CC BY
64
УДК 618.39-021.3-022-092-085
ВЛИЯНИЕ СКЭНАР-ТЕРАПИИ НА СИСТЕМУ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Л.В. Боровкова, С.О. Колобова,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Развитие и обострение урогенитальных инфекций, угроза прерывания у беременных с невынашиванием инфекционного генеза во всех группах обследованных женщин связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов IL-ip и TNF-a в сыворотке крови. Наиболее часто изменение уровней провоспалительных цитокинов IL-ip и TNF-a наблюдается у пациенток с наличием смешанных бактериально-вирусных ассоциаций по сравнению с моноинфекциями. Применение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза значительно снижает уровень провоспалительных цитокинов IL-ip и TNF-a в сыворотке крови.
The development and worsening of urogenital infections, menace of abortion for pregnant women with miscarriage of infectious genesis in all groups of examined women are connected with rising of level of antiphlogistic cytokines IL-ip and TNF-a in blood serum. The most often change of levels of antiphlogistic cytokines IL-ip and TNF-a is observed for the patients with mixed bacterial-viral associations in compare with monoinfections. Using of the Self-controlled electroneuroadaptive regulator (SCENAR) therapy in complex treatment of miscarriage of pregnance of infectious genesis reasonably decreases the level of antiphlogistic cytokines IL-ip and TNF-a in blood serum
Актуальность В период гестации создаются условия для развития инфек-
В современных условиях одним из ведущих факторов невы- ции, что связано с особенностями местного и общего иммуни-
нашивания беременности является урогенитальная инфекция, тета у беременных.
которая может оказывать неблагоприятное воздействие на С наступлением беременности происходит активация течение беременности, состояние плода и новорожденного. CD 56+ NK-клеток, CD 8+ Т-лимфоцитов-киллеров и CD 14+
Наиболее частой причиной инфекционной патологии у бере- макрофагов, которые накапливаются в большом количестве в
менных являются генитальные микоплазмы, хламидии, вирус месте имплантации и секретируют повышенное количество
простого герпеса и цитомегаловирус [1, 2, 3]. цитокинов Th-1 (клеточного, воспалительного) пути (ФНО,
150
№ 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ! АЛЬМАНАХ
ИФН-7, ИЛ-1,2,3), необходимых для инвазии трофобласта. Однако наполовину генетически чужеродный плод не отторгается в связи с подавлением цитолитических реакций активированных иммунокомпетентных клеток. Этот процесс происходит благодаря присутствующим на клетках трофобласта неклассическим антигенам гистосовместимости HLA-G, которые активируют KIR-рецепторы (killer-inhibitor receptor) CD 56+ NK-клеток, обеспечивающие выживание полуалло-генного плода в организме матери, вызывают апоптоз CD 8+ Т-лимфоцитов-киллеров и, таким образом, способствуют преобладанию в месте имплантации не Th-1-цитотоксического, а Th-2-гуморального ответа, который индуцирует выработку цитокинов (ИЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13, 14, КСФ-ГМ, ЛИФ), стимулирующих рост и дифференцировку трофобласта, и препятствует прерыванию беременности [1, 2, 4, 5, 6].
Другими важными особенностями иммунитета при физиологической беременности является активация врожденного иммунитета (увеличение количества и активности моноцитов и гранулоцитов крови, повышение концентрации белков комплемента в сыворотке крови). Вследствие поступления в материнский кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов (плазматические мембраны синцитиотрофобласта, прогестерон, кортикотропин-рилизинг гормон, хориогонический гонадотропин, плацентарный лактоген) и угнетения продукции ИЛ-2 Т-лимфоцитами происходит значительное снижение активности и количества CD 56+ NK-клеток и CD 8+ Т- киллеров, что сопровождается активацией Th-2-пути иммунного ответа и повышением числа CD 4+ Т-хелперов. Во время нормальной беременности снижается количество В-лимфоцитов, особенно за счет В1-фракции, продуцирующей естественные полиспецифические IgM-аутоантитела, что способствует снижению риска развития аутоиммунной патологии.
Таким образом, системная гестационная иммуносупрессия (угнетение Th-1 воспалительного пути иммунного ответа) у здоровых женщин способствует формированию иммунологической толерантности по отношению к полуаллогенному плоду и вынашиванию беременности [1, 2, 5, 7].
При развитии острой или реактивации хронической урогенитальной инфекции в организме беременной женщины происходит активация местного и общего цитотоксического иммунитета, и судьба беременности отходит на второй план.
