Влияние психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на некоторые показатели социального функционирования больных Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

© Коллектив авторов, 2008 УДК 649.8:616.89

Для корреспонденции

Солоненко Андрей Владимирович - кандидат медицинских наук,

заведующий отделением ГУЗ «Специализированная

клиническая психиатрическая больница № 1»

Департамента здравоохранения Краснодара

Адрес: 350007, г. Краснодар, ул. Красная, д. 1

Телефон: (861) 268-59-35, 268-55-45

E-mail: SPB1@miac.Kuban.ru

В.Г. Косенко, А.В. Солоненко, Н.А. Матарова, Е.О. Бойко, Н.Н. Серобьян

Влияние психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на некоторые показатели социального функционирования больных

The impact of psychoeduca-tion of relatives of firstepisode psychosis patients on some indicators of patients' social functioning

V.G. Kosenko, A.V. Solonenko, N.A. Matarova, E.O. Boyko, N.N. Serobyan

The study was devoted to ascertaining the level of occupational and family functioning among patients with first-onset psychosis (286 persons) whose relatives were in receipt of psychoeducation during the catamnestic period in comparison with patients whose next of kin received no psychoeducation (controlgroup - 100 persons). Social functioning of patients whose relatives were exposed to psychoeducation was found to be higher versus the control group. This was due to a combination of viable psychosocial (intrafamilial) factors that come into play as a result of knowledge obtained by family members about disease manifestations, the biopsychosocial nature of disease and the specifics of interpersonal relations with the sick person which contributes to improved familial social support of the patient.

ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1», Краснодар

В статье на основе изучения профессиональной и семейной составляющих социального функционирования пациентов с первым психотическим эпизодом (286 человек), чьи родственники за период катамнес-тического наблюдения получали психообразование, в сопоставлении с такими больными, чьи родственники не получали психообразования (контрольная группа - 100 человек), установлено, что уровень профессионального и семейного функционирования среди пациентов, чьи родственники получали психообразование, был выше, чем в контрольной группе. Такой эффект достигается благодаря совокупности санирующих психосоциальных (внутрисемейных) факторов, действующих в результате полученных членами семей пациентов знаний о болезненных проявлениях, биопсихосоциальной природе заболевания, об особенностях межличностных отношений с больными, что способствует оптимизации социальной поддержки пациента со стороны семьи.

Социальное функционирование является количественной характеристикой социальной адаптации индивидуума и обычно затрагивает такие сферы, как: производственная, семейная (супружеские отношения, отношения с родителями), организация быта повседневной жизни, межличностные отношения [5].

Влияние внутрисемейных (межличностных) факторов на социальное функционирование больного очевидно, что определяется следующими обстоятельствами: 1) динамика волевой активности, связанная с процессуальными особенностями заболевания, опосредованно изменяет адаптационные возможности пациента [4]; 2) в связи с этим происходит постепенная реорганизация личности пациента, что прежде всего проявляется во внутрисемейных отношениях (больные становятся более зависимыми от членов семьи и одновременно меньше интересуются семейными проблемами; 3) в ответ на это происходит перестройка позиций других членов семьи по отношению к больному [8, 9], что в свою очередь напрягает адаптационные возможности пациента [1].

58

Российский психиатрический журнал № 5, 2008

Гармоничный характер внутрисемейных отношений во многом определяет и возможность принятия больным факта психического заболевания, и отношение больного к лечению, и его мотивацию к приему лекарственных препаратов, и его установку на дальнейшее социальное развитие [2], что способствует уменьшению риска возникновения рецидива и благоприятно сказывается на социальной адаптации пациента [6].

