CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ГЕМАТОЛОГИИ
Баранова И.Б.1, Яременко А.И.2, Попова М.О.1, Роднева Ю.А.1, Николаев И.Ю.1, Пинегина О.Н.2, Паина О.В.1, Быкова Т.А.1,
Голощапов О.В.1, Баранов С.С.2, Зубаровская Л.С.1, Кулагин А.Д.1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРОФАЦИАЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ
У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова», Научно-исследовательский институт детской онкологии,
гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой», г. Санкт-Петербург, 2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени И.П. Павлова». г. Санкт-Пете
Введение. Отмечается увеличение частоты орофациальных ин-вазивных микозов, обусловленных инвазией микромицетов порядка Мисога^ (инвазивный мукормикоз) и рода АлрегдШш (инвазивный аспергиллез). Гематологические и онкологические больные находятся в группе высокого риска развития ИМ. Основной локализацией являются околоносовые пазухи, верхняя челюсть. ИМ относятся к жизнеугрожающим состояниям за счет анатомической близости с головным мозгом и высокого риска генерализации микотической инфекции. Для выживших больных ухудшают качество жизни.
Цель. Изучить эпидемиологию инвазивных микозов орофаци-альной области и опыт хирургического лечения у онкогематологиче-ских больных.
Материалы и методы. С 2010 по 2022 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой и клинике челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ имени И.П. Павлова зарегистрировано 5 случаев орофациальных ИМ у гематологических пациентов детского возраста и 2 сл учая у взрослых. Диагноз ИМ устанавливали на основании критериев
EORTC/MSGERC2020.
Результаты. Частота ИМ с поражением орофациальной области при алло-ТГСК в период наблюдения составила менее 0,1%. Характеристика фонового состояния: агранулоцитоз в результате противоопухолевой химиотерапии по поводу острых лейкозов —— 43% (п=3), ал-ло-ТГСК — 43% (п=3) у пациентов с острым лейкозом и синдромом Гурлер и лекарственный агранулоцитоз в результате приема НПВС — 14% (п=1). Клинические проявления орофациальных ИМ: нарушение носового дыхания —— 100% (п=7), полисинусит -100% (п=7), боли в верхней челюсти — 84% (п=6), онемение участка челюсти или лица —— 100% (п=7), птоз — 56% (п=4), некроз слизистой оболочки верхней челюсти —— 43% (п=3) (рис. 1), отек лица и гиперемия — 100% (п=7), офтальмоплегия —— 43% (п=3), мико -тическое поражение легких —— 43% (п=3), одонтогенные заболевания —— 28% (п=2). Рентгенологические проявления: деструкция верхней челюсти —— 57% (п=4) (рис. 2), решетчатой кости —— 43% (п=3), стенок орбиты — 14% (п=1), скуловой кости — 14% (п=1), клиновидной кости —— 14% (п=1), носовых костей —— 14% (п=1). Микологическая диагностика — биопсия пораженных тканей: при микроскопии в 100% (п=7) выявлены элементы грибов, рост микромицетов 86% (п=6). Этиология представлена в 28%
(n=2) Rhizopus arrhizus и Lichthemia corymbifera, в 28% (n=2) Aspergillus fumigatus, в 14% (n=1) Aspergillus flavus в ассоциации с Fusarium, в 14% (n=1) Aspergillus flavus в ассоциации с Candida parapsilosis. Хирургическое лечение получили 57% (n=4), лекарственную терапию —— 100% (n=7). Живы 5 пациентов, у 1 пациента потеря контакта через 1 год. Возникшие послеоперационные дефекты: рубцовые изменения мягких тканей лица —— у 3 больных, дефект верхней челюсти у 3 больных (рис. 3). У неоперированных больных: дефекты скуловой, основной кости, нижней стенки орбиты и верхней челюсти с ороантральным сообщением, субтотальный дефект наружного носа. У 1 ребенка проведено реабилитационное лечение: изготовление защитной пластинки верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде (рис. 4) и через 3 месяца после операции изготовлен протез-обтуратор верхней челюсти с искусственными зубами (рис. 5).
