CC BY
38
УДК: 616.61-002.2;616.127
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ГЛОМЕРУЛО-НЕФРИТОВ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ
Муркамилов1'2 И. Т., Айтбаев3 К.А., Байсымакова2 Ф.К., Фомин4 В.В., Кинванлун5 И.Г., Юсупов6 Ф.А., Раимжанов7 М.М., Айдаров1 З.А.
1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан
2Национальный центр кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова; г. Бишкек, Кыргызстан
3Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины; г. Бишкек, Кыргызстан
4Первый Московский государственный медицинский университет им. М.И. Сеченова; г. Москва, Российская Федерация
5Кыргызско-Российский Славянский Университет имени Б.Н.Ельцина; г. Бишкек, Кыргызстан
6Ошский государственный университет; г. Ош, Кыргызстан
7Азиатский медицинский институт им. С. Тентишева; . г. Кант, Кыргызстан
Аннотация: Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные аспекты прогрессирования хронических гломерулонефри-тов и структурной перестройки сердца на додиализной стадии заболевания. Материал и методы. Обследовано 109 пациентов (74 мужчин и 35 женщин, средний возраст 36,8±12,7 лет) с хроническим гломерулонефритом на преддиализной стадии хронической болезни почек (ХБП). Всем больным было выполнено эхокардиографическое исследование на ультразвуковой системе «Sequoia 512» корпорации «Siemens-Acuson» (Германия, США). Биохимические анализы крови проводились на автоанализаторе фирмы «Beckman». Определение уровня С-реактивного белка проводилось полуколичественным методом агглютинации латексных частиц в неразбавленной сыворотке крови с помощью наборов HUMATEX («HUMAN», Германия), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали с помощью расчетного метода по формуле CKD-EPI в начале и в конце наблюдения. Результаты. В ходе проведенного проспективного исследования продемонстрировано достоверное увеличение доли лиц с 4-й стадией ХБП, а у пяти пациентов наступила терминальная стадия ХБП. В динамике существенно снизилась СКФ, что сопровождалось ростом уровня креатинина сыворотки крови. Отмечалось увеличение толщины межжелудочковой перегородки, передней стенки правого желудочка и продольного размера правого желудочка. К концу исследования заметно выросло количество пациентов с концентрическим типом ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) с одновременным сокращением числа лиц с нормальной геометрией ЛЖ. Значимая положительная корреляционная связь индексированной массы тела была обнаружена с уровнем артериального давления (АД), и отрицательная связь - с величиной СКФ. Заключение. При хроническом гломерулонефрите, несмотря на адекватный контроль АД, снижение общего холестерина, увеличение общего белка и альбумина сыворотки крови, редукцию гиперфибриногенемии и протеинурии, отмечается статистически значимый спад величины СКФ. Сниженный уровень СКФ сопровождается прогрессией структурной перестройки сердца. Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, прогрес-сирование, левый желудочек.
Введение: Хронические гломерулонефриты (ХГН) являются основной причиной развития терминальной почечной недостаточности (ТИН), требующей заместительной терапии программным и перитонеальным диализом, трансплантации почки [1,2,3]. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ХГН [4]. Общеизвестно, что ХГН в большинстве случаев влекут за собой развитие ТИН, однако, диапазон сроков ее возникновения у больных с различными клиническими проявлениями и морфологическими вариантами различен и колеблется от 1-2 до 3040 лет [5, 6]. В прогрессировании ХГН значительная роль отводится механизмам активности патологического процесса [7, 8]. Если скорость прогрессирования ХГН на начальных этапах заболевания определяется
активностью иммунного воспаления, то на стадии нарушения азотовыделительной функции почек исход болезни определяется выраженностью неиммунных факторов [9, 10]. Современные терапевтические концепции, позволяющие улучшить прогноз заболевания и изменить судьбу почечных больных, строятся на базе углубленных представлений о механизмах происхождения и прогрессирования ХГН [11, 8, 9]. Несмотря на достигнутые успехи в разработке различных вариантов терапевтических стратегий, проблема замедления про-грессирования нарушения функции почек и продления додиализного периода ХГН до настоящего времени остаётся предметом интенсивного изучения исследователей.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Цель данного исследования - проведение клинико-лабораторного анализа течения различных клинических типов хронического гломерулонефрита на пред-диализной стадии хронической болезни почек.
Материалы и методы: Данное исследование выполнено на базе Национального Центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова и Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева г. Бишкек.
Проведено проспективное исследование «комплексная оценка клинических, лабораторных и эхокар-диографических параметров» в свете прогрессирова-ния ХГН. В данное исследование включались пациенты с ХГН на додиализной стадии ХБП, получившие стационарное лечение в период с 2011 по 2015 гг.
