CC BY
9УДК 615.834-053.2/.6:612.017-612.75:616.72-002
Н.Н. Каладзе, Е.М. Соболева
ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И ИНДИКАТОРОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Медицинская академия имени С.И.Георгиевского, г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
На санаторно-курортном этапе реабилитации обследовано 40 детей с ЮРА в возрасте от 7 до 16 лет. Выявлено снижение интенсивности процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции костной ткани, вследствие цитокинового дисбаланса, лежащего в основе патогенеза заболевания. Показана необходимость пролонгирования длительности реабилитации и модификации стандартных комплексов санаторно-курортного лечения для повышения ее эффективности
SUMMARY
At the sanatorium stage of rehabilitation examined 30 children with JRA aged 7 to 16 years. Showed a reduction in the intensity of the process of bone remodeling with prevalence bone resorption due to cytokine imbalance underlying the pathogenesis of the disease. The necessity of prolonging the duration of the rehabilitation and modification of the standard range of spa treatments to improve its efficiency.
Санаторно-курортное лечение является одним из главных звеньев комплексной терапии ювенильно-го ревматоидного артрита (ЮРА). Наряду с медикаментозной терапией, оно направлено на снижение активности патологического процесса, улучшение функционального статуса и качества жизни ребенка.
ЮРА мультифакториальное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимают участие множество факторов: иммунных, генетических, гормональных и др. В основе патогенеза заболевания лежат два тесно взаимосвязанных процесса: антигенспецифическая (аутоиммунная) активации CD4+ Т-лимфоцитов по Th1 типу и дисбаланс между продукцией провоспалительных цитокинов преимущественно макрофагальной природы, таких как фактор некроза опухолиа (ФНО-a), ИЛ-1, ИЛ-6 и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), с преобладанием продукции первых над вторыми [1 ].
Реализация цитокиновых эффектов осуществляется через систему RANKL/OPG/RANK. Их взаимодействия важны для дифференцировки остеокластов из гемопоэтических предшественников в физиологических и патологических условиях [9]. Основная биологическая роль отсеопротегирина (OPG) состоит в регулировании остеокластической резорбции кости, которая реализуется после взаимосвязи молекулы OPG со специфическим мембранным рецептором, необходимым для последующей активации RANKL (receptor for receptor activator of nuclear factor kB ligand). Регулирующее влияние в отношении продукции и секреции OPG, проявляют различные факторы, такие как цитоки-ны (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ-1 а, ИЛ-1 в, ИЛ-6, ИЛ-11, ИЛ-17, ИЛ-18), регуляторные пептиды (трансформирующий фактор роста в), гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды), витамины (D3). Основными индукторами синтеза OPG являются провоспалительные цитокины, продуцирующиеся преимущественно мононуклеарными фагоцитами.
RANKL экспрессируется in vivo на поверхности клеточных мембран остеобластов, стромаль-
ных клеток, T-лимфоцитов и необходим для активации RANK (receptor for receptor activator of nuclear factor kB) [6]. Последний экспрессирует-ся на поверхности клеток, опосредующих остео-кластическую резорбцию костной ткани, таких как остеокласты, моноциты, макрофаги, дендритические клетки [5,7]. Результатом взаимодействия RANKL с RANK является активация внутриклеточного ядерного фактора транскрипции кВ. Этот процесс приводит к дифференциации остеокластов [4]. OPG выступает в качестве субстрата для RANKL, конкурируя с RANK и, таким образом, ингибирует взаимодействие последних друг с другом [3].
При действии на остеобласты паратиреоидного гормона, кальцитриола, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a их пролиферативная активность значительно возрастает, под влиянием эстрагенов и OPG понижается [10 ]. Глюкокортикостероиды увеличивают в остеобластах экспрессию RANKL, изменяют соотношение RANKL и OPG, и это приводит к увеличению остеокластогенеза[8].
Цель исследования - изучить влияние санаторно-курортного лечения на состояние цитокинового статутса и системы RANKL/OPG при ювенильном ревматоидном артрите.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе ГУДССКС «Здравница» (г. Евпатория). Было обследовано 40 больных ЮРА, в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 12,30 + 0,22). Суставно-висцеральную форму заболевания диагностировали у 7 детей, преимущественно суставную — у 33 больных. На период обследования у 8 пациентов преобладала умеренная степень активности процесса, у 19 -минимальная и 13 детей находились в стадии ремиссии. По длительности заболевания больные распределились следующим образом: у 15 детей стаж болезни составил от 1 до 3 лет, у 13 — от 3 до 6 лет и у 12 — более 6 лет. Длительность санаторно-курортного лечения составляла 24 дня. Детям назначался стандартный комплекс терапии, учитывающий форму, активность заболевания и характер изменений в пораженных суставах. Все исследования проводились на 5-6 день после прибытия в санаторий и, непосредственно, после окончания реабилитации.
