CC BY
18
Статья поступила в редакцию 09.11.2011 г.
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ В ОПЕРИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
MICROCIRCULATION IN OPERATED LIMB IN PATIENTS AFTER TOTAL HIP JOINT PROSTHETICS
Михеева С.А. БулатецкаяЛ.М. Чорний С.И. Шевченко В.П. Жуков А.В.
ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России,
ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Мешалкина Минздравсоцразвития России,
г. Новосибирск, Россия
Mikheeva S.A. Bulatetskaya L.M. Chorniy S.I. Shevchenko V.P. Zhukov A.V.
Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics,
Meshalkin Scientific Research Institute of Blood Circulation Pathology,
Novosibirsk, Russia
Цель исследования - оценить методом лазерной доплеровской флоу-метрии влияние инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на состояние перфузии нижних конечностей у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материал и методы. В исследование включены 85 пациентов, которым проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. В основной группе (п = 36) инфузионная терапия проводилась препаратами крахмала и желатина. В группе сравнения (п = 49) использовались декстраны, донорская СЗП. В каждой из групп выделены 2 подгруппы в зависимости от способа фиксации эндопротеза. Для определения влияния ИТТ на микроциркулятор-ный кровоток (МЦК) в тканях нижних конечностей применялся метод лазер-доплеровской флоуметрии. Базальный МЦК определялся последовательно в 4 участках: паховая складка, средняя треть бедра, средняя треть голени и первый палец стопы.
Результаты исследования. После проведения ИТТ отмечено улучшение кровотока. В группе сравнения показатель МЦК увеличился на 1, 3, 4 участках (на 2,1 %, 13,9 %, 2,1 %, соответственно). В основной группе на 1 участке показатель МЦК увеличился на 40,5 %; на 2 участке - на 56,5 %; на 3 участке - на 30,7 % (р < 0,05). При бесцементном протезировании в группе сравнения зафиксирована тенденция к улучшению МЦК дистального участка (на 17,8 %) за счет снижения МЦК на 1, 2, 3 участках (на 22 %, 18 %, 6 %, соответственно). В основной группе происходило улучшение МЦК 1, 2, 3 участков (на 41 %, 81,6 %, 19,6 %, соответственно) при незначительном снижении МЦК дистального участка (на 5,7 %). При цементном протезировании отмечено снижение МЦК дистального участка (на 9 %) в группе сравнения и его повышение в основной группе (на 2,5 %). Выводы. При проведении ИТТ отмечаются однонаправленные сдвиги в микроциркуляторном русле нижних конечностей. Анализ степени изменения уровня фонового МЦК в группах позволяет предположить явление более высокой реактивности сосудистого русла в ответ на проводимую инфузион-но-трансфузионную терапию в основной группе.
Ключевые слова: эндопротезирование; микроциркуляция; инфузионная терапия; гидрооксиэтилкрахмалы.
Objective - to assess through laser doppler flowmetry the influence of infusion-transfusion therapy (ITT) on state of lower limb perfusion in patients after total hip joint prosthetics.
Materials and methods. The study included 85 patients after total hip joint prosthetics. In the main group (n = 36) infusion therapy was performed with starch and gelatine. In the comparison group (n = 49) dextrans and donor fresh frozen plasma were used. The each group had 2 subgroups depending on endoprosthesis fixation technique. For evaluation of influence of ITT on microcirculatory flow in lower limb tissues the technique of laser doppler flowmetry was used. Basal microcirculatory flow was measured sequentially in 4 regions: inguinal fold, middle third of femur, middle third of lower leg and first finger of foot.
Results. The improvement of blood flow was noted after ITT. In the comparison group microcirculatory flow increased at 1st, 3d and 4th regions (by 2,1 %, 13,9 %, 2,1 %, respectively). In the main group microcirculatory blood flow increase at 1st region by 40,5 %, at 2nd region - by 56,5 %, at 3d region - by 30,7 % (p < 0,05). After non-cemented prosthetics the comparison group showed a tendency to improvement of microcirculatory flow at distal region (by 17,8 %), at the expense of microcirculatory flow decrease at 1st, 2nd and 3d regions (by 22 %, 18 % and 6 %, respectively) in non-significant decrease of distal microcirculatory flow (by 5,7 %). After cemented prosthetics in the comparison group the decrease of microcircula-tory flow was noted at distal region (by 9 %), and its increase in the main group (by 2,5 %).
