CC BY
45
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнсъка медична стоматолог1чна академя»
Лива аритмия та лейкоцитоз бтьше 15х109/л. 4. Кононенко М.Г. Д1атостика гострих порушень мезентер1ально-
4. Перспективою у наданн адекватно! медичноТ
го кровооб1гу / М.Г. Кононенко, I.A. Даниленко, Л.Г. Кащенко [та ш.] // Вюник СумДУ, Сер1я Медицина. - 2010. - № 1. - С.61-68. Д0П0м01"и пацieнтам 3 гОстрОю мeзeHтeрiйHOю iшeмieю 5. Матвшчук Б.О. Гостре порушення мезентер!йного кровооб!гу в
е Пiдг0т0вка та участь у складi ургентноТ бригади су- ургентнш абдомшальнш х1рурги / Б.О. Матвшчук, В.Т. Бочар,
динних хiрургiв та iнтeрвeнцiйних радiологiв.
О.В. Зубенко [та ш.] // УкраТнський журнал х1рурш. - 2010.- №2. - С.19-22.
Л^ература Миминошвили О.И. Хирургическое лечение абдоминального
" ишемического синдрома / О.И. Миминошвили, А.А. Иваненко,
1. Баешко А.А. Причина и особенности поражений кишечника и А.А. Штутин [и др.] // УкраТнський журнал жрургм. - 2011. - № 1. его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообра- - С.84-91.
щения / АА Баешко, С.А. Климук, В.А. Юшкевич // Хирургия. - 7. Орел Ю.Г. Хipypгiчне лкування гостроТ мезентеpiальноТ шемп /
2005. - №4 - С. 57-63. Ю.Г. Орел, 1.1. Кобза, Р.А. Жук, [та ш.] // Хipypгiя УкраТни. -
2. Огоновський В.К. Гостра мезентеpiальна iшемiя / 2009. - Т. 29, № 1. - С.22-26.
В.К.°гоновський, О.1. Па™, В.М. Жоло6, О.Л. Куляба // Меди- 8. Aouini F. Acute mesenteric ischemia: study of predictive factors of
Цина транспорту УкраТни. - 2008. - №2. - С. 71-73. mortality / F. Aouini, A. Bouhaffa, J. Baazaoui [et al.] // Tunis Med.
3. Грома В.Г. Сучасш аспекти шструментальноТ дiагностики гост- - 2012. - V.90, №7. - P.533-536.
рих порушень брижового кpовообiгy / В.Г. Грома // украТнський 9. Klar E. Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency / E. Klar,
журнал xipypгil. - 2°11. - №3. - С. 183-187. p.B. Rahmanian, A. Bucker // Dtsch Arztebl Int. - 2012. - V.109, №
14. - P.249-256.
Реферат
ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
Матвийчук Б.О., Федчишин Н.Р., Кныш Я.М., Бочар В.Т., Долинский О.М., Дмытрык И.И., Данчак С.В., Дячук М.В., Потапенко В.С. Ключевые слова: острая мезентериальная ишемия, артериальная эмболия, артериальный тромбоз, мезентериальной венозный тромбоз
В статье проанализированы результаты диагностики и лечения 78 пациентов с острой мезентериальной ишемией. Причиной высокой летальности при острой мезентериальной ишемии являются поздние сроки поступления больных в стационар и объективные трудности диагностики. Установлено, что независимыми факторами риска при острой мезентериальной ишемии, влияющими на показатели послеоперационной летальности, являются возраст более 75 лет, аритмия и лейкоцитоз более 15 * 109/л. Перспективой в предоставлении адекватной медицинской помощи пациентам с острой мезентериальной ишемией является подготовка и участие в составе оперирующей бригады сосудистых хирургов и интервенционных радиологов, способных выполнить вмешательства на брыжеечных сосудах.
Summary
ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA IN URGENT SURGERY
Мatviychuk В.О., Fedchyshyn N.R., Knysh Y.M., Bochar V.T., Doyinskiy O.M., Dmytryk I.I., Danchak S.V., Dyachuk M.V., Potapenko V.S. Key words: acute mesenteric ischemia, arterial embolism, arterial thrombosis, mesenteric venous thrombosis
The data on diagnosis and treatment of 78 patients with acute mesenteric ischemia were analyzed. The high mortality in acute mesenteric ischemia is mainly caused by late admission to the hospital and objective diagnostic difficulties. The independent risk factors of postoperative mortality in the patients with acute mesenteric ischemia are the age over 75 years, cardiac arrhythmia and leukocytosis over 15 * 109 / l. The improvement in management of the patients with acute mesenteric ischemia includes team co-work of vascular surgeons and interventional radiologists who can perform interventions on mesenteric vessels.