Однако непонимание членами семьи (чаще в связи с отсутствием знаний у них) того, что изменения в поведении больного связаны с болезнью, ведет к более позднему обращению к психиатру, к отказу от медикаментозной терапии, а иногда к дисциплинарным мерам по отношению к больному. В таких условиях взаимоотношения с родственниками становятся хроническим стрессовым фактором для больного. При данных обстоятельствах психообразовательная работа с родственниками пациентов может стать санирующим психосоциальным фактором, направленным на формирование правильного понимания членами семьи биопсихосоциальной природы психического расстройства у их заболевшего близкого, что будет способствовать более эффективной социальной поддержке больного со стороны семьи в контексте средового (внутрисемейного) копинг-ресурса [7], и в конечном итоге благоприятно отразится на социальном функционировании пациента в целом.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на некоторые аспекты социального функционирования больных.

Для реализации цели работы нами было проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование двух групп пациентов: исследуемой (основной) группы, состоящей из 286 больных с психотическими расстройствами, которые в период с 2002 по 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края, в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий которым было включено психообразование как самих больных, так и их родственников и контрольной группы (100 человек), в которой психообразование родственников больных не проводилось, с последующим их сопоставительным анализом. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Для клинико-катамнестического обследования исследуемых групп была использована разработанная нами карта-анкета с опросником для родственников пациентов. Психообразование родственников пациентов проводилось по модифицированной нами программе психообразования, предложенной И.Я. Гуровичем и А.Б. Шмуклером [3], которая включала 10 занятий по следующим направлениям:

1) вводное; 2) причины, типы течения и прогноз психического расстройства; 3) признаки психических расстройств (два занятия); 4) возможности лечения и фармакотерапия (два занятия); 5) больной и семья; 6) стигма; 7) заключительное.

Значимость работы определяется, с одной стороны, исследованием социального функционирования наиболее сохранного контингента - пациентов с первым психотическим эпизодом, а с другой стороны - тем обстоятельством, что семьи именно такого контингента наиболее не подготовлены (из-за дефицита информации о природе, проявлениях психического заболевания, возможных паттернах поведения больного) к совместному проживанию с больными и в первую очередь нуждаются в психообразовании.

В перечень диагностических групп, вошедших в нашу выборку, объединенных под общей рубрикой «пациенты с первым психотическим эпизодом», вошли больные с диагнозом шизофрения (Р20), расстройствами шизофренического спектра (Р23, Р25), а также пациенты с органическим шизофре-ноподобным расстройством (Р06.2) и биполярным аффективным расстройством (Р31).

Сопоставительный анализ обследуемых контрольной и исследуемой групп по их профессиональной занятости в начале и завершении периода катамнестического наблюдения показал основные тенденции, представленные в табл. 1.

В начале периода наблюдения процентное распределение обследуемых по профессиональной принадлежности в исследуемой и контрольной группах достоверно не различалось. Поэтому для сопоставительного анализа были взяты средние значения частот по профессиональной принадлежности обследуемых в начале периода наблюдения исследуемой и контрольной групп. Из табл. 1 следует, что обследуемые больные профессиональной принадлежности «Руководящий работник, чиновник» в завершении периода катамнестического наблюдения не отмечены ни в исследуемой, ни в контрольной группах. Другими словами, три года с начала заболевания явились причиной для оставления руководящих должностей всеми обследуемыми (которые до болезни занимали такие должности), независимо от проведения с их родственниками психообразовательной работы. С одной стороны, это обстоятельство связано со снижением социального функционирования самих обследуемых, а с другой - с работой КЭК при психиатрических больницах, не допускающих к работе такие контингенты больных.