Conclusion. During ITT the unidirecrtional shifts in microcirculatory bloodstream in lower limbs are noted. The analysis of degree of change of background microcirculatory flow in the groups permits to propose an event of more expressed reactivity of vascular bloodstream in response to infusiontransfusion therapy in the main group.
Key words: endoprosthesis; microcirculation; infusion therapy; hydrooxy-ethylstarch.
Вопросы инфузионно-трансфу зионной тактики в комплексе интенсивной терапии периопераци онного периода операций тоталь
ного эндопротезирования тазобедренного сустава занимают одно из важнейших значений в предупреждении развития осложнений.
Использование метилметакрилат-ного цемента для фиксации компонентов эндопротеза может вызвать аллергические, токсические и эм-
болические осложнения, вплоть до синкопе [1-4]. В настоящее время рациональной считается программа инфузионной терапии, направленная на профилактику возможных послеоперационных осложнений [5]. Поэтому признается целесообразным, что для каждого вида хирургического вмешательства должны быть выработаны свои рекомендации по инфузионной терапии [6]. Очевидно, что инфузи-онная терапия должна оказывать благоприятное влияние на микроциркуляцию тканей, ведь именно на этом уровне возникают первые нарушения трофики [7]. В настоящее время для оценки микроциркуляции покровных тканей используют лазерную доплеровскую флоуметрию, применение которой оправдано неинвазивностью метода, простотой исследования, оперативностью контроля за реакциями сосудистого бассейна на функциональные изменения, возможностью длительного мониторинга [8].
Цель исследования — оценить методом лазерной доплеровской флоуметрии влияние инфузионной терапии с использованием декстра-нов, препаратов донорской крови и новых поколений коллоидных инфузионных сред на основе препаратов желатина, гидроксиэтил-крахмалов на состояние перфузии нижних конечностей у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 85 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет, средний возраст 56,8 лет, которым производилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС).
Критерии включения пациентов в проводимое исследование: наличие дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических поражений тазобедренных суставов у больных, возраст оперированных не менее 20 лет. Поводом для исключения из данного исследования было наличие анемии, сахарного диабета, а также хронических заболеваний в стадии субкомпенсации и декомпенсации, выявленных в процессе предоперационного обследования. Пациенты были раз-
делены на две группы: основную группу (п = 36) и группу сравнения (п = 49). Группы были сопоставимы по возрасту, весу, тяжести основной и сопутствующей патологии. В каждой из групп выделены 2 подгруппы в зависимости от способа фиксации эндопротеза. В первой подгруппе проводилось цементное эндопротезирование тазобедренного сустава, во второй подгруппе проводилось безцемент-ное эндопротезирование. Продолжительность оперативных вмешательств между группами не имела достоверных различий и в основной группе составила 72,4 минуты, в группе сравнения — 83,7 минуты. Объем интраоперационной крово-потери в группах достоверно не отличался и составил в среднем 388,2 ± 68,0 мл. При цементном эндопротезировании с целью профилактики гемодинамических нарушений внутривенно вводили гормоны и антигистаминные препараты. Абсолютным показанием к трансфузии препаратов донорской крови в группах являлась кровопо-теря более 30 % ОЦК.
В группе сравнения для волеми-ческого возмещения использовали несбалансированные кристаллоиды, декстраны. Учитывая возможность развития гемодилюционной коагу-лопатии на фоне применения дек-странов, всем больным этой группы проводилась трансфузия донорской СЗП в объеме 200,0-250,0 мл. При кровопотере до 10,0 мл/кг инфузионно-трансфузионную терапию проводили свежезамороженной плазмой (СЗП), декстранами и растворами кристаллоидов в объеме от 1,5 до 2,5 литров. Соотношение СЗП, декстранов и кристаллоидов составляло 0,5 : 1 : 2.
Пациентам основной группы ин-фузионная терапия проводилась с использованием сбалансированных кристаллоидов и коллоидных растворов на основе препаратов крахмала и желатина. Применение СЗП ни в одном случае не потребовалось. Доза коллоидов составляла от 10,0 мл/кг/сут до 30,0 мл/кг/ сут и зависела от состояния показателей гемодинамики.