Под влиянием инфекционных агентов CD 14+ клеточные макрофаги усиливают синтез ИЛ-12, который способствует активации CD 56+ NK-клеток и повышенной выработке цитокинов Th-1-воспалительного пути, повреждающих трофобласт [2, 5].
Цитокины Th-1-пути вызывают апоптоз клеток трофобласта путем ингибирующего влияния на продукцию ростовых факторов, а также усиливают выработку протромбиназы, активацию коагуляционных механизмов, образование тромбов в сосудах трофобласта, повышают синтез ИЛ-8 и полиморфноядерных лимфоцитов, что ведет к разрушению эндотелия сосудов. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие вынашиванию беременности: уменьшается
экспрессия HLA-G антигена, повышается количество и активность цитотоксических CD 8+киллеров, повреждающих тро-фобласт, CD 56+ NK-клеток и расположенных на них KAR-рецепторов (killer-activator receptor), наблюдается депрессия Т-клеточного звена иммунитета за счет значительного снижения количество CD 4+хелперов, увеличивается содержание CD 19+ В-лимфоцитов, снижается иммуно-регуляторный индекс относительно его уровня у здоровых беременных, вследствие чего отсутствует активация Th-2-гуморального пути иммунного ответа [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Поражение трофобласта и эндотелия сосудов приводит к выработке антифосфолипидных антител и анти-ДНК антител, формированию специфического цитотоксического иммунного ответа против антигенов плода. Повышенное количество цитокинов Th-1-пути (ФНО, ИЛ-1) способствует усилению выработки простагландинов в амнионе и децидуальной оболочке и ведет к прерыванию беременности [2, 5].
Изменения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальными и вирусными инфекциями могут вызвать иммунные нарушения у плода, не имеющего развитой системы иммунологических реакций, нарушение течения раннего адаптационного периода у новорожденного и развитие неврологических, соматических или эндокринных нарушений у ребенка [1, 12, 13].
В связи с вышесказанным идет постоянный поиск новых методов лечения при невынашивании беременности инфекционного генеза. В литературе имеются разноречивые данные о необходимости проведения иммунокоррекции у беременных с урогенитальными инфекциями, о влиянии терапии на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного. Поэтому мы сочли целесообразным изучить влияние инфекций на уровень провоспалительных цитокинов у беременных с невынашиванием инфекционного генеза после проведения традиционной терапии, а также с использованием в комплексном лечении СКЭНАР-терапии (электроимпульсная терапия высокоамплитудными коротковолновыми низкоча-статными электрическими сигналами).
СКЭНАР (самоконтролируемый электронейроадаптивный регулятор) предназначен для терапевтического неинвазивного электроимпульсного воздействия на кожный покров человека при различных патологических состояниях. В качестве сигнала используется импульсный биполярный ток без постоянной составляющей. Воздействующий сигнал подается в виде импульсов с частотой от 10 до 350 Гц, включая режим «качающейся» частоты (30-120 Гц) и имеет возможность формирования их в пачки от 2 до 8 с частотой следования от 540 Гц до 4,5кГц [14].
В ранее проведенных работах в НижГМА [15, 16, 17, 18] было показано, что электроимпульсная терапия с помощью аппарата СКЭНАР обладает иммуномодулирующими противовоспалительными свойствами за счет снижения уровней провоспа-лительных цитокинов.
Нами в эксперименте на белых беспородных крысах было показано отсутствие у короткоимпульсных сигналов СКЭНАР № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
эмбриотоксических и тератогенных свойств [16], что позволяет использовать СКЭНАР-терапию у беременных женщин.
Цель исследования. Сравнить изменения уровня провос-палительных цитокинов у беременных с невынашиванием инфекционного генеза при проведении традиционного лечения урогенитальных инфекций и при включении в комплексное лечение СКЭНАР-терапии.
Материалы и методы. Проведено обследование 40 беременных с невынашиванием инфекционного генеза.
Всем беременным в сроке 10-12, 22-24 и 36-38 недель проводилось обследование на урогенитальные инфекции (хла-мидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция). Для диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза использовался бактериологический посев содержимого цервикального канала. С целью обнаружения хламидий, цитомегаловирусов и вирусов простого герпеса проводилось исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразно-цепной реакции и сыворотки крови на наличие антител (иммуноглобулинов A, M, G) к вышеуказанным инфекциям с использованием иммуноферментного анализа.
