CC BY
11
Н.Б. Зелшська, е.В. Глоба, Л.В. Шфонтова, Н.Л. Погадаева
ВПЛИВ Р1ЗНИХ МЕТОД1В ШСУЛШОТЕРАПП НА ВАР1АТИВН1СТЬ ГЛ1КЕМ1ЧНОГО ПРОФ1ЛЮ У Д1ТЕЙ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 1-го ТИПУ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Сьогодн в лкуваны хворих на цукровий да бет (ЦД) 1-го типу використовуються 2 основы методи ¡нтенсивноТ ¡нсулнотерапи: багаторазов1 щоденн ¡н,eкц¡í ¡нсул¡ну (БЩ11) ¡ пост¡йна пщ-шк¡рна ¡нфузт ¡нсул¡ну за допомогою ¡нсулно-вих помп - помпова ¡нсулЫотерапт (П1Т). Про-тягом останнього десятир¡ччя П1Т набувае дедал¡ б¡льшоí популярност¡ серед хворих на ЦД в усьому свт, оск¡льки е найб¡льш фююлопч-ним з ус¡х ¡снуючих нин метод¡в введення ¡нсу-л¡ну. Завдяки можливост¡ пост¡йно керувати введенням ¡нсулну протягом доби, у т.ч. ¡з до-датковими його болюсами на приймання 1Ж, П1Т дозволяе досить добре ¡м^увати нормальну добову секрецю ¡нсул¡ну, з б¡льшою гнучк¡стю ¡ точн¡стю введення ¡нсул¡ну пор¡вняно з БЩ11. Разом ¡з тим, серед ендокринолопв дос¡ трива-ють суперечки щодо бтьшого позитивного впли-ву П1Т, н¡ж БЩ11 на показники HbAlc, вар^тив-н¡сть гл¡кем¡чного профшю, частоту гострих ускладнень ЦД тощо.
Hараз¡ р¡вень HbAlc визнано найбшьш ¡н-формативним маркером ризику виникнення хро-н¡чних м¡кросудинних ускладнень, проте його р^ень не завжди вщображае реальний стан гли кем¡чного контролю у хворих, надто за наявност значних коливань глкеми протягом доби. Ос-танн¡м часом все бтьше прихильник¡в отримуе г¡потеза впливу на розвиток ускладнень вара тивност¡ глкемп [1]. Ймовфно, пол¡пшення переб¡гу хвороби завдяки П1Т ¡ регрес деяких хрошчних ускладнень можна пояснити саме зменшенням д¡апазону коливань гл¡кем¡í, а не зниженням (¡нколи нав¡ть нев^опдним) вм¡сту HbAlc, який е орюнтовним середн¡м показни-ком гл¡кем¡í за останн 3 м¡сяц¡ [2]. Саме тому П1Т надто рекомендують д^ям з¡ значними ко-ливаннями глкеми протягом доби незалежно в¡д р^ня у них HbAlc [3].
Для оцЫки вар¡ативност¡ гл¡кем¡чного про-
фтю використовують метод безперервного мо-ыторингу вм¡сту глюкози у кров¡ (БМГК). Цей метод дозволяе оц¡нити добовий профть гл¡ке-м¡í в умовах реального життя хворого, виявити феномен "ранковоС зорГ, прихован¡ г¡погл¡ке-ми, еп¡зоди тяжких г¡пер- або ппоглкемм, значн¡ коливання гл¡кем¡í, проанал¡зувати ¡ндивщуаль-ний гл¡кем¡чний ¡ндекс р¡зних харчових про-дукт¡в.
