CC BY
36
ВЛИЯНИЕ СКЭНАР-ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Л.В. Боровкова, С.О. Колобова,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Контактная информация: Боровкова Людмила Васильевна, а м. н. - раб. тел.: 438-91-51
В статье показана роль бактериальных и вирусных инфекций в развитии депрессии Т-клеточного
звена иммунитета у беременных. Значительное улучшение иммунологических параметров отмечено при использовании СКЭНАР-терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза.
The role of bacterial and viral infections in the progress of depression of immunity T-cell element of the pregnant is shown in the article. Significant improvement of immunity parameters in case of scanner-therapy in complex treatment of pregnancy miscarriage of infectious genesis was registered.
Актуальность. В современных условиях одним из ведущих факторов невынашивания беременности является урогенитальная инфекция, которая может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Наиболее частой причиной инфекционной патологии у беременных являются генитальные микоплазмы, хламидии, вирус простого герпеса и цитомегаловирус [1, 2, 3].
В период гестации создаются условия для развития инфекции, что связано с особенностями местного и общего иммунитета у беременных.
С наступлением беременности происходит активация CD56+ NK-клеток, CD8+ Т-лимфоцитов-киллеров и CD14+ макрофагов, которые накапливаются в большом количестве в месте имплантации и секретируют повышенное количество цитокинов Th-1 (клеточного, воспалительного) пути (ФНО, ИФН-7, ИЛ-1,2,3), необходимых для инвазии трофобласта. Однако наполовину генетически чужеродный плод не отторгается в связи с подавлением цитолитических реакций активированных иммунокомпетентных клеток. Этот процесс происходит благодаря присутствующим на клетках трофобласта неклассическим антигенам гистосовместимости HLA-G, которые активируют KIR-рецепторы (killer-inhibitor receptor) CD56+ NK-клеток, обеспечивающие выживание полуаллоген-ного плода в организме матери, вызывают апоптоз CD8+ Т-лимфоцитов-киллеров и, таким образом, способствуют преобладанию в месте имплантации не Th-1-цитотоксического, а Th-2-гуморального ответа, который индуцирует выработку цитокинов (ИЛ-4,5,6,9,10,13,14, КСФ-ГМ, ЛИФ), стимулирующих рост и дифференцировку трофобласта, и препятствует прерыванию беременности [1, 2, 4, 5, 6].
Другими важными особенностями иммунитета при физиологической беременности является активация врожденного иммунитета (увеличение количества и активности моноцитов и гранулоцитов крови, повышение концентрации белков комплемента в сыворотке крови). Вследствие поступления в материнский кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов (плазматические мембраны синцитиотрофобласта, прогестерон, кортикотропин-рилизинг гормон, хориогонический гонадотропин, плацентарный лактоген) и угнетения продукции
ИЛ-2 Т-лимфоцитами происходит значительное снижение активности и количества CD56+NK-клеток и CD8+ Т-киллеров, что сопровождается активацией Th-2 пути иммунного ответа и повышением числа CD4+ Т-хелперов. Во время нормальной беременности снижается количество В-лимфоцитов, особенно за счет В1-фракции, продуцирующей естественные поли-специфические IgM-аутоантитела, что способствует снижению риска развития аутоиммунной патологии.
Таким образом, системная гестационная иммуносупрессия (угнетение Th-1-воспалительного пути иммунного ответа) у здоровых женщин способствует формированию иммунологической толерантности по отношению к полуаллогенному плоду и вынашиванию беременности [1, 2, 5, 7].
При развитии острой или реактивации хронической урогенитальной инфекции в организме беременной женщины происходит активация местного и общего цитотоксического иммунитета, и судьба беременности отходит на второй план.
Под влиянием инфекционных агентов CD14+ клеточные макрофаги усиливают синтез ИЛ-12, который способствует активации CD56+ NK-клеток и повышенной выработке цитокинов Th-1 воспалительного пути, повреждающих трофобласт [2, 5].
