CC BY
4
СБОРНИК ТЕ ЗИСОВ
051-052
Раздел 6. Детская кардиология, интервенционная и сердечно-сосудистая хирургия врожденных пороков сердца у детей, детская реабилитация
051 РЕДКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ
ПРОЯВЛЕНИЕ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ -"ГОРЯЧАЯ ФАЗА" (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ У ДЕТЕЙ)
Кофейникова О. А., Алексеева Д. Ю., Костарева А. А., Васичкина Е. С.
ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Источник финансирования: исследование выполнено в рамках Гранта Министерства науки и высшего образования Российской федерации. № соглашения о гранте 075-15-2020901.
Аритмогенная кардиомиопатия (АКМП) — наследственное заболевание, редко диагностируемое у детей. Трудности диагностики данной патологии у пациентов детского возраста обусловлены особенностями физиологического развития детей и широкой вариабельностью клинической картины — от бессимптомного течения до внезапной сердечной смерти (ВСС). Кроме того, заболевание может протекать под масками таких заболеваний, как острый коронарный синдром (ОКС) и миокардит. За последние годы изучения АКМП появились сведения о ее редком проявлении — "горячей фазе", характеризующейся болью в груди и высвобождением тропо-нина I.
Цель. Описание трудностей диагностического поиска у двух пациентов детского возраста с рецидивирующими эпизодами острой боли в груди и повышенным уровнем тропо-нина I, обусловленных редким проявлением АКМП в стадии "горячей фазы".
В дифференциальный ряд причин поражения миокарда были включены: АКМП, миокардит, ОКС. План обследования включал проведение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), МРТ сердца, коронарографии, лабораторного, в том числе генетического, исследования.
Пациент 1 — 13-летний мальчик с жалобами на сжимающие боли в загрудинной области. Определялось повышение
уровня тропонина I до 232,7 нг/мл. При проведении корона-рографии патологии не выявлено. По результатам клинико-инструментального обследования пациент стратифицирован в соответствии с Task Force Criteria 2010: имели место 1 большой МРТ-критерий АКМП и 2 малых критерия (желудочковая тахикардия (ЖТ) из выходного тракта правого желудочка, поздние желудочковые потенциалы). Диагноз подтвержден генетическим исследованием — обнаружена патогенная мутация в гене DSG2, ассоциированная с АКМП.
Пациент 2 — 5-летний мальчик с аналогичным симптомо-комплексом. За 2 месяца до госпитализации перенес новую коронавирусную инфекцию. По данным СМЭКГ регистрировались неустойчивые эпизоды ЖТ. По Эхо-КГ выявлено снижение фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) — 51% по Simpson. В ходе МРТ сердца с контрастированием была выявлена дилатация ЛЖ, в передней, боковой, задней и нижней стенках ЛЖ определялись фиброзные изменения. Первоначально состояние расценивалось как течение подострого миокардита. Однако в течение года наблюдения, несмотря на терапию, отмечалась отрицательная динамика лабораторных и ЭхоКГ показателей. По результатам генетического исследования выявлены 2 мутации в гене DSP, ассоциированные с развитием синдрома Карвахаль — леводоминантной формы АКМП.
Обоим пациентам назначена антиаритмическая терапия, терапия хронической сердечной недостаточности, имплантирован кардиовертер-дефибриллятор в связи с высоким риском ВСС.
Заключение. Представленные клинические случаи подчеркивают трудности диагностики такого редкого феномена как "горячая фаза" АКМП. Комплексное обследование пациента, включая проведение МРТ сердца и генетического обследования, является ключевым фактором в постановке диагноза и определения дальнейшей стратегии ведения пациента.
Рецензенты: Ляпин А. А. (ФГБНУ НИИ КПССЗ, Кемерово), Авраменко А. А. (Самарский областной клинический кардиологический диспансер им В. П. Полякова, Самара).
