CC BY
81
В. м. ДУРЛЕШТЕР12, н. В. КОРОЧАНСКАЯ2,
Е в. котелевский2, г. а. Вершинина12, в. в. игнатенко2
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 2ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2 МЗ КК «КМЛДО», Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/1. Тел. 8-918-989-33-02. E-mail: vershinina_g1983@mail.ru
Проанализированы результаты хирургического лечения 60 пациентов с осложненными формами язвенного колита, которые находились на стационарном лечении в ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2 МЗ КК» с 2007 по 2012 г. Проведённый сравнительный анализ позволил индивидуализировать тактику хирургического и медикаментозного лечения этого сложного контингента больных.
Ключевые слова: язвенный колит, хирургическое лечение.
V. M. DURLESHTER12, N. V. KOROCHANSKAYA2, E. V. KOTELEVSKII2, G. A. VERSHININA12, V. V. IGNATENKO2
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS COMPLICATED FORMS
1Kuban state medical university of health and social development Ministry, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4; 2City hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnii partizan. str., 6/1. Tel. 8-918-989-33-02. E-mail: vershinina_g1983@mail.ru
The results of surgical treatment of 60 patients with complicated forms of ulcerative colitis were assessed. The patients were treated in City hospital № 2 KVMDA from 2007 till 2012 years. The comparative analysis allowed individualizing the surgical and conservative tactics of such hard contingent of patients' treatment.
Key words: ulcerative colitis, surgical treatment.
Введение
Несмотря на достижения фундаментальной медицины и широкий спектр применяемых лечебных средств, отмечаются рост заболеваемости язвенным колитом (ЯК) среди лиц наиболее трудоспособного возраста и, как следствие, их инвалидизация [9]. Наиболее тяжелый контингент больных язвенным колитом составляют пациенты с кишечными осложнениями заболевания, которые могут носить молниеносный и фатальный характер. Кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки и перфорация толстой кишки развиваются как проявления гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов), а также из-за ряда субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии [15], выполнение инвазивных методов обследования толстой кишки при тяжелом обострении колита и другие [7, 12]. Гормональная резистентность и гормональная зависимость отмечаются у 30-35% больных ЯК [3, 6, 8]. Необходимо отметить, что даже достижение клинической и эндоскопической ремиссии в 55-70% случаев не сопровождается морфологической ремиссией, отсутствием характерных для ЯК патоморфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки [1, 13]. Современные генетические исследования доказали высокий риск канцеро-
генных мутаций в слизистой оболочке толстой кишки на фоне длительного течения воспалительного процесса. Хромосомные нарушения и развитие колоректального рака на фоне ЯК встречаются более чем в 10% случаев при анамнезе более 15-20 лет [11]. Это делает особенно актуальной разработку программы диспансерного наблюдения больных хроническим ЯК со скринингом малигнизации, а некоторые авторы даже обсуждают целесообразность профилактической колэктомии через 10-20 лет после начала заболевания [14].
Актуальной остается задача своевременного выявления неэффективности медикаментозного лечения и выставления показаний к операции до развития осложнений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) либо токсических эффектов терапии. Особенно важную роль играют преемственность консервативного и хирургического методов лечения, совместное ведение больных с тяжелой формой ВЗК гастроэнтерологом и колопроктологом [10].
Цели и задачи исследования - индивидуализировать тактику хирургического и медикаментозного лечения больных с тяжелой формой ЯК.
Материалы и методы исследования
За период 2007-2012 гг. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2 МЗ КК» «КМЛДО» наблюдали 306 пациентов с язвенным колитом (ЯК), из них тяжелая форма заболевания выявлена у 134 (43,8%) больных.
Хирургическому лечению было подвергнуто 60 (44,8%) пациентов, достижение ремиссии консервативными методами лечения достигнуто у 74 (55,2%) человек.
Консервативная терапия включала в себя применение препаратов 5-АСК, системных и топических гормонов, иммуносупрессоров, биологическую терапию (ремикейд).
Клинические группы в нашем исследовании распределились следующим образом: 1-я группа - 15 больных - оперированы по поводу острых кишечных осложнений ЯК, 2-я группа - 29 пациентов - оперированы в связи с резистентностью к адекватной консервативной терапии тяжелой формы ЯК, 3-я группа - 16 человек -оперированы в связи с развитием стероидозависимой формы язвенного колита.
Из острых осложнений ЯК у 8 пациентов диагностированы кишечные кровотечения, у 3 человек - токсическая дилатация ободочной кишки; перфорация толстой кишки выявлена у 2 больных. Рак на фоне язвенного колита диагностирован у 2 пациентов. Распределение больных по возрасту представлено в таблице.