УДК 616.345-006.5-072.1
Милица Н.Н., Маслов А.И., Солдусова В.В., Постоленко Н.Д. РОЛЬ КОЛОНОСКОПИИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПАМИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Кафедра хирургии и проктологии ГУ «ЗМАПО МОЗ Украины»
В работе представлены данные обследования 116 больных с полипами толстого кишечника. В ходе проведения исследования больным выполнялась биопсия выявленных полипов с последующей полипэктомией. Представлены данные об эффективности эндоскопической полипэктомии в лечении больных с полипами различных локализаций, размеров и гистологической структуры.
Ключевые слова: полипы толстого кишечника, колоноскопия, эндоскопическая полипэктомия, профилактика колоректального рака.
Вступление ские вмешательства не ухудшают показателей пяти-
летней выживаемости, при этом значительно укора-Ежегодно в мире регистрируются около 1 млн. „„„„,.„,,„„,„.„„,,„,£,„,,,,,,„„ r7i и., „„„Пп,>г„м,,
_ н I" I" г fj „„-„- чивая восстановительный период [71. На онкологиче-
новых больных раком толстой кишки, тогда как в 1975 „,„„„ „„^„г,-,-,-,,™-,-, г,„„„«,„ ,v лпл,!-, „„-, „„„„„„
А™ ri-п ~ скую адекватность подобных операций, при опреде-
этот показатель составлял порядка 500 тысяч [5]. За- ^ « « гт.гг^
болеваемость полипами толстой кишки, по мнению разных авторов, варьирует в широких пределах, достигая 49% от всех заболеваний толстой кишки [2].
Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении полипов и раннего колоректального рака проходят этап становления. Но имеющиеся данные показывают, что радикальные эндовидеохирургиче-
ленных условиях, указывают С.А. Дидоров (2000), J. Greenberg, R. Bleday (2005). Однако показания к выполнению экономных вмешательств при колорек-тальном раке остаются предметом дискуссии [4,6].
Методы удаления крупных полипов нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Дальнейшего изучения требует также оценка эффективности и ради-
кальности лечения указанных форм, тактика наблюдения после эндоскопического удаления.
Несмотря на теорию развития колоректального рака de novo, в настоящее время большинство исследователей признают, что аденоматозные полипы толстой кишки в течение нескольких лет путем последовательной трансформации, обусловленной генетическими аберрациями, могут превращаться в рак. Риск малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 14% до 20%. Он значительно возрастает с увеличением размеров полипов [1,3]. При этом процесс их озлокаче-ствления остается незамеченным из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патог-номоничных симптомов при инструментальных методах обследования.
Цель исследования
Определить роль и значение колоноскопии в диагностике и лечении пациентов с полипами толстого кишечника, а так же провести сравнительный анализ зависимости между размером и морфологией полипов толстой кишки.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование 116 больных на кафедре хирургии и проктологии ГУ «ЗМАПО МОЗ Украины» в период с 2011 по 2012 гг. с полипами толстой кишки различных размеров и локализации. Установление диагноза - полип толстой кишки, проводилось с помощью колоноскопии. Критериями исключения являлись наличие тотального полипоза толстого кишечника, а также сочетание полипов с колоректаль-ным раком категории Т2 и более.
Для подготовки кишечника к выполнению исследования больным рекомендовался прием препарата «Флит Фосфо-сода» по схеме, а также постановка
Сравнительная характеристика ре
очистительных клизм накануне исследования.
В качестве оборудования для проведения исследования использовалась видеоэндоскопическая стойка фирмы Olympus CV-240 (Япония) с видеоколоно-скопом фирмы Olympus CF-Q150 I. Для проведения монополярной электрокоагуляции использовали электрохирургический аппарат фирмы Olympus PSD-10 в режиме «Blend» . Дополнительный инструментарий: петля электрохирургическая фирмы Olympus SD-11U-1 , инжектор фирмы Olympus NM-6L-1, щипцы биопсийные фирмы Olympus FB-24E-1.
Получаемые данные подвергались фото- и видеофиксации.
