Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция: к вопросу о клинико-лабораторной диагностике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-053.31-097-076:578.825.12

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: К ВОПРОСУ О КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

© 2005 г. О. В. Самодова

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Представлены результаты клиниколабораторного обследования и наблюдения детей с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией. Выявлены особенности течения инфекции в раннем и позднем неонатальном периоде. Показано, что в раннем неонатальном периоде наиболее значимыми клинико-лабораторными признаками ее были недоношенность, асфиксия, геморрагический и мочевой синдромы. В позднем неонатальном периоде важными для ранней диагностики инфекции можно считать гипертензионно-гидроце-фальный и судорожный синдромы. Диагностическая ценность рутинных лабораторных методов, основанных на оценке гуморального иммунитета к цитомегаловирусу, у новорожденных низка. Более информативным можно считать определение ДНК-ви-руса методом полимеразной цепной реакции в крови и ликворе. Ключевые слова: новорожденные, цитомегаловирусная инфекция, диагностика, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у 0,2—2,5 % новорожденных детей. Высокая частота внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии обусловлена различными факторами, в том числе эпидемиологическими, которые включают широкое распространение ЦМВИ в человеческой популяции, значительную генетическую вариабельность штаммов цитомегаловирусов (ЦМВ), разнообразие механизмов и путей передачи инфекции, преобладание субклинических форм [1]. Эта инфекция характеризуется полиморфной симптоматикой и вариабельностью течения [4] и представляет значительную проблему из-за возможности развития генерализованного процесса, врожденных пороков и формирования хронической патологии [1]. По тератогенной значимости ЦМВИ занимает второе место после вируса краснухи [6]. Актуальность данной проблемы в педиатрии обусловлена также потенциальным риском формирования неблагоприятных последствий как при тяжелых, так и при субклинических вариантах врожденной инфекции. В настоящее время наиболее сложными остаются вопросы ранней диагностики этой инфекции, важность их определяется тем, что только при уточнении причинно-значимого фактора возможно проведение специфической этиотропной терапии.

Целью настоящей работы явилось определение ранних клиниколабораторных маркеров врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили истории болезни новорожденных (форма 003/у), находившихся на лечении в Архангельской областной детской клинической больнице им. П. Г. Выжлецова в период 1990—2002 годов, а также истории развития ребенка (форма 112/у). Контингент пациентов, включенных в исследование, был ограничен только теми, у которых имелись клинические симптомы внутриутробной инфекции. В зависимости от полученных результатов обследования были выделены 2 группы: основная, включавшая 56 детей с внутриутробной ЦМВИ, и группа сравнения, объединявшая 54 ребенка с отрицательными результатами обследования на ЦМВ. Всем детям было проведено необходимое клиническое и параклиническое обследование. Лабораторным подтверждением ЦМВИ считали обнаружение специфических иммуноглобулинов класса М (^М) и G (IgG) или предранних белков к цитомегаловирусу в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме серологических методов использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления ДНК ЦМВ в крови и ликворе.

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием стандартных пакетов статистических программ

Statistica 5.5 и Microsoft Excel 2002. Применяли непараметрические и параметрические методы. Для оценки достоверности различий определяли двухвыборочный t-тест, критерий Фишера и %2.

Результаты и их обсуждение

В Архангельской области, как и повсеместно в России, имеются сложности лабораторного подтверждения внутриутробных инфекций. Как правило, для определения этиологии заболевания используется иммуноферментный анализ, интерпретация результатов которого у новорожденных связана с определенными трудностями: не всегда можно дифференцировать иммуноглобулины класса G ребенка и матери, может отсутствовать манифестный гуморальный ответ на генерализованную инфекцию или возможны ложноположительные результаты. Так, в течение 1990—2002 годов с использованием ИФА было обследовано 15 494 ребенка на наличие специфических антител к ЦМВ. Несмотря на значительное количество выполненных исследований, диагноз внутриутробной ЦМВИ удалось подтвердить только у 56 новорожденных, что составило 0,36 %. Однако в последние годы появились новые методы диагностики с использованием молекулярной биологии, например метод амплификации специфических локусов нуклеиновых кислот в полимеразной цепной реакции [5], который является методом прямого выявления возбудителя инфекции и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Методом ПЦР обследовали 66 новорожденных, и у 9 из них (13,64 %) обнаружили ДНК ЦМВИ в крови, что подтвердило большую диагностическую значимость этого метода у новорожденных по сравнению с ИФА.

