CC BY
35
Summary
POSSIBILITY OF REPEATED RECONSTRUCTION OF GASTROINTESTINAL TRACT INTEGRITY AFTER ABDOMINAL RESECTION IN CASE OF EXTERIORIZED GRAFT NECROSIS Bondar G.V., Basheev V.H., Sovpel O.V.
Keywords: abdominal resection, exteriorized graft necrosis, colon.
Objectives. Improvement of life quality for patients who have had autograft necrosis developed due to the operations of colon exteriorization to perineum. The research involved 23 patients with the rectal cancer, who developed necrosis of exteriorized graft necrosis after the operation for colon exteriorization to perineum that led to the repeated laparotomy, repeated mobilization and colon exteriorization to perineum. The test group was studied for the immediate and functional results of treatment by usage of sphyncterometry worked out in the Center of proctology (Ministry of Public Health) of Russia. After reoperation the repeated necrosis were diagnosed in 2 patients (8,6±3,17%), therefore the patients were subjected to transversostomy. 3 cases (13,04±2,18%) developed postoperative complications, 2 patients died of small intestine necrosis due to thrombosis of superior mesenterical artery pool. Postoperative lethality made up 8,6±3,17%. Studying values of tone contractility of anal sphyncter muscles enabled to find out that in a year the values in the groups of patients did not differ from those in the patients who had had no complications, and tended to the values prior the surgery.
УДК: 616.344-002-031.84+616.348-002.44]089-036.8
Борота А.В., Гюльмамедов Ф.И., Полунин Г.Е., Косарь Н.В., Танасов И.А. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета
Результаты лечения 1118 больных были проанализированы: 762 (68,2±1,4%) с неспецифическим язвеным колитом (НЯК) и 356 (31,8±1,4%) с болезнью Крона (БК). Обширные резекции толстой кишки (ТК) в объеме ко-лонпроктэктомии (33 с нЯк и 32 с БК) были выполнены 65 пациентам. Одномоментная колонпроктэктомия выполнена 7 (10,8±3,8%) пациентам. Субтотальная колонэктомия как первый этап хирургического лечения была выполнена 53 (81,5±4,8%), резекции различных отделов ТК - 5 (7,7±3,3%) пациентам. Резекции ТК на фоне обострения основного заболевания выполнены 58, фоне развития рака прямой кишки - 7 пациентам. Комплексный подход к выбору метода формирования илеоанальных резервуаров позволяет добиться хороших результатов. Наличие установленного диагноза БК не может являться противопоказанием к формированию илеоанальных резервуаров.
Ключевые слова: язвенный колит, болезнь Крона, илеальный резервуар.
Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а так же с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).
Вступление
Ежегодно в мире увеличивается число пациентов молодого и трудоспособного возраста с илеоректаль-ными анастомозами, не просто не удовлетворенных результатами лечения, а впавших в отчаяние из-за тяжести последствий удаления толстой кишки (ТК) [1]. И если обменные нарушения можно временно стабилизировать, то восстановить состояние калообра-зующей функции является чрезвычайно сложной и практически неосуществимой задачей [6]. Идея о замедлении кишечного пассажа после колэктомии послужила поводом к широкому клиническому внедрению илеоректальных конструкций, принцип которых основан на формировании тонкокишечных резервуаров (ТКР) в виде основных J-, С-, Y-, L-, S- и W типов межкишечных анастомозов над уровнем культи прямой кишки (ПК) или анального канала (АК) [1, 4, 5].
Проблема создания функционально эффективных ТКР не решена до настоящего времени. Не разработана клиническая классификация осложнений, нет единых тактических подходов [3, 7]. Общепринятое мнение, что расположение ТКР вблизи АК улучшает его функцию. Установлено, что выраженность воспаления и дисбактериоза в отключенных отделах ТК прямо пропорциональна длине отключенного отдела и времени отключения [2]. Изучена взаимозависи-
мость между видами ТКР их функцией. Операция формирования ТКР стала стандартной для больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), но некоторые авторы считают эту операцию противопоказанной при болезни Крона (БК).