Всего в проспективный анализ включены 109 пациентов с ХГН в возрасте от 17 до 65 лет (74 мужчин, 35 женщин). Средний возраст обследованных лиц составил 36,8 ± 12,7 лет. Диагноз ХГН устанавливался на основании комплекса клинико-лабораторных данных, а стадия ХБП определялась в соответствии с классификацией (ЫКБ., 2002) [12]. Средняя длительность наблюдения составила 17±9 мес. Всем пациентам исходно была назначена нефропротективная терапия с учетом противопоказаний. В качестве ренопротекции использовались ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангио-тензина II (БРА II) и медленных кальциевых каналов (БМКК), антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины и блокаторы в-адренорецепторов. Кроме того, включались и мероприятия, направленные на коррекцию диеты.
Критериями включения в исследование были согласие пациента и наличие ХГН на начальной стадии ХБП, а исключения - онкологические заболевания, острые заболевания или обострение хронических заболеваний печени (вирусные гепатиты, повышение уровня аминотрансфераз более чем в три раза), острое нарушение мозгового кровообращения, тромбозы сосудов, значимые нарушения ритма сердца, беременность и терминальная стадия ХБП.
Всем пациентам исходно и в динамике проведено комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования. Расчет индекса массы тела (ИМТ) производился по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2).
Артериальное давление (АД) крови измеряли в положении сидя на левой руке по методу Н.С. Корот-кова, после пятиминутного отдыха, три раза с интервалом в одну минуту. Степень повышения АД определялась в соответствии с критериями Европейских рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ). Длительность АГ соответствовала длительности ХБП.
Лабораторные методы исследований включали общий анализ крови и мочи, определение содержания креатинина в сыворотке крови, подсчет уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле EPI-CKD [13], а также оценку функциональных проб печени (аминотрансферазы, билирубин), липидного профиля, уровня С-реактивного и общего белка (СРБ) в плазме крови, концентрации альбумина, фибриногена, электролитов, величины суточной протеинурии. Содержание ОХС и ТГ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «HUMAN» (Германия).
Уровень СРБ в плазме крови измеряли полуколичественным методом агглютинации латексных частиц в неразбавленной сыворотке крови с помощью наборов HUMATEX («HUMAN», Германия) в начале и в конце наблюдения.
Первая часть работы включала детальный ретроспективный анализ клинических и лабораторных особенностей течения ХГН. Во второй части исследования изучались эхокардиографические индексы и их связь с клинико-лабораторными параметрами у обследованных лиц в начале и в конце наблюдения. Минимальный срок наблюдения составил 1 год, максимальный - 4 года.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковой системе «Sequoia 512» корпорации «Siemens-Acuson» (Германия, США) по общепринятой методике, с определением конечного систолического и конечного диастоли-ческого размеров (КСР, КДР) ЛЖ, толщины его стенок, передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ), толщины передней стенки ПЖ. Показатель индекса массы миокарда ЛЖ (ИМ-МЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение массы миокарда ЛЖ (г) к площади поверхности тела (м2). Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux R. B. et al. [14]. В зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС были выделены следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ (ОТС<0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ОТС > 0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ОТС > 0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ОТС<0,42; ИММЛЖ больше нормы).
Методы статистической обработки : Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере «Windows 2007» в среде электронных таблиц «Excel» и с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Значимость различий между группами оценивалась с помощью непарного t - критерия Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна-Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Сравнение данных в динамике проводилось с помощью парного t -
критерия Стьюдента и критерия Вилькоксона. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, медиана (25% - 75%) для переменных с непараметрическим распределением. Изучение силы связи между показателями проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г). Уровнем статистической значимости считалось значение р<0,05.
Результаты: На момент включения в исследование средний возраст пациентов с ХГН составил 36,8 ± 12,7 года. При анализе клинических проявлений ХГН нефротический тип выявлен у 41 (38%), смешанный гломерулонефрит - у 21 (19%), гипертонический - у 37 (34%), латентный - у 10 (9%) пациентов. Всего диагноз
АГ установлен у 56 (51,4%) пациентов, из них у 26 (46,5%) - I степени, 18 (32,1%) - II степени и 12 (21,4%) - III степени. Высокая протеинурия (медиана 10,526 мг) имела место у 36 пациентов с ХГН. В исследовании заметно преобладали пациенты с 1-й и 2-й стадиями ХБП (табл.1). Исходно среди обследованных лиц с ХГН не было выявлено пациентов с терминальными стадиями ХБП. Обращает на себя внимание тот факт, что в динамике проспективного исследования доля пациентов с ХГН и 4-й стадией ХБП практически возросла вдвое (п=15 против п=6; р=0,000) по сравнению с исходными показателями (табл. 1). Кроме того, у 4 пациентов наступила терминальная стадия ХБП, хотя исходно лица с 5-й стадией ХБП не были включены в исследование.
