CC BY
38
Bibliography
1. Belyakova, N.A. Massovaya profilaktika yjododeficitnihkh sostoyaniyj u deteyj / N.A. Belyakova, V.V. Shakhtarin, M.B. Lyasnikova // Profilakticheskaya medicina (Profilaktika zabolevaniyj i ukreplenie zdorovjya). - 2004. - № 4.
2. Gerasimov, G.A. Yjod-deficitnihe zabolevaniya v Rossii. Prostoe reshenie slozhnoyj problemih / G.A. Gerasimov, V.V. Fadeev, N.Yu. Sviridenko [i dr.]. - M., 2002.
3. Dann, Dzh. T. Laboratornaya ocenka yjodnoyj nedostatochnosti. - Tashkent, 1991.
4. Dedov, I.I. Rezuljtatih monitoringa yjodo-deficitnihkh zabolevaniyj v Rossiyjskoyj Federacii (2000-2005 gg.) / I.I. Dedov, G.A. Meljnichenko, E.A. Troshina [i dr.]. - M., 2005.
5. Dedov, I.I. Strategiya likvidacii yjoddeficitnihkh zabolevaniyj v Rossiyjskoyj Federacii / I.I. Dedov, I.Yu. Sviridenko // Problemih ehndokrinologii.
- 2001. - № 6.
6. Luriya, A.R. Vihsshie korkovihe funkcii cheloveka. - M., 1969.
7. Nikitin, Yu.P. Obespechennostj yjodom vzroslogo naseleniya Novosibirska / Yu.P. Nikitin, O.D. Rihmar, S.V. Mustafina [i dr.] // Voprosih pitaniya. - 2008. - № 2.
8. Savchenkov, M.F. Yjod i zdorovje naseleniya Sibiri / M.F. Savchenkov, V.G. Selyatickaya, S.I. Kolesnikov. - Novosibirsk, 2002.
9. Stennikova, O.V. Rolj yjodnogo obespecheniya v formirovanii intellektualjnogo i somaticheskogo zdorovjya detskogo naseleniya /
O.V. Stennikova, A.E. Bobrihkina, L.V. Levchuk // Voprosih sovremennoyj pediatrii. - 2009. - № 3.
10. Sukhanov, A.V. Associacii arterialjnogo davleniya, puljsa i sostoyaniya kognitivnihkh funkciyj v podrostkovom vozraste: populyacionnoe
issledovanie / A.V. Sukhanov, D.V. Denisova // Arterialjnaya gipertenziya. - 2010. - № 4.
11. Sukhanov, A.V. Associaciya massih tela s sostoyaniem kognitivnihkh funkciyj v podrostkovom vozraste: populyacionnoe issledovanie /
A.V. Sukhanov, D.V. Denisova // Pediatriya. - 2011. - № 6.
12. Troshina, E.A. Zabolevaniya, svyazannihe s deficitom yjoda: uroki istorii i vremya prinyatiya resheniyj // Problemih ehndokrinologii. - 2011. -№ 1.
13. Theplyagina, L.A. Preparatih yjoda v ukreplenii zdorovjya deteyj // Pediatriya (prilozhenie Consilium Medicum). - 2010. - № 1.
14. Theplyagina, L.A. Yjod i intellektualjnoe razvitie rebenka / L.A. Theplyagina, N.D. Makulova, O.I. Maslova // Russkiyj medicinskiyj zhurnal. -
2002.
15. Theplyagina, L.A. Sostoyanie kognitivnoyj sferih u deteyj v rayjonakh s deficitom yjoda / L.A. Theplyagina, N.D. Makulova, O.I. Maslova // Pediatriya (prilozhenie Consilium Medicum). - 2001. - № 7.