Контрольную группу (КГ) составили 10 практически здоровых сверстников.
Определение количественной концентрации в сыворотке крови показателей цитокинового статуса (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10), RANKL и остеопротегерина проводили методом «двухступенчатого» иммуноферментного анализа (ELISA). Использовались
следующие тест-систем: остепротегерин («еВю8с1епсе», Австрия), ЯЛККЬ («Biomedica», Германия), интерлейкины ("Вектор-Бест", Россия)
Полученные данные обрабатывались методом математической статистики с использованием сертифицированного компьютерного пакета обработки данных «8ТАТ18ТЮА-6». Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием непараметрических методов статистики. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции (г) Спирмена.
Полученные результаты
До начала санаторно-курортного лечения у больных ЮРА были выявлены более низкие значения ИАККЬ и остеопротегерина, а также, уменьшение
соотношения ОРО / ИАККЬ достоверно (р<0,05) отличающееся от показателей контрольной группы (табл.1).
Для оценки процессов ремоделирования костной ткани первостепенное значение имеют не столько абсолютные значения данных показателей, сколько соотношение ОРО / ЯАККЬ. Так если у здоровых детей данный показатель составил 34,35± 2,13, то у больных ЮРА он был достоверно (р<0,05) ниже (27,46± 1,26), что свидетельствует об усиление костной резорбции при данном заболевании.
Таблица 1
Динамика исследуемых показателей у больных ЮРА в процессе санаторно-курортного лечения
Показатели Здоровые дети (п=10) Дети с ЮРА (до лечения) (п=40) Р2-1 Дети с ЮРА (после лечения) (п=40) Р3-1 Р2-3
1 2 3
ЯАЖЬ (нг/мл) 0,31± 0,06 0,28 ± 0,05 р>0,05 0,35 ± 0,09 р>0,05 р>0,05
ОРО (нг/мл) 10,65 ± 2,34 7,69 ± 2,46 р>0,05 8,97 ± 2,06 р>0,05 р>0,05
ОРО/ ЯАЖЬ 34,35± 2,13 27,46± 1,26 р<0,05 25,63± 1,08 р>0,05 р<0,05
ФНО-а(пг/мл) 2,28±0,72 74,73 ± 3,70 р<0,01 61,22 ± 4,41 р<0,01 р<0,05
ИЛ-1 (пг/мл) 4,26±1,02 12,43 ± 1,81 р<0,01 8,02 ± 1,34 р>0,05 р<0,05
ИЛ-6 (пг/мл) 5,45±1,36 16,76 ± 2,39 р<0,01 16,38 ± 6,18 р<0,01 р>0,05
ИЛ-4 (пг/мл) 6,66±2,16 50,10 ± 4,80 р<0,01 31,95 ± 4,22 р<0,01 р>0,05
ИЛ-10 (пг/мл) 9,12±2,58 20,87 ± 6,71 р<0,01 28,68 ± 9,29 р<0,01 р>0,05
Межсистемный корреляционный анализ, выявил у пациентов с ЮРА достоверную прямую корреляционную связь, между активностью воспалительного процесса и ИАЖЬ (г=0,34; р<0,05).
Проведенное нами исследование показало, что у пациентов с ЮРА значения как провоспалитель-ных (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6), так и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов достоверно (р<0,01) превышают показатели группы контроля. Так уровень основного провоспалительного цито-кина ФНО-а составил 74,73±3,7 пг/мл (в группе контроля 2,28±0,72 пг/мл), уровень ИЛ-1 составил 12,43±1,81 пг/мл (в группе контроля 4,26±1,02 пг/мл), а уровень ИЛ-6 - 16,76±2,39 пг/мл (в группе контроля 5,45±1,36 пг/мл). Содержание противовоспалительных цитокинов также было достоверно выше чем у здоровых сверстников. Так уровень ИЛ-10 составил 20,87±6,71 пг/мл (в группе контроля 9,12±2,58 пг/мл), а содержание ИЛ-4 составило 50,1±4,8 пг/мл (в группе контроля 6,66±2,16 пг/мл). Внутрисистемный корреляционный анализ, выявил следующие корреляционные пары: ФНО-а - ИЛ-1 (г=0,43; р<0,05); ИЛ-1-ИЛ-6 (г=0,61; р<0,05). Согласно литературным данным [2], провоспалительные цитокины ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО-а тесно взаимосвязаны по своим функциям и эффектам. Известно, что ИЛ-1 активирует воспалительный процесс посредством различных механизмов, в том числе за счет повышения синтеза ИЛ-6. Интерлейкин-6 оказывает плейотропное действие и запускает системное воспаление (стимулирует в печени синтез белков острой фазы воспаления), влияя на гемопоэз (приводит к развитию тромбоцитоза и анемии) и многие типы клеток иммунной системы.