Раздел 7. Хирургическая и интервенционная аритмология. Современные подходы к антикоагулянтной терапии
052 ВЛИЯНИЕ СТРУКТУРНОГО И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ НА РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Зорин Д. А.1, Илов Н. Н. 1-2, Нечепуренко А. А.1 1ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Астрахань; 2ФГБОУ ВО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России. Астрахань, Россия
Источник финансирования: отсутствует. Отсутствие ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) часто ассоциировано с морфологическими изменениями левого желудочка (ЛЖ). Имеются данные о наличии взаимосвязи между ремоделированием предсердий и желудочков. Это может указывать на возможный прогностический потенциал показателей структурного и электриче-
ского ремоделирования предсердий в отношении гемодина-мического ответа на СРТ.
Цель. Определить значение электрокардиографических и эхокардиографических показателей структурного и электрического ремоделирования предсердий на вероятность ге-модинамического ответа на СРТ.
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 87 пациентов (медиана возраста — 55; 10Я:20-60,5; мужчины — 67,5%), которым в соответствии с действующими рекомендациями были имплантированы кардиовертеры-де-фибрилляторы с функцией СРТ.
Эффективность СРТ оценивали по снижению конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ на >15%. Время наблюдения — 24 месяца. Эхокардиографические и электрокардиографические параметры были подвергнуты однофакторной и многофакторной логистической регрессии.
Результаты. Ответила на СРТ 43 пациента (50%). В группе с низким ответом на СРТ было больше пациентов с деформацией Р волны (80%; р=0,009), также они имели больший
053-054
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
передне-задний размер левого предсердия (р=0,048). Единственным независимым предиктором оказалась величина конечной части Р волны в отведении V1 (PWTFV1), большие значения которой указывали на вероятность отсутствия ответа (p=0,005).
Метрики лучшей прогностической модели для ответа на СРТ составили: AUC — 0,72±0,071 с 95% ДИ: 0,58-0,86; специфичность — 69,6%, чувствительность — 80,6%.
Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало возможности использования электрокардиографических и эхокардиографических показателей ремоделирования предсердий для прогноза ответа на СРТ, что может быть использовано при отборе больных на данный вид лечения хронической сердечной недостаточности.
Рецензенты: Чернова А. А. (д.м.н., Красноярский государственный медицинский университет имени профессора Войно-Ясенецкого, Красноярск), Ионин В. А. (к.м.н., Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург).
053 ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Леушина Е. А., Пеньков А. А., Симонов М. В.
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия
Источник финансирования: отсутствует.
Фибрилляция предсердий (ФП) — частый вид нарушения ритма сердца, который ассоциируется с повышением смертности, риска инсульта, тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки. ФП регистрируется у каждого пятого больного, госпитализированного с острым коронарным синдромом (ОКС). Сочетание ОКС у пациентов с ФП характеризуется двукратным увеличением 30-дневной летальности в сравнении с пациентами с синусовым ритмом. ФП можно считать одним из наиболее частых случаев кардиологической патологии, приводящей к тромбозам. Частота неблагоприятных исходов (случаи смерти) у больных с ФП, перенесших ОКС, остается высокой на протяжении длительного времени даже при своевременном лечении.
