CC BY
24ВЛИЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ
Нигора Аброровна Вафоева
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
АННОТАЦИЯ
Во всем мире наблюдается увеличение количества больных с хроническими заболеваниями почек. Это обусловлено фактическим ростом первичной заболеваемости хроническими болезнями почек (ХБП), заболеваемостью сахарным диабетом (СД) и увеличением числа пациентов с повреждением почек сосудистой природы. Решение кардиоренальных отношений одна из главнейших в кардиологии и нефрологии Достижения в одной из этих разделов замечаются полезными для другой (Мухин Н А, 2003).
Ключевые слова: сахарным диабет, хроническими болезнями почек, гипертрофия
INFLUENCE OF KIDNEY DISEASES ON INDICATORS OF CENTRAL
HEMODYNAMICS
Nigora Abrorovna Vafoeva
Samarkand State Medical Institute
ABSTRACT
All over the world, there is an increase in the number of patients with chronic kidney disease. This is due to the actual increase in the primary incidence of chronic kidney disease (CKD), the incidence of diabetes mellitus (DM) and an increase in the number of patients with vascular renal damage. The solution of cardiorenal relations is one of the most important in cardiology and nephrology. Achievements in one of these sections are seen as useful for the other (Mukhin, N A, 2003).
Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney disease, hypertrophy
ВВЕДЕНИЕ
Крупномасштабные популяционные исследования, проведенные в разных странах за последние десятилетия, выявили высокую распространенность хронических прогрессирующих заболеваний почек в общей популяции, неизбежным следствием чего является непрерывное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), констатируемое различными международными регистрами (Регистр РДО, ЕDТА)
В структуре причин терминальной ХПН, при которой требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ - гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек), доминирует хронический гломерулонефрит (Бикбов Б Т, Томилина Н А, 2012), в то время как в США и странах Латинской Америки -диабетическая и гипертоническая нефропатии.
Однако выживаемость и качество жизни больных на ЗПТ, в конечном итоге, зависят не только от дорогостоящих диализных и трансплантационных технологий, но и от состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) (BROWN at а1, 2014). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте поражения ССС у пациентов с ХПН (Волгина Г В, 2010). Так, распространенность артериальной гипертензии (АГ), как важнейшего фактора риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при хронических заболеваниях почек (ХЗП) составляет 8790%, в то время как в общей популяции представленность АГ менее 40% По крайней мере 35% пациентов с почечной патологией на момент обращения к нефрологу имеют различные проявления ИБС в анамнезе (инфаркт миокарда или стенокардию) Распространенность ГЛЖ растет по мере снижения функции почек, достигая 75% к моменту диализа (Levin А, 2013).
В большинстве осуществленных изучений сердечно-сосудистые болезни у нефрологических больных исследовались на преддиализных и диализных стадиях почечной недостаточности (Волгина Г В, 2000). Однако механизмы развития кардиоваскулярной патологии при сохранной функции почек или при умеренной почечной дисфункции во многом остаются непонятными. Обширно дебатируется также проблема, на какой же величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) резко повышается частота сердечно-сосудистой патологии (Волгина Г В, 2010, Кутырина И М, 2015).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические аспекты у больных с хроническими заболеваниями почек без выраженного нарушения их функции для оптимизации своевременной диагностики и целенаправленной профилактики у них сердечно-сосудистой патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 58 больных (23 мужчины и 35 женщин) в возрасте 18-55 лет (средний возраст - 40,1±0,96 лет) II терапевтического отделения клиники Самаркандского Медицинского Института. В исследование были включены больные с хроническими заболеваниями почек в 1 -3 стадии (по классификации NKF K/DOQI, 2002) Критериями включения в исследование явились наличие у
больного хронической нефропатии недиабетической этиологии, подтвержденной клинико-лабораторным и инструментальным обследованием с сохранной функцией почек или при сниженной скорости клубочковой фильтрации, но не ниже 30 мл/мин/1,73м2' Критериями исключения из исследования явились возраст младше 18 и старше 55 лет, СКФ <29 мл/мин/1,73м , наличие сахарного диабета I или II типов, наличие сердечно-сосудистой патологии, резвившейся до начала почечной патологии, наличие у больного церебральной или эндокринной патологии, сопровождающейся вторичной артериальной гипертензией, реноваскулярная гипертензия, наличие тяжелых соматических и психических заболеваний, беременность, протекающая с патологией почек, У наших 18 (31%) больных, участвовавших в изучении, имели хронический гломерулонефрит (ХГН), 30 (51,7%) больных - хронический пиелонефрит (ХрПН), 10 (17,2%) - хронические тубуло-интерстициальные нефропатии (ХТИН).
