CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ l
Щекина А. Е., Галстян Г. М., Дроков М. Ю., Кузьмина Л. А., Паровичникова Е. Н.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АЛЛОГЕННЫХ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Тромботическая микроангиопатия (ТА-ТЖА) является малоизученным и серьезным осложнением трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), общепринятые подходы к диагностике и лечению которого отсутствуют.
Цель работы. Оценить инцидентность, характер развития, результаты лечения ТА-ТЖАу больных после алло-ТГСК.
Материалы и методы. В проспективное исследование включено 98 больных (медиана возраста — 37 лет), которым в период с 1 июля 2020 г. по 1 июля 2021 г. была выполнена алло-ТГСК. У всех больных в контрольные сроки (+7, +14, +28 сутки, +2, +3, +6, +12 месяц после алло-ТГСК) определяли концентрации тромбоцитов, гемоглобина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фракций билирубина, креатинина, шистоциты. При выявлении гемолиза (ЛДГ>300 Ед/л в сочетании с истощением гаптоглобина) исключали аутоиммунный характер анемии путем прямого антиглобулинового теста. При подозрении на развитие ТА-ТЖА (сочетание гемолиза и шистоцитоза) обследование, направление на оценку вовлечения органов-мишеней. Приустановке диагноза ТЖА (сочетание гемолиза, шистоцитоза, тромбоцитопении de novo, органной дисфункции ^ novo) исключали тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру путем определения активности ADAMTS13.
Результаты и обсуждение. У больных после алло-ТГСК на разных сроках (от +7 дня до +12 мес.) выявляли гемолиз с частотой 4,3—26,9%, субнормальный шистоцитоз (более 0,2% и менее 1%) с частотой 2,1—27,3%. Шистоцитоз > 2% регистрировали в единичных случаях. У 2,5—19% больных гемолиз сочетался с микро-ангиопатией, в то время как шистоцитоз не всегда сопровождался гемолизом и/или органной дисфункцией и оставался лабораторным феноменом. Диагноз ТА-ТЖА достоверно был установлен 4 из 98 больных после алло-ТГСК, медиана развития +39 сут. (табл.). У всех больных ТА-ТЖА выявляли шистоциты > 4%, повышение концентраций ЛДГ (медиана 1255 Ед/л) и свободного гемоглобина (медиана 0,9 г/л), истощение гаптоглобина, усугубление анемии (медиана 44 г/л) и тромбоцитопении до единичных значений, прогрессировал геморрагический синдром, развивалось острое почечное повреждение (2 больным проводился гемодиализ), неврологическая дисфункция, у 3 больных было диагностировано повреждение миокарда. Все больные на момент развития ТА-ТЖА получали циклоспорин А. Среди факторов риска были несостоятельность трансплантата, повторная ТГСК, обострение реакции «трансплантат против хозяина», тяжелые инфекционные осложнения. Проводилась сочетанная терапия, включающая плазмообмен с последующим введением экулизумаба. У 1 больного достигнут «почечный ответ», у 2 больных наблюдалось уменьшение проявлений гемолиза. 1 больной скончался от прогрессии неходжкинской лимфомы, 2 больных — от септического шока, 1 больная жива.
Заключение. ТА-ТЖА является довольно редким осложнением (4%) и может служить маркером неблагополучия после алло-ТГСК.
Таблица. Характеристика больных с ТА-ТМА
Примечания. RIC — режим кондиционирования с пониженной интенсивностью, MAC — миелоаблативный режим кондиционирования, Flu — флударабин, Ви — бусульфан, ЦФ — цикслофосфамид, ЦСА — циксло-спорин А, ММФ — микофенолата мофетил, MTX — метотрексат, MMUD — неродственный несовместимый донор, MRD — родственный совместимый донор, Haplo — гаплоидентичный донор.