Цитокины Th-1-пути вызывают апоптоз клеток трофобласта путем ингибирующего влияния на продукцию ростовых факторов, а также усиливают выработку протромбиназы, активацию коагуляционных механизмов, образование тромбов в сосудах трофобласта, повышают синтез ИЛ-8 и полиморфноядерных лимфоцитов, что ведет к разрушению эндотелия сосудов. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие вынашиванию беременности: уменьшается экспрессия HLA-G антигена, повышается количество и активность цитотоксических CD8+-киллеров, повреждающих трофобласт, CD56+ NK-клеток и расположенных на них KAR-рецепторов (killer-activator receptor), наблюдается депрессия Т-клеточного звена иммунитета за счет значительного снижения количества CD4+-хелперов, увеличивается содержание CD19+ В-лимфоцитов, снижается иммунорегуляторный индекс относительно его уровня у здоровых беременных, вследствие чего отсутствует активация Th-2-гуморального пути иммунного ответа [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Поражение трофобласта и эндотелия сосудов приводит к выработке антифосфолипидных антител и анти-ДНК антител, формированию специфического цитотоксического иммунного ответа против антигенов плода. Повышенное количество
цитокинов Т1п-1-пути (ФНО, ИЛ-1) способствует усилению выработки простагландинов в амнионе и децидуальной оболочке и ведет к прерыванию беременности [2, 5].
Изменения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальными и вирусными инфекциями могут вызвать иммунные нарушения у плода, не имеющего развитой системы иммунологических реакций, нарушение течения раннего адаптационного периода у новорожденного и развитие неврологических, соматических или эндокринных нарушений у ребенка [1, 12, 13].
В связи с вышесказанным идет постоянный поиск новых методов лечения при невынашивании беременности инфекционного генеза. В литературе имеются разноречивые данные о необходимости проведения иммунокоррекции у беременных с урогенитальными инфекциями, о влиянии терапии на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного. Поэтому мы сочли целесообразным изучить влияние инфекций на клеточное и гуморальное звено иммунитета у беременных с невынашиванием инфекционного генеза после проведения традиционной терапии, а также с использованием в комплексном лечении СКЭНАР-терапии (электроимпульс-ная терапия высокоамплитудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами).
СКЭНАР (самоконтролируемый электронейроадаптивный регулятор) предназначен для терапевтического неинвазивного электроимпульсного воздействия на кожный покров человека при различных патологических состояниях. В качестве сигнала используется импульсный биполярный ток без постоянной составляющей. Воздействующий сигнал подается в виде импульсов с частотой от 10 до 350 Гц, включая режим «качающейся» частоты (30-120 Гц) и имеет возможность формирования их в пачки от 2 до 8 с частотой следования от 540 Гц до 4,5 кГц [14].
В ранее проведенных работах в НижГМА [15, 16, 17, 18] было показано, что электроимпульсная терапия с помощью аппарата СКЭНАР обладает иммуномодулирующими противовоспалительными свойствами за счет снижения уровней провоспа-лительных цитокинов.
Нами в эксперименте на белых беспородных крысах было показано отсутствие у короткоимпульсных сигналов СКЭНАР эмбриотоксических и тератогенных свойств [16], что позволяет использовать СКЭНАР-терапию у беременных женщин.
Цель исследования. Сравнить изменения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с невынашиванием инфекционного генеза при проведении традиционного лечения урогенитальных инфекций и при включении в комплексное лечение СКЭНАР-терапии.
Материалы и методы. Проведено обследование 74 беременных с невынашиванием инфекционного генеза. Всем беременным в сроке 10-12, 22-24 и 36-38 недель проводилось обследование на урогенитальные инфекции (хламидиоз, мико-
плазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции). Для диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза использовался бактериологический посев содержимого цервикального канала. С целью обнаружения хламидий, цитомегало-вирусов и вирусов простого герпеса проводилось исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразноцепной реакции и сыворотки крови на наличие антител (иммуноглобулинов A, M, G) к вышеуказанным инфекциям с использованием иммуноферментного анализа.
В сроке 10-12, 22-24 и 36-38 недель проводилось исследование иммунограммы, включающее определение количества Ти В-клеток (и их субпопуляций), содержания иммуноглобулинов A, M, G и циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител.
У всех обследованных нами женщин были обнаружены урогенитальные инфекции в виде моноинфекций (40,5%) или бактериально-вирусных ассоциаций (59,5%). Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, социальному статусу, перенесенным гинекологическим и экстраге-нитальным заболеваниям. Беременным контрольной группы (37 человек) после 16-18 недель проводилась традиционная антибактериальная и противовирусная терапия, а беременным основной группы (37 человек) после 16-18 недель в комплексе с традиционным лечением применялась СКЭНАР-терапия по общей методике на 10 дней, включающая обработку шейно-воротниковой зоны, позвоночной и параверте-бральных линий, шести точек выхода тройничного нерва на лице, области проекции печени.
Обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных «Excel». Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании иммунограммы в сроке 10-12 недель у всех беременных наблюдалось снижение общего количества Т-лимфоцитов (в 2,5 раза) за счет уменьшения содержания Т-хелперов (в 2,7 раза), иммунорегуляторного (ИРИ) индекса на 18%, повышение концентрации NK-клеток (в 1,5 раза) и В-лимфоцитов (в 1,25 раза). Данные изменения, по мнению большинства авторов, свидетельствуют об угрозе прерывания беременности [8, 9], клинические симптомы которой наблюдались у 73% обследованных пациенток. У 53% беременных отмечалось снижение уровня сывороточного Ig G в 1,35 раза (что может свидетельствовать об угнетении иммунологической реактивности организма) с одновременным увеличением Ig А в 1,65 раза, Ig M в 1,45 раза, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на 55%, что может указывать на проявление активации хронической инфекции. Таким образом, у беременных с невынашиванием инфекционного генеза наблюдается депрессия Т-клеточного звена иммунитета
и дисбаланс иммуноглобулинов [8, 9, 10].
Контрольное исследование иммунограммы в 20-24 недели беременности показало, что в контрольной группе у 23 (62,1%) женщин показатели иммунограммы не отличались от физиологических значений. Однако у 14 (37,8%) пациенток данной группы наблюдалось снижение относительного числа Т-лимфоцитов в среднем на 27%, Т-хелперов на 19,5%, ИРИ на 15%, повышение уровня NK-клеток на 30%, В-лимфоцитов на 11%, уменьшение концентрации сывороточного 1д G в 2,9 раза с увеличением содержания 1д А в 1,65 раза, 1д М в 1,6 раза, ЦИК на 35%, что в 5 случаях (13,51%) сопровождалось обострением изолированной хламидийной и микоплазменной инфекции, в 4 (10,81%) - рецидивом хламидийно-цитомегаловирусных процессов и развитием маловодия или многоводия, и у 5 (13,51%) беременных (с хламидийно-микоплазменно-цитомегаловирусным и микоплазменно-герпетическим инфицированием) - реактивацией инфекции, нарушением маточно-плацентарного кровотока I степени, угрозой прерывания беременности.
Более заметное улучшение показателей иммунитета в сроке 20-24 недели мы выявили в основной группе женщин. У 28 (75,67%) пациенток данной группы, как с изолированными инфекциями, так и с бактериально-вирусными ассоциациями, не было выявлено отклонений в иммунограмме и клиническом течении беременности. И только у 9 (24,33%) пациенток исследуемой группы отмечено снижение относительного числа Т-лимфоцитов в среднем на 12,6% от нормы, Т-хелперов на 5,8%, ИРИ на 9%, повышение уровня ЫК-клеток на 2,3%, уменьшение концентрации сывороточного 1д G на 10% и увеличение содержания 1д А на 11,6%, 1д М на 13,4%, ЦИК на 18%, на фоне чего в 2 (5,41%) случаях произошло обострение изолированной микоплазменной и цитомегаловирусной моноинфекции, в 3 (8,11%) - реактивация хламидийно-цитомегаловирусного процесса с развитием маловодия, в 4 (10,81%) - обострение хламидийно-микоплазменно-
герпетической и хламидийно-микоплазменно-цитомегаловирусной инфекции с развитием фетоплацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности.
Всем беременным с обострением инфекции, угрозой самопроизвольного выкидыша, развитием плацентарной недостаточности в 20-24 недели беременности были проведены повторные курсы традиционного этиотропного лечения, а также комплексная терапия, направленная на сохранение беременности и коррекцию фетоплацентарных нарушений.
В сроке 36-38 недель беременности у 27 (72,98%) беременных контрольной группы (преимущественно с моноинфекцией) показатели иммунного статуса находились в пределах физиологических значений, случаев рецидива инфекционного процесса и угрозы преждевременных родов не наблюдалось, у 10 (27,02%) женщин контрольной группы (преимущественно с микоплазменно-герпетическимихламидийно-микоплазменно-цитомегаловирусным инфицированием, реактивацией инфекции в 20-24 недели, наличием фетоплацентарной недостаточ-
ности) отмечено снижение относительного количества Т-лимфоцитов в среднем на 15,5%, Т-хелперов на 9,5%, ИРИ на 13%, повышение уровня ЫК-клеток на 20%, уменьшение содержания сывороточного 1д С в 1,4 раза с увеличением содержания 1д А в 1,5 раза, 1д М в 1,4 раза, ЦИК на 40%, что в 6 (16,22%) случаях сопровождалось обострением инфекции и в 4 (10,8%) - реинфекцией и угрозой преждевременных родов.
