CC BY
28
Клинико-лабораторная характеристика внутриутробной
U 1 U
цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей
Н.С. Божбанбаева
Clinicolaboratory characteristics of intrauterine cytomegalovirus infection in newborns
N.S. Bozhbanbayeva
Научный центр педиатрии и детской хирургии Республики Казахстан, Алматы
Острое течение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции верифицировано методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции у 26 новорожденных детей. Контрольную группу составили 17 неинфицированных детей. Изучены особенности клинического течения цитомегаловирусной инфекции в раннем и позднем неонатальном периодах, а также исследован сывороточный уровень нейронспецифической енолазы, фактора некроза опухолей-а и у-интерферона. Установлено, что определение нейроенолазы может быть использовано для ранней диагностики церебральных нарушений у детей с острым течением цитомегаловирусной инфекции.
Ключевые слова: новорожденные дети, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, фактор некроза опухолей-а, Y-интерферон, нейроенолаза.
The acute course of intrauterine cytomegalovirus infection (CMVI) was verified by enzyme immunoassay and polymerase chain reaction in 26 newborn infants. A control group comprised 17 noninfected babies. The early and late neonatal clinical features of CMVI and the serum levels of neuron-specific enolase, tumor necrosis factor-а, and y-interferon were studied. It has been ascertained that the determination of neuron-specific enolase may be used for the early diagnosis of cerebral disorders in children with acute CMVI.
Key words: newborn infants, intrauterine cytomegalovirus infection, tumor necrosis factor-a, y-interferon, neuron-specific enolase.
Внутриутробные инфекции продолжают занимать значительное место среди причин неонатальной смертности [1, 2]. Наиболее важная роль в структуре этих заболеваний отводится цитомегаловирусной инфекции. Выявление поражения нервной системы у новорожденных с внутриутробными инфекциями нередко бывает затруднено вследствие не всегда четкой и ясной неврологической симптоматики. В настоящее время перспективным для диагностики и прогнозирования течения внутриутробных инфекций представляется определение уровня провоспа-лительных цитокинов [3]. Их содержание в крови дает дополнительную информацию о патологических процессах в головном мозге [4]. Кроме того, в последние годы расширилось использование определения в сыворотке крови биохимических маркеров повреждения клеток мозга [5]. В этом плане представляет практический интерес исследование динамики ней-ронспецифической енолазы как маркера поражения ЦНС у инфицированных детей.
© Н.С. Божбанбаева, 2010
Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 1:107-111
Адрес для корреспонденции: Божбанбаева Нишангуль Сейтбековна — докторант Научного центра педиатрии и детской хирургии Республики Казахстан
050022 Алматы, просп. Аль-Фараби, д. 146 e-mail:[email protected]
Целью исследования явилось изучение особенностей клинической картины и лабораторных критериев ранней диагностики острого течения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 500 новорожденных детей, находившихся на стационарном лечении в детской городской инфекционной больнице Алматы в период 2001—2008 гг. Верификация внутриутробной острой цитомегаловирусной инфекции проводилась методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции путем определения специфических антител к антигенам Herpes virus, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Listeria monocytogenes и детекции ампликонов возбудителя.
В 1-ю группу вошли 26 детей с верифицированной цитомегаловирусной инфекцией. С целью изучения активности и тяжести инфекционного процесса у 20 детей 1-й группы определяли сывороточную активность нейронспецифической енолазы, уровень провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухолей-а и интерферона-у. Контрольную группу (2-я группа) составили 17 детей с отрицательными
результатами иммуноферментного анализа и поли-меразной цепной реакции на внутриутробные инфекции; дети находились на стационарном лечении в отделении инфекции новорожденных с острой респираторной вирусной инфекцией и ее осложнениями — бронхитом, пневмонией.