Источником внутриутробного инфицирования для плода является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ [7]. Нами изучены анамнестические данные у матерей инфицированных детей. Оказалось, что у 18 (32,14 %) женщин основной группы имел место отягощенный акушерский анамнез в виде медицинских абортов, выкидышей, замершей беременности. Течение настоящей беременности было осложнено угрозой прерывания у 25 (44,64 %), гестозом у 23 (41,07 %), анемией у 22 (39,28 %) женщин. Воспалительные заболевания гениталий наблюдались у 15 женщин, хроническая фетоплацентарная недостаточность — у 8, многоводие — у 8, ОРЗ — у 7, маловодие — у 5, гестационный пиелонефрит — у 3, герпетическая инфекция — у 4. Несмотря на наличие разнообразных осложнений беременности и сопутствующих заболеваний у матерей основной группы, достоверных различий по частоте встречаемости их с группой сравнения не установлено. Таким образом, нам не удалось выявить клинических критериев, позволяющих отнести беременную женщину в группу риска по возможному инфицированию ЦМВ и являющихся показаниями для обследования на эту инфекцию.

Число детей

45

40 -

30 - *3

20 -

,0| -Д -п /| Л! У I Л-

< 29 29—31 32—34 35—37 38—42 > 42 Срок гестации

недель неделя недели недель недели недель

□Группа сравнения □ Основная группа

Рис. 1. Сроки гестации у новорожденных основной группы и группы сравнения

Примечание. * — различия достоверны при р < 0,05.

Следует отметить, что более половины детей с врожденной ЦМВИ — 31 ребенок (55,35 %) родились недоношенными (рис. 1). При рождении состояние было расценено как удовлетворительное у 7 детей с врожденной инфекцией (12,50 %), средней степени тяжести — у 17 (30,36 %) и тяжелое

— также у 17 (30,36 %). Асфиксия плода в родах была отмечена у 39 (69,64 %) детей основной группы, в том числе у 32 (57,14 %) умеренной степени, у 7 (12,5 %) — тяжелой. По нашим наблюдениям, тяжелая асфиксия достоверно чаще встречалась у детей с ЦМВИ, чем в группе сравнения.

Для уточнения влияния цитомегаловирусной инфекции на течение неонатального периода нами изучена динамика основных клинических синдромов. У инфицированных детей с первых часов жизни наблюдались различные неврологические нарушения (табл. 1).

Таблица 1

Основные неврологические синдромы у детей с цитомегало-вирусной инфекцией в раннем неонатальном периоде

Синдром Число детей (n = 56) Удельный вес, %

Угнетения 16 28,57

Мышечная гипотония 24 42,85

Гипертензионно-гидроцефальный 4 7,14

Парезы 3 5,36

Судорожный 3 5,36

Гипертонус 1 1,79

Энцефалит 1 1,79

Микроцефалия 1 1,79

Ведущими неврологическими синдромами у инфицированных детей в этот период времени были синдром мышечной гипотонии, угнетения и гипер-тензионно-гидроцефальный. Кроме этого имели место желтушный синдром — у 19 (33,93 %) детей, отечный — у 8 (14,29 %), акроцианоз — у 6 (10,71 %), конъюнктивит — у 4 (7,14 %), гепа-томегалия — у 3 (5,36 %), синдром срыгивания

— у 3 (5,36 %), цианоз — у 3 (5,36 %), синдром дыхательных расстройств — у 9 (16,07 %). Но только геморрагический синдром достоверно чаще выявлялся в основной группе (15 детей), тогда как

в группе сравнения он был отмечен только у 2 новорожденных (р < 0,001).

