CC BY
29
015-016
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
риск c чувствительностью более 80% и специфичностью более 90%, что открыло возможность персонификации имплантации ICD, CRT-D для первичной профилактики ВСС.
Разработанная информационная технология (цифровой ЭКГ-контроллер + программа "Интекард 7.3" + модель риск-стратификации) открывает возможность
V.
015 частота выявления нарушений дыхания во время сна у больных с имплантированными автоматическими кардиовертер-дефибрилляторами
Ксанаев И. И., Певзнер А. В., Литвин А. Ю., Елфимова Е. М., Соколов С. Ф., Голицын С. П.
НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ НМИЦ кардиологии МЗ РФ, Мосмква, Россия
avpevzner@rambler.ru
Цель. Определить частоту встречаемости нарушений дыхания во время сна у больных с имплантированными автоматическими кардиовертер-дефибрилляторами (АКВД), установленными в целях первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.
Материал и методы. В исследование включены 19 больных с индексом массы тела более 25 кг/м2, средний возраст 67±7 лет, из них 17 (90%) мужчины. 13 (69%) пациентам имплантированы двухкамерные АКВД, 5 (26%) больным — трехкамерные АКВД, 1 (5%) — однокамерный АКВД. У большинства больных — 17 (90%) имелась ИБС, постинфарктный кардиосклероз, у 2 (10%) — дилатационная кардиомиопатия. В 8 случаях — (42%) отмечены снижение ФВ ЛЖ < 35% и признаки недостаточности кровообращения.
Результаты. По данным кардиореспираторного монитори-рования у всех 19 (100%) больных выявлены дыхательные нарушения во время сна: в 7 (37%) случаях — легкой степени, в 9 (47%) случаях — средней степени тяжести, в 3 (16%) случаях — тяжелой степени. У всех 19 больных было диагностировано обструктивное апноэ/гипопноэ сна, при этом у 15 (79%) пациентов обструктивные дыхательные нарушения сочетались с эпизодами центрального апноэ/гипопноэ.
Заключение. У всех включенных в исследование больных с имплантированными для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти АКВД выявлены дыхательные нарушения во время сна. В большинстве случаев наблюдались эпизоды апноэ/гипопноэ как обструктивного, так и центрального генеза.
016 диагностика пациента с имплантированной кардиоверсионной системой. на что обращать внимание?
Первова Е. В.
ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ, Москва, Россия
ekaterina.pervova@gmaü.com
Имплантация кардиовертера дефибриллятора (ИКД) входит в комплекс лечебных манипуляций, приводящихся пациентам, имеющим в своем анамнезе клиническую смерь и реанимацию желудочковых тахиаритмий, а также пациентам, имеющим сердечный субстрат в виде приобретенных или врожденных выраженных нарушений сердечной мышцы, проводящей системы сердца, приводящих к дисфункции ее работы, которые могут привести к инициализации жизнеуг-рожающих желудочковых тахиаритмий (ЖА): фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковых тахикардий (ЖТ). Причем у пациентов с сопутствующей сниженной фракцией выброса левого желудочка, при наличии электрической (расширение комплекса QRS и блокада левой ножки п.Гиса(БЛНПГ)) и механической диссинхронии различных участков миокарда
стратегии адресной помощи пациентам с наибольшим риском ЖТ/ФЖ/ВСС. В отличии от популяционных моделей разработанный метод риск-стратификации основан на данных ЭНМ, функционально сопряжённых с ВСС. Метод обладает оптимальным отношением "информативность/цена".
необходимо рассматривать возможность одновременного применения ИКД с имплантированным устройством сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ-Д) в лечении хронической сердечной недостаточности( ХСН) пациента, т.к. данный субстрат в случае декомпенсации может привести к инициализации ЖА, являясь предиктором ухудшения течения хсн , повышения как общей, так и внезапной сердечной смертности.
Послеоперационное наблюдение подразумевает в первую очередь комплексный кардиологический контроль и обязательный прием комплексной, оптимально подобранной пациенту, медикаментозной терапии для контроля частотного профиля ритма сердца и поддержания компенсированного состояния организма в целом. При наличии ИКД пациент должен особенно тщательно следить за своевременностью антиаритмической терапии (ААТ). Нарушение приверженности к продолжению медикаментозной антиаритмической терапии может привести к увеличению численности пароксизмов как ЖТ, так и наджелудочковых тахикардий (НЖТ), повышению частот сердечных сокращений (ЧСС) ритма сердца пациента с потерей бивентрикулярности желудочковой стимуляции сРТ, к увеличению числа доставляемых к сердцу от ИКД/СРТ-Д антитахикардитических терапий (АТТ) и нанесению кардиоверсионных (КВ) разрядов, что может способствовать преждевременному истощению батареи устройства и ишемическому повреждению миокарда пациента .