16. Zauchivanie 10 slov: metodika predlozhena A.R. Luriya // Aljmanakh psikhologicheskikh testov. - M., 1996.
17. Izmayjlova, I.G. Kognitivnihe funkcii u deteyj i podrostkov s pervichnihmi cefalgiyami / I.G. Izmayjlova, V.V. Belopasov // Obozrenie psikhiatrii
i medicinskoyj psikhologii im. V. M. Bekhtereva. - 2010.
18. Normativih fizicheskogo razvitiya, pokazateleyj psikhomotornihkh i kognitivnihkh funkciyj, umstvennoyj rabotosposobnosti, deyateljnosti
serdechno-sosudistoyj sistemih, adaptacionnogo potenciala deteyj 8, 9, 10 let: posobie dlya vracheyj. - M., 2006.
19. Troshina, E.A. Yjododeficitnihe zabolevaniya v Rossiyjskoyj Federacii: vremya prinyatiya resheniyj / E.A. Troshina, N.M. Platonova, F.M.
Abdulkhabirova [i dr.]. - M., 2012.
20. Bogale, A, Abebe Y, Stoecker BJ, Abuye C, Ketema K, Hambidge K.M. Iodine status and cognitive function of women and their five year-old
children in rural Sidama, southern Ethiopia. East Afr J. Public. Health, 2009.
21. Delange, F. Correction of iodine deficiency: benefits and possible side effects. Eur J Endocrinol, 1995.
22. Delange, F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J., 2001.
23. Fernald, L. Iodine deficiency and mental development in children. In: Nutrition, Health and Child Development: Research Advances and Policy Recommendations. Scientific Publication No. 566. Washington, DC. Pan American Health Organization, 1998.
24. Qian, M, Wang D, Watkins WE, Gebski V, Yan YQ, Li M, Chen ZP The effects of iodine on intelligence in children: a meta-analysis of studies conducted in China. Asia Pac J Clin Nutr, 2005.
25. Spector, P. Data Manipulation with R. N.Y.: Springer, 2008.
26. WHO/UNICEF. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children. Joint Statement of the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007.
27. World Health Organization. WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. 3rd edition. - Geneva, 2007.
28. Zimmermann, MB. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review // Am J Clin Nutr February. - 2009.
Статья поступила в редакцию 10.01.13
УДК 616.8-001
Mikheeva S.A. THERE ARE FEW DATA ON THE EFFECTS OF INFUSION SOLUTIONS ON THE LOWER EXTREMITY MICROCIRCULATION IN REPLACEMENT SURGERY. The paper analyzes the effectiveness of new generations of colloid infusion gelatin-based media, Hydroxyethyl starches, on characteristics of microcirculation in 74 patients (2 groups) who underwent replacement of large lower extremity joints.
Key words: joint replacement, microcirculation, infusion therapy, hydroxyethylstarch.
С.А. Михеева, врач - анестезиолог ННИИТО, г. Новосибирск, E-mail: podkluchychka@mail.ru
ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
В статье проведен анализ эффективности использования новых поколений коллоидных инфузионных сред на основе препаратов желатина и гидроксиэтилкрахмала, а так же коллоидных препаратов - декстранов, на показатели микроциркуляции у 74 пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Ключевые слова: эндопротезирование, микроциркуляция, инфузионная терапия, гидрооксиэтилкрахмалы.
Ежегодно в мире проводится более 1,5 млн. хирургических операций у больных с заболеваниями или повреждениями крупных суставов нижних конечностей (КСНК) [4]. Вместе с тем, проблема обеспечения безопасности операций эндопротезирования КСНК признается актуальной. Вопросы инфузионно-трансфузионной тактики в комплексе интенсивной терапии пе-риоперационного периода занимают одно из важнейших зна-
чений в предупреждении развития осложнений [1]. Особенности операций эндопротезирования определяют необходимость проведения исследования микроциркуляции. Очевидно, что ин-фузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) должна оказывать благоприятное влияние на микроциркуляцию тканей [2; 3; 4; 6; 7]. Признается целесообразным, что для каждого вида хирургического вмешательства должны быть выработаны свои ре-
комендации по ИТТ [3]. В настоящее время для оценки микроциркуляции покровных тканей используют лазерную доплеров-скую флоуметрию.