При обследовании инфицированных детей в роддоме в анализе периферической крови были обнаружены: сдвиг лейкоцитарной формулы влево (12 детей), анемия (2), тромбоцитоз (2), тромбоцитопения (1), но достоверно значимых различий с группой сравнения выявить не удалось. Мочевой синдром с первых дней жизни проявлялся в виде протеинурии и лейкоцитурии у 7 детей (12,55 %), десквамации плоского эпителия

— у 5 (8,93 %), микрогематурии — у 1 (1,79 %). При этом лейкоцитурия и десквамация эпителия достоверно чаще встречались у инфицированных ЦМВ детей.

Таким образом, в раннем неонатальном периоде наиболее значимыми клинико-лабораторными признаками для диагностики ЦМВИ были недоношенность, асфиксия, геморрагический и мочевой синдромы.

Согласно опубликованным данным [2], у детей с врожденной ЦМВИ в позднем неонатальном периоде развиваются специфические воспалительные изменения в виде менингоэнцефалита, пневмонии, гепатита, нефрита. Наши наблюдения подтвердили это положение (табл. 2). Наибольший удельный вес среди всех специфических синдромов ЦМВИ имели поражения нервной системы, они были отмечены у 20 (35,72 %) детей и проявлялись в виде менингоэнцефалита, энцефалита, вентрикулита, энцефалопатии, а также различных врожденных пороков развития (гидроцефалия, голо-прозэнцефалия, корковая слепота, микроцефалия). Неврологическая симптоматика была весьма разнообразной (табл. 3). У инфицированных детей в этот период времени достоверно чаще выявлялись гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы. Остальные неврологические синдромы практически с одинаковой частотой регистрировались в обеих группах.

Таблица 2

Поражение различных органов у детей с цитомегаловирусной инфекцией в позднем неонатальном периоде

Основная группа Группа сравнения

Нозологическая форма Число детей (п = 56) Уд. вес, % Число детей (п = 54) Уд. вес, % X2 Р

Менингоэнцефалит, энцефалит, вент-рикулит, энцефалопатия 15 26,79 3 5,55 9,05 0,002

Голопрозэнцефалия, микроцефалия, корковая слепота 5 8,93 0 0 5,05 0,03

Инфекция мочевых путей, интерстициальный нефрит, аплазия почек 18 32,14 6 11,11 7,13 0,007

Пневмония, пневмопатия, трахеоб-ронхомаляция 10 17,86 0 0 10,61 0,0008

Гепатит, цирроз, внутрипеченочная атрезия желчных ходов 10 17,86 0 0 10,61 0,0008

Сиалоаденит 5 8,93 0 0 5,05 0,03

Пилороспазм, диспептические расстройства 4 7,14 0 0 4 0,06

Таблица 3

Синдромы поражения центральной нервной системы в позднем неонатальном периоде у детей основной группы и группы сравнения

Синдром поражения ЦНС Основная группа Группа сравнения

Число детей (п = 56) Уд. вес, % Число детей (п = 54) Уд. вес, %

Угнетения 24 42,86 24 44,44

Двигательных нарушений 21 37,50 28 51,85

Гипертензионно-гидроцефальный 17 30,36** 5 9,26

Пирамидная недостаточность 7 12,50 4 7,41

Диффузная мышечная гипотония 7 12,50 3 5,56

Вегетовисцеральных нарушений 6 10,71 2 3,70

Парезы 6 10,71 5 9,26

Судорожный 6 10,71* 0 0

Бульбарный 4 7,14 2 3,70

Примечание. Различия достоверны при * — р < 0,01; ** — р < 0,05.