По уровню назначаемой СКФ все больные были разделены на 3 группы В 1-ую группу вошли 30 больных, имеющих уровень СКФ>90 мл/мин/1,73м (17м/23ж, средний возраст - 38,6±1,8 лет, средняя СКФ - 95,7±1,6
л
мл/мин/1,73м , ХБП 1 ст), во 2-ую - 17 больных с уровнем СКФ 60-89
л
мл/мин/1,73 м (19м/27ж, средний возраст - 39,9±1,7 лет, средняя СКФ -
л
72,9±1,1 мл/мин/1,73 м , ХБП 2 ст ) и в 3-ю - 8 больных с СКФ в интервале
л
30-59 мл/мин/1,73м2 (17м/25ж,
средний возраст - 41,3±1,4 лет, средняя СКФ
о
- 45,4±1,4 мл/мин/1,73м , ХБП 3 ст). Проводились традиционные общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, установление суточной экскреции мочевой кислоты (ЭМК) и суточной протеинурии, а также специальные инструментальные методы исследования. Исследование включало суточное мониторирование ЭКГ, определение НУП в крови. Биохимический анализ крови включал определение общего белка (ОБ), альбумина (А), креатинина (Кр), мочевой кислоты (МК), общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, общего кальция (Са) и неорганического фосфора (Р). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле МИК1) с учетом возраста и уровня креатинина крови. Стадию хронической болезни почек (ХБП) определяли по уровню СКФ в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США.
Офисное АД измеряли традиционным способом дважды на обеих руках, в положении больного сидя, после 5-10-минутного отдыха. При разнице более 5 мм.рт.ст проводили дополнительное измерение. Рассчитывали среднее значение двух последних измерений. Больной предупреждался о необходимости отмены гипотензивных препаратов за 24 часа до визита к врачу.
Осуществлялась Эхокардиография (в М- и В-режимах) и допплероэхокардиография. Определяли линейные размеры сердца, фракцию выброса (ФВ), диастолическую функцию левого желудочка, объемы ЛЖ в систолу (КСО), диастолу (КДО), ударный объем (УО) Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) получали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ). Относительную толщину стенок (ОТО) левого желудочка рассчитывали по формуле ОТС = (ТЗС+ТМЖП)/КДР.
Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при
2 2 ИММЛЖ более 125 г/м у мужчин и более 110 г/м у женщин. В зависимости от
величины ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы геометрии левого
желудочка нормальная геометрия (НГ) при ОТС < 0,45 и нормальном ИММЛЖ,
концентрическое ремоделирование (КР) при ОТС >0,45 и нормальном ИММЛЖ,
концентрическая ГЛЖ (КГ) при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ и
эксцентрическая ГЛЖ (ЭГ) при ОТС<0,45 и увеличенном ИММЛЖ
Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался по классификации КУНА.
С целью усвоения кровотока почечного проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек со спектральным анализом (УЗДГ). При сканировании визуализировались основной ствол правой и левой почечных артерий (ПА) в области устья, а также внутрипочечные артерий' -сегментарные (СА), междолевые (МА), дуговые (ДА) Для оценки состояния почечной гемодинамики определялись следующие величина максимальная систолическая скорость артериального потока (V шах), конечная диастолическая скорость (Уб), для характеристики почечного сосудистого сопротивления автоматически рассчитывались индекс резистентности (К1) и пульсационный индекс (Р1)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты обследования показали, что в целом в исследуемой группе больных трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями почек в 1-3 стадии ХБП артериальная гипертензия встречалась у 42 (72,4%) больных, причем на долю АГ 1 степени приходилось 28,57% (12 больных), АГ 2 ст - 54,76% (23 больных) составляла большую часть пациентов. 16,67% (7 больных) - страдали АГ III стадией.
Гипертрофия левого желудочка выявлена у 43 (74,1%) пациентов. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 31 больных (53,4%). Из них у 12 (27,9%) отмечена стенокардия напряжения I функционального класса, у 29 (67,44%) - 11ФК, а у остальных 2 (4,65%) - ШФК. Сердечная недостаточность диагностирована у 19 (32,76%) пациента. Причем ХСН I ФК (КУНА) имели
3(15,79%), II ФК (КУНА) — 14 (73,68%), больных. Сердечно-сосудистая патология чаще всего диагностировалась у больных с ХГН и ХПН.
При проведении ЭхоКГ в группах больных, рандомизированных по стадиям ХБП, достоверно не различались. ИММЛЖ, был статистически значимо выше в 3 ст ХБП по сравнению с 1-ой (1 ст ХБП - ИММЛЖ - 98,0 (86,3, 115,6) г/м2, 2 ст ХБП - ИММЛЖ - 101,7 (90,8, 118,9) г/м2, 3 ст ХБП - ИММЛЖ - 117,3 (97,4, 133,7)
л
г/м , р<0,05) Диастолическая дисфункция ЛЖ чаще всего диагностировалась у больных с ХПН (23,3%). По мере снижения функции почек наблюдается достоверное уменьшение максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, а также увеличение индексов почечного сосудистого сопротивления на уровне сегментарных и междолевых артерий. При сохранной функции почек более высокие индексы почечного сосудистого сопротивления отмечены при хроническом пиелонефрите (К1 сегментарных артерий - 0,65) по сравнению с хроническим гломерулонефритом (Я1 сегментарных артерий - 0,61) и тубулоинтерстициальными нефропатиями. По мере снижения функции почек наблюдается статистически достоверное учащение диагностируемой АГ, ИБС, ГЛЖ и ХСН с наиболее значимым (в 1,5-2 раза) возрастанием частоты АГ и ГЛЖ при уровне СКФ 40-49
9 9
мл/мин/1,73 м , а ИБС и ХСН - при уровне СКФ 30-39 мл/мин/1,73 м
л
При СКФ > 90 мл/мин/1,73 м наблюдается только ЭГ ЛЖ, при СКФ 60-89 мл/мин/1,73 - ЭГ ЛЖ (61%), концентрическая гипертрофия ЛЖ и концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (31% и 8% соответственно), а при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м преобладает концентрический тип ремоделирования миокарда ЛЖ (КГ ЛЖ - 45%, КР ЛЖ -15% и ЭГ ЛЖ - 40%) Более тяжелое клиническое течение нефропатии ведет к концентрической гипертрофии левого желудочка. При проведении УЗДГ сосудов почек в группах больных, рандомизированных по этиологии хронической нефропатии, наиболее высокие показатели по уровню почечного сосудистого сопротивления получены у больных с хроническим пиелонефритом на уровне магистральных и сегментарных почечных артерий.