Таблица 1
Распределение пациентов с ХГН по стадиям ХБП
Стадия Характеристика функции почек Исходно Динамика р=
С1 Высокая и оптимальная 42 (38,5) 38 (34,8) 0,541
С2 Незначительно сниженная 37 (33,9) 26 (23,8) 0,105
С3 А Умеренно сниженная 10 (9,17) 11 (10,0) 0,801
С3 Б Существенно сниженная 14(12,8) 14(12,8) 0,100
С4 Резко сниженная 6(5,5) 15 (13,7) 0,000
С5 Терминальная почечная недостаточность 0 (0) 5(4,58) 0,019
Примечания. ХГН - хронический гломерулонефрит; ХБП - хроническая болезнь почек.
Как следует из табл. 2, показатели антропометрии, гемодинамики и периферической крови в процессе наблюдения не претерпели каких либо достоверных отклонений. В то же время к концу наблюдения отмечалось статистически значимое снижение скорости
оседания эритроцитов [8 (5 - 20) мм/час против 12 (5 -28) мм/час; р=0,004], а также содержания общего холестерина [5,07 (4,2-7,0) ммоль/л против 5,54 (4,44-7,19) ммоль/л; р=0,002] и триглицеридов [1,68 (1,07-2,36) ммоль/л против 2,25 (1,56-3,29) ммоль/л; р=0,004].
Таблица 2
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим гломерулонефритом в процессе
наблюдения
Показатели Исходно Динамика р=
Индекс массы тела, кг/м2 26,7±7,4 28,4±10,7 0,082
Систолическое АД, мм рт. ст. 137±25 137±26 0,960
Диастолическое АД, мм рт. ст. 89±14 88±15 0,400
Гемоглобин, г/л 136,4±25,1 136,3±22,5 0,964
Гематокрит, % 39,8±4,8 42,0±3,8 0,107
Эритроциты, х1012/л 4,48±0,47 4,48±0,53 0,969
СОЭ, мм/час 12 (5 - 28) 8 (5 - 20) 0,004
Холестерин, ммоль/л 5,54 (4,44-7,19) 5,07 (4,2-7,0) 0,002
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,11±0,46 1,15±0,45 0,880
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,86 (2,78-5,78) 3,61 (2,60-5,19) 0,078
Триглицериды, ммоль/л 2,25 (1,56-3,29) 1,68 (1,07-2,36) 0,004
Общий белок, г/л 54,8±14,3 57,2±12,6 0,000
Альбумин, г/л 28,4±10,7 33,4± 11,4 0,000
Фибриноген, мг/л 5550 (3776-8436) 4662 (3776-7326) 0,001
Натрий, ммоль/л 139,8±5,39 138,7±6,04 0,974
С - реактивный белок, п (%) 31 (28,4) 26 (23,8) 0,501
Креатинин крови, мкмоль/л 108,0 (83,0-160,0) 113,0 (86,0-214,5) 0,000
Протеинурия, г/сутки 2,315 (0,871-6,754) 2,126 (0,592-4,476) 0,015
рСКФ, мл/мин 80,7 (53,2-111,0) 71,1 (36,5-102,0) 0,000
Примечания. АД - артериальное давление; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ЛПВП -липопротеины высокой плотности; ЛПНП -липопротеины низкой плотности; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации.
Снижение концентрации холестерина липопротеи-нов низкой плотности (ХС-ЛПНП) не было статистически значимым. Примечательно, что в динамике
наблюдения отмечался достоверный прирост содержания общего белка (57,2±12,6 г/л против 54,8±14,3 г/л; р=0,000) и альбумина плазмы (33,4± 11,4 г/л против
28,4±10,7 г/л; р=0,000). Число лиц с высоким содержанием СРБ к концу периода исследования практически не изменилось. Однако, показатели фибриногена крови [4662 (3776-7326) мг/л против 5550 (3776-8436) мг/л; р=0,001] и величины суточной протеинурии [2,126 (0,592-4,476) г/сутки против 2,315 (0,871-6,754) г/сутки; р=0,015] снизились достоверно (табл.2). При изучении состояния азотовыделительной функции почек в динамике был выявлен заметный прирост содержания креатинина сыворотки крови [113,0 (86,0-214,5) мкмоль/л против 108,0 (83,0-160,0) мкмоль/л; р=0,000] и достоверный спад уровня рСКФ [71,1 (36,5-102,0) мл/мин против 80,7 (53,2-111,0) мл/мин; р=0,000].