Объем и темп инфузионной терапии определялся объемом и темпом кровопотери во время операции и
в послеоперационном периоде, и в среднем составлял 20,9 ± 2,4 мл/ кг/ч в обеих группах. Адекватность инфузионной терапии оценивали на основании регистрации гемодинамических параметров, уровней эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в динамике и контроля почасового диуреза. В послеоперационном периоде использовались те же растворы, что и на этапах операции.
Для определения влияния проводимой инфузионно-трансфузион-ной терапии на микроциркуляцию тканей нижних конечностей был применен метод лазер-доплеров-ской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ALF-21, позволяющий оценивать МЦК в мл/мин на 100 г в инфракрасном диапазоне лазерного излучения (длина волны 780 нм). Измерение осуществлялось поверхностным датчиком типа «R» (rite angle) диаметром 15 мм, в комплексе с персональным компьютером. На флоуметре устанавливалась постоянная величина времени, равная 0,1 сек. Базальный МЦК определялся в 4 стандартных участках: паховая складка (1), средняя треть бедра — латеральная поверхность (2), средняя треть голени — дор-зальная поверхность (3) и первый палец стопы на подошвенной поверхности ногтевой фаланги (4). Датчики фиксировались липким концом к поверхности кожи, которая предварительно была обезжирена. Запись ЛДФ-граммы производилась в стандартных условиях: температура в помещении составляла 24-25°С, что соответствовало зоне температурного комфорта для легко одетого человека и не вызывало терморегуляторных реакций, ограничивающих микроциркуля-торный кровоток в коже. Исключался прием вазоактивных препаратов за 3-6 часов до начала записи. Запись фонового МЦК производилась после его стабилизации и продолжалась в течение 1-3 минут с последующим его усреднением. Измерения производились на этапе предоперационного обследования и в ближайшие сроки (3-5 дней) после оперативного лечения.
Для обработки полученных результатов использовали персональный компьютер с прикладным
^ 40
ПОЛИТРАВМА
статистическим программным обеспечением: Statistica 6.0 с вычислением значений средних арифметических величин (М) и средне-квадратического отклонения (ст). Достоверность различий внутри групп оценивали по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р < 0,05. Проводили межгрупповое сравнение вариационных рядов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первым этапом исследования была регистрация фонового МЦК оперированной конечности у пациентов двух групп до начала интрао-перационной инфузионной терапии.
Исходно в группе сравнения наиболее низкие значения МЦК зарегистрированы на участке 3 (голень): 0,79 ± 0,06 мл/мин/100 г, наиболее высокие значения — на участке 4 (1 палец стопы): 3,28 ± 0,44 мл/мин/100 г.
В основной группе наблюдений исходно наиболее низкие значения фоновой МЦК отмечены на участке 2: 1,08 ± 0,16 мл/мин/100 г, а наиболее высокий уровень был отмечен, как и в группе сравнения, на участке 4: 13,29 ± 2,68 мл/мин/ 100 г. Обнаруженное явление повышенного значения показателя МЦК на дистальном участке (4) данными научной литературы объясняется компенсаторной реакцией сосудистого русла на дистальную ишемию вследствие резко ограниченной подвижности пораженного сустава и всей конечности в целом [1].
Вторым этапом мы провели исследование фонового МЦК у пациентов двух групп после завершения интраоперационной инфузионной терапии. В группе сравнения минимальные значения МЦК были зарегистрированы на участке 2, где средние значения показателя составили 0,79 ± 0,05 мл/мин/100 г; максимальные значения уровня МЦК, как и до операции, отмечались на дистальном участке — 3,35 ± 0,52 мл/мин/100 г. В основной группе наиболее низкие значения фонового МЦК отмечены на участке 2: 1,69 ± 0,26 мл/мин/100 г; а наиболее высокий уровень фонового МЦК также отмечен на участке
4: 8,36 ± 2,01 мл/мин/100 г. Таким образом, объем перфузии мягких тканей нижних конечностей у пациентов основной группы увеличился: на 1 участке — на 29 %, на 2 участке — на 36 %, на 3 участке — на 24 %. На 4 участке показатель МЦК, по- прежнему оставаясь выше, чем на проксимальных участках, снизился на 37 %.
В группе сравнения на 1 участке показатель МЦК увеличился на 2,2 % от исходного уровня фонового МЦК, на 3 участке увеличился на 12 % от исходного уровня МЦК, на 4 участке увеличился на 2,1 %. Однако на 2 участке уровень МЦК снизился на 7,1 % от исходного.