Значительно снизилось количество обследуемых профпринадлежности «Служащие: врачи, учителя, научные работники» в обеих группах. Однако достоверно чаще не могли продолжать работать по прежней специальности обследуемые из контрольной группы: 4,0 против 9,7% среди обследуемых

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Таблица 1. Сопоставительный анализ обследуемых контрольной и исследуемой групп по их профпригодности до и после периода катамнестического наблюдения, %

Профессиональная группа В начале периода наблюдения В завершении наблюдения Достоверность

исследуемая группа контрольная группа

Высококвалифицированный рабочий 20,0 18,3 7,0 ?=2,03; р<0,05

Служащий (врач, учитель, научный работник) 17,0 9,7 4,0 ?=2,08; р<0,05

Руководящий работник, чиновник 3,0 0,0 0,0 -

ИТР, предприниматель 18,0 15,6 8,0 ?=2,03; р<0,05

Неквалифицированный рабочий 10,0 9,4 7,0 р>0,05

Не работает, не учится 15,5 17,1 31,0 ?=1,99; р<0,05

Учащийся 17,0 15,2 9,0 ?=1,74; р>0,05

Инвалид 0,0 14,7 34,0 ?=1,99; р<0,05

из исследуемой группы. Иначе говоря, в группе этой профпринадлежности психообразовательная работа с родственниками обследуемых внесла эффективный вклад в поддержание социального функционирования больных, тогда как общее снижение количества обследуемых после периода катамнестического наблюдения профпринадлежности «Служащие», по-видимому, связано с теми же причинами, что и в профгруппе «Руководящие работники».

Однако для решения основной задачи, поставленной в нашем исследовании, т.е. определения эффективности психообразовательной работы с родственниками обследуемых во влиянии на их социальное функционирование, необходимо провести сравнительный анализ профпринадлежности обследуемых обеих групп в завершении периода их катамнестического наблюдения, что и сделано в табл. 1. Так, обследуемые из исследуемых групп по профпринадлежностям «Квалифицированный рабочий», «Служащий: врач, учитель, научный работник», «Предприниматель» достоверно чаще сохраняли трудоспособность по своим специальностям и продолжали работать: 18,3, 9,7 и 15,6%, против 7,0, 4,0 и 8,0% по таким же профпринадлежностям контрольной группы соответственно. Аналогичная тенденция отмечена и среди учащихся. Пациенты из исследуемой группы, учившиеся до заболевания в высших и средних учебных заведениях, чаще продолжали свою учебу, несмотря на болезнь: 15,2 против 9,0% среди обследуемых контрольной группы, которые смогли продолжить учебу, однако данные различия недостоверны. Среди обследуемых контрольной группы достоверно чаще отмечены лица, которые в связи с болезнью не смогли продолжить работу и нигде не учились к моменту завершения катамнестического исследования: 31,0 против 17,1% среди

обследуемых основной группы. Почти не различаются частоты обследуемых из обеих групп по профпринадлежности «Неквалифицированные рабочие»: 9,4 и 7,0%, что свидетельствует в первую очередь о менее жестких требованиях приказа № 83 от 16.08.2004 г. Другими словами, ограничения профпригодности для неквалифицированного труда минимальны. Хотя из табл. 1 следует, что число лиц, занятых неквалифицированным трудом до болезни, все-таки незначительно, но уменьшилось в результате развившегося у них заболевания. Эти обследуемые попали в категории «Не работают и не учатся», а также «Инвалиды». Необходимо также отметить, что незначительное уменьшение частоты обследуемых по профпринадлежности «Неквалифицированные рабочие» в обеих группах связано с тем, что данная когорта за период катам-нестического наблюдения пополнилась лицами из других профгрупп, которые в связи с болезнью не смогли удержаться на прежнем уровне социального функционирования. Значительная часть обследуемых, которые не смогли продолжать работу по прежней специальности в связи со стойкой утратой трудоспособности из-за психического заболевания, как показало катамнестическое исследование, попала в когорту «Инвалиды». Обследуемые из контрольной группы достоверно чаще имели признаки инвалидности, что подтверждалось более частым направлением их на медико-социальную экспертизу и определением им второй группы инвалидности: 34,0 против 14,7% среди обследуемых основной группы, родственники которых прослушали цикл психообразовательных программ. Однако в связи со стигматизацией часть обследуемых, имеющих признаки инвалидности, но отказавшихся от группы инвалидности, пополнили когорту «Не работает, не учится», так как «побоялись» термина «инвалидность».