Следующим этапом настоящего исследования явился комплексный анализ эхокардиографических индексов сердца и его структурных изменений.
Как показано в табл. 3, среди линейных размеров левого желудочка (ЛЖ) увеличение толщины межжелудочковой перегородки (0,95±0,18 см против
0,92±0,16 см; р=0,014), передней стенки (0,398±0,030 см против 0,383±0,41) и продольного размера правого желудочка (1,94±0,32 см против 1,84±0,34 см; р=0,010) достигло статистически значимого уровня. При оценке типов ремоделирования ЛЖ отмечено, что к концу наблюдения существенно сократилось количество пациентов с нормальной геометрией (8,3% против 17,3%; р=0,000) и концентрическим вариантом ремоделирова-ния ЛЖ Интересным оказался тот факт, что доля лиц с концентрическим типом гипертрофии ЛЖ заметно выросла, достигнув статистически достоверного порога (21,1% против 11,0%; р=0,045). В то же время частота эксцентрического варианта структурных изменений ЛЖ исходно и в динамике не различалась, хотя среди всех обследованных нами лиц выявлено существенное преобладание эксцентрической перестройки ЛЖ (табл. 3).
Таблица 3
Эхокардиографические индексы у больных хроническим гломерулонефритом
Показатели Исходно Динамика р=
Левое предсердие, см 3,32±0,37 3,38±0,41 0,070
КСР левого желудочка, см 3,29±0,42 3,33±0,43 0,341
КДР левого желудочка, см 5,10±0,47 5,09±0,39 0,860
Толщина МЖП, см 0,92±0,16 0,95±0,18 0,014
Толщина ЗСЛЖ, см 0,92±0,17 0,94±0,18 0,101
Правый желудочек, см 1,84±0,34 1,94±0,32 0,010
Передняя стенка правого желудочка, 0,383±0,41 0,398±0,030 0,005
Фракция выброса левого желудочка, % 64,1±4,89 63,8±5,22 0,454
Индексированная ММЛЖ, г/м2 158,9±49,7 161,0±46,8 0,534
Относительная толщина стенок, ед. 0,36±0,05 0,37±0,07 0,056
Нормальная геометрия левого желудочка, п (%) 19 (17,3) 9 (8,3) 0,000
Эксцентрическая ГЛЖ, п (%) 75 (69,0) 76 (69,7) 0,872
Концентрическая ГЛЖ, п (%) 12 (11,0) 23 (21,1) 0,045
Концентрическая ремоделирование, п (%) 3 (2,7) 1 (0,9) 0,022
Примечания. КСРЛЖ - конечный систолический размер; КДРЛЖ - конечный диастолический размер; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
Принимая во внимание влияние почечной дисфункции на структурную перестройку сердца, мы провели корреляционный анализ между индексированной массой миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и клинико-лаборатор-ными показателями (табл. 4). Его результаты показали значимую прямую взаимосвязь ИММЛЖ с уровнем систолического (г=0,551; р=0,000) и диастолического
(г=0,587; р=0,000) артериального давления. В то же время показатели общего белка плазмы (г=0,264; р=0,031) и рСКФ (г=-0,301; 0,002) обратно коррелировали с величиной ИММЛЖ. Здесь важно отметить, что отрицательная корреляция массы ЛЖ с концентрацией гемоглобина и гематокритом не достигали статистически значимого порога (табл.4).
Таблица 4
Корреляционный анализ между индексированной ММЛЖ и клинико-лабораторными параметрами у больных хроническим гломерулонефритом (на конец проспективного наблюдения)
| Параметры | Индексированная ММЛЖ ~|
г Р
Возраст, лет 0,197 0,098
Пол, муж/жен 0,071 0,549
Систолическое АД, мм рт.ст. 0,551 0,000
Диастолическое АД, мм рт.ст. 0,587 0,000
Гемоглобин, г/л -0,220 0,063
Гематокрит,% -0,225 0,057
Общий белок, г/л 0,264 0,031
Холестерин, ммоль/л -0,199 0,106
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 0,186 0,131
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин -0,301 0,002
Протеинурия, г/сутки -0,137 0,155
Примечания. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; АД - артериальное давление; ЛПНП - липопротеины низкой плотности.
