CC BY
20
е.В. Глоба, Н.Б. Зелiнська, Л.В. Шфонтова, Н.Л. Погадаева, Т.М. Бегутова, О.А. Хорошая
ГОСТР1 УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ У Д1ТЕЙ, ЯК1 ОТРИМУЮТЬ ПОМПОВУ 1НСУЛ1НОТЕРАП1Ю
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Пац1енти з цукровим д1абетом (ЦД) постмно стикаються з труднощами пщтримки оптимального р1вня глюкози у кров1, що, безперечно, справляе вплив на розвиток м1кро- та макро-судинних ускладнень, тяжких ппоглкем1чних епи зод1в i, зрештою, на якють i тривалють життя.
Головною умовою ефективност ЫсулЫотера-пií за ЦД е максимальне наближення схеми вве-дення препаратiв iнсулiну до ритму його фiзiоло-гiчноí секреци. Новим i прогресивним методом, що допомагае хворим полiпшити глiкемiчний контроль, вважають помпову ЫсулЫотерапю (П1Т) -введення iнсулiну у виглядi постiйноí пiдшкiрноí iнфузií за допомогою ЫсулЫовоС помпи. Перевагами П1Т, продемонстрованими результатами багатьох дослiджень [1-10], е полiпшення глке-мiчного контролю, зниження рiвня глiкованого гемоглобiну (HbAlc), кiлькостi гострих ускладнень (гiпоглiкемiй i кетоацидозу), зменшення добовоС дози ЫсулЫу. В Украíнi не проводилось дослщ-жень, присвячених П1Т, íí впливу на розвиток гострих i хроычних ускладнень, глiкемiчний контроль, безпеку лiкування тощо. Немае даних щодо спос-тереження понад 1 рк дiтей iз ЦД, якi отримують П1Т. Тобто сьогоднi iснуe нагальна потреба у вив-ченнi в^х аспектiв використання П1Т у дтей, хво-рих на ЦД-1 (безпеки, показань i протипоказань, ефективного дозування ЫсулЫу тощо). Новi знан-ня про особливост П1Т у хворих на ЦД дiтей дозволять полтшити якiсть íх життя та л^вання, завдяки чому запоб^и розвитку ускладнень. Ви-бiр оптимального лкування дозволить зменши-ти частоту випадюв госпiталiзацií дiтей у стацю-нарн вщдтення з приводу погiршення стану |'х здоров'я або скоротити термЫ перебування íх у лiкувальних закладах.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Ми визначали вплив рiзних типiв ЫсулЫоте-рапп - iнтенсивноí iз застосуванням багатора-
зових щоденних iн,eкцiй iнсулiну (БЩ11) та П1Т -на переб^ ЦД у дiтей, якi були обстежен пiд час стацiонарного лкування у вiддiленнi ендо-кринологií НДСЛ "ОХМАТДИТ" на початку до-слщження i в подальшому - щонайменше 1 раз на рiк протягом трьох роюв.
3 огляду на незадовшьний глiкемiчний контроль, лабтьний перебiг ЦД, наявнiсть тяжких хроычних, частi випадки тяжких гострих ускладнень на ^i лiкування БЩ11 54 дiтям вiком вiд 2 мю. до 17 рокiв включно (12,0: 6,25; 14,0) -Ме (25; 75) iз тривалiстю дiабету вiд 2 тижнiв до 15 роюв (3,0: 1,6; 5,7) було призначено П1Т. Серед обстежених було 33 дiвчинки та 21 хлопчик.
До групи порiвняння увмшли 36 дiтей вiком вiд 3 до 15 роюв (11,5: 7,75; 13,0), яю лiкували-ся за допомогою БЩ11. Середня тривалiсть ЦД-1 у дтей цieí групи складала 4,0 року (1,75; 6,0). Серед них дiвчинок було 15, хлопчиюв - 21.