Цель исследования. Оценить и сравнить влияние инфу-зионной терапии с использованием декстранов и новых поколений коллоидных сред на перфузию в мягких тканях у больных при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.
Материал и методы. В исследование были включены 74 пациента с патологией крупных суставов нижних конечностей в возрасте от 20 до 80 лет, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) или тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС).
Пациенты были разделены на две группы: основную группу (n=16) и группу сравнения (n=58). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, весу, тяжести основной и сопутствующей патологии. В каждой из групп выделено 2 подгруппы в зависимости от типа выполненного вмешательства. Первая подгруппа - пациенты с ТЭТС, вторая - ТЭКС.
Продолжительность операций в группах не имела достоверных различий. Объем интраоперационной кровопотери в группах составил 255,0±42,0 мл (основная группа) и 509,0±78,0 мл (группа сравнения) ^”0,05) В группе сравнения для волеми-ческого возмещения использовали: несбалансированные кристаллоиды и декстраны. При кровопотере до 10,0 мл/кг инфузи-онно-трансфузионную терапию проводили СЗП, декстранами и растворами кристаллоидов в объеме от 1,5 до 2,5 литров. Соотношение СЗП, декстранов и кристаллоидов составляло 0,5:1:2. При кровопотере от 10,0 до 20,0 мл/кг соотношение донорской эритроцитарной массы, СЗП, коллоидов и кристаллоидов составляло 0,5:1:1:2. В случаях кровопотери более 20,0 мл/кг соотношение донорской эритроцитарной массы, СЗП, коллоидов и кристаллоидов составляло 1:1:1:2.
Пациентам основной группы инфузионная терапия проводилась с использованием сбалансированных кристаллоидов и коллоидных растворов на основе препаратов крахмала и желатина. Абсолютным показанием к трансфузии донорской эитро-цитарной массы являлась кровопотеря более 30% ОЦК. Применения СЗП ни в одном случае не потребовалось. Доза коллоидов составляла от 10,0 мл/кг/сут до 30,0 мл/кг/сут и зависела от состояния показателей гемодинамики.
Для определения влияния проводимой инфузионно-транс-фузионной терапии на микроциркуляцию тканей нижних конечностей был применен метод лазер - доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ALF-21 “Transonic System Inc”(dllA). Базальный МЦК определялся в 4 стандартных участках: паховая складка (1), средняя треть бедра - латеральная поверхность (2), средняя треть голени - дорзальная поверхность (3) и первый палец стопы - на подошвенной поверхности ногтевой фаланги (4). Измерения производились на этапе предоперационного обследования и в ближайшие сроки (3-5 дней) после оперативного лечения.
Для обработки полученных результатов использовали программу Statistica 6.0 с вычислением значений средних арифметических величин (М) и среднеквадратического отклонения (а). Достоверность различий внутри групп оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении p<0,05. Для определения корреляционной зависимости между показателями высчитывался коэффициент корреляции Пирсона (r). Проводили межгрупповое сравнение вариационных рядов.
Результаты и обсуждения. Первым этапом исследования была регистрация фонового МЦК у пациентов двух групп до начала интраоперационной инфузионной терапии.
В группе сравнения наиболее низкие значения МЦК при патологии тазобедренного сустава (ТБС) зарегистрированы на участке 3 (голень), где по данным литературы, тромбозы вен нижних конечностей регистрируются в первую очередь: 0,79±0,06 и 0,89±0,09 мл/мин/100г (соответственно для оперируемой и интактной конечности). Наиболее высокий уровень МЦК при патологии ТБС выявлен на участке 4 (1 палец стопы): 3,28±0,44 и 4,33±0,55 мл/мин/100г, соответственно. При патологии коленного сустава (КС) наиболее низкие значения МЦК отмечены также на участке 3 (голень): 0,760,10 и 0,79±0,12 мл/мин/100г. Наиболее высокие показатели МЦК - на участке 4 (1 палец стопы): 3,16±0.78 и 4,75±0,88 мл/мин/100г.