Влияние уровня АД на развитие гипертрофии ЛЖ общеизвестно, тем не менее в популяции людей, страдающих ХГН, структурная перестройка левых отделов сердца всё ещё продолжает приковывать к себе повышенное внимание. В связи с чем, нами был проведен дополнительный анализ в группе пациентов, которые исходно имели артериальную гипертензию (АГ). Всего число лиц с АГ в начале исследования составило 56 (51,3%). Показатели, включенные в анализ, представ-
лены в табл. 5. Из нее следует, что в конце проспективного исследования достоверно снизились уровни общего холестерина [4,77 (4,09-6,0) ммоль/л против 5,28 (4,39-6,63) ммоль/л; р=0,001], холестерина липо-ротеинов низкой плотности [3,03 (2,47-4,18) ммоль/л против 3,75 (2,88-4,81) ммоль/л; р=0,020]. Вместе с тем, произошло существенное замедление величины СКФ [47,0 (24,7-80,3) мл/мин против 68,1 (42,2-87,3) мл/мин; р=0,001] по сравнению с исходными данными (табл.5).
Таблица 5
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с артериальной гипертензией в динамике
Показатели Исходно (n=56) Динамика (n=56) Р=
Индекс массы тела, кг/м2 28,7±8,4 31,1±12,3 0,245
Систолическое АД, мм рт. ст. 152±22 150±27 0,796
Диастолическое АД, мм рт. ст. 96±15 94±15 0,724
Гемоглобин, г/л 132,4±20,6 132,6±23,5 0,959
Холестерин, ммоль/л 5,28 (4,39-6,63) 4,77 (4,09-6,0) 0,001
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 0,9 (0,8-1,1) 1,0 (0,9-1,28) 0,986
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,75 (2,88-4,81) 3,03 (2,47-4,18) 0,020
Триглицериды, ммоль/л 2,39 (1,46-3,32) 1,63 (0,99-2,37) 0,014
Толщина МЖП, см 0,99±0,18 1,03±0,22 0,315
Толщина ЗСЛЖ 0,98±0,12 1,01±0,21 0,393
Конечный ДР ЛЖ 5,25±0,39 5,17±0,43 0,350
Индексированная ММЛЖ, г/м2 176,1±54,9 177,7±56,5 0,886
Относительная толщина стенок, ед. 0,37±0,06 0,39±0,08 0,172
Нормальная геометрия левого желудочка, п (%) 10 (17,9) 7 (12,5) 0,308
Эксцентрическая ГЛЖ, п (%) 35 (62,5) 36 (64,3) 0,826
Концентрическая ГЛЖ, п (%) 11 (19,6) 13 (23,2) 0,699
Концентрическая ремоделирование, п (%) - - -
Протеинурия, г/сутки 1,358 (0,404-4,413) 1,235 (0,243-2,777) 0,272
рСКФ, мл/мин 68,1 (42,2-87,3) 47,0 (24,7-80,3) 0,001
Примечания. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; АД - артериальное давление; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ДР ЛЖ - диастолический размер левого желудочка; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации.
Примечательно, что у лиц с АГ не прослеживалось прогрессирования структурных изменений ЛЖ, несмотря на существенный спад уровня СКФ (табл.5). Возможно, это связано с величиной АД, так как к концу проспективного изучения у 39% (систоличе-
ский) и 48% (диастолический) лиц отмечалось достижение целевого уровня АД. Следует отметить, что исходно пациентам с ХГН в сочетании с АГ была назначена адекватная антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний. В частности, комбинация бета-адреноблокаторов с БРА - 5 (9%) пациентам,
иАПФ - 7 (12,5%) и БМКК+иАПФ - 10 (18%). В остальных случаях пациенты находились на монотерапии. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев пациентам с АГ в качестве гипотензивной терапии рекомендованы сартаны, поскольку нефро и -кардиопротективный эффект БРА доказан результатами рандомизированных и контролируемых исследований.
Для выяснения роли нефропротективной терапии нами был проведен также фармакологический анализ частоты назначения лекарственных средств, которые отражены в табл. 6. Из нее видно, что частота назначений антиагрегантов составила 55%, БРА II - 45,8%, глюкокортикоидов - 36,6%, статинов (аторвастатин) -35,7%, бета-адреноблокаторов - 28,4%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов - 23,8%, иАПФ -22% и БМКК - 18,3%.
Таблица 6
Фармакологический анализ использования нефропротективных агентов
Наименования лекарственных средств Частота назначения, n (%)
Антиагреганты 60 (55%)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 50 (45,8)
Глюкокортикоиды 40 (36,6%)
Статины (аторвастатин) 39 (35,7)
Бета адреноблокаторы (селективные) 31 (28,4)
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 24 (22%)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 26 (23,8)
Блокаторы медленных кальциевых каналов 20 (18,3)
Обсуждение: Последняя четверть прошедшего века принесла с собой ряд важных достижений в лечении прогрессирующих почечных заболеваний, в том числе ХГН, остающихся на сегодня одной из главных причин терминальной стадии ХБП [15, 16]. Ввиду неоднородности по происхождению, ХГН все еще создают определенное бремя для практического здравоохранения многих стран, в том числе и Кыргызстана.