При проведении нейросонографии (НСГ) изменения эхоскопической картины были выявлены у 41 новорожденного (табл. 4). Спектр эхоскопических изменений может быть различным [8]. По нашим данным, в группе инфицированных достоверно чаще определялось расширение полостей желудочков и утолщение эпендимы.

Таблица 4

Частота эхоскопических изменений по данным нейросоногра-фии в позднем неонатальном периоде

Основная группа Группа сравнения

Эхоскопические признаки Число детей (п = 56) Уд. вес, % Число детей (п = 54) Уд. вес, %

Повышение эхогенности в перивентрикулярных зонах 34 60,71 40 74,07

Расширение полостей желудочков 19 33,93* 4 7,41

Утолщение эпендимы 19 33,93* 4 7,41

Петрификаты 3 5,36 0 0

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 3,57 0 0

Субэпендимальные кровоизлияния 2 3,57 1 1,85

Субарахноидальные кровоизлияния 2 3,57 2 3,57

Перивентрикулярная лейкомаляция 2 3,57 0 0

Примечание. * — различия достоверны при р < 0,001.

По нашим наблюдениям, поражение мочевыделительной системы занимало второе место в структуре органной патологии инфицированных детей. В позднем неонатальном периоде мочевой синдром наблюдался у 30 (53,57 %) детей в виде протеинурии, лейкоцитурии и микрогематурии, но только протеинурия достоверно чаще отмечена в основной группе.

Мы обратили внимание на то, что специфическое поражение печени чаще всего проявлялось в виде функциональных нарушений. Так, у 25 инфицированных детей длительно сохранялся желтушный синдром, у 16 имела место гепатомегалия, у 7 — спленоме-галия. Специфический цитомегаловирусный гепатит подтвержден только у 6 новорожденных.

Отличительной особенностью ЦМВИ является большое число малосимптомных и бессимптомных форм [3]. Клиническая «молчаливость» инфекции обусловлена слабовыраженными антигенными свойствами вируса и замедленной репликативной активностью. Но даже при асимптомном течении процесс может манифестировать через несколько недель или месяцев при наличии каких-либо неблагоприятных факторов. Такими факторами могут быть бактериальные, грибковые или вирусные инфекции, которые способствуют манифестации клинически слабовыраженного процесса [6]. Результаты нашего исследования подтверждают это. Изучение катам-неза детей, перенесших ЦМВИ, показало, что 10 детей умерли на первом году жизни, летальность в этой группе составила 17,86 %. Причиной смерти в большинстве случаев послужило присоединение вирусно-бактериальной инфекции с развитием тяжелой пневмонии или сепсиса.

Уровень 1д, г/л

□ Основная группа □ Группа сравнения

Рис. 2. Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови у новорожденных основной группы и группы сравнения Примечание. * — различия достоверны при р < 0,05.

По повреждающему действию на Т-клетки цито-мегаловирус уступает только ВИЧ, кроме того, вирус вызывает дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавляет активность цитотокси-ческих Т-лимфоцитов, угнетает продукцию интерферона [6]. Мы оценили уровень общих иммуноглобулинов у 23 детей. Оказалось, что в группе детей с инфекцией уровень общих сывороточных иммуноглобулинов М и А был достоверно выше, чем в группе сравнения, что косвенно подтверждает антигенную стимуляцию вследствие внутриутробного инфицирования, так как иммуноглобулины классов М и А продуцируются плодом и не проходят плацентарный барьер (рис. 2). Иммуноглобулины класса G у новорожденных преимущественно материнского происхождения, и, по нашим наблюдениям, их уровень достоверно не отличался в обеих группах. Представляет интерес сравнение показателей гуморального иммунитета в группе умерших и оставшихся в живых инфицированных новорожденных (рис. 3). Оказалось, что в группе умерших статистически достоверно ниже уровень общего ^М и IgG. Все дети с ЦМВИ умерли в первом полугодии жизни, в

так называемый период транзиторной гипогаммагло-булинемии, когда катаболизм материнских антител лишает ребенка этого фактора защиты. Кроме того, длительная персистенция вируса в организме способствует вторичному угнетению иммунной системы и развитию бактериальных суперинфекций.

