CC BY
16
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Вт
ТУЙ1Н
А.Е. КАБДОЛОВ
АСКАЗАН ЖЭНЕ ОН ЕК1 ЕЛ1 1ШЕКТ1И ТЕС1ЛГЕН ЖАРАЛАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖЭНЕ
ХИРУРГИЯЛЫК ЕМН1И ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университетi, Актебе
117 наукастыч асказан жэне он ею елi шек^ч тесiлген жараларыныч жYЙелi зерттеуi мен хирургиялык ем^ч сараптамасы усынылган. Наукастардыч 79-да он ею елi шек^ч, ал 38-де асказан жарасы болган. Рентгенологиялык, фиброгастродуоденоскопиялык, лапароскопиялык т.б. зерттеу эдiстерiнiи диагностикалык мYмкiншiлiriнiч сипаттамасы келтiрiледi. Асказан жэне он ею елi iшек жараларыныч тестушде радикалды немесе паллиативтi операция тYрлерiнiч кайсысын колдануын накты клиникалык жагдайга байланысты шештi.
Нег'зг'! свздер: жара ауруы, тесiлуi, диагностика-сы, емi.
SUMMARY
A.Y. KABDULOV
MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TACTICS OF PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe
In this article is presented the analysis of a complex investigation and surgical treatment of perforated ulcers. Its aim is the diagnostic study of significance in the individual methods of investigation and the indication in using the different surgical intakes in perforated gastroduedenal ulcers. The characteristics of diagnostic possibilities are reduced roentgenologic, fibrogastroduodenscopic, laparoscopic and other methods of investigation. Significance of diagnostic of pneumoperitoneum in gastroduodenal ulcers increase in the fibregastroduodenoscopy and pneumogastrography combined using. The choice of radical and palliative operations in perforation of gastroduodenal ulcers was decided in depending of the concrete clinical situation.
Key words: ulcer disease, perforation, diagnostics, treatment.
УДК: 616-02:616-053.2:612.3(045)
А.Б. АЛИЕВ
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ГКП Кобдинская центральная районная больница, Кобда
На современном этапе представления об этиологии, патогенезе и методах терапии заболеваний гастродуоденальной зоны основываются на взаимодействии множества экзо- и эндогенных факторов, но особое внимание уделяется инфекционному фактору. К настоящему времени Helicobacter pylori является общепризнанным патогенетическим агентом, ответственным за развитие гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки[1, 2, 3]. Обнаружение этиологической роли бактерий в развитии ряда патологических процессов желудка и 12-ти перстной кишки явилось одним из наиболее значительных событий в медицинской науке ХХ века. Роль геликобактерной инфекции в развитии заболеваний подтверждают следующие факты: во-первых, высокая степень инфицированности у больных с гастритами и язвенной болезнью, во-вторых, наличие у Helicobacter pylori факторов вирулентности, и в-третьих, эрадикация инфекции из желудочно-кишечного тракта человека обеспечивает выздоровление [4].
В России и странах СНГ частота диагностики Helicobacter pylori колебалась от 48,1 [5] до 88,2% [6]. В развитых странах мира Helicobacter pylori обнаруживается у 9,4 [7] до 14,1% [8], в развивающихся - у 77-92%
[9,10]. В Казахстане среди детей с хроническим гастро-дуоденитом у 81,7% выявлен хеликобактериоз и у всех детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки и эрозивными дуоденитами тесты на Helicobacter pylori оказались положительными [11].