Наиболее многочисленную возрастную группу (25%) составили пациенты в возрасте до 39 лет. Вместе с тем во всех клинических группах встретились больные старше 60 лет. Средний возраст пациентов составил 37,9±2,2 года.
Длительность анамнеза заболевания колебалась от 6 недель до 28 лет. Для резистентной формы и острых осложнений ЯК более характерны случаи с коротким анамнезом, при стероидной зависимости отмечали более длительный анамнез заболевания до включения в исследование. По критерию распространенности колита преобладали пациенты с тотальным язвенным поражением толстой кишки - п=36 (60%), левосторонний колит был диагностирован у 19 (31,7%) больных, и дистальная форма отмечена у 5 (8,3%) человек.
Всем госпитализированным пациентам проводилось комплексное исследование, которое включало фиброколоноскопию с биопсией толстой кишки, рентгенологическое исследование, лабораторные исследования крови и копрограммы, ультразвуковую диагностику органов желудочно-кишечного тракта. Всех пациентов, поступивших с диагнозом «язвенный колит», подвергали тщательному лабораторному обследованию, цель которого - установить степень и особенности метаболических нарушений, связанных с основным заболеванием, выявить признаки энте-ральной недостаточности. Кроме того, проводились мониторинг побочных эффектов проводимой меди-
каментозной терапии, контроль функционального состояния эндокринных и экзокринных органов и систем (печень, почки, поджелудочная железа, надпочечники, гипофиз) в условиях интоксикации, кровопотери, лекарственной нагрузки.
Консервативную терапию у пациентов при тяжелых формах ЯК начинали с момента установления диагноза. Как правило, в 1-й день поступления больного в стационар проводили парентеральное питание, внутривенную гормонотерапию, коррекцию гемостаза, вводили антибактериальные и антисекреторные препараты.
Отсутствие положительной динамики на фоне комплексного интенсивного лечения в течение 7 дней расценивалось как резистентность к проводимой терапии. Это являлось показанием к отсроченному оперативному лечению. В экстренном порядке в связи с угрожающими жизни состояниями прооперированы 13 человек (21,7%) из общего числа пациентов, из них 5 (38,5%) - по поводу массивного кишечного кровотечения, 6 (46,2%) человек - в связи с перфорацией толстой кишки и 2 (15,3%) больных с токсической дилатацией ободочной кишки. Остальные пациенты подвергались оперативному лечению в плановом порядке.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы <^ТАТ^ТЮА 6.0».
Результаты и их обсуждение
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 5-7 дней у 11 (18,3%) пациентов выполнено формирование двуствольной илеостомы из местного доступа. Субтотальная колэктомия в экстренном порядке выполнена у 7 (11,7%) человек в связи с кровотечением и перфорацией толстой кишки, в плановом порядке - у 8 (13,4%) пациентов. В дальнейшем при успешной консервативной терапии, направленной на купирование воспаления в культе прямой кишки, вторым этапом выполняли наложение илеоректоанасто-моза.
У 5 (8,3%) пациентов была произведена коло-проктэктомия с одновременной брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомией. В 4 (6,7%) случаях отмечена малигнизация слизистой оболочки в культе сохраненной прямой кишки после субтотальной колэктомии, что потребовало выполнения в плановом порядке экстирпации культи прямой кишки. У 11 (18,3%) пациентов при левосторонней форме язвенного колита выполнена левосторонняя гемиколэктомия, в экстренном порядке - в 5 (8,3%) случаях при дисталь-
Распределение оперированных больных с тяжелой формой неспецифического язвенного колита по возрасту
Группы больных, чел.(%) Возраст(лет)
До 20, чел. (%) 20-29, чел. (%) 30-39, чел. (%) 40-49, чел. (%) 50-59, чел. (%) 60 и более, чел. (%)
1-я группа, п=15 2 (13,3) 3 (20) 5 (33,4) 2 (13,3) 2 (13,3) 1 (6,7)
2-я группа, п=29 3 (10,3) 5 (17,2) 7 (24,2) 9 (31) 3 (10,3) 2 (7)
3-я группа, п=16 1 (6,4) 4 (25) 3 (18,7) 3 (18,7) 2 (12,5) 3 (18,7)
Всего 6 (10) 12 (20) 15 (25) 14 (23,4) 7 (11,6) 6 (10)
ной форме язвенного колита проведена обструктивная резекция прямой кишки. Восстановление непрерывности толстой кишки после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу язвенного колита выполнено 9 (15%) пациентам.