При проведении УЗДГ сосудов почек в группах, рандомизированных по уровню СКФ, наблюдалось постепенное уменьшение, а также увеличение индексов почечного сосудистого сопротивления по мере прогрессирования почечной дисфункции. Эти явления были статистически достоверны на уровне сегментарных и междолевых артерий (р<0,01) и имели характер тенденции (р>0,05) на уровне дуговых артерий.
ВЫВОДЫ
У лиц трудоспособного возраста при сохранной азотвыделительной Uzbekistan www.scientificprogress.uz Page 125
и фильтрационной функциях почек артериальная гипертензия, ИБС, гипертрофия левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность наблюдаются достоверно чаще при хроническом гломерулонефрите. Основным типом ремоделирования ЛЖ у больных с хроническими нефропатиями в 1 -3 ст ХБП является эксцентрическая гипертрофия левого
желудочка.
Параметры внутрипочечной гемодинамики у нефрологических больных, имеющих ассоциированную сердечно-сосудистую патологию, отличаются более высокими индексами резистентности и пульсационными индексами внутрипочечных артерий по сравнению с пациентами без сердечнососудистой патологии.
REFERENCES
1. Подзолков В. И., Брагина А. Е., Родионова Ю. Н. Влияние табакокурения на состояние почечной и центральной гемодинамики у мужчин и женщин с эссенциальной артериальной гипертензией //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. - №. 6.
2. Жмуров В. А., Жмуров Д. В. Влияние прямого ингибитора ренина (алискирен) на показатели артериального давления и центральной гемодинамики у больных пожилого возраста с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией //Научный форум. Сибирь. - 2016. - Т. 2. - №. 2. - С. 11-13.
3. Костюшина И. С. и др. Роль показателей центральной гемодинамики, толщины комплекса интима-медиа и эндотелиальной дисфункции у детей с ренальной артериальной гипертензией //Педиатрическая фармакология. - 2013. - Т. 10. - №. 3
4. Вафоева Н. А., Гаффаров Х. Х. Особенности клинико-лабораторной диагностики хронического пиелонефрита у женщин //Национальная Ассоциация Ученых. - 2016. - №. 1. - С. 20-21.
5. Терегулов Ю. Э. Интегральные показатели центральной гемодинамики у здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типа гемодинамики //Практическая медицина. - 2012. - Т. 2. - №. 8 (64).
6. Гаффоров Х. Х., Вафоева Н. А. Значение систолической и диастолической дисфункции при циррозе печени //Universum: медицина и фармакология. - 2020. -№. 10 (72).
7. Хоконова Т. М., Уметов М. А., Аджиева И. А. Исследование показателей центральной гемодинамики и сосудистой ригидности у больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертонией //Актуальные проблемы медицины. - 2017. - Т. 37. - №. 5 (254).
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 2 I ISSUE 2 I 2021
ISSN: 2181-1601
8. Иванов Д. Д. Центральная гемодинамика и препараты выбора в коррекции гипертензии при хронической болезни почек //Почки. - 2016. - №. 1 (15).
9. Вафоева Н. А. Особенности клинической картины хронического пиелонефрита у женщины //Вестник науки и образования. - 2020. - №. 18-2 (96).
10. Ярмухамедова С. Х., Назаров Ф. Ю. Оценка струтурно-функциональных нарушений сердца у больных артериальной гипертензией по данным допплер-эхокардиографии //Национальная ассоциация ученых. - 2016. - №. 1. - С. 16-17.
11. Ярмухамедова С. Х., Норматов М. Б., Вафаева Н. А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом //Достижения науки и образования. - 2020. - №. 11 (65).
12. Ярмухамедова С. Х., Норматов М. Б. Изучение особенностей суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом //Молодой ученый. - 2020. - №. 38. - С. 48-51.
13. Бекмурадова М. С., Гаффоров Х. Х., Ярматов С. Т. Значение определения мозгового натрийуретического пептида в процессе диагностики хронической сердечной недостаточности //Достижения науки и образования. - 2020. - №. 4 (58).