В состав рода Helicobacter pylori входят более 20 видов микроорганизмов, причем процесс описания новых видов продолжается. Все известные виды геликобакте-рий ассоциируются с различными отделами желудочно-кишечного тракта человека и животных: желудком, кишечником, гепато-билиарной системой. Такие микроорганизмы как Н. heilmannii вызывают у человека гастрит, Н. fennelliae, H. cinaedi, H. rappini и некоторые другие -энтериты и септицемию, клиническое значение видов, выделяющихся из гепато-билиарной системы (H. billis), оценить в настоящее время еще невозможно [4]. Взаимоотношения человека и Helicobacter pylori (Н. р.) вероятно прошли длительную эволюцию, микроорганизм адаптирован к существованию в строго определенных условиях - на поверхности эпителия желудка [4]. Микроорганизмы рода Helicobacter относятся к микроаэрофилам, то есть к способным пролиферировать лишь в присутствии низких концентраций кислорода, для них характерны сложные питательные потребности (рост наблюдается на богатых
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 гГ
105
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕЛ
питательных средах с кровью). Важной особенностью Н.р., используемой в целях диагностики, является наличие у микроорганизма мощной уреазной активности. Образующийся в результате гидролиза мочевины аммиак нейтрализует соляную кислоту, а это способствует сохранению жизнеспособности бактерий в желудке. Вид Н.р. является генетически неоднородным, с чем частично может быть связано разнообразие клинических проявлений, вызываемых им заболеваний: от бессимптомного носительства до язвы. Известно, что микроорганизмы обладают факторами вирулентности. Наиболее важным, является белок СадА. К настоящему времени установлено, что ген этого белка (садА) локализован на участке хромосомной ДНК («островке патогенности»), который приобретен Н.р. на достаточно позднем этапе его эволюции. В составе островка входят около 30 генов, функции большинства из них не известны, но они обладают гомологией с ДНК других видов микроорганизмов. Из генов с известной функцией следует отметить гены системы секреции IV типа, являющиеся известной детерминантой вирулентности [12].
В настоящее время установлено, что сад+штаммы Н.р. обладают наиболее выраженной способностью индуцировать воспалительную реакцию в слизистой желудка, стимулируя синтез клетками эпителия мощного хемоат-тракттанта нейтрофилов - интерлейкина-8 (^-8).
Микроорганизм не обладает инвазивностью, как правило, его контакт с клетками эпителия желудка ограничивается адгезией. В стимуляции синтеза ^-8, проявлении цитотоксичности микроорганизма значительную роль, вероятно, играет система секреции IV типа, обеспечивающая транспорт СадА-протеина непосредственно внутрь эпителиальных клеток, где после активации в результате тирозин фосфорилирования этот белок вызывает выраженные нарушения клеточной физиологии.
К факторам вирулентности относятся также уреаза (ген игеА-1), ворсинки (гены АаА, АаВ), адгезин (ген ЬфаА), нейтрофил - активирующий протеин (ген парА), супероксид дисмутаза (ген sodA), вакуолинизирующий цитотоксин (ген vacA), каталаза (ген katA)[12]. Продукция клетками эпителия желудка ^-8 является первым этапом развития воспалительной реакции, включающей экстравазацию нейтрофилов и выработку ими активных метаболитов кислорода; агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в капиллярах слизистой; запуск всего цитокинового каскада (продукции ^-1, TNF-a), усиливающего проявления воспаления. Воспалительная и присоединяющаяся затем к ней иммунопатологическая реакция являются субстратом хронического гастрита [4, 12, 14]. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании Н.р. развивается бессимптомный поверхностный гастрит. При развитии выраженной инфильтрации в антральном отделе желудка (антральный гастрит) возможно снижение секреции соматостатина, осуществляющего отрицательную регуляцию продукции соляной кислоты. Важно подчеркнуть, что в слизистой 12-ти перстной кишки микроорганизмы не обнаруживаются. При развитии более обширной инфильтрации слизистой желудка и мультифокального атрофического гастрита вероятно развитие язвы желудка. При язве 12-ти перстной кишки Н.р. удается обнаружить в слизистой желудка более
чем 90% случаев, а при язве желудка - в 60-70% случаев. При прогрессировании патологического процесса в слизистой желудка возможно развитие кишечной дисплазии, метаплазии и в итоге карциномы. Однако весь комплекс событий, завершающийся развитием рака, наблюдают менее чем у 1% инфицированных лиц. Различиями в частоте инфицированности населения Н.р. объясняют выраженные различия в частоте встречаемости рака желудка между развитыми и развивающимися странами. Несмотря на обнаружение у Н.р. многих факторов вирулентности и выяснение основных этапов патогенеза инфекции, ряд вопросов остается не разрешенными. Вполне вероятно, что вирулентность Н.р. не ограничивается перечисленными выше факторами, поскольку известны случаи развития выраженного гастрита и язвы при инфицировании сад-штаммами и, наоборот, бессимптомное течение при инфицировании сад+ штаммами [4, 12].