Клинический случай. Пациент И., 84 года поступил в клинику с жалобами на выраженную слабость, ощущение перебоев в работе сердца, рецидивирующие жгучие боли за грудиной (прием нитратов до 5 раз без эффекта), чувство нехватки воздуха. В анамнезе фибрилляция-трепетание предсердий много лет, нарушение проводимости, имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС). Положительный тест на тропонин в крови. При Холтеровском мониторировании сердечного ритма: базовый ритм ЭКС, желудочковая стимуляция с ЧСЖ 52-61-80 в минуту с интерференцией ритма трепетания предсердий с ЧСЖ 60-75-102 в минуту. Наблюдалось 2 эпизода ишемической депрессии сегмента ST с максимальной депрессией 2-3 мм в отведении V1. Все эпизоды депрессии ST ночью. С целью исключения внутрисердечного тромбоза была проведена чреспищеводная эхокардиография (скорость кровотока в ушке левого предсердия 27,2 см/сек; эффект спонтанного контрастирования в полости левого предсердия 1 степени; тромбов в полостях сердца нет). Индекс CHA2DS2-VASc — 4. Риск развития инсульта и системных тромбоэмболий 4%. Шкала HAS-BLED — 2. Риск кровотечений в течение 1 года — 4,1%. Оценку риска летального исхода в стационаре и в течение 6 месяцев наблюдения, выполняли с помощью шкалы GRACE 2.0 — риск высокий. Шкала CRUSADE для определения 30-дневного риска кровотечения — риск средний. Подобрана рациональная анти-тромботическая терапия: новый пероральный антикоагулянт — дабигатрана этексилат в комбинации с клопидогре-лем. На фоне лечения самочувствие улучшилось, выписан в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Таким образом, совершенствование пер-оральной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, эффективно и сравнительно безопасно снижают риск тромбоэмболических осложнений ФП, профилактика которых должна быть частью лечебной тактики. Предпочтение нужно отдавать новым пероральным антикоагулянтам. У больных ФП, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты, у которых развился ОКС, методом выбора реперфузии миокарда является чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через лучевую артерию.
Рецензенты: Чернова А. А. (д.м.н., Красноярский государственный медицинский университет им. профессора Войно-Ясенецкого, Красноярск), Ионин В. А. (к.м.н., Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург).
054 ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ПРИ ДИСТАНЦИОННОМ И ОЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Пешков С. А., Поваров В. О.
ГБУ РО Областной клинический кардиологический диспансер, Рязань, Россия
Источник финансирования: отсутствует.
В мире ежегодно увеличивается количество пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС), в результате чего возрастает выявляемость аритмий, зарегистрированных в памяти устройства. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования о необходимости назначения антикоагулянтной терапии при выявлении фибрилляции предсердий у таких пациентов.
Цель. Оценить распространённость тахиаритмий у пациентов с имплантированными ЭКС методом удаленной телеметрии (УТ).
Материал и методы. В исследование включено 33 пациентов (42% мужчин), со средним возрастом 71,03± 3,1 лет, с показаниями к имплантации ЭКС, без зарегистрированных тахиаритмий в анамнезе. После имплантации кардиостимулятора пациенты разделены на 2 группы. Опытной группе пациентов (n=15) выдан на руки монитор для дистанционной передачи данных Medtronic Care Link. Пациенты не посещают клинику, ежемесячно передают данные на сервер, где просматриваются врачом. При возникновении сердцебиения данные передаются при внеочередной телеметрии. Контрольная группа пациентов (n=18) совершает визиты в клинику через 1-3 месяца после имплантации, далее через 1 год. Опытная и контрольная группа сопоставимы по возрасту, нозологической форме, стадии ХСН. После передачи данных оцениваются пороги стимуляции, пороги чувствительности, импеданс электродов, заряд батареи, количество экстрасистол с момента последней передачи данных, при выявлении аритмии- назначается антиаритмическая терапия.
Результаты. В опытной группе произведен анализ 162 те-леметрий. Из них 16 (9,8%) являлись трансмиссией с событиями, остальные 146 (90,2%) — без событий. Среди 8 эпизодов, расцененных устройством, как фибрилляция предсердий, 7 (%) оказались ложноположительными вследствие гиперсенсинга. Эпизоды фибрилляции предсердий зарегистрированы в 2 случаях у пациентов в контрольной группе, 1 эпизод фибрилляции, зарегистрированный путем дистанционной передачи данных (бессимптомный эпизод для пациента). Выявлено 3 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов опытной группы, по сравнению с 1 эпизодом в контрольной группе.
Пациентам с зарегистрированной фибрилляцией предсердий проводится оценка риска по шкале CHADS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED. При наличии 2 и более баллов назначается антикоагулянтная терапия. Внезапно умерших пациентов в исследовании нет. Все пациенты с приставкой регулярно передают информацию на сервер.