Все обнаруженные полиповидные образования подвергались биопсии с последующей полипэктоми-ей. Гиперпластические полипы и полиповидные образования размерами до 0,5-0,6 см удалялись биопсий-ными щипцами, также применялась петлевая элек-троэксцизия полипов. В случае обнаружения полипов на ножке выполнялась одномоментная полипэктомия, а при удалении полипа крупных (более 3,0 см) размеров на широком основании применялась методика фрагментации полипа. Последняя дополнялась инъекцией Sol. Adrenalini 0.005% 1-2 ml в основание полипа посредством специального инжектора фирмы Olympus NM-6L-1. В некоторых случаях фрагментация полипов происходила в несколько этапов.
Весь полученный биопсийный и операционный материал отправлялся на патологогистологическое исследование.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенных исследований диагностировано 229 полипов толстой кишки, данные о локализации которых представлены в таблице 1.
Таблица 1
деления полипов в различных отделах толстого кишечника
Отдел толстого кишечника Количество выявленных полипов, шт. Удельный вес, %
Слепая кишка 10 4,4
Восходящий отдел 14 6,1
Поперечноободочная кишка 20 8,7
Нисходящий отдел 29 12,7
Сигмовидная кишка 79 34,5
Прямая кишка 77 33,6
Всего 229 100
Преобладающее большинство полипов (185 шт., что составляет 80,8% от общего количества выявленных полипов) приходится на левые отделы толстого кишечника. Тогда как на правые отделы приходится 44 (19,2%) полипа.
По результатам статистической обработки полученных данных нами было выявлено, что полипы до 1,0 см в диаметре обнаружены в количестве 192 (83,8%), от 1,0 до 3,0 см - 29 (12,7%), более 3,0 см- 8 (3,5%). Распределение полипов в зависимости от диаметра и локализации, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение полипов толстой кишки в зависимости от размера и отдела толстой кишки
Отдел кишки Всего полипов N = 229
Диаметр полипа
До 1,0 см От 1,0 до 3,0 см Более 3,0 см
Слепая кишка 8 (4,2%) 2 (6,9%) 0 (0%)
Восходящий отдел 11 (5,7%) 3 (10,4%) 0 (0%)
Поперечноободочная кишка 16 (8,3%) 3 (10,4%) 1 (12,5%)
Нисходящий отдел 22 (11,5%) 5 (17,2%) 2 (25%)
Сигмовидная кишка 68 (35,4%) 7 (24,1%) 4 (50%)
Прямая кишка 67 (34,9%) 9 (31%) 1 (12,5%)
Всего 192 29 8
Том 13, Випуск 1(41) 139
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
При статистическом исследовании, на основании табличных данных видно, что полипы до 1,0 см в диаметре наиболее часто диагностировались в прямой и сигмовидной кишке, от 1,0 до 3,0 см там же, а полипы более 3,0 см преимущественно в сигмовидной кишке и нисходящем отделе толстого кишечника.
Тактика ведения пациентов при диагностировании полипов зависела от их размеров, локализации, общего состояния пациента, сопутствующей патологии.
Все полипы подлежали морфологической верификации. С этой целью проводилась полипэктомия или
Сравнительная количественная характеристика разм
биопсия материала из полипа.
Дальнейшая обработка полученных данных гистологических заключений биопсийного и операционного материала показала, что из 229 полипов 31 (13,5%) имели злокачественный характер, остальные дифференцировались как гиперпластические полипы 115 (50,2%), аденомы 83 (36,3%).
Сравнительная характеристика размеров полипов в зависимости от гистологической структуры представлена в таблице 3.
Таблица 3
полипов в зависимости от их гистологической структуры
Гистологическая структура Всего полипов N = 229
Диаметр полипа
До 1,0 см От 1,0 до 3,0 см Более 3,0 см
Гиперпластические полипы 115 (60%) 0 (0%) 0 (0%)
Аденомы 71 (36,9%) 10 (34,5%) 2 (25%)
Малигнизированные полипы 6 (3,1%) 19 (65,5%) 6 (75%)
Всего 192 29 8
Результат проведенных исследований показал, что полипы до 1,0 см морфологически идентифицируются как доброкачественные в 186 (96,9%) случаях; при размерах от 1,0 до 3,0 см число доброкачественных форм снижается и достигает 10 (34,5%); а среди полипов более 3,0 см встречается только в 2 (25%) полипах.
Поэтому тактика ведения пациентов также различалась. Диагностированные полипы до 1,0 см в диаметре имеют минимальный риск развития злокачественных форм по сравнению с полипами, размеры которых превышают 1,0 см. Эти пациенты могут обслуживаться в амбулаторных условиях с последующим наблюдением через 1 и 3 мес.
