CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ l
Щекина А. Е., Галстян Г. М., Дроков М. Ю., Кузьмина Л. А., Паровичникова Е. Н.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АЛЛОГЕННЫХ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Тромботическая микроангиопатия (ТА-ТЖА) является малоизученным и серьезным осложнением трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), общепринятые подходы к диагностике и лечению которого отсутствуют.
Цель работы. Оценить инцидентность, характер развития, результаты лечения ТА-ТЖАу больных после алло-ТГСК.
Материалы и методы. В проспективное исследование включено 98 больных (медиана возраста — 37 лет), которым в период с 1 июля 2020 г. по 1 июля 2021 г. была выполнена алло-ТГСК. У всех больных в контрольные сроки (+7, +14, +28 сутки, +2, +3, +6, +12 месяц после алло-ТГСК) определяли концентрации тромбоцитов, гемоглобина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фракций билирубина, креатинина, шистоциты. При выявлении гемолиза (ЛДГ>300 Ед/л в сочетании с истощением гаптоглобина) исключали аутоиммунный характер анемии путем прямого антиглобулинового теста. При подозрении на развитие ТА-ТЖА (сочетание гемолиза и шистоцитоза) обследование, направление на оценку вовлечения органов-мишеней. Приустановке диагноза ТЖА (сочетание гемолиза, шистоцитоза, тромбоцитопении de novo, органной дисфункции ^ novo) исключали тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру путем определения активности ADAMTS13.
Результаты и обсуждение. У больных после алло-ТГСК на разных сроках (от +7 дня до +12 мес.) выявляли гемолиз с частотой 4,3—26,9%, субнормальный шистоцитоз (более 0,2% и менее 1%) с частотой 2,1—27,3%. Шистоцитоз > 2% регистрировали в единичных случаях. У 2,5—19% больных гемолиз сочетался с микро-ангиопатией, в то время как шистоцитоз не всегда сопровождался гемолизом и/или органной дисфункцией и оставался лабораторным феноменом. Диагноз ТА-ТЖА достоверно был установлен 4 из 98 больных после алло-ТГСК, медиана развития +39 сут. (табл.). У всех больных ТА-ТЖА выявляли шистоциты > 4%, повышение концентраций ЛДГ (медиана 1255 Ед/л) и свободного гемоглобина (медиана 0,9 г/л), истощение гаптоглобина, усугубление анемии (медиана 44 г/л) и тромбоцитопении до единичных значений, прогрессировал геморрагический синдром, развивалось острое почечное повреждение (2 больным проводился гемодиализ), неврологическая дисфункция, у 3 больных было диагностировано повреждение миокарда. Все больные на момент развития ТА-ТЖА получали циклоспорин А. Среди факторов риска были несостоятельность трансплантата, повторная ТГСК, обострение реакции «трансплантат против хозяина», тяжелые инфекционные осложнения. Проводилась сочетанная терапия, включающая плазмообмен с последующим введением экулизумаба. У 1 больного достигнут «почечный ответ», у 2 больных наблюдалось уменьшение проявлений гемолиза. 1 больной скончался от прогрессии неходжкинской лимфомы, 2 больных — от септического шока, 1 больная жива.
Заключение. ТА-ТЖА является довольно редким осложнением (4%) и может служить маркером неблагополучия после алло-ТГСК.
Таблица. Характеристика больных с ТА-ТМА
Примечания. RIC — режим кондиционирования с пониженной интенсивностью, MAC — миелоаблативный режим кондиционирования, Flu — флударабин, Ви — бусульфан, ЦФ — цикслофосфамид, ЦСА — циксло-спорин А, ММФ — микофенолата мофетил, MTX — метотрексат, MMUD — неродственный несовместимый донор, MRD — родственный совместимый донор, Haplo — гаплоидентичный донор.
Показатели Больные
2 3 4
Возраст, годы 47 65 24 34
Пол м M ж M
Заболевание ОМЛ Лимфома ОЛЛ омл
Статус заболевания ремиссия прогрессия ремиссия ремиссия
Количество алло-ТГСК 2 1 2 1
Режим кондиционирования 1?1С Ни+Ви RIC Flu+Bu MAC Ви+ЦФ RIC Flu+Bu
Донор алло-ТГСК ммир Haplo MRD Haplo
Профилактика РТПХ ЦФ 50+50 мг/кг; ЦСА; ММФ ЦФ 50+50 мг/кг; ЦСА;ММФ ЦСА; MTX ЦФ 25+25 мг/кг; ЦСА; ММФ
Срок от 1 алло-ТГСК до развития ТА-ТМА, дни 59 29 225 1S6
Причина повторной алло-ТГСК несостоятельность трансплантата несостоятельность трансплантата
Срок от II алло-ТГСК до развития ТА-ТМА, дни 10 48
Обострение РТПХ на момент развития ТА-ТМА нет нет да да
Инфекция перед развитием ТА-ТМА нет нет да да
Иммуносупрессия при развитии ТА-ТМА ЦСА ЦСА ЦСА ЦСА
Вовлечение органов-мишеней
Гематологические проявления ++ +++ ++++ +++
Геморрагический синдром + + ++++ +++
Почки ++ ++ ++ +
Нервная система + ++ ++ + + +
Сердце + +++ + +
Кишечник +++ +
Показатели при развитии ТА-ТМА
Шистоциты (мин-макс), % 0,3-1,8 1,9-5,6 1-19 0,3-4,4
ЛДГ (мин-макс), ед/л 935-1016 1064-1493 654-4201 508-580
НЬ, г/л 40 56 44 43
Тромбоциты, х109/л 3 Z 1 3
АРАМТ513,% 61 4S 59 50
Количество сеансов плазмообмена 2 4 2 3
Доза экулизумаба, мг х количество введений 900x1 900x4 900x5 900x1
Длительность ТА-ТМА, дни S 53 31 1Z
Ответ на терапию нет частичный частичный нет
Причина смерти септический шок прогрессия заболевания септический шок
Эль-Хатиб М. А.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ И/ИЛИ РАЗВИТИЕ АНТРАЦИКЛИНОВОЙ
КАРДИОМИОПАТИИ, ПО ДАННЫМ 5-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
ГОО ВПО «ДОННМУ им. М. Горького»
Введение. Антрациклины широко применяются в лечении онкогематологических заболеваний. Однако кардиотоксичность (КТ), обусловленная их применением, ограничивает их использование.
Цель работы. Оценка вероятности исхода (HR) в зависимости от возраста и профилактической терапии у пациентов различных возрастных групп, получающих антрациклины, по данным 5-летнего наблюдения.
Материалы и методы. В исследование включены 155 пациентов, не имевших патологии сердечно-сосудистой системы,
получавших антрациклины в составе схем полихимиотерапии по поводу онкогематологических заболеваний. Больные разделены на две группы — 1-ю составили 67 больных в возрасте от 21 года до 44 лет, 2-ю — 88 пациентов в возрасте от 45 до 74 лет. После достижения пациентами кумулятивной дозы 250 мг/м2 по доксо-рубицину пациенты каждой из групп рандомно поделены на две подгруппы — 1а и 1Ъ, 2а и 2Ъ. Подгруппе 1а с целью профилактики антрациклиновой кардиомиопатии (АКМП) был назначен бисопролол в дозе 2,5 мг с титрованием до максимально переносимой, подгруппе 2а — этилметилгидроксиперидина сукцинат