Показатели Больные
2 3 4
Возраст, годы 47 65 24 34
Пол м M ж M
Заболевание ОМЛ Лимфома ОЛЛ омл
Статус заболевания ремиссия прогрессия ремиссия ремиссия
Количество алло-ТГСК 2 1 2 1
Режим кондиционирования 1?1С Ни+Ви RIC Flu+Bu MAC Ви+ЦФ RIC Flu+Bu
Донор алло-ТГСК ммир Haplo MRD Haplo
Профилактика РТПХ ЦФ 50+50 мг/кг; ЦСА; ММФ ЦФ 50+50 мг/кг; ЦСА;ММФ ЦСА; MTX ЦФ 25+25 мг/кг; ЦСА; ММФ
Срок от 1 алло-ТГСК до развития ТА-ТМА, дни 59 29 225 1S6
Причина повторной алло-ТГСК несостоятельность трансплантата несостоятельность трансплантата
Срок от II алло-ТГСК до развития ТА-ТМА, дни 10 48
Обострение РТПХ на момент развития ТА-ТМА нет нет да да
Инфекция перед развитием ТА-ТМА нет нет да да
Иммуносупрессия при развитии ТА-ТМА ЦСА ЦСА ЦСА ЦСА
Вовлечение органов-мишеней
Гематологические проявления ++ +++ ++++ +++
Геморрагический синдром + + ++++ +++
Почки ++ ++ ++ +
Нервная система + ++ ++ + + +
Сердце + +++ + +
Кишечник +++ +
Показатели при развитии ТА-ТМА
Шистоциты (мин-макс), % 0,3-1,8 1,9-5,6 1-19 0,3-4,4
ЛДГ (мин-макс), ед/л 935-1016 1064-1493 654-4201 508-580
НЬ, г/л 40 56 44 43
Тромбоциты, х109/л 3 Z 1 3
АРАМТ513,% 61 4S 59 50
Количество сеансов плазмообмена 2 4 2 3
Доза экулизумаба, мг х количество введений 900x1 900x4 900x5 900x1
Длительность ТА-ТМА, дни S 53 31 1Z
Ответ на терапию нет частичный частичный нет
Причина смерти септический шок прогрессия заболевания септический шок
Эль-Хатиб М. А.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ И/ИЛИ РАЗВИТИЕ АНТРАЦИКЛИНОВОЙ
КАРДИОМИОПАТИИ, ПО ДАННЫМ 5-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
ГОО ВПО «ДОННМУ им. М. Горького»
Введение. Антрациклины широко применяются в лечении онкогематологических заболеваний. Однако кардиотоксичность (КТ), обусловленная их применением, ограничивает их использование.
Цель работы. Оценка вероятности исхода (HR) в зависимости от возраста и профилактической терапии у пациентов различных возрастных групп, получающих антрациклины, по данным 5-летнего наблюдения.
Материалы и методы. В исследование включены 155 пациентов, не имевших патологии сердечно-сосудистой системы,
получавших антрациклины в составе схем полихимиотерапии по поводу онкогематологических заболеваний. Больные разделены на две группы — 1-ю составили 67 больных в возрасте от 21 года до 44 лет, 2-ю — 88 пациентов в возрасте от 45 до 74 лет. После достижения пациентами кумулятивной дозы 250 мг/м2 по доксо-рубицину пациенты каждой из групп рандомно поделены на две подгруппы — 1а и 1Ъ, 2а и 2Ъ. Подгруппе 1а с целью профилактики антрациклиновой кардиомиопатии (АКМП) был назначен бисопролол в дозе 2,5 мг с титрованием до максимально переносимой, подгруппе 2а — этилметилгидроксиперидина сукцинат
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
(ЭМГПС) внутрь по 250 мг трижды в сутки курсами в течение 2 месяцев с последующим 2-месячным перерывом; пациенты подгрупп 1Ь и 2Ь профилактику не получали. Каждые б месяцев (в течение 5 лет) после окончания химиотерапии выполнялась трансторакальная Эхо-КГ с оценкой структурно-функциональных параметров сердца. Далее был использован метод построения кривых выживаемости Каплана — Мейера с целью оценки НЯ.