В основной группе наблюдений исходно наиболее низкие значения фонового МЦК при патологии ТБС отмечены на участке 2: 1,08±0,16 и 1,53±0,27 мл/мин/100г (соответственно для оперируемой и интактной конечности), а наиболее высокий уровень фонового МЦК - на участке 4: 13,29±2,68 и 17,24±2,68 мл/мин/100г. При патологии Кс наиболее низкие значения МЦК
отмечены на участке 2: 1,75±0,38 и 1,81 ±0,33 мл/мин/100г и на участке 3: 1,75±0,38 и 1,81 ±0,12 мл/мин/100г. Наиболее высокие показатели МЦК - на участке 4 (1 палец стопы): 7,47±0.78 и 7,13±2,52 мл/мин/100г.
Обнаруженное нами снижение показателей микроциркуля-торного кровотока на всех нижележащих от оперируемого сустава участках и значительное повышение его на дистальном -4 участке - данными литературы объясняется компенсаторной реакцией сосудистого русла на дистальную ишемию вследствие резко ограниченной подвижности пораженного сустава и всей конечности в целом [5].
Вторым этапом проведено исследование фонового МЦК у пациентов двух групп после завершения периоперационной ин-фузионной терапии. В группе сравнения минимальные значения МЦК были зарегистрированы при патологии ТБС на участке 2, где средние значения показателя составили 0,79±0,05 и 0,85±0,06 мл/мин/100г (соответственно для оперируемой и ин-тактной конечности); на участке 4 значения МЦК были максимальные, составившие 3,35±0,52 и 3,37±0,52. мл/мин/100г соответственно. При патологии КС наиболее низкие значения МЦК отмечены также на участке 3 (голень): 0,73±0,07 и 0,91 ±0,14 мл/ мин/100г. Наиболее высокий уровень показателя МЦК - также установлен на участке 4 (1 палец стопы): 2,9±0.58 и 3,53±1,21 мл/мин/100г, соответственно.
В основной группе наиболее низкие значения фоновой МЦК при коксартрозе (КА) отмечены на участке 2: 1,69±0,26 и 1,40±0,36 мл/мин/100г (соответственно для оперируемой и ин-тактной конечности), а наиболее высокий уровень фоновой МЦК также был отмечен на участке 4: 8,36±2,01 и 11,25±2,85 мл/мин/ 100г соответственно. При гонартрозе (ГА) наиболее низкие значения МЦК отмечены на участке 3: 1,69±0,32 и 1,23±0,31 мл/ мин/100г и на участке 3: 1,81 ±0,22 и 1,17±0,25 мл/мин/100г. На участке 4 значения МЦК стали выше: 14,6±1,61 и 7,15±2,28 мл/ мин/100г, соответственно. В тоже время, после проведенной инфузионной терапии на интактной конечности произошло снижение МЦК на всех участках, хотя различия не являлись достоверными. Напротив, показатели МЦК в оперируемой конечности имели тенденцию к увеличению, но достоверные отличия были найдены только на 4 участке.
В результате хирургического лечения суставов произошло однонаправленное изменение показателей МЦК в обеих группах. В частности, после эндопротезирования ТБС произошло увеличение кровотока на всех участках оперированной конечности, за исключением 4 участка, где показатели кровотока снизились. На всех без исключения участках интактной конечности произошло снижение показателей МЦК. Такое снижение кровотока как на интактной конечности, так и на дистальных участках оперированной конечности очевидно, связано с компенсаторным перераспределением кровотока на этапах послеоперационного периода, что не противоречит имеющимся научно обоснованным заключениям [3; 7]. Перфузия мягких тканей нижних конечностей пациентов основной группы после проведенной инфузионной терапии увеличилась на 1 участке на 29%, на 2 участке на 36%, на 3 участке на 24%. На 4 участке показатель МЦК снизился на 37 %. В группе сравнения разброс показателей МЦК в процентном отношении был не так широк. Перфузия у пациентов группы сравнения увеличился: на 1 участке на 2,2% от исходного МЦК; на 3 участке на 12%, на 4 участке на 2,1%;а на 2 участке снизился на 7,1%. Это позволяет предположить явление более высокой реактивности сосудистого русла в ответ на проводимую ИТТ в основной группе.
