Трансплантат-ассоциированная тромботическая микроангиопатия (та-тма) у больных после аллогенной трансплантации гемопоэтичеких стволовых клеток крови (алло-ТГСК) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Клебанова Е. Е., Галстян Г. М., Щекина А. Е., Дроков М. Ю., Кузьмина Л. А., Паровичникова Е. Н.

ТРАНСПЛАНТАТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ТРОМБОТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ (ТА-ТМА) У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КРОВИ (АЛЛО-ТГСК)

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Введение. ТМА представляют собой группу заболеваний с различным патогенезом, имеющих схожие клинические проявления. ТМА проявляется неиммунной тромбоцитопенией потребления, микроангиопатической гемолитической анемией, дисфункцией органов. К ТМА относят тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), шига-токсин ассоциированный ГУС, пневмококковый ГУС, ТМА, ассоциированные с ТГСК (ТА-ГУС).

Цель работы. Изучить инцидентность, клинические проявления и особенности лечения ТМА, возникшей после алло-ТГСК.

Материалы и методы. Обследованы больные, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, в связи возникновением ТМА после алло-ТГСК. У всех больных исследовали количество тромбоцитов и концентрацию гемоглобина крови, свободного гемоглобина плазмы, сывороточные концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, креатинина, гаптоглобина, плазменную активность ADAMATS13, ингибитора ADAMATS13, исследовали прямую и непрямую пробы Кумбса.

Результаты и обсуждение. В 2016—2019 гг. 298 пациентам была выполнена алло-ТГСК, из них 9 (3%) больных были переведены в ОРИТ в связи с развитием ТМА после алло-ТГСК. Всего было 8 случаев ГУС и 1 ТТП. Среди больных с ГУС у 1 больной был диагностирован пневмококковый ГУС (алло-ТГСК у нее предшествовала спленэктомия), у 7 был ТА-ГУС. У 3 (33%) больных развитию ТМА предшествовала реакция «трансплантат против хозяина» с поражением кишечника. У всех больных были клинические проявления внутрисосудистого гемолиза, неврологическая симптоматика, повышение концентрации ЛДГ, билирубина, свободного гемоглобина сыворотки крови, снижение концентрации гаптоглобина (табл. 1, рис. 1). У 3 больных ТМА ассоциировалась с инфекцией кровотока (манифестация клинических проявлений ТМА совпала с бактериемией). У 6 больных развилась острая почечная недостаточность (ОПН), потребовавшая проведения заместительной почечной терапии. У 8 больных активность ADAMATS13 составила 17-75%. У больного с ТТП активность

ADAMATS13 была 4%, титр ингибитора ADAMATS13 - 10 Ви (единиц Бетезда). Больным с ТА-ГУС проводили терапию экулизумабом и/или плазмообмены, 1 больной с пневмококковым ГУС до выявления пневмококка в крови - плазмообмены, затем - антибактериальную терапию. После проведения терапии внутрисосудистый гемолиз и ОПН регрессировали. У больного с ТТП проводили лечение плазмо-обменом, но клинического ответа не было получено. После добавления к терапии глюкокортикостероидных гормонов и ритуксимаба клинические проявления ТТП регрессировали (количество тромбоцитов нормализовалось, повысилась активность ADAMATS13 до 94%).

Заключение. У больных после алло-ТГСК могут возникать различные формы ТМА. Инфекция может быть триггером развития ТМА в посттрансплантационном периоде. ТМА выявлена у 3% больных после алло-ТГСК. Однако частота ТМА недооценена из-за сложностей дифференциальной диагностики, схожести клинических проявлений. От правильного диагноза и выбранной тактики лечения зависит прогноз и исход алло-ТГСК.

Таб. 1 Показатели у больных с ТМА

Среднее значение показателей (медиана) Всего дней в ОРиИТ Сутки после аллоТКМ и развития ТМА гемоглобин (г/л) тромбоциты (тыс/мкл) ЛДГ (Е/л) Креатинин (мкмоль/л

до лечения 22 107 67 30 2762 259

после лечения 78 53 592 80

Среднее значение показателей

тромбоциты (тыс/мкл)

Креатанин (мкмоль/л)

■ до лечения * после лечения

Рис. 1 Показатели у больных с ТМА

Конова З. В., Кузьмина Л. А., Паровичникова Е. Н., Васильева В. А., Довыденко М. В., Королева О. М., Масликова У. В., Попова Н. Н., Дроков М. Ю., Михальцова Е. Д., Дмитрова А. А., Старикова О. С., Ахмедов М. И., Омарова Ф. А., Дубняк Д. С., Савченко В. Г.

ПОВТОРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Введение. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволяет достичь длительной полной ремиссии злокачественных заболеваний системы крови, а в некоторых случаях и добиться биологического излечения. В случае развития рецидива заболевания после алло-ТГСК или несостоятельности трансплантата возможности дальнейшей терапии ограничены, одним из вариантов рассматривается проведение повторной алло-ТГСК.

Цель работы. Оценить эффективность, сроки проведения 2-й алло-ТГСК и определить факторы, влияющие на клинический исход повторной трансплантации.

Материалы и методы. В исследование включено 45 пациентов с гемобластозами, которым была выполнена 2-я алло-ТГСК в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ с ноября 2012 по октябрь 2019 г. Медиана наблюдения — 8 (1-55) месяцев. Характеристики пациентов приведены в таблице 1. В 14 случаях показанием для проведения 2-й алло-ТГСК были рецидивы заболевания, в 31 случае — несостоятельность трансплантата. 12 пациентам повторная алло-ТГСК была выполнена на фоне рецидива заболевания. Временной интервал между 1-й и 2-й алло-ТГСК составил менее 6 месяцев у 18 больных, более 6 месяцев — у 27. Для оценки общей и бессобытийной выживаемости был использован метод Каплана-Мейера. За событие принимали: рецидив, отторжение и смерть больного. Для сравнения

двух кривых применялся Ьд-ранк тест. Порог статистической значимости р принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Общая (ОВ) выживаемость пациентов после 2-й алло-ТГСК составила 37,5% (медиана — 20,59 мес), бессобытийная выживаемость (БСВ) — 34% (медиана — 12,92 мес). Частота рецидивов составила 23,7%. Смертность, не связанная с рецидивом заболевания, — 52%. Вероятность развития острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — 34,5% и 50,8% соответственно. ОВ пациентов, которым была выполнена 2-я алло-ТГСК в связи с несостоятельностью трансплантата, оказалась выше, чем при трансплантации, в связи с рецидивом (51% против 14%). Статус заболевания на момент 2-й алло-ТГСК оказал значимое влияние: ОВ пациентов, находившихся в рецидиве/прогрессии, составила 10,4% против 55% в случае ремиссии (р=0,0092), БСВ — 8,3 и 49,4% (р=0,0071). Была выявлена значимая разница в ОВ и БСВ у пациентов с длительным (более 6 месяцев) интервалом между 1-й и 2-й алло-ТГСК, медианы ОВ и БСВ составили около 23 месяцев, при меньшем временном интервале — лишь 4 месяца. Смена донора не повлияла на клинический исход, что может быть связано с небольшой выборкой больных.

Заключение. В нашем исследовании на результаты повторной ал-ло-ТГСК оказали влияние статус заболевания перед трансплантацией