60

Российский психиатрический журнал № 5, 2008

Сопоставительный анализ обследуемых исследуемой и контрольной групп по признаку «Инвали-дизация» за период катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (табл. 2).

Обследуемые из контрольной группы достоверно чаще за период катамнестического наблюдения в связи с признаками инвалидности направлялись на медико-социальную экспертизу с определением группы инвалидности: 34,0 против 15,4% среди обследуемых основной группы. В выборке практически отсутствовали лица с группой инвалидности по заболеваниям, не связанным с психическим заболеванием. За период катамнестического наблюдения всем обследуемым основной и контрольной групп, направленным на медико-социальную экспертизу, была определена вторая группа инвалидности. Аналогичная тенденция отмечена и в когорте обследуемых, не имеющих инвалидности и не работающих. Такие обследуемые достоверно чаще встречались также в контрольной группе, тогда как обследуемые, полностью сохранившие трудоспособность и работавшие по прежней специальности, за период катамнестического наблюдения достоверно чаще отмечены в исследуемой группе: 67,5 против 35,0% среди обследуемых контрольной группы.

Здесь уместным будет провести сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по признаку «Причины определения группы инвалидности» (табл. 3).

В исследуемой нами группе за период катамнестического наблюдения, как уже указывалось выше, лицам, имевшим признаки инвалидности, была определена вторая группа инвалидности. При проведении данного сопоставительного анализа учитывались, естественно, лишь лица, имеющие группу инвалидности. Из табл. 3 следует, что такие факторы, как частые обострения и конфликтные отношения в коллективе по месту работы, чаще являлись причинами оформления группы инвалидности у обследуемых контрольной группы: 37,0 и 42,0% против 27,2

и 33,4% среди обследуемых основной группы соответственно. Потеря способности справляться с привычной работой чаще являлась причиной выхода на инвалидность обследуемых основной группы: 39,4 против 21,0% среди обследуемых контрольной группы. Однако, как следует из табл. 3, данные различия не достоверны, что может свидетельствовать об отсутствии связи между проводимыми психообразовательными циклами с родственниками пациентов и причиной выхода на инвалидность. Очевидно, что причиной выхода на инвалидность в обеих группах была прогредиентность болезненных проявлений, приведшая к стойкому снижению трудоспособности, а такие внешние проявления как конфликтные отношения в рабочем коллективе, являлись следствием уже развившегося болезненного процесса.

Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по признаку «Социальные потери» за период катамнестического наблюдения показал более низкий уровень социального функционирования в группе, где не проводилась психообразовательная работа с родственниками обследуемых (табл. 4).

Из табл. 4 следует, что в контрольной группе достоверно чаще отмечены все изучаемые варианты социальных потерь у обследуемых за период катамнестического наблюдения. Так, академический отпуск в связи с болезнью или нарушение производственных планов и карьерных ожиданий, или напряжение в семье вследствие переложения обязанностей на других членов семьи достоверно чаще отмечено среди обследуемых контрольной группы: 28,0, 24,0 и 37,0% против 13,3, 11,2 и 1% среди обследуемых основной группы соответственно. В подгруппу «Прочее» вошли обследуемые, которые за исследуемый период времени не имели каких-либо значимых социальных потерь, причем достоверно чаще такие обследуемые отмечены в исследуемой группе: 61,4 против 11,0% среди обследуемых контрольной группы.

Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по признаку «Семейное

Таблица 2. Сопоставительный анализ обследуемых исследуемой и контрольной групп по их инвалидизации, %

Трудоспособность Исследуемая группа Контрольная группа Достоверность различий

Инвалид второй группы по психическому заболеванию 15,4 34,0 ?=1,99; р<0,05

Сохранена полностью 67,5 35,0 ^=1,97; р<0,05

Нет группы инвалидности, но не работает 17,1 31,0 ?=2,00; р<0,05

Таблица 3. Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по причинам определения им группы инвалидности, %

Причины определения группы инвалидности Исследуемая группа Контрольная группа Достоверность различий

Частые обострения 27,2 37,0 ?=1,04; р>0,05

Не может справляться с привычной работой 39,4 21,0 ?=0,98; р>0,05

Конфликтные отношения с коллективом 33,4 42,0 ?=1,02; р>0,05

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

положение» в начале и в завершении периода катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (табл. 5). Процентное распределение обследуемых по семейному положению в основной и контрольной группах достоверно не различалось, в связи с чем нами для удобства были взяты усредненные частоты этих значений. Из табл. 5 следует, что за период катамнестического наблюдения число обследуемых, имеющих свои семьи, т.е. живущих в браке, не увеличилось ни в основной, ни в контрольной группах. Это свидетельствует о безусловном отрицательном влиянии развившегося психического расстройства на уровень социального функционирования больного, с одной стороны, а с другой - является показателем стигматизации общества. Практически не увеличилось и число вдовых обследуемых за период наблюдения, тогда как значительно возросло число разведенных как в исследуемой группе, так и в контрольной. Однако в основной группе, где проводилась психообразовательная работа с родственниками обследуемых, частота разводов за период катамнестического наблюдения была достоверно ниже, чем в контрольной группе (16,9 против 30,0%). Соответственно, как видно из табл. 5, снизилось число обследуемых, находящихся в браке. Нами были проанализированы причины разводов обследуемых в обеих группах. В подавляющем большинстве случаев инициатором разрыва брака была здоровая сторона. Основные причины сводились к следующим: а) невозможность проживать с супругом из-за болезненных проявлений (бред, импульсивное поведение, прямая агрессия); б) снижение материального дохода в связи с болезнью супруга; в) стигма. Анализ мотивации разводов показал, что в основной группе на пер-

вом месте были причины, названные нами «объективные»: невозможность проживать вместе в связи с опасными болезненными проявлениями или снижение материального дохода из-за болезни супруга, тогда как в контрольной группе на первом месте оказалась причина, отнесенная нами к «субъективным», - стигма. Результат данного анализа показывает эффективное влияние психообразовательной работы с семьями психотических больных, в первую очередь, на субъективное восприятие родственниками болезненных проявлений у их заболевшего близкого, основанное на непонимании причин и вариантов проявлений болезни, ее возможных исходов, на мифах о злокачественности и неизлечимости психических заболеваний и на категорическом неприятии в связи с этим возможности совместного проживания с «выбракованным» обществом «сумасшедшим» человеком.

Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по положению в семье в начале и завершении катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (табл. 6). Как и при рассмотрении предыдущей таблицы, нами для удобства были взяты средние значения частот обследуемых основной и контрольной групп, показывающих их положение в семье в начале периода наблюдения. Как видно из табл. 6, значимость обследуемых в семейном социуме в связи с развившемся у них психическим расстройством снизилась как в основной, так и в контрольной группе. За период катамнестического наблюдения значительно снизилось число семей, где обследуемые до болезни были главой семьи, и их мнение в семье было решающим: с 15,1 до 3,1% в основной и 1,0% - в контрольной группах. Число обследуемых, проживающих в одиночестве, т.е. в связи с болезнью потерявшие семью,

Таблица 4. Сопоставительный анализ обследуемых исследуемой и контрольной групп по их социальным потерям за период катамнестического наблюдения, %

Социальные потери Исследуемая группа Контрольная группа Достоверность различий

Академический отпуск 13,3 28,0 ?=2,12; р<0,05

Нарушение производственных планов и карьерных ожиданий 11,2 24,0 ?=2,21; р<0,05

Напряжение в семье вследствие переложения обязанностей на других членов семьи 14,1 37,0 ?=2,28; р<0,05