Цель работы
Оценить результаты хирургического лечения с формированием кишечных резервуаров у больных НЯК и БК.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 1118 больных НВЗТК: 762 (68,2±1,4%) с НЯК и 356 (31,8±1,4%) с БК, пролеченых во 2 хирургическом отделении Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) за 30 лет. Различные виды оперативных вмешательств выполнены 435 (38,9±1,5%) пациентам - 222 (29,1 ± 1,6%) в группе НЯК и 213 (59,8±2,6%) в группе БК (р<0,01). В том числе резекции участков ТК в различном объеме выполнены 324 (21,9±1,6%) пациентам - 165 (29,9±1,7%) в группе НЯК и 159 (29,9±1,7%) в группе БК (р<0,01).
65 пациентам, составившими изучаемую группу (ИГ), выполнены обширные резекции ТК в объеме ко-
Том 13, Випуск 1(41)
47
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
лонпроктэктомии (33 с НЯК и 32 с БК).
Мужчин было 23 (35,4±5,9%), женщин 42 (64,6±5,9%). Городских жителей было 57 (87,7±4,1%), жителей сельской местности - 8 (12,3±4,1%).
Пациентов в возрасте от 15 до 39 лет было 37 (56,9±6,1%), от 40 до 59 - 21 (32,3±5,8%), от 60 до 76 - 7 (10,8±3,8%). Таким образом, удельный вес лиц трудоспособного возраста составил 89,2±3,8%.
С учетом того, что НЯК и БК являются факультативными предраками, диагностика и обследование пациентов основывалась на стандартах обследования онкологических больных.
Статистическая обработка результатов исследования была произведена на персональном компьютере Pentium-IV с применением лицензионного статистического пакета "Stadia 6.0". Для обработки статистических данных применяли классические методы вариационной статистики (расчет средних величин, оценка их достоверности), метод корреляционного анализа (бисериальный коэффициент корреляции). Для оценки достоверности различия средних величин использовали критерий Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Возраст дебюта в ИГ в среднем составил для НЯК - 36,2±2,5, для БК - 33,7±2,6 лет. Для пациентов, перенесших резекции различных участков ТК в меньшем объеме, этот же показатель составил соответственно 36,9±2,6 (р>0,05) и 42,2±3,1 (р<0,05) года. Время, прошедшее от дебюта НЯК до первой операции в среднем составило для НЯК - 4,8±1,1, для Бк -5,9±1,4 года. Для пациентов, перенесших резекции различных участков ТК в меньшем объеме, этот же показатель составил соответственно 4,7±1,1 (р>0,05) и 2,9±0,3 (р<0,05) года. Таким образом, молодой возраст дебюта и длительность заболевания при БК мо-жен быть расценен как риск выполнения в перспективе обширных резекция ТК.
Во всех случаях мы наблюдали тотальное поражение ТК. Показаниями к операциям послужили: неэффективность консервативной терапии с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) -32 (49,2±6,2%), кишечное кровотечение - 15 (23,1±5,2%), перфорация ТК и перитонит - 6 (9,2±3,6%), токсическая дилатация ТК - 5 (7,7±3,3%), кишечная непроходимость - 4 (6,2±3,0%) случая, рак ПК - 3 (4,6±2,6%).
Одномоментная колонпроктэктомия выполнена 7 (10,8±3,8%) пациентам. Субтотальная колонэктомия (СК) как первый этап хирургического лечения выполнена 53 (81,5±4,8%) пациентам, резекции различных отделов ТК - 5 (7,7±3,3%). В последующем указанным 58 пациентам выполнены ререзекции ТК на фоне обострения основного заболевания и 7 на фоне развития рака ПК в среднем через 13,4 лет после перенесенной ранее операции.
СК - вынужденная операция у пациентов находящихся в крайне тяжелом состоянии и достаточно радикальна (при условии постоянного санирования и лечения отключенной ТК, проведении консервативной базовой терапии), и в то же время оставляет больным надежды на восстановление естественной кишечной проходимости.