Подбор оптимальной медикаментозной терапии и контроль сохранения ее адекватности на протяжении времени и при изменении клинического статуса пациента потенциально может выполняться в любой клинике, поликлинике, медицинском центре . Пациент с ИКД /СРТ-Д устройством на диспансерном этапе наблюдения нуждается в регулярном ЭХО-кардиографическом и Электрокардиографическом контроле. в ситуации декомпенсации клинического состояния пациента с сРТ-Д на фоне адекватного медикаментозного лечения должна быть предложена коррекция соответствующих атриовентрикулярных и межжелудочковых задержек системы сРТ с целью их оптимизации( выполняется специалистами по программированию кардиостимуляцион-ных систем во взаимодействии с врачами УЗИ-диагностики), а так же психосоциальная реабилитация пациентов.
Для контроля пациенту с сРТ верхней чсс на фоне фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии может быть предложено хирургическое лечение данного вида тахиаритмии путем проведения радиочастотной абляции (РчА) устьев легочных вен. Пациенту с ИКД/ СРТ-Д, имеющему в анамнезе пароксиз-мальные тахиаритмии может быть предложено проведение инвазивного электрофизиологического исследования, и быть просмотрен вопрос о возможности применения РчА области АВ соединения, желудочкового аритмогенного фокуса. Следовательно, может потребоваться консультация специалиста отделения/центра хирургического лечения тахиаритмий. Данные процедуры выполняются в условиях специализированного аритмологического стационара при наличии показаний.
При нанесении имплантированным устройством КВ-раз-рядов (особенно первых) пациенту рекомендуется прийти на внеплановый контроль системы стимуляции, т.к. далеко не всегда КВ осуществляется устройством на истинные ЖТ/ ФЖ. Известно, что через 4-5 лет наблюдения 1/3 пациентов с ИКД испытывают по крайней мере 1 шок, а для 16-18% пациентов КВ является немотивированной (нанесенной
Имплантируемые антиаритмические устройства
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
017-018
не на истинные жизнеугрожающие ЖА). Причем контроль системы ИКД должен осуществлять опытный специалист, имеющий опыт ведения таких пациентов, всесторонне знающий как саму проблему, так и возможности имплантированных устройств. Не каждый специалист, умеющий программировать обычные кардиостимуляторы, может быть привлечён к выявлению возможных проблем в системе стимуляции ИКД/СРТ-Д (Потеря захвата при стимуляции, диафрагмаль-ная стимуляция, немотивированные разряды, дислокация электрода, перелом электрода, нарушения восприятия, электромагнитные помехи и т.д.) и корректировки параметров детекции и лечения тахикардий. Первичная имплантация 2-х камерного устройства способствует улучшению восприятия ритма сердца внутрисердечных сигналов. А одновременное и пошаговое применение современных, дискриминантных алгоритмов дает надежду на улучшение проведения дифференциальной диагностики регистрируемых устройством сигналов и увеличения доли выявления истинных ЖА.
В случае развития электрического шторма (ЭШ) необходима комплексная оценка риска с учетом гемодинамической стабильности, заболеваний сердечно-сосудистой системы и экстракардиальной патологии с госпитализацией пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии; устранение потенциально обратимых причин эш (острая ишемия миокарда, электролитные нарушения, декомпенсация ХСН, отмена препаратов, обладающих проаритмогенным действием и пр.); интубация/глубокая седация; механической вентиляции легких; механическая гемодинамическая поддержка (внутриаортальная баллонная контрпульсация); коррекция принимаемой ААТ, бета-блокаторов для стабилизации состояния пациентов и увеличения краткосрочной выживаемости. При неэффективности ААт может быть предложена модуляция автономной нервной системы (эпидуральная анестезия на уровне грудного отдела позвоночника, левосторонняя симпатическая денервация сердца). При необходимости — перепрограммирование ИКД/ СРТ-Д, РЧА вне зависимости от сроков начала аритмии. (при сохраняющихся пароксизмах ФЖ/ЖТ на фоне оптимальной ААТ после коррекции потенциально обратимых причин следует рассмотреть вопрос о РЧА в течение первых 48 часов с момента поступления в стационар).