Прочее 61,4 11,0 ?=2,64; р<0,01

Таблица 5. Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по их семейному положению в начале и в завершении периода катамнестического наблюдения, %

Семейное положение В начале наблюдения В завершении наблюдении Достоверность

исследуемая группа контрольная группа

Холост 34,1 34,1 34,0 -

Разведен 11,2 16,9 30,0 ?=2,01; р<0,05

Вдов 1,3 1,3 1,0 -

Женат 53,4 46,7 35,0 р>0,05

62

Таблица 6. Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по их положению в семье в начале и в завершении катамнестического наблюдения, %

Положение в семье В начале наблюдения В завершении наблюдения Достоверность различий

исследуемая группа контрольная группа

Полностью зависит от родственников 22,2 32,7 43,0 t=1,99; p<0,05

С мнением обследуемого считаются 58,4 57,1 47,0 t=1,96; p<0,05

Обследуемый - глава семьи 15,1 3,1 1,0 t=2,02; p>0,05

Нет семьи 4,3 7,1 9,0 p>0,05

увеличилось в среднем по обеим группам вдвое. В результате заболевания психическим расстройством обследуемые стали полностью зависеть от родственников, занимать подчиненное положение в семье, с их мнением перестали считаться родственники достоверно чаще в контрольной группе: 43,0 против 32,7% среди обследуемых основной группы. Противоположная тенденция отмечена в группе обследуемых, с чьим мнением считаются в семье их родственники и которые продолжают распоряжаться домашним бюджетом, несмотря на психическое расстройство. Такое положение в семье обследуемого достоверно чаще отмечено в исследуемой группе: 57,1% против 47,0% среди обследуемых контрольной группы. Статус обследуемого как главы семьи, чье мнение в семье осталось решающим, несмотря на психическое заболевание, достоверно чаще отмечен также в исследуемой группе: 3,1 против 1,0% в контрольной группе.

Все вышеизложенное позволяет придти к заключению, что психообразование членов семей пациентов первого психотического эпизода помогает решить проблемы, связанные с неправильным восприятием ими болезни и больного. Это, с одной стороны, помогает избежать негативных паттернов поведения (в том числе дисциплинарных мер) по отношению к больному, способствует более эффективной социальной поддержке больного со стороны семьи, а с другой - способствует пониманию и обнаружению родственниками ранних признаков начинающегося рецидива у больного и соответственно своевременному обращению за специализированной помощью, а также формированию комплайентности пациента, что в конечном итоге за счет снижения частоты госпитализаций положительно сказывается на профессиональной и семейной составляющих социального функционирования пациента.

Литература

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. - М., 2002. - С. 3-9.

2. Воловик В.М. Клиника начальных проявлений медленно развивающейся шизофрении и проблема ранней реабилитации больных: Дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1980. -571 с.

3. Воловик В.М., Вид В.Д. Психофармакология и психотерапия // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. - М.: Медицина, 1989. - С. 98-117.

4. Кондратьев Ф.В. К уточнению понятия «психопатоподоб-ный» у больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. - 1973. - Вып. 6. - С. 915-917.

5. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий) // Обозр. психиатр. и мед. психол. - 1996. - № 2. - С. 203-212.

6. Сарсембаев К.Т. Ранние критерии социально-трудового прогноза больных вялотекущей шизофренией // Журн. невропатол и психиатр. - 1983. - Вып. 5. - С. 716-720.

7. Сирота Н.А. Копинг-поведение в подростковом возрасте: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 32 с.

8. Walther R. Zum Bedeutung der Sozialfaktoren fur die genese der schizophrenen Krankheiten // Nervenarzt. - 1963. - Bd 34, H 11. - P. 491-495.

9. Winkler W. Die Schizophreie als socialen Prognoses // Z. Psychiatr. Psychol. - 1967. - Bd. 17. - S. 54-75.