Заключение. Орофациальные ИМ у онкогематологических пациентов встречаются редко, 7 случаев в течение 12-летнего периода. Клинические проявления связаны с органом поражения. Рентгенологические проявления —— остеодеструкция. Основными возбудителями являлись грибы рода Aspergillus (57%). Хирургические вмешательства безопасны и имеют высокую диагностическую ценность. Послеоперационные дефекты требуют многоэтапной реабилитации.
í "í
М
til иёй?
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Баранова И.Б.1, Яременко А.И.2, Зубаровская Л.С.1, Попова М.О.1, Николаев И.Ю.1, Спиридонова А.А.2, Голощапов О.В.1, Быкова Т.А.1, Паина О.В.1, Слесарчук О.А.1, Казанцев И.В.1, Осипова А.А.1, Власова Ю.Ю.1, Смирнова А.Г.1, Михайлова Н.Б.1, Владовская М.Д.1, Иноземцева Е.Е.2, Малова Е.В.2, Бондаренко С.Н.1, Кулагин А.Д.1
ВЛИЯНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НА РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РЕЦИПИЕНТОВ ТГСК
1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова», Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой». г. Санкт-Петербург, 2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург
Введение. Несмотря на стремительное развитие методов и под- летальность составляет 5—30% в зависимости от вида ТГСК, ходов к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), и второе место после рецидивов основного заболевания занимают
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
инфекционные осложнения. Полость рта может стать потенциальным источником развития системной инфекции, и все очаги одонто-генной инфекции должны быть санированы или удалены до начала противоопухолевой химиотерапии и ТГСК. Однако внимание этому уделено недостаточно и публикации на эту тему единичны.
Цель. Анализ стоматологического статуса больных и определение его влияния на осложнения после алло- и ауто-ТГСК.
Материалы и методы. Исследование включало 1034 пациента в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, получивших ТГСК (из них 67% (я=693) алло-ТГСК; 33% (я=341) ауто-ТГСК) в период с 2014 по 2017 год. Ретроспективный анализ включал 715 пациентов, проспективная часть исследования —— 319 пациентов; объективный осмотр полости
рта; ортопантомография; КЛКТ зубочелюстной системы; микробиологические исследования микрофлоры полости рта, крови при развитии фебрильной нейтропении. Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики. При оценке результатов тестирования статистически достоверными считали различия при значениях р<0,05.
Результаты. 715 больных были осмотрены стоматологом и допущены к ТГСК по месту жительства. Из 319 осмотренных нами больных 53% (я=168) нуждались в санации полости рта по поводу кариеса, пульпита, очагов хронической одонтогенной инфекции (пародонтита, периодонтита, перикоронита, одонтогенных кист челюстей). Из 1034 больных по стоматологическому статусу выделены 2 группы: группа А) Удовлетворительный стоматологический статус (УСС) —— не нуждавшиеся в санации и просанированные (я=879); группа Б) Неудовлетворительный стоматологический статус (НСС) —— нуждавшиеся в санации, но не просанированные (я=155). Характеристика пациентов представлена в таблице. Частота развития мукозита полости рта ГГГ—ГУ степени в группе УСС составила 27% (я=238), в группе НСС — 32% (я=50) р<0,042; частота инфекций кровотока до Д30 в УСС составила 8% (я=74), в группе НСС — 17% (я=27) р<0,001. Частота развития стоматологических осложнений до Д100, которые включали обострениями хронического периодонтита, пародонтита, перикоронита, острого периостита челюсти, в группе УСС составила 0% (я=1), в группе НСС — 3% (я=5) р<0,002.