В отношении противовоспалительного потенциала была выявлена достоверная прямая корреляционная связь средней силы (г=0,59; р<0,05) между уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10. Так же были выявлены корреляции между степенью активности заболевания и содержанием ИЛ-4 (г=-0,46; р<0,05), уровнем ИЛ-10 и проявлениями функциональной недостаточности (г=-0,43; р<0,05), что подтверждает факт снижения противовоспалительного потенциала, ассоциированного с увеличением степени активности заболевания и, как следствие, прогрессированием функциональной недостаточности у пациентов данной группы.
Проведенное санаторно-курортное лечение приводило к достоверному снижению таких показателей как ФНО-а, ИЛ-1 (р<0,05), отражающих состояние воспалительной активности и росту противовоспалительного потенциала в основном за счет ИЛ-10, который участвует в регуляции активности ТЬ-клеток за счет подавления синтеза и секреции провоспалительных цитокинов ТЬ1-лимфоцитами, активированными моноцитами и КК-клетками. При этом, практически не изменился уровень ИЛ-6, основного цитокина связанного с системными проявлениями заболевания. Учитывая, что ИЛ-6 потенцирует остеокластогенез, можно заключить, что санаторно-курортное лечение не приводило к усилению костной резорбции. Соотношение ОРО/ ИАККЬ имело тенденцию к незначительному снижению, что косвенно отражает уменьшение интенсивности костного ремоделиро-вания.
Полученные в ходе исследования данные диктуют необходимость пролонгирования длительности реабилитации и модификации стандартных ком-
плексов санаторно-курортного лечения с учетом исследуемых параметров, для повышения ее эффективности.
Выводы
При ювенильном ревматоидном артрите имеет место снижение интенсивности процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции костной ткани, вследствие цитокинового дисбаланса, лежащего в основе патогенеза заболевания.
При ювенильном ревматоидном артрите имеет место повышение концентрации как провоспали-тельных, так и противовоспалительных цитоки-нов.
Выявлена зависимость между состоянием противовоспалительного потенциала, с одной стороны, и, активностью и степенью функциональной недостаточности, с другой.
Подтвержден факт последовательной активации и взаимосвязи в системе провоспалительных цитокинов.
Выявлено положительное влияние санаторно-курортного лечения на динамику исследуемых параметров, однако незначительная выраженность данных изменений диктует необходимость пролонгирования длительности реабилитации и модификации стандартных комплексов санаторно-курортного лечения.
Литература
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. М: ВЕДИ; 2007. 368с.
2. Макарова, Т.П. Ювенильный ревматоидный артрит: современные аспекты: Обзор/ Т.П. Макарова, С.А. Сенек// Казанский медицинский журнал. -2004.-№4.-С.291-297
3. Collin Osdoby P. Regulation of vascular calcification by osteoclast regulatory factors RANKL and osteoprotegerin // Circ. Res. 2004.— 95.— P. 1046—1057
4. Gilmore T.D. Introduction to NFkB: players, pathways and perspec* tives // Oncogene.— 2006.— 25.— P. 6680—6684
5. Hofbauer L.C., Schoppet M. Clinical implications of the osteoprotegerin/RANKL/RANK system for bone and vascular diseases // JAMA.— 2004.— 292.— P. 490—495
6. Kong Y.Y., Yoshida H., Sarosi I. et al. OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte development and lymphnode organogenesis // Nature.— 1999.— 397.— P. 315—323
7. Lacey D.L., Timms E., Tan H.L. et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation // Cell.— 1998.— 93.— P. 165—176
8. Raggat L.J., Partridge N.C. Cellular end molecular mechanisms of bone remodeling // J. Biol. Chem. - 2010. - Vol. 285, № 33. - P. 4 25103-25108.
9. Roux S., Orcel P. Bone loss. Factors that regulate osteoclast differentiation: an update. Arthritis Res. -2000. -№ 2 (6). - P. 451-456.
10. Sagalovsky S., Schonert M. RANKL-RANK-OPG system and bone remodeling: a new approach on the treatment of osteoporosis //Clin.. Explt. Pathol. - 2011. - Vol. 10, № 2. - P. 146-153.
© Н.Н. КАЛАДЗЕ, Е.М. СОБОЛЕВА, 2015
Поступила 5.03.2015