Всем детям методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием тест-системы «Вектор Бест» (Новосибирск) исследовали сыворотку крови для детекции специфических антител IgG, IgM к 6 возбудителям TORCH-инфекций (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus и др.). Определение низкоавидных антител к цитомегалови-русу выполняли с помощью тест-систем «ЦМВ-IgG-авидность». Полимеразная цепная реакция проводилась в трех отдельных помещениях (зонах), согласно «Методическим рекомендациям по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод ПЦР» и инструкции по применению ПЦР-тест — систем «АмплиСенс тм 380», разработанных Центральным НИИ эпидемиологии (Москва). Концентрацию фактора некроза опухолей-а и интерферона-у определяли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа произ-
водства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Диагностическая значимость енолазы изучена согласно четырехпольной таблице «2x2».
Для обработки данных использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М) и ошибки средней (m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (p). Для выявления взаимосвязей применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (r), так и уровень его значимости (p). Статистическая обработка проведена на персональном компьютере Pentium IV в операционной системе Windows-Word 2000 с помощью приложения Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Острая цитомегаловирусная инфекция была диагностирована у 26 новорожденных детей (1-я группа). Методом полимеразной цепной реакции (качественный анализ) ампликоны цитомегаловируса были обнаружены у всех детей 1-й группы в крови, моче, слюне и у 2 детей с тяжелым поражением ЦНС — в ликворе.
Таблица 1. Течение настоящего гестационного периода и исходы родов у матерей детей сравниваемых групп
Патологические состояния 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Анемия 15 57,6±9,7* 5 29,4+11,0
Ранний токсикоз 7 26,9±8,7 4 23,5+10,3
Острые респираторные вирусные инфекции 13 50,0±9,8** 2 11,7+7,8
Угроза невынашивания 16 61,5±9,5** 3 17,6+9,2
Поздний гестоз 12 46,1±9,7** 2 11,7+7,8
Синдром задержки развития плода 4 15,4±7,0 1 5,8+5,6
Хроническая фетоплацентарная недостаточность 12 46,1±9,7* 3 17,6+9,2
Хроническая внутриутробная гипоксия плода по данным ультразвукового исследования 16 61,5±9,5** 4 23,5+10,3
Обострение хронического пиелонефрита 6 23,0±8,2* 1 5,8+5,6
Обострение хронического кольпита 4 15,4±7,0 1 5,8+5,6
Многоводие 3 11,5±6,2 1 5,8+5,6
Маловодие 4 15,4±7,0 1 5,8+5,6
Преждевременное старение плаценты 1 3,8±3,7 0 -
Преэклампсия 5 19,2±7,7* 0 -
Преждевременные роды 6 23,0±8,2** 0 -
Оперативные роды 4 15,4±7,0 1 5,8+5,6
Преждевременное излитие околоплодных вод 5 19,2±7,7* 0 -
Родостимуляция 11 42,3±9,7** 1 5,8+5,6
Преждевременная отслойка плаценты 1 3,8±3,7 0 -
Зеленые околоплодные воды 3 11,5±6,2 1 5,8+5,6
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — р<0,05, ** — р<0,01; * — р<0,001 — статистически значимые различия в сравниваемых группах. Н РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 1, 2010
Как следует из табл. 1, течение беременности и родов у матерей детей 1-й группы сопровождалось по сравнению с группой женщин, родивших неин-фицированных детей, статистически значимыми различиями по частоте таких патологических состояний, как гестоз (46,1%*, р <0,01), преэклампсия (19,2%; р <0,05), угроза самопроизвольного выкидыша (61,5%; р <0,01), острые респираторные вирусные заболевания (50%; р <0,01), наличие хронической фе-топлацентарной недостаточности (46,1%; р<0,05) и хронической внутриутробной гипоксии плода (62,5%; р<0,01) по данным ультразвукового исследования, анемия (57,6%; р<0,01), обострение хронического пиелонефрита (23,0%; р<0,05), преждевременные роды (23%; р <0,01), преждевременное излитие околоплодных вод (19,2%; р <0,05), стимуляция родовой деятельности (42,3%; р <0,01). Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев (86,5%) отмечались
* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество обсле-
дованных меньше 100.