Заключение. Неудовлетворительный стоматологический статус (нуждающиеся в санации, но не просанированные) име -ли 22% пациентов, которым выполнена ТГСК. При отсутствии санации полости рта выявлено повышение риска развития мукозита полости рта, инфекций кровотока до Д30 и стоматологических осложнений до Д100. Результаты нашего исследования подтверждают необходимость проведения стоматологической санации очагов инфекции полости рта перед ТГСК.
Долгов О.И.1,2, Моисеев И.С.2, Роднева Ю.А.1,2, Карпищенко С.А.1, Кулагин А.Д.2
АКТУАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
'ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Кафедра оториноларингологии с клиникой, г. Санкт-Петербург, 2Клиника НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, г. Санкт-Петербург
Введение. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является одним из современных методов лечения гематологических, онкологических и некоторых наследственных заболеваний. Оториноларингологические воспалительные относятся к одной из наиболее частых локализаций при проведении ТГСК наряду с патологией ЖКТ и легких. Это связано с воздействием ряда неблагоприятных факторов, таких как проведение режима кондиционирования, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, а также цитопения, длящаяся до 3—4 недель.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни онкогематологических пациентов, подвергшихся трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в Клинике НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой. Всего за период с 2017 по 2019 год в исследование было включено 1129 случаев трансплантации ГСК. Была проанализирована частота воспалительных оториноларингологических осложнений, а также выделены наиболее актуальные формы.
Результаты. В раннем периоде после трансплантации (до 30-го дня) воспалительные лор-осложнения были зафиксированы на 94 эпизодах ТГСК (8,33% (95% ДИ: 7,86-8,79%). В периоде от 30-го до 180-го дня после трансплантации инфекционные осложнения лор-органов наблюдались на 167 (15,43%) эпизодах (95% ДИ: 14,59-16,28%). Следует отметить, что в раннем посттрансплантационном периоде были охвачены все пациенты, подвергшиеся трансплантации, в то время как в периоде до 180-го дня мы располагали данными лишь о случаях, зафиксированных в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой. Таким образом, реальная частота инфекционной лор-патологии в позднем посттрансплантационном периоде значимо выше. На этапе предтранс-плантационного скрининга патология носа и околоносовых пазух
составила 50% от всей инфекционной лор-патологии и подвергалась активной санации при ее выявлении. В раннем посттрансплантационном периоде в структуре оториноларингологической патологии поражение полости носа и околоносовых пазух встречалось наиболее часто, и составило 27,66 и 36,17% соответственно. Также достаточно часто встречались острые явления фарингита (35,11%). При анализе частоты лор-патологии в зависимости от донора было установлено, что в периоде до 30-го дня после ТГСК острый ринит и риносинусит значимо чаще встречались у пациентов с аутологической ТГСК (р<0,05). В периоде до 180-го дня после ТГСК сохранялось превалирование поражения околоносовых пазух с частотой 36,17%. Острый фарингит был на втором месте по диагностике на этом этапе с показателем 35,11%. Ринит занимал третье место с частотой 27,66%. Было установлено, что в периоде до 180-го дня после ТГСК острый ринит, риносинусит и фарингит значимо чаще встречались у пациентов с аллогенной ТГСК (р<0,05).
Заключение. Патология носа и околоносовых пазух (ринит и риносинусит) является наиболее актуальной в структуре инфекционной оториноларингологической патологии при проведении ТГСК. В связи с этим представляется целесообразным выполнение рентгенологического исследования околоносовых пазух при проведении предтрансплантационного скрининга, а также в посттрансплантационном периоде при поиске очагов инфекции. Более частая встречаемость инфекционных лор-осложнений при проведении ауто-ТГСК до 30-го дня, вероятно, связана с более интенсивными режимами кондиционирования при ауто-ТГСК, а также сравнительно большей противомикробной профилактикой у пациентов с аллогенной ТГСК. В периоде до 180-го дня более часто лор-патология наблюдалась у пациентов с алло-ТГСК, что может объясняться необходимостью проведения иммуносупрессивной терапии и явлениями РТПХ.
