CC BY
94
98
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) критических состояний в детской практике
Штейгервальд Ф.Ф.1, Невзорова Т.А.2
ОРИТ1, ГККП «Городская детская больница»1, Отделение II этапа новорожденных2, ГККП «Областная детская больница»2, г. Костанай УДК 616-053.2-08
Несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в направлении ИТТ у детей, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы, как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей у детей. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления лекарственных средств (ЛС) в отделениях реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию.
При внутривенном введении лекарственных препаратов детям необходимо помнить о том, что для них, особенно младенцев, очень опасно введение гиперосмолярных растворов, так как это чревато ВЖК (внутрижелудочковым кровоизлиянием), нарушением гемодинамики, тромбофлебитом. Поэтому все препараты должны разводиться в 3-5 раз. При этом необходимо учитывать объем физиологического раствора, использованного в течение суток для разведения, так как он может быть довольно большой.
При дегидратации в детском возрасте первично преобладает изотонический тип, а по мере ее прогрессирования формируется гипертонический тип с гипернатриемией и гипе-росмолярностью, несмотря на первичный дефицит натрия.
При определении степени дегидратации можно пользоваться дефицитом массы тела. У детей до 1 года: 1 степень - до 5%, 2 степень - 5-10%, 3 степень - более 10%. У детей старше 1 года: 1 степень - до 3%, 2 степень - 3-6%, 3 степень - более 6%. Но чаще всего приходится ориентироваться на клинические данные.
Так, при 1 степени дегидратации (дефицит 30-50 мл/кг) вследствие централизации кровотока появляется бледность и снижение тургора кожных покровов, сухость слизистых. При изо- или гипотоническом типе дегидратации жажда может отсутствовать. Часто это стадия клинически может ничем не проявляться или отмечается легкая тахикардия, диурез нормальный, но по отношению к введенной жидкости может быть сниженным. Ребенок должен быть госпитализирован в общее отделение при возможности оральной регидратации, объем которой определяется по формуле: ФП + дефицит + продолжающиеся потери; 50% этого объема вводится в течение первых 6 часов в виде раствора регидрона или цитроглюкосолана, остальной объем - в течение 18 часов.
При дефиците 2 степени (60-110 мл/кг) присоединяется серо-землистый оттенок кожи вследствие капиллярного сладжирования и метаболического ацидоза, замедление расправления кожной складки на животе, олигурия менее 1 мл/кг/ час, тахикардия до 150% от нормы, повышен шоковый индекс и индекс циркуляции. Ребенок беспокоен, плачет без слез, быстро истощается. Необходима госпитализация в ОРИТ и парентеральное восполнение дефицита жидкости в течение 2-3 суток. Объем рассчитывается по той же формуле, 50% восполняют в течение первых 6 часов, 25% - в последующие 6 часов, остальное - за оставшиеся сутки. Признаками эффективности является снижение тахикардии, стабилизация ЦГД, увеличение почасового диуреза до 50% от введенной жидкости и улучшение
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристал-лоидных, коллоидных растворов, препаратов и компонентов крови. В данной работе представлен опыт проведения ИТТ у детей, структура инфузионных сред, тактика и стратегия инфузионной программы, а так же сравнительная характеристика синтетических кровезаменителей, препаратов и компонентов крови.
«Infuzionno-transfuzionnaja therapy (ITT) Critical conditions in children's practice»
Shteigervald F.F.1, Nevzorova T.A.2 ICU1, SPCE"Pediatric town hospital of Kosnatay'"1, Branch of II stage of newborns2, SPCE «Regional children's hospital»2 Kostanay
Infusion-transfusion therapy (ITT) is a critical component of an intensiv therapy, the majority of critical states.For this purpose, for a sufficiently long period of time in clinical practice using a wide range of crystalloid,colloid solutions, medicines and blood components. This paper presents the experience of ICT in children, the structure of infusion media, tactics and strategy of the infusion of the program, as well asComparative characteristics of synthetic blood substitutes, drugs and blood components.
«(ИТТ) инфузия - трансфузия терапиясы кризистк куйлердщ бала тэж/'рибесшде»
Штейгервальд Ф.Ф.1, Невзорова Т.А2 ИТРБ1, ¥ККК «К,останай каласынын калалык бала-лар аураханасы»1 Туган балалардын ек/'ншi кезец/'нiн Отделениеа'2,
¥ККК «Облыстык бала ауруханасы»2 Костанай Инфузия - трансфузия терапиясы(ИТТ) ен манызды компоненттерд/'н бiрi каркынды болып табылады кризи^к кyйлердi кэпшiлiктiн терапиялары. Бойыда осы максатта узак жеткт/'ктi клиникалык тэжiрибедегi уакыт аралыгы кен спектр кристаллоид, коллоид колданады ер/'т/'нд/', пре-параттар жэне каннын компоненттерi. Касында итттын этюзун тэжiрибе осы жумыста елестетке балалар, инфузия орталарынын курылымы, инфузия багдарламасынын тактика жэне стратегиясы, былайша синтетикалык кан алмасты-рушылар, препараттар жэне каннын компоненттерiнiн салыстырмалы м/'нездемеа.
микроциркуляции. На вторые сутки тактика ведения как при дегидратации 1 степени.