Для диагностики инфекции Н.р. существуют два типа тестов - инвазивные и неинвазивные. Основу инвазивных методов диагностики Н.р. инфекций составляет получение при гастроскопии образца слизистой оболочки желудка и выявление в нем возбудителя. К ним относятся бактериологический метод, который позволяет выявлять жизнеспособные микроорганизмы, оценивать их биологические свойства, в том числе и чувствительность к антибиотикам, он отличается высокой чувствительностью и специфичностью. К недостаткам данного метода относится длительность процедуры и некоторые специфические требования. Прежде всего, необходимо отметить, что чувствительность метода значительно возрастает при исследовании нескольких образцов (до 4-х), полученных из различных отделов желудка без видимых язв. Посевы материала, полученного непосредственно из язвы, очень часто дают отрицательные результаты [4, 15].
Серьезное внимание необходимо обращать на транспортировку образцов в лабораторию. Использовать физиологический раствор можно лишь при немедленной доставке, если этот процесс занимает более 1 ч, необходимо использовать тиогликолевую среду или специальные коммерческие транспортные среды. В бактериологической лаборатории должны быть возможности создания микроаэрофильных условий инкубации. Для первичного посева целесообразно использовать несколько сред, в том числе, и селективных. Быстрый предварительный результат можно получить при окраске мазка-отпечатка из биопсийного материала по Граму и его микроскопии [4, 15].
Гистологические методы исследования биопсийного материала также характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее распространены стандартные методы фиксации и окраски. Исследовать необходимо несколько образцов и процедура исследования достаточно длительная [15].
Уреазный тест. Феномен наличия у Н.р. необычно высокой уреазной активности используется для экспрессного обнаружения микроорганизма в биопсийном материале. Биоптат помещают на гелевую пластинку, содержащую мочевину и рН индикатор. При наличии в образце микроорганизмов, продуцирующих уреазу, происходит
106
/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
быстрый гидролиз мочевины и изменение цвета геля под влиянием аммиака.
Неинвазивные методы позволяют выявить инфици-рованность Н.р. без получения биопсийного материала [16].
Дыхательный тест также как и уреазный основан на способности Нр гидролизовать мочевину. Через очень короткое время после приема внутрь мочевины, меченной одним из изотопов углерода, в выдыхаемом воздухе появляется углекислый газ, содержащий этот же изотоп. В качестве метки используют либо 14С, либо 13С. Важным преимуществом этого теста (кроме неинвазивности) является детекция метаболически активных микроорганизмов. Использование радиоактивного изотопа 14С имеет некоторые ограничения, поскольку незначительное количество изотопа остается в организме и включается в углеродный обмен. Этого недостатка лишен стабильный изотоп 13С. Однако для его детекции требуются достаточно сложные и дорогостоящие анализаторы, базирующиеся на методах масс-спектрометрии и лазерной спектроскопии [16].
Серологические методы. Инфекция Н.р. вызывает гуморальный иммунный ответ, в сыворотке крови удается обнаружить антитела 3-х основных классов: IgA, IgM и IgG. Однако имеющиеся тесты, основанные на выявлении IgA и IgM, отличаются недостаточной чувствительностью и специфичностью. Обнаружение IgG является надежным и специфичным методом выявления инфицированности Н.р. Однако поскольку снижение титра IgG происходит достаточно медленно, этот метод не пригоден для оценки эффективности терапии (эрадикации возбудителя). В регионах с высокой частотой инфицированности населения клиническое значение серологических методов весьма незначительно [15, 16, 18, 20].