В результате хирургического лечения суставов в обеих группах произошло улучшение кровотока на всех участках, за исключением 4 участка, где показатели фонового МЦК снизились. Вероятно, это было обусловлено компенсаторным перераспределением кровотока в оперированной конечности. Анализ степени изменения уровня фонового МЦК в группах позволяет предположить явление более высокой реактивности сосудистого русла в ответ на проводимую ИТТ в основной группе. Эти результаты представлены в таблице 1.
от вида фиксации эндопротеза: при цементной фиксации он возрос и составил в среднем 0,91 ± 0,07 мл/ мин/100 г, при безцементной фиксации показатель МЦК снизился и составил 0,70 ± 0,06 мл/мин/100 г. На остальных участках при цементной фиксации была также отмечена тенденция к увеличению кровотока, за исключением 4 участка, на котором он снизился (с 3,65 ± 0,53 до 3,34 ± 0,55 мл/мин/100 г), по-прежнему оставаясь выше, чем при безцементной фиксации. При безцементной фиксации отмечена тенденция к снижению показателей МЦК на оперированной конечности после операции, за исключением 4 участка, на котором показатели МЦК возросли с 2,69 ± 0,54 до 3,17 ± 0,74 мл/мин/100 г, хотя и остались ниже, чем при цементной фиксации: 3,17 ± 0,74 мл/мин/ 100 г.
В основной группе после хирургического вмешательства показатели МЦК при цементном эндопроте-зировании имели тенденцию к возрастанию: на 1 участке на 122 %, на 4 участке на 2,5 %. На средних участках конечностей кровоток после операции имел тенденцию к снижению. При безцементном эн-допротезировании средние показа-
Таблица 1 Показатель МКЦ нижней конечности
Этап исследования Участок Группа сравнения Основная группа р
Исходно 1 1,38 ± 0,13 1,68 ± 0,38 0,77
2 0,85 ± 0,06 1,08 ± 0,16 0,49
3 0,79 ± 0,06 1,50 ± 0,31 0,41
4 3,28 ± 0,44 13,29 ± 1,51 0,15
После ИТТ 1 1,41 ± 0,16 2,36 ± 0,62 0,45
2 0,79 ± 0,05 1,69 ± 0,26 0,42
3 0,90 ± 0,10 1,96 ± 0,50 0,02
4 3,35 ± 0,52 8,36 ± 2,01 0,98
Третьим этапом исследования стало определение влияния цемента на состояние микроциркуляции в конечностях при различных вариантах ИТТ. В группе сравнения исходно не было выявлено достоверных различий в показателях МЦК на симметричных участках конечностей. В результате проведенного лечения выявлено достоверное (р = 0,03) различие показателей МЦК на 2 участке в зависимости
тели МЦК снизились на 6,1 % на дистальном (4) участке. На остальных участках уровень МЦК увеличился, причем средняя величина различия на 2 участке составила 55 % по отношению к исходному состоянию МКЦ (р < 0,05) (табл. 2, 3).
Установленное увеличение МЦК в зоне операции и снижение МЦК на дистальном (4-м) участке при цементной фиксации эндопротеза,
Таблица 2
Динамика показателя МЦК в группе сравнения при различных способах фиксации эндопротеза
Участок Исходные данные После ИТТ
цементная безцементная р цементная безцементная р
1 1,46 ± 0,21 1,50 ± 0,21 0,89 1,78 ± 0,35 1,32 ± 0,23 0,27
2 0,89 ± 0,06 0,85 ± 0,09 0,70 0,91 ± 0,07 0,70 ± 0,06 0,03
3 0,77 ± 0,05 0,82 ± 0,11 0,68 0,94 ± 0,10 0,77 ± 0,13 0,32
4 3,65 ± 0,53 2,69 ± 0,54 0,22 3,34 ± 0,55 3,17 ± 0,74 0,85
Таблица 3
Динамика показателя МЦК основной группы при различных способах фиксации эндопротеза
Участок Исходно После ИТТ
цементная безцементная р цементная безцементная р
1 1,81 ± 0,38 1,83 ± 0,60 0,98 2,22 ± 0,52 2,58 ± 0,88 0,73
2 1,92 ± 0,46 0,76 ± 0,14 0,03 1,77 ± 0,27 1,38 ± 0,08 0,20
3 1,45 ± 0,24 2,09 ± 0,57 0,36 1,35 ± 0,28 2,50 ± 0,53 0,11
4 10,01 ± 1,85 12,94 ± 2,85 0,42 10,26 ± 2,06 12,21 ± 1,05 0,43
вероятно, является следствием изменения реактивности сосудистого русла в ответ на выброс NO2 эн-дотелиоцитами, вызываемую влиянием мономера метилметакрилата, что согласуется с работами [7].