При дефиците 3 степени (110-160 мл/кг) нарушается сознание, появляется мышечная гипотония, похолодание и мраморность кожных покровов, нарушается центральная гемодинамика и развивается ангидремический шок. Может отмечаться менингизм, очаговая симптоматика и патологические типы дыхания, большой родничок втянут, глазные яблоки размягчены, кожа пергаментная с резко сниженным тургором. У ребенка резко выражена тахикардия, снижено ЦВД, повышен ШИ (шоковый индекс) и снижен индекс циркуляции. Однозначно
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
99
развивается ДВС-синдром, метаболический ацидоз. В первые 2 часа основной задачей является стабилизация центральной гемодинамики. Для этого проводится противошоковая терапия большими объёмами - до 110 мл/кг/час на фоне введения ганглиоблокаторов (0,1-0,15 мг/кг) или дроперидола, при этом АД должно уменьшиться не более чем на 10%. Эти препараты необходимы, чтобы раскрыть периферию и коррегировать ДВС-синдром. Параллельно применяется сода - 5 мл/кг. Обязательно использование инотропов в течение первых 2 часов терапии (допамин, норадреналин).
При стабилизации центральной гемодинамики дальнейший расчет проводится по формуле, при этом из рассчитанного объема необходимо вычесть объем жидкости, инфузирован-ной за первые 2 часа терапии. Тактика такая же, как и при дегидратации 2 степени, в дальнейшем (2-3 сутки) - как при дегидратации 1 степени. Окончательная ликвидация дефицита и нормализация диуреза относительно объема введенной жидкости возможна только к концу 3 суток. Признаками благоприятного течения являются: снижение шокового индекса, увеличение индекса циркуляции, что свидетельствует о переходе к гипердинамическому режиму кровообращения, увеличение диуреза более 0,5 мл/кг/час за первые сутки и более 1 мл/кг/ час во 2-е сутки.
Качественный состав инфузии в каждом случае определяется видом дегидратации, но в любом случае необходимо избегать резкого снижения осмолярности. В тяжелых случаях перерасчет и коррекция производятся каждые 2-3 часа.
За последние 10 лет в нашей практике определилась достаточно чёткая стратегия проведения ИТТ с целью коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений.
Структура используемых нами инфузионных сред и количество детей (в процентах), которым проводилась ИТТ, представлены в таблице:
Инфузионная среда Количество больных, %
2001-2005 гг. 2006-2010 гг.
Изотонические кристаллоиды 100% 100%
Глюкоза 5-10% 100% 100%
Растворы желатина(гелофузин) 65% 73,4%
ГЭК(стабизол, рефортан) 15% 4%
Декстраны 6,7% 0
Альбумин (10-20%) 18,5% 8%
СЗП 12% 7,5%
Эритроцитарная масса 3% 5,5%
Наибольшее распространение получила схема, основу которой составляет сочетание глюкозо - солевых растворов и искусственных коллоидов, а при необходимости альбумин, СЗП, эритроцитарная масса.
Как видно из таблицы основной инфузионной средой для коррекции «волемического провала» является Гелофузин. Полученные нами данные позволили констатировать отсутствие существенных побочных эффектов и достаточную гемодинамическую эффективность этого плазмозаменителя. Нами использовался модифицированный сукцинилированный желатин в качестве препарата выбора и при менингококковом сепсисе. По результатам предварительного исследования не
было выявлено отрицательного влияния на исходы применения препарата модифицированного сукцинилированного желатина так же у новорожденных и недоношенных детей.
По нашим данным гелофузин в дозе 30-70 мл/кг и глюкоза - солевые растворы в дозе до100 мл/кг оказались достаточно эффективными для лечения септического шока у детей.
Частота использования ГЭК в ОРИТ значительно уменьшилась, и практически он использовался только при отсутствии (по техническим причинам) модифицированного сукцинилированного желатина.
Безусловно, на сегодняшний день в стратегии устранения гиповолемии всё более чётко определяются показания к назначению тех или иных инфузионных сред. Так, использование СЗП в нашей практике, является только дефицит факторов свёртывания крови, клинически манифестированный или подтверждённый соответствующими лабораторными параметрами - коагулопатия потребления в сочетании с кровотечением. Альбумин назначался только для коррекции белка.
Таким образом, опыт нашей работы на протяжении более 10 лет показывает, что:
- составление инфузионной программы у детей, в отличие от взрослых, является сложной задачей, требующей от врача не только высокую квалификацию, но и умение ориентироваться в нюансах ИТТ, знание показаний и возможных осложнений при лечении детей с гиповолемией.
- применение декстранов (полиглюкин, гемодез и др.) потерял свою актуальность.
- показания к назначение СЗП значительно сузились не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ - инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом «В» и «С».
- коллоидный плазмозаменитель Гелофузин широко применяется в нашей практике, препарат обладает положительным влиянием на состояние гемодинамики и кислородтранспортную функцию кровообращения. В нашей практике за годы применения Гелофузина побочных эффектов на введение препарата не наблюдалось.
Список литературы:
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Пособие для врачей. СПбГПМА. - 2008. -68 с.
2. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. АВС инфузионной терапии и парентерального питания в педиатрии. Пособие для врачей. -СПб. - 2006. - 64 с.
3. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. - СПб.: СОТИС, 1993. - 372 с.
4. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии: практ. рук-во. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 552 с.
5. Основы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии: Учебное пособие /Под ред. Л.А. Кривцовой, Л.А. Сит-ко, Н.В. Соботюка. - Омск: Издательство ОмГМА, 2007. - 293 с.
6. Педиатрия: Учебник для мед. вузов /Под ред. Н.П. Шабалова. -4-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 911 с.
7. Практическое руководство по детским болезням. Неотложная педиатрия /под ред. Б.М. Блохина. - М.: Медпрактика, 2005. - 61 с.
8. Селбет С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии. Пер. с англ. /Под ред. Н.П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 480 с.