Результаты и обсуждение. По данным 5-летнего наблюдения, от разных причинумерло 40 человек (25,8%), из них 24 (15,5%) пациента молодого возраста, 16 (10,3%) — пожилого. У 18 пациентов диагностирована АКЖП (11,6%), среди них 12 — молодого возраста, б — старшей возрастной группы. Среди молодых лиц с диагностированной АКЖП в течение времени наблюдения от разных причин умерло 9 человек (75,0%), среди пожилых — 5 (83,3%). Проведенный анализ частоты достижения комбинированной точки (развитие АКЖП и/или смерти) показал, что частота ее до-стиженияу пациентов пожилого возраста на 48% ниже (НЯ=0,52 (95% С1 0,29—0,93; р=0,02б)), чем у молодых лиц, при этом вероятность наступления летального исхода среди пациентов разного возраста не отличалась (НЯ 0,57, 95% С1 0,31—1,05; р=0,065). Частота развития КТ у молодых больных в 2,95 раза выше (НЯ 2,95 95% С1 1,15—7,59, р=0,025), чему пожилых. При анализе летальности в зависимости от наличия или отсутствия профилактики значимого расхождения кривых не отмечено ни у молодых
(НЯ 0,58 95% С1 0,26-1,29, р=0,19), ниу пожилых пациентов (НЯ
I,06 95% С1 0,41—2,81, р=0,91). У молодых пациентов, принимающих бисопролол, частота развития АКЖП была на 71% ниже (НЯ 0,29 95% С1 0,09—0,91, р=0,03), чем у пациентов, не получающих профилактику. В группе пожилых больных назначение ЭГЖПС не оказало влияния на частоту развития КТ (НЯ2,2б 95% С1 0,45—
II,20,р=0,32).
Заключение. Частота развития КТ у молодых больных в 2,95 раза выше, чем у лиц пожилого возраста. При этом у молодых пациентов, принимающих бисопролол, частота развития АКЖП на 71% ниже, чем у пациентов, не получающих профилактическую терапию.
Таблица. Частота различных причин летальных исходов среди пациентов, получающих антрациклины, в зависимости от возраста и способа профилактики (по данным5-летнего наблюдения)
Причины летального исхода 18-44 года 45-74 года Р
1а группа (п=33) 1b группа (п=34) 2а группа (п=44) 2b группа (п=44)
АКМП, п (%) 2 (2,99) 6 (8,96) 2 (2,28) 2 (2,28) 0,11
Прогрессия основного заболевания, п (%) 3 (4,48) 1 (1,49) 3(3,41) 2 (2,28) 0,71
Сепсис, п (%) 5 (7,46) 4 (5,97) 1 (1,14) 1 (1,14) 0,12
Острые сердечно-сосудистые события, п (%) * 1 (1,49) 2 (2,28) 2 (2,28) 0,47
Геморрагические осложнения, п (%) 1 (1,49) 1 (1,49) 1 (1,14) 0,73
со 5
- 18 лет - 44 года
---45 лет - 74 года
Исход - АКМП и/или смерть
500 1000 1500 2000 Время наблюдения, дни
2500
- 18 лет - 44 года
---45 лет - 74 года
Исход - смерть
t
L, L
-н
500 1000 1500 2000 Время наблюдения, дни
2500
100 80 60 40 20 0
- 18 лет - 44 года
---45 лет - 74 года
Исход - АКМП
/
— ' 1
500 1000 1500 2000 2500 Время наблюдения, дни
0 5 0 £
1 2 ь а
К 5
О I
а s
о ю
со 2
100 80
20
без профилактики ЭМГПС
Исход - АКМП и/или смерть
J
j^ij f
_1Z
500 1000 1500 2000 2500 Время наблюдения, дни
