осложнения: нагноение ран, абсцессы малого таза, послеоперационный перитонит, которые наблюдались у 6 (21,0%) больных. ТЭЛА была в 2 (5,1%) случаях, один из которых привел к летальному исходу.
В группе пациентов оперированных по относительным показаниям послеоперационные осложнения встречались в 21,3% (6 пациентов).
Несостоятельность резервуарного илеоанального анастомоза была у 2 (7,6%) больных, что потребовало наложение превентивной илеостомы, которую удалось закрыть через 2 месяца. Нагноение послеоперационной раны и абсцессы малого таза составили 9,1% (3 пациента). Тромбогенных осложнений в данной группе пациентов удалось избежать.
Летальность отмечена у 3 пациентов (6,2%), Летальные исходы наступали у больных с тяжелым течением заболеваний, с измененной иммунной реактивностью и сниженной резистентностью, с наличием осложнений.
При проведении оперативного вмешательства по поводу тяжелой формы НЯК учитывали такие особенности как развитие коагулопатии на фоне геморрагического синдрома, снижение эластичности кишечной стенки и опасность ее травматического повреждения при интраоперационных манипуляциях, снижение регенеративных способностей тканей. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение соответствовало тяжести больного и риску вмешательства. При этом прогнозировали возможные проблемы послеоперационного периода: проводилась трансфузия белковых и глюкозо-солевых препаратов с учетом гиповолемии и гипоксии.
Принципы проведения оперативного вмешательства включали:
- тщательный гемостаз на всех этапах операции;
- микробиологическое исследование экуссудата брюшной полости;
- соблюдение принципа «некасания» пораженной стенки толстой кишки во избежание ее травматиза-ции;
- лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата;
- тщательная фиксация кишечных стом;
- длительное (5 - 8 суток) дренирование брюшной полости.
Нормализация гомеостаза в послеоперационном периоде у больных тяжелой формой язвенного колита потребовала проведения интенсивной терапии не менее 10 - 14 дней, а специфическое лечение в амбулаторных условиях продолжается не менее 2 - 3 месяцев.
В ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексное лечение, в динамике учиты-
вающее ежедневные изменения клинических, лабораторных показателей систем гомеостаза, а именно: гормональная терапия, инфузионная терапия, коррекция гипопротеинемии, коррекция электролитных расстройств, антибактериальная терапия, адекватная анестезия послеоперационного периода, стимуляция кишечника, раннее энтеральное питание, УЗИ-контроль брюшной полости.
Представленная схема, наряду с техническим выполнением операций, позволила сократить осложнения течения послеоперационного периода при срочных операциях у 87,2 % больных.
Функциональные результаты у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции, считали хорошими если после восстановительной операции полностью нормализовалась функция сфинктера (больные самостоятельно удерживали газы и кал). Частота стула 1-2 раза в день. Стул оформленный или полужидкий. Жалобы проходили в течение первых 2-3 недель после операции. Трудоспособность сохранена.
Удовлетворительные — частота стула не превышала 4-6 раз в сутки через 3-6 месяцев. Стул оформленный или полужидкий. Некоторые ограничения трудоспособности.
Среди оперированных больных 40 (74,6%) пациентов составили хорошие и удовлетворительные результаты.
Выводы
1. Применение разработанной лечебной тактики позволило более четко и своевременно определять показания к оперативным вмешательствам, что отразилось на результатах хирургического лечения.
2. Своевременное определение показаний к операции, оптимальный выбор объема и техники выполнения вмешательства, комплексная терапия в послеоперационном периоде, индивидуальное применение различных методов хирургической реабилитации в настоящее время помогают решить проблему достижения хороших и удовлетворительных результатов хирургического лечения НЯК.
Литература
1. Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвеного колита / Г.И. Воробьев, Н.В.Костенко, Т.Л. Михайлова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. - 2003. - Т.1. - С. 73-80.
2. Захараш М.П. Состояние колопроктологической помощи в Украине, ее проблемы и перспективы / М.П.Захараш, А.И.Пойда, В.М.Мельник // Матерiали II з'Тзду колопроктолопв УкраТни за мiжнародною участю. - К. : Медицина, 200б. - С.21-34.
3. Захараш М.П. Современная хирургическая тактика при неспецифическом язвенным колите / М.П.Захараш // Харювська kí ру-рпчна школа. - 2009. - № 2. - С.31-34.
4. Неспецифический язвенный колит / [Ф.И. Комаров, А.М. Осад-чук, М.А. Осадчук и др.]. - М. : Медицинское информационное агентство, 2008. - 256 с.
5. Пойда А.И. Новые методы хирургической реабилитации после колэктомии, колэктомии и резекции прямой кишки, колэктомии и экстирпации прямой кишки / А.И.Пойда, В.М. Мельник // Хар-ювська хiрургiчна школа. - 2009. - № 2. - С.73-76.
6. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение / И.Л.Халиф, И.Д.Лоранская. - М. : Миклош, 2004. - 88 с.
7. Dozois R.R. The surgical management of ulcerative colitis / R.RDozois, K.A.Kelly // Inlnflammatory bowel disease (ed. by J.B. Kirshner) Fifth edition. - Saunders, 2000. - P.411-445.
Том 13, Випуск 1(41) 143
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЬчна академя»
Реферат
ПИТАННЯ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ НЕСПЕЦИФ1ЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛ1ТУ Милиця М.М., Постоленко М.Д., Ангеловський 1.М., Милиця К.М., Солдусова В.В. Ключовi слова: неспец^чний виразковий колiт, xipypri4He лкування, колектомiя.