В структуре послеоперационных осложнений наиболее частыми были гнойно-воспалительные (8,3%): нагноение лапаротомной раны имело место у 2 больных (3,3%), неперфоративный перитонит на фоне длительной гормонотерапии - у 2 (3,3%), внутрибрюшное кровотечение - у 1 пациента (1,7%).
Послеоперационная летальность составила 3,3% (2 пациента) и была обусловлена прогрессированием полиорганной недостаточности на фоне проводимой адекватной терапии.
Средняя продолжительность неосложненного послеоперационного периода в 1-й группе составила 28,5±1,4 дня, а во 2-й и 3-й - 18,3±1,2 дня (р<0,05). Увеличение средней продолжительности стационарного лечения в 1-й группе было обусловлено экстренностью оперативного лечения и в дальнейшем проведением интенсивной консервативной терапии тяжелой атаки язвенного колита.
Вопрос о возможности второго этапа реконструктивной операции решали в течение 6-24 месяцев после резекции толстой кишки при проведении местной терапии, направленной на уменьшение воспаления в культе прямой (местные формы препаратов 5-АСК в дозе 2-4 г в сутки, микроклизмы с 125 мг гидрокортизона).
Таким образом, оптимизация лечебно-диагностической тактики позволила добиться благоприятных послеоперационных результатов у большинства пациентов (87,6%), оперированных по поводу язвенного колита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
2. Белоусова Е. А. Реальные и потенциальные возможности лечения рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника // РМЖ. - 2011. - № 13. - С. 11.
3. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. и др. Эндоскопические и морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки при дистальной форме язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 1. — С. 80-86.
4. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. - М.: Медицина, 2007. - 184 с.
5. Комаров Ф. И., Осадчук A. M., Осадчук М. А., Кветной И. М. Неспецифический язвенный колит. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 256 с.
6. Румянцев В. Г., Михайлова Т. Л., Киркин Б. В. Гормоноза-виснмые формы воспалительных заболеваний кишечника и подход к их лечению // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро-ктол. - 1999. - № 4. - С. 55-58.
7. Семченко Л. Ю., Люст А. Я., Семченко Е. В. Неотложная помощь при осложненных формах язвенного колита // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр. пленума РАМН (Омск, 20-22 дек. 2000 г.). - М., 2001. - Т. 2. - С. 265-266.
8. Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Язвенный колит и болезнь Крона. - М.: МИА, 2004. -152 с.
9. Шимановский Н. Л. Резистентность к глюкокортикоидам: механизмы и клиническое значение // Фарматека. - 2005. - № 7. -С. 30-33.
10. Barisic G., Krivokapic Z., Markovic V. Ulcerative colitis indications and timing for surgery // Acta chirurgica yugosl. - 2004. -V. 51. № 2. - P. 123-126.
11. Gyde S. N. Screening of colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high costs // Gut. - 1990. - № 31. - С. 1089.
12. Menees S., Higgins P., Korsnes S., Elta G. Does colonoscopy cause increased ulcerative colitis symptoms? // Inflammatory bowel diseases. - 2007. - № 13 (1). - Р. 12-18.
13. RiddellR. H., Path F. R. C. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J. B. Kirsner) // Fifth edition. saunders. - 2000. - Р. 427-447.
14. Sachar D. B. Indication for surgery in inflammatory bowel disease: a gastroenterologist, s opinion. In: Inflammatory bowel disease (ed. By J. B. Kirshner) // Fifth edition. - Saunders, 2000. - Р. 611-616.
15. Tsujikawa T., Andoh A., Sakaki M, Ishizuka I., Araki Y., Koyama S., Fujiyama Y. Operative indications for patients with refractory or severe ulcerative colitis // Hepatogastroenterology. -2005. - V. 52. № 5. - P. 1470-1473.
Поступила 18.02.2013
е. г. ермоленко1, г. к. карипиди1, е. с. бабенко1, а. а. бгане2
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета Минздрава, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 2муниципальное учреждение здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14. Тел. +79184947849. E-mail: katy-ermolenko@yandex.ru
Ретроспективно проведен анализ методов диагностики дивертикулярной болезни ободочной кишки, осложненной перфорацией. Диагностика данной нозологии остается сложной. Клиническую картину определяет локализация дивертикула. А симптомов, лабораторных и инструментальных данных, свойственных только для перфорации дивертикула ободочной кишки, нет.
Ключевые слова: перфорация, дивертикул ободочной кишки, диагностика.