У дiтей обох груп реестрували частоту гострих ускладнень: кшьюсть випадкiв дiабетичного кетоацидозу (ДКА) за рiк, епiзодiв ппоглкемм за мiсяць; динамiку середньодобовоí дози нсу-лiну (СД1), а також рiвень HbA1c кожнi 3 мюяцк
Статистичне опрацювання матерiалу проведено за допомогою стандартного пакета ста-тистичних розрахунюв Statistica, Excel. Критич-ний рiвень значущостi для перевiрки статистич-них гiпотез у порiвняннi груп приймали рiвним 0,05. Вiрогiднiсть кiлькiсних показникiв для по-рiвняння двох незалежних вибiрок оцiнювали за допомогою U критерю Манна-Уiтнi, а для ана-лiзу якiсних показниюв використовували двобiч-ний критерiй Фшера. Для попарного порiвнян-ня залежних вибiрок у вивченнi кiлькiсних по-казникiв застосовували дисперсiйний аналiз за Фрщманом iз наступним використанням знакового критерю Вткоксона (з поправкою Бонфе-ронi), а для аналiзу якiсних показникiв використовували Q критерм Кохрана з наступним застосуванням критерю Мак-Немара.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Статистично в1ропдноТ р1зниц1 Mix трупами П1Т i БЩ11 на початку дослiджeння за вком, три-валiстю ЦД, статевим складом i рiвнeм HbAlc не виявлено (р>0,05, U-критeрiй Mанна-Уiтнi).
Також на початку дослщження вiрогiдноТ рiз-ницi у чаcтотi гострих ускладнень у дiтeй двох труп не було (р>0,05, критeрiй Фiшeра двобiч-ний). Aналiз частоти гострих ускладнень ЦД у дтей групи П1Т виявив чiтку тeндeнцiю до знач-ного зменшення протягом 3 роюв лiкування кшь-коcтi як тяжких ппоглкемм (iз вiрогiдним змен-шенням через 2 роки та цшковитим зникненням через 3 роки, р<0,05), так i ДКА 11-111 - Тх частота зменшилися у 3 рази (табл. 1).
Частота легких ппоглкемм мала тенденцю до помiрного зростання через 2 i 3 роки. Най-бiльш суттеве зменшення ктькост випадкiв ДКА I у дтей вiдбулоcя протягом першого (р<0,05) i другого рокiв П1Т: рщше вiдзначали eпiзоди ДКА I на 24% i 13% вiдповiдно. Наприюнц третього року лiкування частота ДКА I у дтей зросла, проте не перевищила вихiдну, на початку П1Т. Biрогiдних змiн частоти гострих ускладнень у дтей групи БЩ11 не вiдбулоcя.
За результатами опитування пацieнтiв щодо можливих причин виникнення гострих ускладнень з'ясувалося, що частое ДКА розвивався у пщл™в, якi порушували самоконтроль, дieту або не вводили болюси на приймання Т'жк Зрщка cпоcтeрiгалиcя випадки тромбування катетера або техшчних несправностей помпи, але все ж таки ДКА розвивався найчастше внаслщок неадекватно тривалого часу очкування батьками (або дитиною) тсля проведення неефективних корекцм дози iнcулiну. Тяжкi гiпоглiкeмiТ розви-валися внаcлiдок введення неадекватно висо-кого болюса на приймання Тжi або в рeзультатi cамоcтiйно некоректно збшьшено'Т базальноТ дози iнcулiну.
BiрогiдноТ рiзницi в СД1 на початку лкування мiж групами зафiкcовано не було (р>0,05, U-критeрiй Mанна-Уiтнi). СД1 перед початком П1Т складала 0,8 (0,7; 1,02) MO/кг, на початку П1Т -0,72 (0,61; 0,88) MO/кг (p<0,05). Далi ж, протягом всього перюду спостереження, змни СД1 вiдноcно початковоТ не були статистично значу-щими (р>0,05, рис. 1).
У дтей, якi отримували лкування БЩ11, спо-cтeрiгалоcя зростання СД1 протягом усього пе-рюду доcлiджeння з вiрогiдним збiльшeнням дози вже на 2-му та 3-му роках дослщження (p<0,05).
Порiвняння змiн СД1 мiж групами протягом лiкування показало, що через 1 i 3 роки СД1 у дiтeй, ям отримували П1Т, стала вiрогiдно нижчою, ыж у групi БЩ11 (р<0,01, U-критeрiй Mанна-Уiтнi).
Рис. 1. Динам'1ка середньодобовоf дози ¡нсул'ичу (МО/кг) у д '1тей, яю отримували pi3Hi типи ¡нсул¡нотеpап¡i': 1 - в¡pог¡дна р'^ниця з показником на початку дослщження у в¡дпов¡дн¡й груп (р<0,05, знаковий критер'м В 'ткоксона); 2 - в¡pог¡дна р 'зниця показниюв у групах П1ТI БЩ11 (р<0,01, U-кpитеp¡й Манна-У'тш).