различные сочетания перечисленных факторов, что, по-видимому, связано с вторичным иммунодефицит-ным состоянием беременных на фоне ассоциированной латентной инфекции. Высокая частота вышеуказанных осложнений свидетельствует о несомненной роли инфекции как отягощающего фактора в течении гестационного периода и родов.
Состояние при рождении 46,1% инфицированных новорожденных было тяжелым и оценивалось по шкале Апгар на 5-й минуте жизни 5—6 баллов и ниже, что свидетельствовало об острой гипоксии и соответствовало IV варианту адаптации по М.И. Антиповой [6]. Преждевременно рожденных детей в 1-й группе было в 4 раза больше, чем в контрольной (табл. 2).
В раннем неонатальном периоде (0—7 дней) у детей с цитомегаловирусной инфекцией наблюдались симптомы интоксикации в виде серого колорита кожных покровов, выраженной мышечной гипотонии, признаков угнетения ЦНС, большой первоначальной потери массы тела, синдрома рвоты и сры-
Таблица 2. Клинические проявления в неонатальном периоде у детей двух групп
Клинические проявления 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Тяжелое состояние при рождении 12 46,1+9,7** 0 —
Асфиксия 12 46,1+9,7** 0 —
Недоношенность 6 23,0+8,2* 0 —
Обвитие пуповины 4 15,4+7,0* 0 —
Задержка внутриутробного развития 4 15,4+7,0* 1 5,8+5,6
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия 26 100,0+0,2* 15 39,5+7,9
Гипертензионно-гидроцефальный синдром 9 34,6+9,3** 0 —
Судорожный синдром 9 34,6+9,3** 0 —
Гипервозбудимость 12 46,1+9,7** 1 3,6
Патологическая гипербилирубинемия 15 57,6+9,7** 2 5,3
Гепатоспленомегалия 10 38,5+9,5* 0 —
Кардиореспираторная депрессия 9 34,6+9,3** 0 —
Поражение сердца 9 34,6+9,3** 0 —
Тромбогеморрагический синдром 6 23,0+8,2* 0 —
Фетальный гепатит 4 15,4+7,0* 0 —
Менингоэнцефалит 4 15,4+7,0* 0 —
Синдром дыхательных расстройств 3 11,5+6,2* 0 —
Внутриутробная пневмония 4 15,4+7,0* 0 —
Поражение почек 6 23,0+8,2* 0 —
Постнатальная пневмония 18 69,2+9,0 2 5,3
Анемия 19 73,0+8,7 2 5,3
Энтероколит 6 23,0+8,7* 2 5,3
Сепсис 6 23,0+8,7* 0 —
Локальные инфекции 4 15,4+7,0* 1 2,6
Синдром угнетения 14 53,8+9,7* 0
гиваний. Наиболее частым клиническим синдромом была гипоксически-ишемическая энцефалопатия (100%; р <0,01), которая более чем у половины детей проявлялась синдромом угнетения (53,8%; р <0,001), а также гипертензионно-гидроцефальным (34,6%; р<0,01), судорожным синдромом (34,6%; р<0,01), синдромом вегетативно-висцеральных нарушений (25%; р <0,05). В 15,4% случаев был диагностирован внутриутробный менингоэнцефалит, проявлявшийся выраженным беспокойством, гиперестезией, выбуханием родничка, запрокидыванием головы, генерализованными судорогами.
Тромбогеморрагический синдром отмечен у 23% детей 1-й группы (р <0,05) и характеризовался петехи-ями, кровотечением из желудка, экхимозами, гемартрозом, меленой и рвотой «кофейной гущей».