У больных с полипами более 3,0 см, где риск ма-лигнизации наиболее высокий, это требует госпитализации с более детальным и тщательным обследованием.
Тактика лечения пациентов заключалась в проведении эндоскопической полипэктомии петлевым методом.
Среди полипов размерами более 3,0 см и с гистологически верифицированной малигнизацией трем пациентам были даны рекомендации для оперативного удаления в виду технической невозможности проведения эндоскопической полипэктомии.
Результаты повторных обследований больных через 1 и 3 месяца показал, что у пациентов, где раннее была выполнена полипэктомия с размером полипа до 1,0 см, рецидив полипа с доброкачественной морфологией имел место в 1% случаев из этой группы, не было выявлено ни одного случая злокачественного перерождения при контрольных обследованиях; от 1,0 до 3,0 см - в 6,7%, а малигнизация обнаружена в 3,4%. У пациентов с полипами более 3,0 см рецидив роста имел место в 40% случаях, в том числе 20% с признаками малигнизации. Тактика ведения этой категории пациентов заключалась в госпитализации, повторной биопсии из полипа и по заключении мор-
фологии дальнейшее решение тактики лечения.
Выводы
1. С увеличением размеров полипов повышается риск злокачественной трансформации, достигая 75% при размерах полипов более 3,0 см, тогда как среди полипов размерами до 1,0 см доля малигнизирован-ных полипов составляет 3,1%.
2. Своевременное выявление, диагностика и лечение полипов на ранних стадиях является достоверной профилактикой колоректального рака.
3. Основным методом лечения полипов и профилактики рака толстой кишки является их удаление, которое возможно выполнять у большинства больных амбулаторно.
4. Эндоскопическая полипэктомия может быть использована для удаления доброкачественных полипов и полипов с очагами малигнизации. Этот метод имеет минимальную частоту осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.
Литература
1. Грубник В.В. Применение различных методов эндоскопического гемостаза в терапии кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта / В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, Ю.А. Мельниченко [и др.] // Укра'шський журнал малошвазивноТ ендо-скошчноТ хiрургiТ'. - 2001. - № 1. - С.18-19.
2. Юмакович В.Й. Ендоскопя травного каналу. Норма, патолопя, сучасш кпасифкаци / В.Й. Юмакович, В.1. Ншшаев, 1.М. Тумак [та ш.] // Медицина свп-у. - 2008. - 200 с.
3. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / [Сотников В.Н., Разживина А.А., Веселов В.В. и др.]. - М. : Экстрапринт, 2006. -280 с.
4. Arribas del Amo D. Transanal ndoscopic surgery for rectal tumors / D.Arribas del Amo, J.M. V.Ramirez Rodriguez Aguilella Diago // Rev Esp Enferm Dig. - 2000. - № 92(8). - Р.526-535.
5. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol. - 2005. - V.16. - P.481-488.
6. Stocchi L.Operative techniques for radical surgery for rectal carcinoma: can surgeons improve outcomes? / L. Stocchi, B.G. Wolff // Surg Oncol Clin.-2000. - № 9(4). - Р.785-798.
7. Volk E.E. Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps / E.E. Volk, J.R. Goldblum, R.E. Petras [et al.] Gastroenterology. - 1995. - № 109(6). - Р.1801-1807.
Реферат
РОЛЬ КОЛОНОСКОПИ ТА ЕНДОСКОП1ЧНО1 ПОЛ1ПЕКТОМИ В Д1АГНОСТИЦ1 ТА Л1КУВАНН1 ПАЦЮНТ1В З ПОЛ1ПАМИ ТОВСТО1 КИШКИ
Милиця М.М., Маслов О.1., Солдусова В.В. Постоленко М.Д.
Ключовi слова: полти товстоТ кишки, колоноскогля, ендоскоглчна полтекто1^я, профтактика колоректального раку.
В робот1 надан1 дан1 обстеження 116 хворих з полтами товстоТ кишки. При проведены дослщження хворим виконувалася бюпая виявлених полов з подальшою полтектом1ею. Надан1 дан1 про ефективнють ендоскоп1чноТ полтектом1я в л1куванн1 хворих з полтами р1зних локал1зацш, розм1р1в I пстолопчноТ структури.