На початку дослщження у грут БЩ11 у 44,4% випадюв застосовувались аналоги Ысулну ко-роткоТ дм, у 16,7% - тривалоТ. Патентам iз ла-
Таблиця 1
Частота (%) гострих ускладнень цукрового д1абету серед д1тей, як1 отримували pi3Hi типи ¡нсулшотерапм
rocTpi На початку дослщження Через 1 piK Через 2 роки Через 3 роки
ускладнення П1Т БЩ11 П1Т БЩ11 П1Т БЩ11 П1Т БЩ11
Лет ппоткемп 84,0 81,0 85,71 83,4 96,55 79,3 94,74 76,8
TqxKi гiпоглiкемií 19,6 20,5 6,25 22,3 3,49' 17,9 0 18,3
ДКА 1 88,8 91,2 65,21* 85,3 75,86 95,1 84,21 89,1
ДКА 11-111 31,25 26,5 20,83 24,3 16,13 25,1 10,53 22,3
Прим'пка: * - в'/ропдна р1зниця з показником на початку досл'!дження у вщповщнт rpyni (р<0,05).
бшьним nepe6iroM ЦД, частими ппоглкем1ями, неможливютю пoлiпшeння глiкeмiчнoгo контролю призначали аналоги iнсyлiнy. Hапpикiнцi четвертого року дослщження вiдсoтoк па^ен™, якi отримували в peжимi БЩ11 аналоги iнсyлiнy коротко! дм, збiльшився до 70%, тривалоТ - до 30% (рис. 2).
Рис. 2. Частка д1тей (%), яю отримували аналоги ¡нсул1н1в у режим1 багаторазових щоденних ¡н'екц1й протягом пер 'юду досл'1Дження.
На початку дослщження та протягом всього перюду л^вання piвeнь HbAlc вipoгiднo не piз-нився мiж групами дiтeй, якi отримували pi3H типи iнсyлiнoтepапií - П1Т i БЩ11. Hапpикiнцi пер-шого року спостереження та лiкyвання мeдiана piчнoгo показника HbAlc вipoгiднo знизилась у груп П1Т (р<0,05, рис. 3). Протягом подальших poкiв вщбувалося поступове зростання показ-никiв HbAlc у дтей обох груп.
Рис. 3. Динам'1ка показниюв HbAlc (%) у д '1тей, як отримували р '1зн '1 типи ¡нсул1нотерапИ': * - в'!ропдна р'1зниця (р<0,05) з показником на початку дослдження у в'щпов'щн'й груп1.
Для пояснення динамки piвня HbAlc протягом дослщження ми проводили опитування ди тей, яю отримували П1Т, щодо оцнки якост Тх
життя та прихильност до лкування, а також ix батькiв. З'ясувалося, що пiсля початку П1Т впро-довж першого року лiкyвання зацкавленють пацieнта та мoтивацiя до позитивних змн були найбiльшими, дiти вщзначали значне полтшен-ня якoстi свого життя, полегшувалось управлн-ня ЦД. Надал^ очевидно, у зв'язку з тривалими (протягом року) позитивними змнами спосте-piгалoсь ослаблення настороги щодо необхд нoстi частого самоконтролю, правильного тд-рахунку xлiбниx одиниць тощо.
висновки
1. Частота тяжких гострих ускладнень у гру-пi П1Т значно знижувалася з набуттям вipoгiд-нoстi piзницi для тяжких ппоглкемм вже на 2-му poцi л^вання i для ДКА I - на першому. У гpyпi БЩ11 значноТ динамiки частоти гострих ускладнень не вщбулося.
2. У дтей, якi отримували П1Т, piвeнь HbAlc мав тенденцш до зниження та вipoгiднo змен-шився через 12 мюя^в лiкyвання. У дiтeй, яю лiкyвалися за допомогою БЩ11, piвeнь HbAlc вipoгiднo не змiнювався, незважаючи на зростання частоти застосування цими д^ьми анало-гiв Ысулну короткоТ й тривалоТ дiТ та вipoгiднe збiльшeння СД1 на 2-му i 3-му роках лiкyвання.
Л1ТЕРАТУРА
1. Sulli N. Long-term benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes: a 4-year follow-up / N. Sulli, B. Shashaj // Diabet. Med. - 2006. - №23. - P. 900-906.
2. Continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes / W. Tamborlane, K. Sikes, A. Steffen [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2006. - №74. - P. 112-115.