В нашем исследовании (табл.1) показано, что скорость прогрессирования ХГН заметно прослеживается уже начиная со второй стадии ХБП (клинически), хотя полученные результаты и не достигали статистически значимого уровня. С другой стороны, несмотря на коррекцию неиммунных факторов прогрессирования гло-мерулонефритов и комплексную нефропротективную терапию, в динамике наблюдалось ухудшение азото-выделительной функции почек. На наш взгляд, полученный анализ собственных исследований подтверждает тот факт, что для гломерулонефритов свойственен механизм самопрогрессирования заболевания.
Важно отметить, что в настоящем исследовании к концу наблюдения у лиц с ХГН уровнь ХС-ЛПНП практически оставался неизменным, что согласуется с результатами других работ [9]. Другой, не менее важный, аспект нашего изучения был связан с присутствием высокого содержания СРБ у обследованных нами лиц как в начале, так и в конце исследования, которое рассматривается в качестве возможного фактора, негативно влияющего на течение ХГН. Так, имеются данные, что гипер- и дислипидемия часто ассоциируются с ростом уровня СРБ, т.е. имеет место содружественное течение [17, 18].
Роль сниженного уровня СКФ как фактора ускорения сердечно-сосудистых нарушений при ХБП известна давно [16]. Так, в нашей работе в динамике помимо замедления СКФ отчетливо прослеживалась прогрессия структурных изменений сердца в сторону преобладания концентрического ремоделирования ЛЖ, с развитием которого связывают фатальные жизнеугро-жающие сердечно-сосудистые события на этапе диализной терапии. Результаты корреляционного анализа подтвердили наличие отрицательной обратной связи между величиной СКФ и развитием гипертрофии ЛЖ. Необходимо отметить, что тяжесть липидных нарушений, присутствие синдрома хронического воспаление (СРБ) и замедление СКФ обусловили рост числа пациентов с прогностически более неблагоприятным вариантом структурных изменений ЛЖ. Вместе с тем, имело место и увеличение правого желудочка. По данным эпидемиологических исследований, в общей популяции повышение концентрации СРБ ассоциируется с формированием сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессированием атеросклеротического процесса [19]. По некоторым данным литературы, уровень СРБ является одним из основных маркеров для оценки риска сердечно-сосудистых событий, в частности, у больных с нормальным или незначительно повышенным уровнем липидов в крови, поскольку уровень СРБ отражает протекание хронических воспалительных процессов в организме и прогрессирование патологического процесса [20].
Считается, что торможение увеличения ИММЛЖ при АГ - это самостоятельная терапевтическая цель и признак эффективной антигипертензивной терапии в целом, поскольку АГ является признанным и наиболее весомым фактором прогрессирования ССО, в том
числе при ХБП. В более ранних проспективных исследованиях продемонстрирована достоверно худшая выживаемость в группе пациентов с ГЛЖ, оценённой на основе ЭКГ-диагностики [21]. Кобалава Ж.Д. и соавт. (2011) на основании ЭхоКГ исследования 215 мужчин в возрасте 18 - 25 лет и наличия анамнестических указаний на повышение АД, концентрическое ремодели-рование при устойчивой АГ выявили у 60,5% больных, в то время как наличие концентрической ГЛЖ - лишь в 4,8% случаев [22]. Примечательно, что признаков ре-моделирования ЛЖ у лиц с нормальным уровнем АД практически выявлено не было. Обращают на себя внимания результаты исследований Плотниковой И.В. и соавт. (2012), в которых среди 299 подростков с первичной АГ в возрасте 12 - 18 лет, изменения геометрии ЛЖ были обнаружены у 69 (23,1%). При этом, в группе подростков, имеющих стабильный подъем АД, риск возникновения эксцентрической гипертрофии ЛЖ был значимо выше [23]. По данным нашего исследования, в подгруппе пациентов с АГ и ХГН, при отсутствии заметного прогрессирования структурной пе-
рестройки сердца в динамике наблюдался достоверный спад уровня СКФ. Возможно, это объясняется до конца не выясненным механизмом самопрогрессиро-вания гломерулонефритов. Таким образом, гипертрофия ЛЖ - важнейший элемент сердечно-сосудистого континуума у пациентов с ХГН.
Заключение. Результаты исследования дают основание полагать, что увеличение содержания холестерина липопротеинов низкой плотности и С-реактив-ного белка связаны с прогрессированием хронических гломерулонефритов и развитием ТПН. В свою очередь, падение скорости клубочковой фильтрации способствует ускорению развития концентрического варианта ремоделирования левого желудочка и структурных изменений правого желудочка сердца. Учитывая полученные в нашем исследовании результаты, целесообразно усилить нефропротективную терапию больных ХГН ещё на самых ранних стадиях заболевания, так как это может предотвратить снижение клубочко-вой фильтрации, а тем самым и прогрессирование структурных изменений сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Kayukov I. G. et al. Epidemiology and socio-economic aspects of chronic kidney disease // Nephrology. 2006.10.7-13. in Russian (Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и соавт. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. 2006.10.7-13).