Анализ клинических проявлений острой цито-мегаловирусной инфекции в позднем неонатальном периоде (от 7 дней до 1 мес) выявил поражение многих органов и систем, указывающих на генерализованный характер инфекционного процесса и отражающих полигистиотропность вируса. Так, у всех детей 1-й группы была констатирована гипоксичес-ки-ишемическая энцефалопатия с трансформацией синдрома угнетения в синдром гипервозбудимости. Нейросонографическое обследование позволило выявить высокую частоту геморрагий (у 65,3% детей). Постнатальная пневмония была отмечена в 69,2% случаях — достоверно чаще, чем в контрольной группе (р <0,001).
В подавляющем большинстве (73%) наблюдений в 1-й группе регистрировалась анемия (достоверные различия с контрольной группой, р <0,001). У детей с тромбогеморрагическим синдромом отмечалась постгеморрагическая анемия II степени. В 2 случаях была диагностирована гемолитическая анемия.
Патологическая гипербилирубинемия в 10 раз чаще выявлялась у инфицированных пациентов 1-й группы, чем у неинфицированных детей контрольной группы (р <0,001). Причем у половины пациентов желтуха носила пролонгированный характер. Причиной желтушного синдрома у 4 детей явился специфический цитомегаловирусный гепатит. У каждого третьего инфицированного ребенка фиксировалось увеличение печени на 2—5 см ниже края реберной дуги, реже — на 5—6 см, определялось увеличение селезенки на 1—2 см, реже — на 3—4 см.
Таблица 3. Среднее значение активности нейронспецифичес (ФНО-а) и у-интерферона (у-ИФН) у обследованных детей
В группе новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией у 34,6% детей было отмечено поражение сердца и у 26% — почек, что достоверно чаще, чем у детей контрольной группы (р <0,05).
Анализ данных литературы свидетельствует, что вирус оказывает иммунодепрессивное действие, следствием которого является наслоение вторичной бактериальной флоры [7, 8]. У каждого четвертого ребенка 1-й группы были констатированы бактериальный сепсис, энтероколит и у каждого пятого — локальные гнойно-септические заболевания в виде флебита пупочной вены, конъюнктивита, омфалита, при этом установлены статистически значимые различия с детьми контрольной группы (р <0,05).
Таким образом, широкий спектр нарушений, отражающих вовлеченность разных систем в патологический процесс, характеризует острое течение цито-мегаловирусной инфекции. Отсутствие врожденных аномалий у детей с острым течением цитомегалови-русной инфекции еще раз доказывает поздние сроки инфицирования плода (незадолго до родов или во время родов).
Согласно данным литературы, спектр антител и их авидность наиболее полно характеризуют иммунный ответ организма на вирусную инфекцию и позволяют судить об активности инфекционного процесса и его продолжительности [9]. В связи с этим помимо выявления антицитомегаловирусных антител класса IgG и ^М в сыворотке крови у 20 детей был изучен спектр специфических иммуноглобулинов с определением индекса авидности IgG. В результате проведенных исследований во всех случаях диагностированы низко-авидные «ранние» антитела с индексом авидности от 0 до 36%, присутствие которых является показателем острой активной инфекции.
Как представлено в табл. 3, сравнительная оценка уровня нейроенолазы позволила установить статистически значимое повышение ее активности у детей, инфицированных цитомегаловирусом, по сравнению со 2-й группой (р<0,05). Кроме того, обнаружено статистически значимое повышение сывороточного уровня фактора некроза опухолей-а в 1-й группе детей по сравнению с контрольной (р <0,05). Этот показатель был более высоким у детей с тяжелым поражением ЦНС.
Следует отметить, что в сыворотке крови у детей 1-й группы не выявлено достоверного повышенной енолазы (НСЕ), уровня фактора некроза опухолей-а
Показатель 1-я группа 2-я группа
НСЕ, пг/мл 24,2±9,6* 5,7±5,6
ФНО-а, пг/мл 10,3±5,5* 0,8±2,2
у-ИФН, пг/мл 18,0±8,6 4,5±5,0
Примечание. * — р <0,05 — статистически значимые различия между группами.