После эндопротезирования КС установлена другая тенденция изменения кровотока. На интактной конечности отмечена тенденция к снижению кровотока на всех исследуемых участках. На оперированной конечности происходило снижение показателей МЦК на 2 и 3 участках. На дистальном и проксимальном участках (4 и 1) кровоток увеличился.
Исследование корреляционных связей между вариационными рядами фоновых значений МЦК в обеих группах до- и после операции показало наличие выраженной прямой корреляции между фоновыми значениями МЦК почти на всех симметричных участках оперируемой и интактной конечностями. В группе сравнения исходно: на 1 участке R=0,62; на 2 участке R=0,48; на 3 участке R=0,47; на 4 участке R=0,83. В основной группе исходно: на 1 участке R=0,70; на 2 участке R=0,86; на 4 участке R=0,78. В группе сравнения после ИТТ: на 1 участке R=0,45; на 2 участке R=0,46; на 3 участке R=0,37; на 4 участке R=0,33. Во второй группе после ИТТ: на 1 участке R=0,44; на 2 участке R=0,26; на 3 участке R=0,43; на 4 участке R=0,64.
Выводы. Применение инфузионной терапии при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей положитель-
но отражается на увеличении показателей перфузии мягких тка- гоприятному влиянию на формирование адекватного микроцир-
ней. Сбалансированные кристаллоидные препараты, коллоиды куляторного кровотока в тканях нижних конечностей в сравнена основе крахмалов и желатина имеют тенденцию к более бла- нии с препаратами на основе декстранов.
Библиографический список
1. Мороз, В.В. Влияние различных инфузионных растворов на микрореологию / В.В. Мороз, Л.В. Герасимов [и др.] // Общая реаниматология. - Т. VI. - № 6.
2. Долганова, Т.И. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов / Т.И. Долганова [и др.] // Методология флоуметрии. - М., 2000.
3. Аникин, А.И. Значение оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009.
4. YURUK, KORAY; ALMAC, EMRE; INcE, CAN. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - Vol. 9. - № 3. - September, 2007.
5. Канн, С.Л. Система микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом / С.Л. Канн, А.А. Косовских, Ю.А. Чурляев [и др.] // Общая реаниматология. - Т. VII. - № 4.
6. Standl, T., Burmeister mA., Schroeder F., Currlin E., Schulte am Esch J., Freitag M., Schulte am Esch J: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 provides larger and faster increases in tissue oxygen tension in comparison with prehemodilution values than HES 70/0.5 or HES 200/0.5 in volunteers undergoing acute normovolemic hemodilution. - Anesth. Analg, 2003.
7. Корнилов, Н.В. Состояние эндопротезирования тазобедренного сустава в Российской Федерации: симпозиум с международным участием. - М., 2000.
Bibliography
1. Moroz, V.V. Vliyanie razlichnihkh infuzionnihkh rastvorov na mikroreologiyu / V.V. Moroz, L.V. Gerasimov [i dr.] // Obthaya reanimatologiya. -T. VI. - № 6.
2. Dolganova, T.I. Ocenka mikrocirkulyacii u boljnihkh s zabolevaniyami kolennihkh sustavov / T.I. Dolganova [i dr.] // Metodologiya floumetrii. -M., 2000.