и
л
т
Контр МИ
50
45
40
35
30-
25-
20
15
10
5
0
- контрольная группа (р<0,05) ■ - основная группа (р<0,05)
БВИ - смешанная бактериально-вирусная инфекция МИ - моноинфекция
РИС. Частота патологического изменения параметров иммунограммы в основной и контрольной группах беременных женщин.
В основной группе мы получили более высокие результаты лечения, так как у всех пациенток независимо от вида инфицирования в сроке 36-38 недель беременности не было выявлено патологических отклонений в иммунограмме, а также не отмечено ни одного случая обострения инфекций и преждевременных родов.
Таким образом, после проведенного лечения значительное улучшение иммунологических параметров наблюдается в основной группе беременных. Согласно данным исследования, частота изменения иммунологических показателей в основной группе беременных на 40,5% ниже, чем в контрольной. Анализируя результаты лечения, можно сделать вывод о том, что у беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией депрессия иммунного ответа развивается в 6,7 раз чаще, чем при моноинфекции, причем выраженные нарушения наблюдаются при хламидийно-микоплазменно-цитомега-ловирусном, хламидийно-микоплазменно-герпетическом и микоплазменно-герпетическом инфицировании, тогда как у пациенток с моноинфекциями патологические изменения
иммунограммы отмечены в случаях хламидийной, микоплаз-менной и цитомегаловирусной инфекции (рис.).
Заключение
1. Развитие и обострение урогенитальных инфекций у беременных с невынашиванием инфекционного генеза во всех группах обследованных женщин связано с выраженной
депрессией Т-клеточного звена иммунитета и снижением уровня сывороточного 1д С.
2. Наиболее часто изменения иммунологических параметров крови, невынашивание беременности и развитие фетоплацентарной недостаточности наблюдаются у пациенток с наличием смешанных бактериально-вирусных ассоциаций по сравнению с моноинфекциями.
3. Применение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза значительно снижает развитие и степень угнетения Т1п-2-пути иммунного ответа (с 64,83% случаев с преобладанием выраженных изменений в контрольной группе до 24,33% с преимущественно слабовыраженными признаками иммунодепрессии в основной группе).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М: МИА; 2004. 494 с.
2. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. М: Триада-Х; Москва; 2004. 144 с.
3. Боровкова Л.В., Колобова С.О. Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза. Нижегородский медицинский журнал, 2006; 1: 90-94.
4. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. М.: Дипак, 2005. 176 с.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 448 с.
6. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. 2-е издание. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2005. 272 с.
7. Anderson R. M. Immunisasion and herd immunity. 1990. Lancet, 335, P. 641645.
8. Аракелян А.С., Тютюнник В.Л. Пути профилактики внутриутробной инфекции. Русский медицинский журнал, 2004; том 12; № 13: 800-802.
9. Качалина Т.С., Панова Т.В., Боровкова Л.В., Сумина Т.В. Влияние инфекционных факторов на течение беременности, родов, состояние новорожденных у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе. Нижегородский медицинский журнал, 2004; 4: 155-159.
10. Панова Т.В. Рациональное ведение беременности и родов у женщин, страдавших ранее трубно-перитонеальным бесплодием: Дис. ... канд. мед. наук. Иваново; 2004.
11. Андосова Л.Д. Патогенетические аспекты плацентарной недостаточности при инфекции: Дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород; 2006.
12. Corey L., Spear P. Infection with herpes simplex viruses. New Engl. J. Med. 1986.; Vol. 314: 686-692.
13. Demmler G.J. Cytomegalovirus. Viral Diseases in pregnancy. 1995; Chapter 5: 69-91.
14. Ревенко А.Н. СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Учебное пособие. Часть 1-я. Екатеринбург: Издательский Дом «Филантроп», 2004. с. 408.
15. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Китаева Е.В., Леонова Э.И., Терещенко С.В. Научное обоснование эффективности электро-импульсной терапии по преодолению бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом. Рефлексология, 2005; 3: 58-60.
16. Боровкова Л.В., Щербатюк Т.Г., Козлов Д.В., Холмогорова И.Е., Колобова С.О., Майорова М.А., Леонова Э.И., Терещенко С.В. Влияние СКЭНАР-терапии на протекание беременности самок белых беспородных крыс. Ремедиум Приволжье, спецвыпуск для врачей. Охрана здоровья матери и ребенка. Н.Новгород, 2006: 50-51.
17. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Сумина Т.В. Эффективность электроимпульсной терапии с помощью аппарата СКЭНАР по преодолению бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометрио-зом. Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.; 2006; с. 336.
18. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Челнокова Е.В. СКЭНАР-терапия в комплексном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием инфекционного генеза. Материалы !Х Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.; 2007; с. 338-339.