В робот1 представлен! результати х1рурпчного л1кування хворих з неспециф1чним виразковим кол1том за останн1 12 рогав в кп1н1ц1 х1рург1Т та проктологи ДЗ «ЗМАПо МОЗ УкраТни». Обгрунтована необх1дн1сть розширення показань до х1рурпчного л1кування таких хворих за вщносними показаннями як основного резерву пол1пшення безпосередн1х i в1ддалених функцюнальних результат1в оперованих пац1ент1в з виразковим кол1том.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF NONSPECIFIC ULCERATIVE COLITIS Militsa N.N., Postolenko N.D., Angelovskiy I.N., Militsa K.N., Soldusova V.V. Keywords: ulcerative colitis, surgical treatment, colectomy.
This paper presents the results of treatment for patients with ulcerative colitis for previous 12 years at the clinic of surgery and proctology of the Ministry of Health of Ukraine. The extension of indications for surgical treatment of this pathology based on relative indications as the main resource to improve immediate and long-term functional results and life quality of patients operated have been substantiated.
УДК: 616-089.819-089.168:616-089.193.4
Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В., Литвиненко О.М., Литвин О.1. РЕЛАПАРОСКОП1Я П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ В ЛАПАРОСКОП1ЧН1Й Х1РУРГП
Нацюнальний Ыститут xipyprii та трансплантологи iM.
Вступ
Переваги сучасних мшпнвазивних технологш в останн1 роки зумовили Тх широке використання в xipy-рпчнш практик, що в свою чергу збтьшило частоту специфiчниx, притаманних саме для цих методик пю-ляоперацшних ускладнень [1,2]. Тому коли все бтьше клУк впроваджують в повсякденну практику лапарос-копiчнi опеpативнi втручання, необxiдно акцентувати увагу на можливих помилках та ускладненнях i шляхах Тх пpофiлактики та лiкyвання.
Мета дослiдження
Аналiз частоти виникнення пiсляопеpацiйниx ускладнень у хворих пюля лапаpоскопiчниx операцш на органах черевноТ порожнини та заочеревинного простору, шляхи Тх профтактики та лкування за до-помогою виконання pелапаpоскопiчниx втручань.
Обект та методи дослщження
Проведений ретроспективний аналiз лапароскотч-
О.О.Шалiмова НАМН УкраТни, м.КиТв
них опеpацiй, виконаних у вщдл лапароскотчноТ мрургп та xолелiтiазy Нацюнального iнститyтy xipyprii та трансплантологи iм. О.О.Шалiмова НАМН УкраТни у 21049 па^енлв за пеpiод з 1993 по 2013рр., в тому чи^ 7262 (34,5%) чоловiкiв та 13787 (65,5%) жЫок. Вiк хворих вщ 7 до 94 pокiи у середньому (48,3+6,8) року.
Лапаpоскопiчнy холецистектомю (ЛХЕ) виконали у 18095 хворих, експлорацю спiльноТ жовчноТ протоки (СЖП) - у 675, гернюпластику з приводу пахвинноТ гpижi - у 197, пюляоперацшноТ гpижi живота - у 73, кют печiнки - у 575, кют селезiнки - у 185, адреналек-томiя - у 154, апендектомiя - у 334, видалення кют яечника - у 221, лапароскотчна мiомектомiя - у 14, резек^я печiнки - у 48, пеpицистектомiя з приводу ехшококозу печiнки - у 78, сана^я черевноТ порожнини при гострому деструктивному панкреатин - у 93, дiагностична лапаpоскопiя - у 255, цистопанкреатое-юностомiя - у 9, дистальна резек^я пiдшлyнковоТ за-лози (ПЗ) - у 5, енукпеа^я iнсyлiноми ПЗ - у 6, лапа-pоскопiчна спленектомiя - у 32 (табл. 1).
Таблиця 1.
Види лапароскотчних оперативних втручань
Оперативне втручання Ктьюсть хворих Середнш вш, ро-юв (x+m) Стать ч:ж Тривалють операцп, хв (x+m)
ЛХЕ 18095 44,7+7,8 3:16 47+15,6
Лапароскошчна експлора^я СЖП 675 46,8+6,7 2:11 85+12,6
Гернюпластика пахвинноТ TpM«i 197 44,5+4,9 5:2 49+10,4
Пластика шсляоперацшноТ гpижi живота 73 45,2+3,6 4:1 65+18,5
Видалення непаразитарних юст печiнки 575 52,6+9,3 4:7 35+12,6
Видалення юст сепезiнки 185 20,2+3,7 3:5 87+6,3
Адpенапектомiя 154 51,5+10,4 5:4 64+13,6
Апендектомiя 334 21,2+3,7 2:5 28,5+8,7
Видалення юст яечника 221 31,4+5,8 - 47,2+9,6
Лапаpоскопiчна мiомектомiя 14 30,3+2,8 - 71,6+12,1
Резек^я печiнки 48 43,5+4,7 3:1 173,5+12,7
Пеpицистектомiя з приводу ехшококозу печшки 78 31,2+3,4 3:4 116,3+7,2
Санацiя черевноТ порожнини при гострому деструктивному панкреатин 93 42,3+7,4 6:1 124,8+11,4
Дiагностична лапароскошя 255 56,8+7,8 7:3 14,9+2,3
Цистопанкpеатоеюностомiя 9 45,7+4,2 7:2 189,6+14,6
Дистальна pезекцiя ПЗ 5 49,7+6,3 4:1 241,6+15,2
Енуклеа^я iнсyпiноми ПЗ 6 37,3+4,8 1:2 100,4+15,1
Лапаpоскопiчна сппенектомiя 32 29,6+5,1 5:3 94,5+8,1
Всього 21049 47,3+6,8 1:2