Несмотря на тяжелое общее состояние всех пациентов 45 (69,2±5,7%) операций были выполнены в
плановом порядке, 20 (30,8±5,7%) - по ургентным показаниям. Общее количество осложнений после первого этапа, в ближайшем послеоперационном периоде составило 13,8±4,3%. Общая послеоперационная летальность составила 8,5±4,1%. Средний возраст умерших составил 49,5 лет.
При формировании ТКР использовали собственные методики (Патенты Украины № 39747, № 14538, № 57734), а в последнее время, достаточно часто (16 случаев) используем методику формирования j-образного ТКР. Выбор методики строго индивидуальный. Различные виды ТКР сформированы 47 (72,3±5,6%) пациентам. 4 (6,2±3,0%) кишечная непрерывность восстановлена путем формирования илео-ректального анастомоза. 14 (21,5±5,1%) - реконструк-тивно-восстановительный этап хирургического лечения не проведен: 9 пациентов готовятся к плановому выполнению ТКР, 3 пациентов отказались от дальнейшего лечения, 2 - умерли после первого этапа хирургического лечения.
Концентрация пациентов в специализированном колопроктологическом центре и тесное сотрудничество с гастроэнтерологами, разработка программы прогнозирования, позволили на ранних стадиях выявлять развитие осложнений и только в 2012 году 6 из 12 пациентов выполнить одномоментную колонпроктэкто-мию с формированием j-ТКР.
Считаем необходимым временное отключение пассажа по ТКР на период адаптации с целью создания условий для заживления илео-анального анастомоза и предохранения кожи перианальной области от изъязвлений, с последующим ушиванием илеостомы через 2-3 месяца. Обязательным мероприятием является также лечебная физкультура для сфинктера с целью сохранения его функции.
Произведено исследование функции ТКР. Зависимость характера восстановительных операций и сроков их выполнения от результатов первых этапов хирургического лечения, послеоперационных осложнений, частоты обострений основного заболевания в послеоперационном периоде, бактериального мониторинга в отключенной кишке и нарушении микробного ценоза в функционирующих отделах. Результаты рентгенологического обследования сопоставлены с данными патоморфологических исследований после операции.
Выявлено, что во всех наблюдениях после формирования ТКР явления мальабсорбции требуют коррекции в течении 1-2 месяцев, при отсутствии послеоперационных осложнений. При наличии осложнений этот срок пролонгируется. Наиболее информативными показателями нарушений гомеостаза являются потеря веса, нарушения на ЭКГ в виде ранней реполяризации желудочков, снижение альбумина, анемия. В раннем послеоперационном периоде проводилась индивидуальная коррекция путем инфузи-онной терапии. В дальнейшем достаточный эффект оказывает применение сбалансированного питания на фоне анаболических стероидов.
При заполнении j-ТКР во время дистальной энте-рографии перед ушиванием илеостомы объем последнего составлял 500 мл, содержимое произвольно удерживалось сфинктером (рис. 1).
6.
4.
Рис. 1 Дистальная энтерография после формирования j-ТКР
Через 6 месяцев после ушивания илеостомы при пассаже по желудочно-кишечному тракту эвакуация из желудка и двенадцатиперстной кишки - в обычные сроки, пассаж по тонкой кишке замедляется, четко прослеживаются симптомы «колонизации» под- 7. вздошной кишки, резервуар начинает заполняться спустя 2 часа. Контраст полностью заполняет резервуар спустя 24 часа. Частота стула вне периодов обострений 2-3 раза в сутки, без патологических примесей. Наблюдается нормализация веса тела.
Реферат
Выводы
Колонпроктэктомия является радикальным методом лечения тяжелых форм НЯК и Бк. Комплексный подход к выбору метода формирования ТКР позволяет добиться хороших результатов реабилитации пациентов после обширных резекций ТК, а наличие установленного диагноза БК не можен являться противопоказанием к формированию ТКР.
Перспективы дальнейших исследований
Необходима дальнейшая оценка и разработка показаний к выбору различных методов формирования ТКР и снижению количества этапов хирургического лечения.