Таким образом, применение метода ЛДФ позволяет объективно оценивать качество периоперационной инфузионной терапии у больных,
Литература:
подвергающихся операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
ВЫВОДЫ:
1. Установлены однонаправленные сдвиги в микроциркуляторном русле нижних конечностей при применении исследуемых инфу-зионных растворов.
2.Установлен больший объем перфузии тканей оперированной конечности в ответ на проводимую инфузионную терапию коллоидными препаратами на основе желатина, гидроксикрахмалов, что свидетельствует о достаточно значимом клиническом эффекте применяемых инфузионных препаратов.
1. Руководство по геронтологии /под ред. Д.Ф. Чеботарева [и др.].
- М.: Медицина, 1983. - 304 с.
2. The influence of two different hydroxyethyl starch solution (6% HES 130/0.4 and 200/0.5) on blood viscosity /T.A. Neff, L. Fischler, M. Mark [et al.] //Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 100. - P. 17731780.
3. Надев, А.А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России (философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор) /А.А. Надеев, С.В. Иванников. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - 177 с.
4. Чорний, С.И. Нарушения микроциркуляции при эндопротезиро-вании крупных суставов нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук /С.И. Чорний. - Новосибирск, 2005. - 119 с.
5. Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 provides larger and faster increases in tissue oxygen tension in comparison with prehemodilu-tion values than HES 70/0.5 or HES 200/0.5 in volunteers undergoing acute normovolemic hemodilution /T. Standl, M.A. Burmeister, F. Schroeder [et al.] //Anesth. Analg. - 2003. - Vol. 96. - P. 936943.
6. Yuruk, K. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation /K. Yuruk, E. Almac, C. Ince //Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - Vol. 9, N 3. - P. 164-172.
7. Шахмартова, С.Г. Состояние гемокоагуляции и маркеры эндо-телиальной дисфункции при эндопротезировании тазобедренных суставов /С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян
■ ■ 4
ПОЛИТРАВМА
//Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 2. - С. 32-34.
Корнилов, Н.В. Состояние эндопротезирования тазобедренного сустава в Российской Федерации /Н.В. Корнилов //Эндопроте-зирование крупных суставов: матер. симпозиума с междунар. участием. - М., 2000. - С. 49-52.
Сведения об авторах:
Михеева С.А., врач, отделение анестезиологии и реанимации, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздрав-соцразвития России, г. Новосибирск, Россия.
Булатецкая Л.М., к.м.н., врач, отделение функциональной диагностики, ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Мешалкина Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск, Россия.
Чорний С.И., к.м.н., врач, отделение травматологии-ортопедии, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск, Россия.
Шевченко В.П., д.м.н., профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России, г.Новосибирск, Россия.
Жуков А.В., врач, отделение анестезиологии и реанимации, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки:
Михеева С.А., ул. Вишневая, 2, г. Бердск, Россия, 633010
Тел: +7-913-747-8420
E-mail: podkluchychka@mail.ru
Information about authors:
Mikheeva S.A., physician, anesthesiology and resuscitation department, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Bulatetskaya L.M., candidate of medical sciences, physician, functional diagnostics department, Meshalkin Scientific Research Institute of Blood Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia.
Chorny S.I., candidate of medical sciences, physician, traumatology and orthopedics department, Scientific Research Institute of Traumatol-ogy and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Shevchenko V.P., PhD, professor, head of anesthesiology and resuscitation department, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Zhukov A.V., physician, anesthesiology and resuscitation department, Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Address for correspondence:
Mikheeva S.A., Vishnevaya St., 2, Berdsk, Novosibirsk region, Russia, 633010
Tel: +7-913-747-8420
E-mail: podkluchychka@mail.ru
■
8