В сроке 10-12, 22-24 и 36-38 недель проводилось определение интерлейкина-1р (IL-1p) и фактора некроза опухоли (TNF-a) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (г. С.-Петербург).
У всех обследованных нами женщин были обнаружены урогенитальные инфекции в виде моноинфекций (35%) или бактериально-вирусных ассоциаций (65%). Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, социальному статусу, перенесенным гинекологическим и экстрагени-тальным заболеваниям. Беременным контрольной группы (20 человек) после 16-18 недель проводилась традиционная антибактериальная и противовирусная терапия, а беременным основной группы (20 человек) после 16-18 недель в комплексе с традиционным лечением применялась СКЭНАР-терапия по общей методике на 10 дней, включающая обработку шейноворотниковой зоны, позвоночной и паравертебральных линий, шести точек выхода тройничного нерва на лице, области проекции печени.
Обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных «Excel». Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
У беременных основной и контрольной группы в сроке 10-12 недель возрастали уровни провоспалительных цитокинов сыворотки крови, а именно: у 14 (35%) пациенток отмечалось повышение уровней IL-1p в 10-20 раз и TNF-a в 3-4 раза по сравнению с нормой, которое сопровождалось обострением вирусно-бактериальной инфекции, что соответствует литературным данным [9, 10, 11]. У 26 (65%) беременных произошло
увеличение значения ТЫР-а в 2,3-4 раза, незначительное повышение уровней ^-1р в 2-3,5 раза, активация хронической инфекции. Данные изменения появляются за 5-7 дней до развития клинических симптомов угрозы прерывания беременности (Т.В. Панова, 2004), которая и наблюдалась у данных пациенток. Таким образом, у беременных с невынашиванием инфекционного генеза наблюдается повышение уровней про-воспалительных цитокинов !1_-1р и ТЫР-а [9, 10, 11].
Исследование цитокинов в контрольной группе в 20-24 недели беременности показало, что после лечения инфекционного процесса в 3 (15%) случаях наблюдалось повышение уровней ^-1р в 10-17 раз и ТЫР- а в 1,5-2 раза, что сопровождалось обострением изолированной микоплазменной инфекции и развитием фетоплацентарной недостаточности; в 5 (25%) случаях (с хламидийно-микоплазменно-цито-мегаловирусным и микоплазменно-герпетическим инфицированием) - увеличением уровней ^-1р в 2,5-3 раза и ТЫР-а в
1,5-3 раза, реактивацией инфекции, нарушением маточноплацентарного кровотока ! степени, которые предшествовали развитию клинической картины угрозы прерывания беременности. В контрольной группе у 12 (60%) женщин показатели Ыр и ТЫР-а не отличались от нормы, беременность протекала без осложнений.
При изучении системы провоспалительных цитокинов в основной группе в 20-24 недели беременности у 2 (10%) пациенток выявлено увеличение значений ^-1р в 7-12 раз и ТЫР-а в 1,7-2 раза, реактивация хламидийно-герпетического процесса с развитием маловодия; у 3 (15%) - повышение уровней !Ь-1р в 2-3,5 раза и ТЫР-а в 1,7-2,5 раза, обострение хламидийно-микоплазменно-герпетической инфекции с развитием фетоплацентарной недостаточности, которые появились за 4-7 дней до угрозы прерывания беременности. У 15 (75%) пациенток основной группы, как с изолированными инфекциями, так и с бактериально-вирусными ассоциациями, не было выявлено изменений уровней про-воспалительных цитокинов и клинического течения беременности.
Всем беременным с обострением инфекции, угрозой самопроизвольного выкидыша, развитием плацентарной недостаточности в 20-24 недели беременности были проведены повторные курсы традиционного этиотропного лечения, а также комплексная терапия, направленная на сохранение беременности и коррекцию фетоплацентарных нарушений.
В сроке 36-38 недель беременности в контрольной группе у 16 (80%) беременных (преимущественно с моноинфекцией) показатели провоспалительных цитокинов находились в пределах нормальных значений, случаев рецидива инфекционного процесса и угрозы преждевременных родов не наблюдалось, у 4 (20%) женщин (преимущественно с микоплазменно-герпетическим инфицированием, реактивацией инфекции в 20-24 недели, наличием фетоплацентарной недостаточности) в 2 (10%) случаях отмечено повышение уровней !Ы£ в 8-12 раз и ТЫР-а в 1,7-3 раза, что сопровождалось обострением инфекции, и у 2 (10%) беременных с увеличением значений 1Ь-1р в № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
1,5-2 раза и TNF-a в 1,5-2,5 раза - реинфекцией и развившейся через 3-5 дней угрозой преждевременных родов.