3. Garcia-Garcia E. Intensive insulin treatment in the first four years of type 1 diabetes in children / E. Garcia-Garcia, R. Galera, P. Aguilera // Pediatric Diabetes. - 2007. - №8(7). - P. 45.
4. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy in children and adolescents with diabetes mel-litus type 1: a systematic review / T. Gratzer, K. Jeitler, A. Berghold [ et al.] // Pediatric Diabetes. - 2007. - №8(7). - P. 45.
5. Effect and safety of subcutaneous insulin infusion in patient with juvenile-onset type 1 diabetes-indications for pump therapy / J. Suzuki, H. Saitoh, S. Morimoto [et al.] // Pediatric Diabetes. - 2007. -№8(7). - P. 47.
6. King B. In children with diabetes under 5 years old CS2 gives significantly better glycemic control than conventional insulin regimes without side effects such as hypoglycameia / B. King, P. Crock,
D. Anderson // Pediatric Diabetes. - 2007. -№8(7). - P. 47.
7. Beaufort C. Intensive insulin management - An attitude not a regimen: The Hvidoere study group for childhood diabetes: center differences study / C. Beaufort, C. Skinner, P. Swift // Hormone Research. - 2008. - №70(1). - P. 202.
8. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-ana-lysis / K. Jeitler, K. Horvath, A. Berghold [et al.] / / Diabetologia. - 2008. - №51(6). - P. 941-951.
9. Sulli N. Continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with diabetes melli-tus: decreased HbA1c with low risk of hypoglyca-emia / N. Sulli, B. Shashaj // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2003. - №16(3). - P. 393-399.
10. Insulin Pump Therapy in Youth with Type 1 Diabetes: A Retrospective Paired Study / R. Nimri, N. Weintrob, H. Benzaquen [et al.] // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - №6. - P. 2126-2131.
РЕЗЮМЕ
Острые осложнения сахарного диабета у детей, которые получают помповую инсулинотерапию
Е.В. Глоба, Н.Б. Зелинская, Л.В. Нифонтова, Н.Л. Погадаева, Т.М. Бегутова, О.А. Хорошая
Исследование посвящено влиянию разных типов инсулинотерапии на развитие острых осложнений сахарного диабета (СД) у детей. Обследованы 2 группы детей с СД-1, которые использовали помповую терапию (ПИТ) и многократные ежедневные инъекции инсулина (МЕИИ). Изучали частоту острых осложнений, суточную дозу инсулина (СДИ), состояние гликемического контроля. Частота тяжелых острых осложнений в группе ПИТ значительно уменьшалась с достоверным снижением количества тяжелых гипогликемий уже на 2-м году лечения и ДКА I - на первом. В группе МЕИИ значительной динамики частоты острых осложнений не произошло. У
детей, получавших ПИТ, уровень HbAlc имел тенденцию к уменьшению и достоверно снизился через 12 месяцев лечения. У детей, получавших МЕИИ, уровень HbAlc достоверно не изменялся, несмотря на увеличение частоты использования этими детьми аналогов инсулина короткого и длительного действия и достоверное увеличение СДИ на 2-м и 3-м годах лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет, острые осложнения, помповая инсулинотерапия, многократные ежедневные инъекции инсулина.
SUMMARY
Acute diabetes complications in children with type 1 diabetes mellitus treated by continuous subcutaneous insulin infusion Y. Globa, N. Zelinska, N. Nifontova, N. Pogadaeva, T. Begutova, O. Khoroschaya
We investigated the influence of different types of insulinotherapy on development of acute diabetes complications in children. Were examined 2 groups of children with diabetes mellitus (DM), which were treated by continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and multiple daily insulin injections (MDII), in which we studied the frequency of acute complications, daily dose of insulin, glycemic control. The frequency of severe acute complications in group CSII considerably decreased with a significant reduction for severe hypoglycemia already on the second year of treatment and for diabetic ketoacidosis (DKA) - on the first. In a MDII group significant dynamics of frequency of acute complications did not occur. In children who received CSII, the level of HbAlc tended to decrease and significantly decreased about 12 month of treatment. Children who were treated by MDII, HbAlc levels did not change significantly despite the increase of the frequency of use of these children insulin analogues short and long action and significant increasing insulin daily dose on the 2nd and 3rd years of treatment.
Key words: diabetes mellitus, acute diabetes complications, continuous subcutaneous insulin infusion, multiply daily insulin injections.
Дата надходження до редакцП 17.09.2012 p.