Summary
ROLE OF COLONOSCOPY AND ENDOSCOPIC POLYPECTOMY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH COLON POLYPS
Militsa M.M., Maslov O.I., Soldusova V.V., Postolenko M.D.
Keywords: colon polyps, colonoscopy, endoscopic polypectomy, colorectal cancer prevention.
This work presents clinical findings of 116 patients with polyps of the colon. During the study patients underwent biopsy of polyps detected with subsequent polypectomy. We present the data on the effectiveness of endoscopic polypectomy in patients with polyps of different locations, their size and histological structure.
УДК 616.348-002.44-089
Милица Н.Н., Постоленко Н.Д., Ангеловский И.Н., Милица К.Н., Солдусова В.В. ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Кафедра хирургии и проктологии ДЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины»
В работе представлены результаты хирургического лечения больных с неспецифическим язвенным колитом за последние 12 лет в клинике хирургии и проктологии ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украины». Обоснована необходимость расширения показаний к хирургическому лечению больных по относительным показаниям как основного резерва улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперированных пациентов с язвенным колитом.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, хирургическое лечение, колэктомия.
Введение
Вопросы хирургического лечения больных с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита (НЯК) в настоящее время привлекают внимание хирургов разных стран. Это объясняется не только увеличением количества случаев заболеваний, но и отсутствием единого мнения в вопросах хирургической тактики [1,3,4].
Быстрое прогрессирование заболевания, переоценка возможностей консервативной терапии, не-уточненность показаний к операции часто ведут к затягиванию сроков выполнения хирургического вмешательства. В то же время, обширная резекция толстой кишки (ТК) у больного в терминальной фазе интоксикации и метаболических нарушений сопровождается неудовлетворительными результатами хирургического лечения - послеоперационные осложнения достигают 50 - 80%, а летальность - 15,5 - 60% [2,3,4].
Существует и экономическая сторона проблемы: пик заболеваемости НЯК приходится на 20-40 лет, это наиболее работоспособные и общественно активные члены общества [5,6].
История хирургического метода лечения НЯК насчитывает уже более 100 лет, но и в настоящее время разработка лечебной тактики при тяжелых формах заболевания остается актуальной задачей, а взгляды на показания к переходу от консервативного метода лечения к хирургическому у различных авторов не совпадают [2,4,5]. В настоящее время хирургия НЯК из "экстренной" постепенно переходит в разряд "срочной", когда увеличивается группа больных, которым показания к операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии [1,4,6].
Промедление с переходом от консервативного к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите ухудшает непосредственные результаты лечения [1,3]. Развитие кишечного кровотечения на фоне НЯК увеличивает летальность до 12% [1,4], токсической дилятации до 25% и перфорации толстой кишки до 50
- 60% [3,6].
Риск развития рака ТК при язвенном колите в 7-8 раз выше, чем в общей популяции [2,5,6]. Наличие малигнизации у больных НЯК является абсолютным показанием к операции, а ее объем зависит от ряда причин: общего состояния больного, распространенности процесса, наличия осложнений и др. Частота колоректального рака при 5-летнем анамнезе заболевания составляет 2-3 %, при 10-летнем — 12 %, при 20-летнем — 23 %, а при продолжительности болезни более 25 лет — 42 % [5,6,8].
Все перечисленные проблемы диктуют необходимость разработки строгой лечебной тактики при тяжелой форме заболевания, сочетающей своевременное применение консервативных и хирургических методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента [4,7].
В улучшении результатов хирургического лечения, снижении показателей послеоперационных осложнений и летальности важную роль играют своевременное установление показаний к операции, совершенствование техники выполнения оперативного вмешательства, адекватная патогенетическая терапия в дои послеоперационном периодах.
Целью исследования
Изучение и оценка собственных результатов хирургического лечения больных с неспецифическим язвенным колитом.
Материалы и методы
За последние 12 лет в клинике хирургии и проктологии ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украины» под наблюдением находилось 307 больных с НЯК.
Мужчин было 147 (46,7 %), женщин 160 (53,3 %).
Тяжелое течение заболевания выявлено у 103 (33,1 %) пациентов, средней степени тяжести НЯК был диагностирован у 101 (32,8 %), легкое течение выявлено у 103 (34,1 %) больных.
Тотальное поражение ТК установлено у 101 (32,4 %) больных, субтотальное — у 45 (15,3 %) пациентов, левостороннее поражение ТК выявлено у 60 (20,1 %) больных, а воспалительные изменения дистальных
Том 13, Випуск 1(41)
141