Детекция антигенов Н.р. Наиболее перспективным является внедрение методов детекции антигенов Н.р. в фекалиях.
Методы, основанные на ДНК технологиях. В настоящее время разрабатывается большое количество различных методов детекции нуклеиновых кислот Н.р. в различных биологических субстратах. Теоретически эти методы должны отличаться максимально возможной чувствительностью и специфичностью, однако клинический опыт их применения недостаточен. Наиболее перспективной для практических целей представляется детекция ДНК Н.р. в фекалиях методом полимеразной цепной реакции [15, 17, 18, 20].
Таким образом, широкая распространенность инфекции Helicobacter pylori и связь ее с развитием хронического гастрита, язвенной болезни, делают ее одной из главных проблем медицины, важнейшим условием успешного решения которой является ранняя и точная диагностика пилорического хеликобактериоза. За прошедшие с момента открытия Н.р. годы разработаны значительное число методов его диагностики, среди них есть инвазивные и неинвазивные; прямые, идентифицирующие непосредственно микроба или его жизнедеятельности или антитела к нему. Каждый из предложенных методов имеет свои преимущества и недостатки. Поэтому в каждой конкретной ситуации выбор метода должен основываться на соотношении
стоимость/эффективность и строго соответствовать поставленной задаче: скрининг, первичная диагностика или динамический контроль за эффективностью эрадикационной терапии. Список литературы:
1. Е.А. Корниенко Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori - ассоциированных гастродуоде-нальных заболеваний у детей: Автореф. дис....докт. мед.наук. Москва 1999; 32.
2. Y. Nakayama, D.Y. Graham Хеликобактерная инфекция: диагностика и лечение. Expert Rev Anti-infectTher. 2004; 2; 599-610.
3. Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков, И.О. Иваников, В.М. Говорун Helicobacter pylori - инфекция: современные аспекты диагностики и терапии. Пособие для врачей. М. 2004.
4. С.В. Сидоренко Диагностика и лечение инфекций, вызываемых Helicobacter pylori. Инфекции в амбулаторной практике. Вып. 1. - М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации; 2002; 124-140.
5. К.В. Арифулина, Е.Н. Кабурнеева, Н.Н. Терентьева Некоторые аспекты хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей. Педиатрия. 2002; 2: 26-27.
6. Л.А. Гидаятова Клинические особенности НР-ассоциированного хронического гастрита у детей. Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол.2003; 21 (5): 430.
7. W. Grimm, W. Fischbsch Helicobacter pylori infection in children and juveniles: an epidemiological study on prevalence, socio-economic factors and symptoms. Dtsch. Med. Wochenschr.2003; 128 (37): 1878-1883.
8. S.K. Chong, Q. Lou, T.W. Zollinger The seroprevalence of Helicobacter pylori in a referral population of children in the United States. Am.J.Gastroenterol.2003; 98 (10): 2162-2168.
9. B.K. Das, S. Karrar, V.K. Dixit Helicobacter pylori infection and recurrent abdominal pain in children. J.Trop.Pediatr.2003; 49 (4): 250-252.
10. L.G. Robinson, F.L. Black, F.K. Lee Helicobacter pylori prevalence among indigenous peoples of South America. Helicobacter. 2003; 8 (1): 32-35.
11. А.К. Машкеев, Л.М. Карсыбекова, М.Н. Шарипова Вопросы терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей. Алматы. 2005; 254 с..
12. Т. В. Мишикна Диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции при генотипировании Helicobacter pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией: Автореф.дис....канд.мед. наук. СПб, 2007; 23.