Зважаючи на те, що ¡нтенсивна ¡нсул¡ноте-рап¡я з використанням сучасних ¡нсул^в та ¡н-сул¡нових аналог¡в не завжди дозволяе досягти цшьових показник¡в глюкози у кров¡ (ГК) та HbA1с, попередити розвиток ¡ прогресування гострих ¡ хрон¡чних ускладнень д¡абету, а також з огляду на ппотезу впливу на розвиток ускладнень значних коливань глкеми протягом доби, ми поставили за мету дослщити особливос^ вар^тивност глкемнного проф¡лю у дтей ¡з ЦД залежно в¡д методу ¡нсулнотерапп - БЩ11 або П1Т.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Нами було обстежено 41 дитину, хвору на ЦД 1-го типу, вком вщ 2 до 17 рок¡в. Дтей роз-под¡лили на дв¡ групи: до I групи увмшли 21 дитина (43% хлопчиюв ¡ 57% дичинок), як¡ отри-мували БЩ11, до II групи - 20 дтей (35% хлоп-чик¡в ¡ 65% д¡вчинок), яких було переведено на П1Т. У д¡тей на початку дослщження та через 18 мю. вивчали частоту еп¡зод¡в ппоглкемп р¡з-ноí тяжкост¡, р¡вень HbA1c, вар¡ативн¡сть гл¡ке-м¡í за даними БМГК, що дослщжували за допомогою портативно!' системи "CGMS Medtronic Minimed" (США). Означений прилад складаеть-ся з трьох компонент¡в - моытора, сенсора та кабелю, а також комункацмно)' станц¡í для пе-редач¡ отриманих результат¡в до комп'ютера -"Com Station TM". БМГК - це безперервне виз-начення р^ня глюкози в ¡нтерстиц¡альн¡й рщиы у д¡апазон¡ 2,2-22 ммоль/л. Принцип дм сенсо-
ра приладу засновано на електрохмный реак-ци глюкозооксидази на поверхы сенсора з глюкозою ¡нтерстиц1альноТ рщини. Сенсор безупин-но посилае ц¡ сигнали по кабелю на моытор. Mон¡тор поновлюе дан¡ кожы 10 с ¡ записуе се-редн¡й сигнал кожн¡ 5 хвилин, усього за 24 год. фксуеться 288 вим^в ГК. У пам'ят мон¡тора збер¡гаються дан¡, отриман¡ протягом 14 дн¡в. Показники ГК передаються до персонального комп'ютера, де вщображаються у вигляд¡ гра-ф¡к¡в ¡ таблиць.
За допомогою БМГК ми оцнювали вар^тив-н¡сть гл¡кем¡í, а саме: середы, м¡н¡мальн¡ та максимальы значення ГК, ампл¡туди коливань ГК, кшькють екскурс¡й ГК (показники ГК поза межами встановленого цшьового д^пазону) загалом, а також окремо кшькють еп¡зод¡в п-пер- ¡ ппоглкеми, тривал¡сть цих екскурс¡й (три-валють виходу ГК за меж¡ цшьового д^пазону протягом 24 годин, виражене у вщсотках). За ц¡льовий д^пазон гл¡кем¡í було обрано р¡вень ГК вщ 3,9 ммоль/л до 10,0 ммоль/л [4]. Ппер-гл¡кем¡eю вважали р^ень ГК понад 10 ммоль/л, ппоглкемюю - менший в¡д 3,9 ммоль/л. Оцнку препранд¡ального пер¡оду (снщанок, об¡д ¡ вечеря) проводили за показниками глкемп за пе-р¡од 60 хвилин перед початком приймання (ж оц¡нку постпранд¡ального перюду - протягом 180 хвилин вщ початку приймання íж¡.
БМГК проводили дв^ - на початку (у дтей обох груп) ¡ по завершены дослщження: через 18,2±5,8 мюяця л¡кування БЩ11 (I група) ¡ через 18,1±5,4 м¡сяця п¡сля переведення дитини на П1Т (II група). БМГК здмснювали у середньому протягом 6 д^ ¡з наступним узагальненням отриманих результата за весь перюд дослщжен-ня у кожного хворого. Ус дан¡ оброблено методом вар^цмно'( статистики. Для кожного кшькю-ного параметра визначали середне значення (М) ¡ дов¡рчий ¡нтервал (т). Для пор¡вняння середн¡х величин (М) мж двома групами використовува-ли стандартний критерм Стьюдента. P¡зницю вважали в^огщною за умови р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Середн¡й в¡к хворих у I грут становив 8,15±1,96 року, у II груп¡ - 11,1±1,83 року, три-вал¡сть хвороби - 2,53±1,23 ¡ 4,0±1,39 року вщ-пов¡дно. На початку дослщження середый ри вень НЬА1с у д^ей I групи був у межах 8,42±0,86%, у II груш - 10,04±0,87% (р<0,05), що свщчило про в¡рог¡дно г¡рший гл¡кем¡чний
контроль у дтей II групи. З огляду на негатив-ний вплив незадовшьного гл¡кем¡чного контролю на розвиток гострих ¡ хрон¡чних ускладнень ЦД пац¡eнтам II групи призначили П!Т. Надал¡ ми вивчали динамку вар^тивност гл¡кем¡чного проф¡лю, показник¡в НЬА1с в обох групах.