го содержания у-интерферона, имела место лишь тенденция к увеличению данного показателя у инфицированных детей до 18,0+8,6 пг/мл в отличие от 4,5+5,0 пг/мл в контроле. Выявленная сильная прямая корреляционная связь между показателями сывороточной активности нейроенолазы и уровнем фактора некроза опухолей в группе детей с верифицированной цитомегаловирусной инфекцией свидетельствует об острой системной воспалительной реакции организма в ответ на инфекционный фактор на фоне тяжелого поражения ЦНС. С помощью метода четырехпольной таблицы [10] мы изучили чувствительность и специфичность теста определения нейроенолазы, которые составили 69 и 82% соответственно; положительная прогностическая ценность теста — 0,8; отношение правдоподобия — 5,3. Таким образом, тест определения нейроенолазы является высокоспецифичным и может быть использован для ранней диагностики тяжелых неврологических нарушений у детей с цитомегаловирусной инфекцией. Комплексное обследование различными методами дает возможность врачу получить более полную информацию как о наличии инфекционного агента, так и об иммунном статусе пациента. Это позволяет более точно ставить диагноз и назначать соответствующее лечение с последующим его контролем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, установлено, что наиболее частым клиническим синдромом в раннем неонаталь-ном периоде у детей с внутриутробной цитомегало-вирусной инфекцией служит церебральная ишемия, проявляющаяся в большинстве случаев (75%) синдромом угнетения. В позднем неонатальном периоде (7—30 дней) ведущим клиническим синдромом у детей с острым течением цитомегаловирусной инфекции также остается поражение ЦНС с высокой частотой постгеморрагической энцефалопатии, развитием гидроцефального синдрома, стойкой неврологической симптоматики, что требует проведения специфической терапии (цитотект). В этот период клинические проявления цитомегаловирусной инфекции становятся более манифестными, вовлекаются многие органы и системы (дыхательная система, желудочно-кишечный тракт), появляются локальные гнойные очаги, что, по-видимому, связано с общей иммунодепрессией и подтверждается низким уровнем интерферона. Это указывает на необходимость назначения иммуномодулирующих препаратов. Для ранней диагностики неврологических нарушений у новорожденных детей с острым течением цитомега-ловирусной инфекции может быть использовано определение нейроенолазы в сыворотке крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Remington J.S. Infectious disease of the fetus and newborn infant. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2001. Р. 389—424.
2. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. Перев. с англ. М.: Медицина, 2000. 288 с.
3. Seghaye M.-C., Heyl W., Grabitz R..G. et al. The Production of Pro- and Anti-Inflammatory Cytokines in Neonates Assessed by Stimulated Whole Cord Blood Culture and by Plasma Levels at Birth // Biol. Neonate. 1998. Vol. 73. № 4. Р. 220—227.
4. Ветлугина Т.П., Семке В.Я. Клиническая психонейроим-мунология на современном этапе // Сиб. вестн психиат. и наркол. 2001. № 3. С. 34—36.
5. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Подкопаев В.Н., Яцык Г.В. Диагностическое и прогностическое значение нейроспе-цифических ферментов креатинкиназы и енолазы при гипоксически-ишемических поражениях мозга у новорожденных детей // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2003. № 15. С. 129—131.
6. Антипова И.И., Аксенов А.Н., Кузьменко М.В. Течение раннего неонатального периода и прогностические кри-
терии нарушения адаптации у новорожденных группы высокого инфекционного риска / Сб. науч. тр. Пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии». V Поволжская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». Саратов, 1999. С. 28—31.
7. Лутошкин И.С. Персистирующая герпесвирусная инфекция у детей с гломерулонефритом // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиат. 2005. № 4. С. 32—36.
8. Санталова Г.В. Формирование соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями. Самара, 2005. 85 с.
9. Blackburn N.K., Besselaar T.G., Schoub B.D., O'Connel K.F. Differentiation of primary cytomegalovirus infection from reactivation using denaturation test for measuring antibody avidity // J. Med. Viral. 1991. Vol. 33. Р. 6—9.
10. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.
Поступила 20.04.09