13. A. Leodolter, K. Wolle, U. Peitz et al. Helicobacter pylori genotypes arid expression of gastritis in erosive gatrooesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 498-502.
14. K.S. Graham, D.Y. Graham Современные диагнозы и лечение Helicobacter pylori - ассоциированных гастроинтестинальных заболеваний. Newtown: Handbooks in Healthe Care CO., 2002.
15. Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков, И.О. Иваников, В.М. Говорун Helicobacter pylori - инфекция: современные аспекты диагностики и терапии. Пособие
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012
107
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1 ^
для врачей. М. 2004; 37.
16. Е.А. Корниенко, В.Е. Милейко, В.А. Самокиш, О.Н. Нажиганов Неинвазивные методы диагностики инфекции, вызванной Helicobacter pylori. Педиатрия. 1999; 1: 37-41.
17. А.С. Логинов, А.Д. Капрельянц, В.И. Решетняк и др. Возможности генодиагностики штаммов Нр изолированных биоптатов слизистой оболочки желудка, методом «отпечатков пальцев». Российский гастроэнтерологический журнал. 1999; 4: 127-128.
18. Н.В. Захарова Helicobacter pylori - ассоциированные
хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии): Автореф. дис....докт. мед.наук. - СПб, 2009; 41.
19. Н.В. Барышникова Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 2: 50.
20. Т.А. Ильчишина Особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни при бациллярно-кокковом дисморфизме бактерии: Автореф. дис....канд.мед.наук. СПб. 2008; 36.
ТYЙIН
А.Б. АЛИЕВ
БАЛАЛАРДАГЫ АС КОРЫТУ МУШЕЛЕР1 АУРУЛАРЫНЫН ЭТИОЛОГИЯЛЫК ЖЭНЕ ДИАГНОСТИКАЛЫК С¥РАКТАРЫ
Кобда аудандык орталык ауруханасы, Кобда
Автор макаласында балаларда жи кездесетш ас корыту мYшелерi ауруларыныч этиологиялык жэне диагностикалык жактарын баяндайды. Асказанныч кiлегей кабатында патологиялык YДерiстiч есуi iшек дис-плазиясына, метаплазиясына еч сочында карциномага дейiн экеледi. Ауруды аныктаудыч тYрлi тесттiк жолда-рын керсетедi. Алайда бул тестiлеулердiч жаксы жаман-жактарыныч бар екенiне баса назар аударады. Сондыктан скрининг, алгашкы диагностика немесе эрадикациялык терапияныч т^мдтИн динамикалык бакылау жумыстары жYргiзiлуi керек.
Нег'зг'! свздер: инфекция, инфекцияны диагностикалау, созылмалы гастрит, инвазивтi жэне инвазивтi емес тестлеу.
SUMMARY
A.B. ALIYEV
QUESTIONS OF ETIOLOGY AND DIAGNOSIS OF DISEASE OF THE DIGESTION ORGANS AT CHILDREN
Khobda central district hospital, Khobda
In author's article is written about disease of etiological and diagnostic sides of digestion organs at children. Increasing of mucous layer of the stomach in pathological process of the dysplasia, metaplasia of intestines is leaded to carcinoma. Disease is determined by the different ways of tests. It is important to know that it have good and bad sides. Screening is profitable of initial diagnostics or eradication therapy in dynamic observation works.
At present time Helicobacter pylori appears universally recognized pathogenetic agent, responsible to the development of gastritis and ulcer disease of stomach and duodenum intestine. Revelation of etiological role of bacteria in development line of pathogenetic processes of stomach and duodenum intestine is one of the important events in the medical science in XXth century. Role of the helicobacter infection in development disease is confirmed next facts: firstly, high level of contamination at patients with gastritis and ulcer disease, secondly, presence at factors of Helicobacter pylori virulence, and thirdly is provided recovery eradication infection from gastrointestinal tract of human.
Key words: infection, to diagnose the infection, chronic gastritis, test of the invasive and noninvasive.
108
/iБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