Проведение пациенту диагностических и лечебных процедур, сопряженных с использованием устройств, формирующих электромагнитные помехи, могут вызывать дисфункцию имплантированной системы и нанесение немотивированных КВ-разрядов во время выполнения данной процедуры. Показания для их проведения должно базироваться на клинической необходимости, возможностях используемой техники, применения разумной осторожности при определении тактики.
Заключение. Послеоперационное ведение пациента с имплантированной ИКД/СРТ-Д- системой требует внимательного участия врачей различных медицинских подразделений для оказания всесторонней помощи данной группе пациентов. В свою очередь это требует применения как современного медикаментозного, диагностического, аппаратного ресурса, так и постоянного повышения специфических знаний врачей различных специальностей.
017 наш опыт наблюдения за детьми с электрокардиостимуляторами в республике крым
Сухарева Г. Э.
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского, Симферополь, Россия
suchareva@mail.ru
электрокардиостимуляция играет важную роль в коррекции тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца. В последние годы отмечается все более частое проведение операций по поводу установки электрокардиостимуляторов (эКС), что связано с расширением их диагностических и лечебных функций. В большинстве случаев имплантация эКС проводится с целью предотвращения внезапной сердечной смерти и/или улучшения качества жизни, а также адаптации к физической нагрузке. Для каждого пациента требуется индивидуальный подход с учетом возможных осложнений, соотношения риска и пользы. В 2013 году Европейским кардиологическим обществом сформулированы и утверждены абсолютные и относительные показания к имплантации эКС, часть из которых основываются не на клинических проявлениях, а на показателях частоты и ритма сердца. В частности, ЭКС имплантируют пациентам с врожденной поперечной АВ-блокадой, приобретенной полной АВ-блокадой вследствие миокардитов, опухолей (мезотели-ома атриовентрикулярного узла), травм или осложнений кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС).
Цель. Ознакомить педиатров и детских кардиологов с нашим опытом наблюдения за детьми с имплантированными ЭКС, проживающими в Республике Крым.
Материал и методы. Под нашим наблюдением в кардиологическом отделении РДКБ (г. Симферополь) находились 11 детей (2 мальчика и 9 девочек) в возрасте от 1 года до 16 лет с имплантированными ЭКС по поводу полной АВ-блокады. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки, ЭКг, хм ЭКг и ДЭхоКГ. Дети были прооперированы в НЦССХ им Н. А. Бакулева с 2008 по 2017 гг. Катамнез составил от 6 месяцев до 10 лет.
Результаты. У 4 детей с ВПС АВ-блокада развилась в раннем послеоперационном периоде и/или интраоперационно. У 7 детей АВ-блокада была врожденной, их них у 2 детей диагностирована пренатально. Клинически АВ-блокада проявлялась выраженной брадикардией, у 3 детей возникали син-копальные состояния. При отдаленном катамнезе состояние всех детей удовлетворительное, контроль за функцией ЭКС осуществляется регулярно. У одного ребенка после физической нагрузки произошла дислокация электрода, которая была устранена хирургическим путем.
Заключение. У детей имплантация ЭКС является нередким явлением, о чем свидетельствуют представленные нами данные. Наиболее часто ЭКС в наших наблюдениях имплантировали по поводу врожденной АВ-блокады.
VI. Инструментальное обеспечение неинвазивной электрокардиологии
018 диагностический алгоритм
и экспертные подходы при структурных аномалиях сердца у призывной молодежи
Горохов С. С.
432 Главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, Минск, Беларусь goroxov@nsys.by
Структурные аномалии сердца (САС) распространены у мужчин молодого возраста, их частота у лиц 18-25 лет составляет 16,9%. Они могут клинически не проявляться, выявляться как причина систолического шума, в некоторых случаях САС вызывают нарушения функции сердечно-сосудистой системы и представляют собой факторы риска развития серьезных осложнений. Требования к состоянию здоровья мужчин молодого возраста значительно повышаются в случае выполнения определенных профессиональных обязанностей, при выполнении воинского долга, занятиях спор-