Aнал¡з отриманих результат^ показав, що у хворих II групи по завершены дослщження вщ-булося в^огщне зниження показниюв середньо( та максимально)' ГК, кшькост екскурс¡й загалом ¡ п¡к¡в пперглкемп, тривалост¡ екскурс¡й, бшь-ших за цшьовий д¡апазон, ГК перед ¡ п¡сля сы-данку, перед вечерею. Також спостеркалась тенденц¡я до зниження м^мального р¡вня ГК протягом доби, екскурсм нижче в¡д ц¡льового р^ня, показник¡в ГК перед ¡ пюля об¡ду, а також п¡сля вечер¡ (табл. 1).
По завершенн¡ дослщження у дтей I групи вщзначено в¡рог¡дне скорочення тривалост¡ пе-рюду нормогл¡кем¡í; ¡нш¡ показники вар¡ативност¡ глкемнного проф¡лю зазнали нев¡рог¡дних зм¡н, на вщмшу в¡д позитивно)' динам¡ки у пацюнтю II групи (рис. 1, 2).
Група I, початок Група I, завершения
дослцження дошдження
и Юммоль/л □4-10ммоль/л СК4ммоль/л ■ Юммоль/л □4-10ммоль/л СК4ммоль/л
Рис. 1. Тривал/сть екскурсм гл'/кемП (в/дносно ц/льових меж) у пац/ент/в I групи на початку та по завершенн/ дослщження.
Група II, початок дослщження ■ -Юммоль/л □4-10ммоль/л □ -'4 ммоль/л 5% Група II, завершения дослщження ■ 'Юммоль/л □4-10ммоль/л П<4ммоль/л 5%
^.....-
Рис. 2. Тривал/сть екскурс/й гл/кем/1 (вдносно ц'шьових меж) у пац/ент/в II групи на початку / по завершенн/ досл/дження.
Проте у пацюнтю II групи, незважаючи на полшшення характеристик вар^тивност глке-мнного профшю, вщбулося нев^огщне пщви-щення середнього р^ня НЬА1с. У пацюн^в I групи також спостер¡галося зростання показника НЬА1с на 11,04% вщ попереднього р¡вня, на вщ-
Таблиця 1
Динам!ка вар!ативност! гл!кемм за даними безперервного мон!торингу вм!сту глюкози у кров! у д!тей, як! отримують багаторазов! щоденн! ¡н'екци ¡нсул!ну
або помпову ¡нсулшотерашю
Показники 1 група (БЩ11) II група (П1Т)
початок дослiдження завершення дослiдження початок дослiдження завершення дослщження
Середня ГК, ммоль/л 9,63±1,16 10,59±1,16 10,75±1,10 9,38±0,851,2
М^мальна ГК, ммоль/л 2,76±0,43 2,99±0,53 3,16±0,59 2,84±0,32
Максимальна ГК, ммоль/л 20,19±1,29 19,92±1,49 20,30±1,36 18,41±1,461
Кшькють екскурсм 23,90±7,14 18,10±4,51 20,75±4,45 15,35±3,75 1
- вище за цшьовий рiвень 18,0±5,1 13,86±2,97 15,25±2,78 11,25±3,101
нижче в 1дД цтьового рiвня 5,90±2,93 4,24±2,23 5,50±2,62 4,10±1,23
Тривалiсть екскурсiй, %:
- вище за цшьовий рiвень 45,43±8,11 52,76±9,76 52,90±11,03 38,40±9,051,2
- нижче вщ цiльового рiвня 4,52±1,91 7,43±5,68 4,70±2,75 5,10±2,17
у цш ьов их м ежах 50,05±7,21 39,81±6,76' 42,40±9,12 56,50±8,95
ГК перед снiданком, ммоль/л 9,82±1,30 9,53±1,30 11,28±1,32 8,86±1,361
ГК тсля снiданку, ммоль/л 11,59- 1,46 11,98 1,22 12,52±1,44 10,14±1,501,2
ГК перед общом, ммоль/л 10,03±1,32 10,32±1,91 10,79±1,82 9,34±1,66
ГК пiсля общу, ммоль/л 10,53 1,29 11,84±1,42 10,85- 1,11 10,01 1,20'
ГК перед вечерею, ммоль/л 10,25± 1,71 10,82±1,53 10,44±1, 13 8,94±1,0612
ГК пiсля вечерi, ммоль/л 10,65- 1,22 10,79±1,40 11,011,29 9,82 1,01
Прим/'тка: 1 - в'/рог'щна р/зниця (р<0,05) у межах кожно/ групи на початку та по завершены досл'щження; 2 - врогдна р/зниця (р<0,05) мж хворими I групи i II групи по завершенш досл/дження; р/зниця показниюв мж хворими I групи i II групи на початку досл/дження нев'/ропдна (р>0,05).