Литература
Ривкин В.Л. Атлас практической колоректальной хирургии /
B.Л.Ривкин, О.Э.Луцевич, С.Н.Файн, В.В.Лукин. - М. : ИД Мед-практика, 2006. - 144 с.
Баширов С.Р. Последствия тотального удаления ободочной кишки: патогенетические нарушения и перспективы коррекции /
C.Р.Баширов // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 4. - С. 35-41.
Никитин А.М. Реконструктивно-восстановительные операции с созданием тазовых тонкокишечных резервуров у больных после колэктомии / А.М.Никитин, Г.С.Михайлянц // Клин. хирургия. - 1989. - № 2. - C.142-148.
Пойда А.И. Новые методы хирургической реабилитации после колэктомии, колэктомии и резекции прямой кишки, колэктомии и экстирпации прямой кишки / А.И.Пойда, В.М.Мельник // Хар-ювська х1рурпчна школа. - 2009. - № 2. - С.73-76. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с илеоколостомой / [Ф.И.Гюльмамедов, В.Г.Шлопов, П.Ф.Гюльмамедов и др.]. - М., 2001. - С.147-159. Юхтин В.И. Оценка различных типов илеоректального анастомоза после колэктомии / В.И.Юхтин, И.Н.Хуторянский // Хирургия. - 1986. - № 3. - С.103-108.
Яицкий Н.А. Реконструктивно-востановительные операции при «короткой культе» прямой кишки / Н.А.Яицкий, С.А.Васильев // Сборник тезисов «Хирургия 2000». - 2000. - С.400-401.
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРПЧНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВИЙ КОЛ1Т ТА ХВОРОБУ КРОНА Борота О.В., Гюльмамедов Ф.1., Полунш Г.е., Косар Н.В., Танасов 1.А. Ключов1 слова/ виразковий кол1т, хвороба Крона, теальний резервуар.
Результати лкування 1118 хворих були проаналЬоваш: 762 (68,2±1,4%) з неспецифмним виразковим кол1том (НВК) i 356 (31,8±1,4%) з хворобою Крона (ХК). Велик1 резекци товстот кишки (ТК) в об'емл колонпроктектомп (33 з НВК i 32 з ХК) було виконанано 65 патентам. Одночасна колонпроктектомля - 7 (10,8±3,8%) патентам. Субтотальна колонектом1я, як перший етап х1рурпчного лкування, була виконана 53 (81,5±4,8%), резекци р1зних вщдтв ТК - 5 (7,7±3,3%) патентам. Резекци ТК на тги загострення основного захворювання виконан 58, при розвитку раку прямот кишки - 7 патентам. Комплексний пщхщ до вибору методу формування теоанальных резервуар1в дозволяе досягти гарних результалв. Наявнють встановленого д1агнозу ХК не може бути протипоказанням до формування теоанальных резервуар1в.
Summary
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE Borota A.V., Gulmamedov F.I., Polunin G.E., Kosar N.V., Tanasov I.A. Key words: ulcerative colitis, Crohn's disease, ileal pouch.
This paper presents the results of treatment of 1118 patients among whom 762 (68,2±1,4%) had nonspecific ulcerative colitis (UC) and 356 (31,8±1,4%) patients with Crohn's disease (CD). The vast colonproctectomy were performed on 65 patients (33 with UC and 32 with CD), simultaneous colonproctectomy was carried out for 7 (10,8±3,8%) patients. Subtotal colonectomy as the first stage of surgical treatment was performed for 53 (81,5±4,8%) patients, the resection of the different colon was carried out for 5 (7,7±3,3%) patients. The colon resections against the background of the exacerbation of the underlying disease were performed in 58 patients, and against the background of rectal cancer - in 7 patients. The complex approach to the choice of surgical approach for the forming of ileal pouch allows us to obtain satisfactory results. The diagnosis of CD can not be considered as contra-indication to the forming of the ileal pouch.
2
3
Том 13, Випуск 1(41) 49