Уровень 1д, г/л

8п *

4,365

0,115 0,115

X

0,879 0,508 ------------

А М G

□ Умершие □ Выжившие

Рис. 3. Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови в группе инфицированных цитомегаловирусом детей, умерших и выживших Примечание. * — различия достоверны при р < 0,05.

На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы:

1. Среди общепринятых факторов риска внутриутробного инфицирования плода у беременных нам не удалось выявить достоверно значимых в отношении заражения цитомегаловирусом.

2. Диагностическая ценность рутинных лабораторных методов, основанных на оценке гуморального иммунитета к цитомегаловирусу, у новорожденных является низкой. Более информативным можно считать определение ДНК-вируса методом полимеразной цепной реакции в крови и ликворе.

3. Специфическими клиническими синдромами внутриутробной ЦМВИ в раннем неонатальном периоде являются недоношенность, асфиксия, геморрагический и мочевой синдромы.

4. Клиника позднего неонатального периода отличается полиморфизмом симтоматики; наиболее важными для ранней диагностики можно считать гипертен-зионно-гидроцефальный и судорожный синдромы. В этот же период выявляются специфические органные поражения со стороны центральной нервной системы, мочевыделительной и дыхательной систем, а также пищеварительного тракта. Изменения лабораторных показателей неспецифичны.

Список литературы

1. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н. Н. Володина. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 217—238.

2. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / под ред. К. В. Орехова. — М. : Медпрактика, 2002. — С. 61—89.

3. Воронцова Ю. Н. Сравнительный анализ клинических и лабораторных характеристик врожденной цитомегалови-русной инфекции у недоношенных детей / Ю. Н. Ворон-

цова, Н. Н. Володин, Д. Н. Дегтярев и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 2.

— С. бі —б5.

4. Гусева Л. Н. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): классификация и варианты течения / Л.Н. Гусева, Л. А. Рогова, Н. Ю. Егорова, Т. Б. Балашова // Детские инфекции. — 2003. — № і. — С. 57—бі.

5. Малкова Е. М. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции : методические рекомендации для врачей / Е. М. Малкова, О. Н. Гришаева. — Томск, 2002. — 39 с.

6. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № і. — С. 49—55.

7. Boppana S. B. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus / S. B. Boppana, K. B. Fowler, W J. Britt, S. Stagno // Pediatrics. — і999. — Vol. і04, N і. — P 55—бО.

8. De Vries L. S. The spectrum of cranial ultrasaund and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection / L. S. de Vries, H. Gunardi, P G. Barth et al. // Neuropediatrics. — 2004. — Vol. 35(2).

— P. ііЗ—іі9.

INTRAUTERINE CYTOMEGALOVIRAL INFECTION: ISSUE OF CLINICAL-LABORATORY DIAGNOSIS

O. V. Samodova

Northern State Medical University, Arkhangelsk

The results of the clinical-laboratory examination and observation of children with a intrauterine cytomegaloviral infection have been given. The features of infection proceeding in the early and late neonatal period have been revealed. It has been shown that in the early neonatal period, this infection’s most significant clinical-laboratory signs were prematurity, asphyxia, the hemorrhagic and urinary syndromes. In the late neonatal period, hyper-tension-hydrocephalous and spastic syndromes can be considered important for the infection early diagnosis. For newborns, diagnostic value of routine laboratory methods based on evaluation of humoral immunity to a cytomegalovirus is low. Determination of DNA-virus by the method of polymerase chain reaction in blood and liquor can be considered more informative.

Key words: newborns, cytomegaloviral infection, diagnosis, immunofermental analysis, polymerase chain reaction.