3. Anikin, A.I. Znachenie ocenki mikrocirkulyatornihkh narusheniyj v khirurgicheskom lechenii boljnihkh s gnoyjno-nekroticheskimi porazheniyami pri SDS: dis. ... kand. med. nauk. - M., 2009.
4. YURUK, KORAY; ALMAC, EMRE; INCE, CAN. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - Vol. 9. - № 3. - September, 2007.
5. Kann, S.L. Sistema mikrocirkulyacii pri kriticheskikh sostoyaniyakh, obuslovlennihkh abdominaljnihm sepsisom / S.L. Kann, A.A. Kosovskikh, Yu.A. Churlyaev [i dr.] // Obthaya reanimatologiya. - T. VII. - № 4.
6. Standl, T., Burmeister MA., Schroeder F., Currlin E., Schulte am Esch J., Freitag M., Schulte am Esch J: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 provides larger and faster increases in tissue oxygen tension in comparison with prehemodilution values than HES 70/0.5 or HES 200/0.5 in volunteers undergoing acute normovolemic hemodilution. - Anesth. Analg, 2003.
7. Kornilov, N.V. Sostoyanie ehndoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava v Rossiyjskoyj Federacii: simpozium s mezhdunarodnihm uchastiem.
- M., 2000.
Статья поступила в редакцию 30.01.13
УДК 618.17:612 .621.31-008] -574.23
Fedina R.G., Khasnulin V.I., Pustoveytova M.g., Marinkin I.O., Poteryayeva Ye.L. THE IMPACT OF ENVIRONMENTAL STRESS ON THE GENERATION OF HORMONAL IMBALANCES IN WOMEN S REPRODUCTIVE HEALTH. The purpose of the of the work is to study the impact of environmental stress on the generation of hormonal imbalances in women s reproductive health. It is obviously required that predictive estimation of the state of the HPASin women of reproductive age who live in the Western Siberia is based on quantitative features and their dependence on the area of residence. To examine, diagnose, and defect persons with risk factors, it is necessary to take into account the area of residence. The concentrations of adrenocorticotropin, somatotropin, aldosterone, and cortisol found in the blood serum of healthy femal donors aged 18-34 years, the 1-st group, can be used as regional norm. We have used the mentioned above as a starting point to choose a purpose of our study.
Key words: women, blood serum, hormones, environmental stress, hormonal imbalances.
Р.Г. Федина, канд. биол. наук, н.с. Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Новосибирского гос. медицинского университет, г. Новосибирск, E-mail: froza@ngs.ru: В.И. Хаснулин, д-р. мед. наук, проф., руководитель лаборатории ФГБУ научного центра клинической и экспериментальной медициныи СО РАМН, г. Новосибирск, E-mail: hasnulin@ngs.ru: М.Г. Пустоветова, д-р мед. наук, проф., зав. Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Новосибирского гос. медицинского университета, г. Новосибирск, E-mail: patophisiolog@mail.ru: И.О Маринкин, д-р мед. наук, проф., ректор ГБОУ ВПО Новосибирского гос. медицинского университета, г. Новосибирск, E-mail: rector@ngmu.ru;
Е.Л. Потеряева, д-р мед. наук, проф., проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО Новосибирского гос. медицинского университета, г. Новосибирск, E-mail: sovetmedin@yandex.ru
ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СТРЕССА НА ФОРМИРОВАНИЕ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН
Изучено влияние экологического стресса на формирование дисгормональных нарушений репродуктивного здоровья женщин. Выявленное повышение концентрации АКТГ, СТГ, АЛД и КОР у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах, свидетельствует об усилении активности адренокортикотропной и со-матотропной, минералокортикоидной и глюкокортикоидной функций, и является отражением экологического адаптивного напряжения организма, т.е. экологически обусловленного стресса, который формирует при длительном проживании на экологически неблагополучной территории дисгормональные нарушения.
Ключевые слова: женщины, сыворотка крови, гормоны, экологический стресс, дисгормональные нарушения.