У всех пациенток основной группы независимо от вида инфицирования в сроке 36-38 недель беременности не было выявлено патологических изменений уровней провоспали-тельных цитокинов, а также не отмечено ни одного случая обострения инфекций и преждевременных родов.
Таким образом, частота изменения уровней провоспали-тельных цитокинов в основной группе беременных на 35% ниже, чем в контрольной. Анализируя результаты лечения, можно сделать вывод о том, что у беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией повышение значений IL-1p и TNF-a развивается в 4,7 раз чаще, чем с моноинфекцией, и чаще всего нарушения наблюдаются при хламидийно-микоплазменно-цитомегаловирусном, хламидийно-микоплазменно-герпетическом, хламидийно-герпетическом и микоплазменно-герпетическом инфицировании, тогда как у пациенток с моноинфекциями патологические изменения развиваются преимущественно при микоплазменной инфекции.
Заключение
1. Развитие и обострение урогенитальных инфекций, угроза прерывания у беременных с невынашиванием инфекционного генеза во всех группах обследованных женщин связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов IL-1P и TNF-a в сыворотке крови.
2. Наиболее часто изменение уровней провоспалительных цитокинов IL-1p и TNF-a наблюдается у пациенток с наличием смешанных бактериально-вирусных ассоциаций по сравнению с моноинфекциями.
3. Применение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза значительно снижает уровень провоспалительных цитокинов IL-1£ и TNF-a в сыворотке крови (с 60% случаев в контрольной группе до 25% в основной группе).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М: МИА, 2004; 494 с.
2. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. М: Триада-Х; Москва, 2004; 144 с.
3. Боровкова Л.В., Колобова С.О. Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза. Нижегородский медицинский журнал 2006; 1: 90-94.
4. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. М.: Дипак, 2005. 176 с.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 448 с.
6. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. 2-е издание. Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. 272 с.
7. Anderson R. M. Immunisasion and herd immunity. 1990. Lancet, 335, P. 641-645.
8. Аракелян А.С., Тютюнник В.Л. Пути профилактики внутриутробной инфекции. Русский медицинский журнал 2004; т. 12; 13: 800-802.
9. Качалина Т.С., Панова Т.В., Боровкова Л.В., Сумина Т.В. Влияние инфекционных факторов на течение беременности родов, состояние новорожденных у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе. Нижегородский медицинский журнал 2004; 4: 155-159.
10. Панова Т.В. Рациональное ведение беременности и родов у женщин, страдавших ранее трубно-перитонеальным бесплодием: Дис. канд. мед. наук. Иваново; 2004.
11. Андосова Л.Д. Патогенетические аспекты плацентарной недостаточности при инфекции: Дис. канд. мед. наук. Нижний Новгород; 2006.
12. Corey L., Spear P. Infection with herpes simplex viruses. New Engl. J. Med. 1986; 314: 686-692.
13. Demmler G. J. Cytomegalovirus. Viral Diseases in pregnancy. 1995. Chapter 5: 69-91.
14. Ревенко А.Н. СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Учебное пособие. Часть 1-я. Екатеринбург, Издательский Дом «Филантроп», 2004. 408 с.
15. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Китаева Е.В., Леонова Э.И., Терещенко С.В. Научное обоснование эффективности электроим-пульсной терапии по преодолению бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом. Рефлексология 2005; 3: 58-60.
16. Боровкова Л.В., Щербатюк Т.Г., Козлов Д.В., Холмогорова И.Е., Колобова С.О., Майорова М.А., Леонова Э.И., Терещенко С.В. Влияние СКЭНАР-терапии на протекание беременности самок белых беспородных крыс. Ремедиум Приволжье, спецвыпуск для врачей. Охрана здоровья матери и ребенка. Н.Новгород 2006: 50-51.
17. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Сумина Т.В. Эффективность электроимпульсной терапии с помощью аппарата СКЭНАР по преодолению бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометрио-зом. Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; 2006; Москва; с. 336.
18. Боровкова Л.В., Холмогорова И.Е., Учайкина В.Д., Челнокова Е.В. СКЭНАР-терапия в комплексном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием инфекционного генеза. Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; 2007; Москва; с.338-339.
153 № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