2. Shilov E.M., Fomin V.V., Shvetsov M.J. Chronic kidney disease // Therapeutic archive. 2007.6.75- 78. in Russian (Шилов Е.М., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек // Терапевтический архив. 2007.6.75-78).
3. Hill N.R., Fatoba S.T., Oke J.L. et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease-A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one 2016.11.7. doi: 10.1371/journal.pone.0158765.
4. Sigitova O.N., Arkhipov E.V. Epidemiology of chronic glomer-ulonephritis in the adult population // Herald of modern clinical medicine. 2012.5.4.19-22. in Russian (Сигитова О.Н., Архипов ЕВ. Эпидемиология хронического гломерулонефрита у взрослого населения // Вестник современной клинической медицины. 2012.5.4.1922).
5. Ryabov S.I. Treatment of nephrotic syndrome // Nephrotic syndrome. 1992.261-268. in Russian (Рябов С.И. Лечение нефротиче-ского синдрома // Нефротический синдром. 1992.261-268).
6. Serov V.V., Warsaw V.A., Gasanov A.B. Clinico-morphological variants of glomerulonephritis mezangioproliferativnom // Terapevtic archive.1990.6.22-27. in Russian (Серов В.В., Варшавский В.А., Гасанов А.Б. Клинико-морфологические варианты мезангиопролиферативного гломерулонефрита // Терапевтический архив. 1990.6.22-27).
7. Tareeva I.E., Kutyrina I.M., Nikolaev A.Y. et al. Mechanisms of progression of kidney disease // Therapeutic archive 2000.6.9-14. in Russian (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Николаев А.Ю. и соавт. Механизмы прогрессирования заболеваний почек // Терапевтический архив. 2000.6.9-14).
8. Shilov E.M., Tareeva I.E., Ivanov A.A. et al. The course and prognosis of glomerulonephritis mezangioproliferativnom // Therapeutic archive. 2002.6.11-18. in Russian (Шилов Е.М., Тареева И.Е., Иванов А.А. и соавт. Течение и прогноз мезангиопролифератив-ного гломерулонефрита // Терапевтический архив. 2002.6.11-18).
9. Smirnov A.V., Yesayan A.M., Kayukov I.G. et al. Current approaches to slowing the progression of kidney disease // Nephrology. 2003.3. 89-99. in Russian (Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и соавт. Современные подходы к замедлению прогрессирования болезни почек // Нефрология. 2003.3.89-99).
10. Ratner M.E., Stenina I.N., Fedorova N.D. Prediction of accelerated progression of chronic glomerulonephritis on the basis of clinical and histomorphological data // Therapeutic archive. 1999.6.27-30. in Russian (Ратнер М.Я., Стенина И.Н., Федорова Н.Д. Прогнозирование ускоренного прогрессирования хронического гломерулоне-фрита на основании клинических и гистоморфологических данных // Терапевтический aрхив. 1999.6.27-30).
11. Mukhin N.A. Signs imitating the activity of chronic glomerulonephritis. Clinical Nephrology. 2009.2.10-16.in Russian (Мухин Н.А. Признаки, имитирующие активность хронического гломерулонефрита // Клиническая нефрология. 2009.2.10-16).
12. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification // Am. J. Kidney Dis. 2002.39 (Suppl. 1). 1-266. PMID:11904577.
13. Levey A.S, Stevens L.A., Schmid C.H. et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann Intern Med. 2009.5. 150. (9).604-12. PMID:19414839.
14. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method // Circulation. 1977.55(4).613-618. PMID:138494.
15. Tomilina NA, Bikbov BT. Epidemiology of chronic renal failure and new approaches to classification and assessment of severity of chronic progressive kidney diseases // Therapeutic archive. 2005.6.2833. in Russian (Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Терапевтический архив. 2005.6.28-33).
16. Mukhin NA. Decrease in glomerular filtration rate General population marker of adverse prognosis // Therapeutic archive.
2007.6.5-10. in Russian (Мухин Н.А. Снижение скорости клубоч-ковой фильтрации общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза // Терапевтический архив. 2007.6.5-10).
17. Mita T., Katakami N., Yoshii H. et al. Alogliptin, a dipeptidyl peptidase 4 inhibitor, prevents the progression of carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the Study of Preventive Effects of Alogliptin on Diabetic Atherosclerosis (SPEAD-A) // Diabetes care. 2016. 39.1.139-148. https://doi.org/10.2337/dc15-0781.