м1ну вщ II групи, де таке збтьшення склало лише 2,39% (рис. 3).
Отже, за даними БМГК, у д1тей П1Т забезпе-чувала бшьшу, ыж БЩ11, стабшьысть глкемп протягом доби та суттеве полтшення бшьшост показниюв гл1кем1чного профтю, насамперед -в1рогщне зменшення вар1ативност1 глкемп, в1рог1дне подовження перюду "плато нормогли кеми". Таю позитивы змни можуть бути пщфун-тям зниження ризику ускладнень ЦД i полтшен-ня якост життя пацieнтiв.
BMCHOBKM
1. y fliTew, aKi OTpMMyraTb 5W.II, 3SepiraeTb-Ca HecnpM^T^MBa BapiaTMBHiCTb ™keMiHHoro npO^i^ra 3 BipOriflHMM CKOpOHeHH^M TpMBa^OCTi
nepiofly HOpMOr^iKeMii Ta SmbWMM 3poCTaHHaM
nOKa3HMKiB HbAle nOpiBHaHO 3 fliTbMM, aKi OTpM-MyraTb niT.
2. niT 3a6e3neHye Smbwy CTaSmbHiCTb r^i-KeMii npoTaroM floSM Ta BiporiflHe no^inweHHa SmbwoCTi nOKa3HMKiB mkeMiHHoro npo^mro.
3. 3aCTOCyBaHHa 5MTK y xbopmx Ha U,fl AO3BO^ae npoBOflMTM KOMnmKCHMM aHa^i3 ™ke-MiHHoro npo^mro, BMaB^aTM aCMMnTOMHi rinor^i-KeMii, afleKBaTHO ouiH^BaTM npe- m noCTnpaHfli-a^bHi noKa3HMKM ™keMiT, TpMBa^iCTb nepiofliB hopmo-, rinep- i rinomkeMiM y floSoBOMy mke-MiHHOMy npo^mi Ta Cnpwae e^eKTMBHiwiM KopeK-uii ^iKyBaHHa Ha niflCTaBi umx flaHMX.
^ITEPATyPA
1. Hirsch I.B. Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? / [Hirsch I.B., Brownlee M.] // J. Diabetes Complications. - 2005. - №19. - P. 178-181.
2. Pogadayeva N. Influence of insulin pump-therapy on diabetes complications at child with DM 1 (cli-
Рис. 3. Динам'1ка р1вня HbAlc (%) в обстежених.
nical case) // N. Pogadayeva, N. Zelinska, L. Ni-fontova / Abstract for the 35th Annual Meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), 2-5 September 2009, Ljubljana, Slovenia. - Pediatric Diabetes. - 2009. -Vol.10 (11). - P. 103.
3. Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs continuous subcutaneous insulin infusion / [Weintrob N., Schechter A., Benzaquen H. et al.] // Arch. Pediatr. Ado-lesc. Med. - 2004. - №158. - P. 677-684.
4. Medtronic Minimed CGMS System Gold, MMT-7102W. Руководство пользователя. - 82 с.
РЕЗЮМЕ
Влияние разных методов инсулинотерапии на вариабельность гликемического профиля у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа Н.Б. Зелинская, Е.В. Глоба, Л.В. Нифонтова, Н.Л. Погадаева
В статье приведен положительный клинический опыт применения помповой инсулинотерапии у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, относи-
тельно гликемического профиля. Использование постоянного глюкозного мониторинга может быть рекомендовано всем детям с сахарным диабетом 1-го типа для комплексной оценки гликемического профиля и эффективной коррекции лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет, помповая инсулинотерапия, глюкозный мониторинг, вариабельность гликемического профиля.
SUMMARY
Influence of different schemes of insulin therapy on glycemic variability in pediatric patients with diabetes mellitus type 1 N. Zelinska, Y. Globa, N. Nifontova, N. Pogadaeva
In the article the clinical case of positive clinical experience of continuous subcutaneous insulin infusion effect on glycemic variability in patients with diabetes mellitus type 1 was described. The using of continuous glucose monitoring system may be recommended to all children with diabetes mellitus type 1 for the integrated assessment of glycemic profile and effective correction of treatment.
Key words: diabetes mellitus, continuous subcutaneous insulin infusion, continuous glucose monitoring system, glycemic variability.
Дата надходження до редакцП 12.05.2011 p.