18. Taylor A.J., Sullenberger L.E., Lee H.J. et al. Arterial biology for the investigation of the treatment effects of reducing cholesterol (ARBITER) 2 a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins // Circulation. 2004. 110.23.3512-3517. D0I:10.1161/01.CIR.0000148955.19792.8D.
19. Prichard S. Cardiovascular Risk in Peritoneal Dialysis // Peritoneal Dialysis Today. 2003.140. 82-90. PMID:12800347.
20. Liu Y., Coresh J., Eustace J.A. et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition // Jama. 2004. 291.4.451-459.D0I:10.1001/jama.291.4.451.
21. Sullivan J.M., Vander Zwaag R., El-Zeky F. et al. Left ventricular hypertrophy: effect on survival. Journal of the American College of Cardiology // 1993.1.22(2):508-513.http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(93)90057-8.
22. Kobalava Zh. D., Kotovskaya Yu.V., Safarova A.F., Moiseev V.S. Echocardiographic evaluation of myocardial fibrosis in young men with arterial hypertension and various types of remodeling of the left ventricle // Cardiology. 2011.2.34-39. in Russian (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф., Моисеев В.С. Эхокардио-графическая оценка фиброза миокарда у молодых мужчин с артериальной гипертонией и разными типами ремоделирования левого желудочка // Кардиология. 2011.2.34-39).
23. Plotnikova I.V., Sokolov A.A., Kovalev I.A., Bezlyak V.V. Features of structural and geometric reconstruction of the left ventricular myocardium in the early stages of the formation of essential hypertension in adolescence // Cardiology 2012.12.28-33. in Russian (Плотникова И.В., Соколов А.А., Ковалев И.А., Безляк В.В. Особенности структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка на ранних этапах формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Кардиология. 2012.12.28-33).
FACTORS CONTRIBUTING TO PROGRESSION OF GLOMERULONEPHRITIS AND CARDIOVASCULAR DISORDERS
Murkamilov121.T., Aitbaev3 K.A., Baysimakova2 F.K., Fomin4 V.V., Kinvanlun51.G., Yusupov6 F.A., Raimzhanov7 M.M., Aidarov1 Z.A.
'Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan
2National Center for Cardiology and Therapy named after academician Mirsaid Mirrahimov, Bishkek, Kyrgyzstan 3Scientific and research Institute of molecular biology and medicine, Bishkek, Kyrgyzstan 4I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow, Russian Federation 5Kyrgyz-Russian Slavic University named after Boris Yeltsin; Bishkek, Kyrgyzstan 6Osh state University, Osh, Kyrgyzstan
7Asian Medical Institute named after S. Tentishev, Kant, Kyrgyzstan
Annotation: Purpose of the study. To explore clinical and laboratory aspects of the progression of chronic glomerulonephritis and structural change in the heart at predialysis stage of the disease. Material and methods. A total of 109 patients (74 men and 35 women, mean age 36,8 ± 12,7 years) with chronic glomerulonephritis in the predialysis stage of chronic kidney disease (CKD) was investigated. All patients underwent echocardiography with «Sequoia 512" ultrasound system of «Siemens-Acuson» corporation (Germany, USA). Biochemical blood tests were carried out by «Beckman» autoanalyzer. Determining the level of C-reactive protein was carried out by semiquantitative methods by agglutination of latex particles in undiluted blood serum by HUMATEX sets («HUMAN», Germany), glomerular filtration rate (GFR) was evaluated using the calculation method by the formula CKD-EPI at the beginning and end of the study. Results. In the course of the prospective study, a significant increase in the proportion of patients with stage 4 CKD was observed, and end-stage CKD developed in 5 patients. In the dynamics, GFR significantly decreased, which was accompanied by an increase in serum creatinine. Increase in ventricular septum thickness, anterior wall of the right ventricle and longitudinal dimension of the right ventricle was registered. By the end of the study, the number of patients with concentric type of remodeling of the left ventricle (LV) had significantly increased, with simultaneous decrease in the number of persons with normal LV geometry. Significant positive correlation of body mass index with the level of blood pressure (BP) was detected, while negative correlation -with the GFR value. Conclusion. In chronic glomerulonephritis, despite adequate control of blood pressure, reduction in total cholesterol, increase in total protein and albumin serum, reduction of hyperfibrinogenemia and proteinuria, statistically significant decline in the value of GFR was shown. Reduced GFR level is accompanied by progression of structural change in the heart. Key words: chronic glomerulonephritis, chronic kidney disease, glomerular filtration rate, progression, left ventricle.
