CC BY
93
УДК 616.895.8-085.851 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
13. Herth F. J., Becker H. D., Ernst A. Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: an experience in 242 patients // Chest. 2003, № 123. P. 604—607.
14. Yasufuku K., Chhajed P. N., Sekine Y., et al Endobronchial ultrasound using a new convex probe: a preliminary study on surgically resected specimens // Oncol Rep. 2004, № 11. P. 293—296.
15. Mountain C. F., Dressler C. M. Regional lymph node classification for lung cancer staging // Chest. 1997, № 111. P. 1718—1723.
16. Shure D., Fedullo P. F. The role of transcarinal needle aspiracion in the stading of bronchogenic carcinoma // Shest. 1984, № 86. P. 693—696.
17. Harrow, Oldenburg F. A., Smith A. M. Transbronchial needle aspiracion in clinical practice // Thorax. 1985, № 40. P. 756—759.
18. Gay P. C., Brutinel W. M. Transbronchial needle aspiracion in the practice of bronchoscopy // Mayo Clin Proc. 1989, № 64. P. 158—162.
19. Wang K. P., Terry P. B. Transbronchial needle aspiracion in the diagnosis and stading of bronchogenic carcinoma // Am Rev Resp Dis. 1983, № 127. P. 344—347.
А. В. СОЛОНЕНКО, И. В. ХЛОПИНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ (СЕМЕЙНЫЙ АСПЕКТ)
ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» ДЗ КК, кафедра психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
Данное исследование выполнено на базе ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» департамента здравоохранения Краснодарского края в период с 2002 по 2004 г. Оно посвящено изучению уровня социального функционирования пациентов с первым психотическим эпизодом (286 чел.), чьи родственники за период катамнестического наблюдения получали психообразование, в сопоставлении с такими больными, чьи родственники не получали психообразования (контрольная группа - 100 чел.). Уровень семейной составляющей социального функционирования среди пациентов, чьи родственники получали психообразование, был выше, чем в контрольной группе.
Ключевые слова: психообразование, первый психотический эпизод, социальное функционирование.
A. V. SOLONENKO, I. V. HLOPINA
THE EFFICIENCY OF PSYCHOEDUCATION OF PATIENTS WITH THE FIRST PSYCHOSIS EPISODE
(FAMILY ASPECT)
This investigation has been fulfilled at Clinical psychiatric hospital of Krasnodar region in period of 2002-2004 years. It has been devoted to researching of the level of social adaptation of patients (286 p.) of the first psychosis episode, whose relatives have received psychoeducation during the catamnestic period, as compared with such patients, whose relatives haven't received psychoeducation (control group - 100 p.). The level of social adaptation (introfamily aspect) among the patients, whose relatives have gotten psychoeducation has been higher than among such patients without psychoeducation.
Key words: psychoeducation, the first psychosis episode, social adaptation.
Сфера внутрисемейных отношений является одной из составляющих социального функционирования индивидуума и обычно затрагивает два основных аспекта: супружеских отношений и отношений с родителями [4]. Влияние внутрисемейных (межличностных) факторов на социальное функционирование больного очевидно, что определяется следующими обстоятельствами: 1) динамика волевой активности, связанная с процессуальными особенностями заболевания, опосредованно изменяет адаптационные возможности пациента [3]; 2) в связи с этим происходит постепенная реорганизация личности пациента, что прежде всего проявляется во внутрисемейных отношениях (больные становятся более зависимыми от членов семьи и одновременно меньше интересуются семейными проблемами; 3) в ответ на это происходит перестройка позиций других членов семьи по отношению к больному [8, 9], что, в свою очередь, напрягает адаптационные возможности пациента [2].
Непонимание членами семьи (чаще в связи с отсутствием знаний у них) того, что изменения в поведении больного связаны с болезнью, ведёт к более позднему обращению к психиатру, к отказу от медикаментозной терапии, а иногда к дисциплинарным мерам по отношению к больному. В таких условиях взаимоотношения с родственниками становятся хроническим стрессовым фактором для больного. При данных обстоятельствах психообразовательная работа с родственниками пациентов может стать санирующим психосоциальным фактором, направленным на формирование правильного понимания членами семьи биопсихосоциальной природы психического расстройства у их заболевшего близкого, что будет способствовать более эффективной социальной поддержке больного со стороны семьи в контексте средового (внутрисемейного) копинг-ресур-са [5] и в конечном итоге благоприятно отразится на социальном функционировании пациента в целом.
Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по их семейному положению в начале и завершении периода катамнестического наблюдения, %
Семейное положение В начале наблюдения В завершении (исслед-я гр.) В завершении (контр. гр.) Достоверность
Холост 34,1 34,1 34,0 —
Разведён 11,2 16,9 30,0 1=2,01; р<0,05
Вдов 1,3 1,3 1,0 —
Женат 53,4 46,7 35,0 р>0,05
В связи с этим целью нашего исследования
явилось изучение влияния психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на семейную составляющую социального функционирования больных. Для реализации цели работы нами было проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование двух групп пациентов: исследуемой группы, состоящей из 286 больных с психотическими расстройствами, которые в период с 2002 по 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» департамента здравоохранения Краснодарского края, в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий которым было включено психообразование как самих больных, так и их родственников, и контрольной группы (100 чел.), в которой психообразование родственников больных не проводилось, с последующим их сопоставительным анализом. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Для клинико-катам-нестического обследования исследуемых групп была использована разработанная нами карта-анкета с опросником для родственников пациентов. Психообразование родственников пациентов проводилось по модифицированной нами программе психообразования, предложенной И. Я. Гуровичем и А. Б. Шмуклером (2002), которая включала 10 занятий по следующим направлениям: 1) вводное; 2) причины, типы течения и прогноз психического расстройства;
3) признаки психических расстройств (два занятия);
4) возможности лечения и фармакотерапия (два занятия); 5) больной и семья; 6) стигма; 7) заключительное.
Значимость работы определяется, с одной стороны, исследованием социального функционирования наиболее сохранного контингента — пациентов с первым психотическим эпизодом, а с другой стороны, тем обстоятельством, что семьи именно такого контингента наиболее не подготовлены (из-за дефицита информации о природе, проявлениях психического заболевания, возможных паттернах поведения больного) к совместному проживанию с больными и в первую очередь нуждаются в психообразовании.
В перечень диагностических групп, вошедших в нашу выборку, объединённых под общей рубрикой «пациенты с первым психотическим эпизодом», вошли больные с диагнозом «шизофрения» ^20), расстройствами шизофренического спектра ^23, F25), а также пациенты с органическим шизофреноподобным рас-
стройством ^06.2) и биполярным аффективным расстройством ^31).
Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по семейному положению в начале и в завершении периода катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (табл. 1).
Процентное распределение обследуемых по семейному положению в основной и контрольной группах достоверно не различалось, в связи с чем нами для удобства были взяты усреднённые частоты этих значений. Из таблицы следует, что за период катамнес-тического наблюдения число обследуемых, имеющих свои семьи, т. е. живущих в браке, не увеличилось ни в основной, ни в контрольной группе. Это свидетельствует о безусловном отрицательном влиянии развившегося психического расстройства на уровень социального функционирования больного, с одной стороны, а с другой, является показателем стигматизации общества. Практически не увеличилось и число вдовых обследуемых за период наблюдения. Тогда как значительно возросло число разведённых обследуемых как в исследуемой группе, так и в контрольной. Однако в основной группе, где проводилась психообразовательная работа с родственниками обследуемых, частота разводов за период катамнестического наблюдения была достоверно ниже, чем в контрольной группе (16,9% против 30,0%). Соответственно, как видно из таблицы, снизилось число обследуемых, находящихся в браке. Нами были проанализированы причины разводов обследуемых в обеих группах. В подавляющем большинстве случаев инициатором разрыва брака была здоровая сторона. Основные причины сводились к следующим: а) невозможность проживать с супругом из-за болезненных проявлений (бред, импульсивное поведение, прямая агрессия); б) снижение материального дохода в связи с болезнью супруга; в) стигма. Анализ мотивации разводов показал, что в основной группе на первом месте были причины, названные нами «объективные»: невозможность проживать вместе в связи с опасными болезненными проявлениями или снижение материального дохода из-за болезни супруга, тогда как в контрольной группе на первом месте оказалась причина, отнесённая нами к «субъективным», — стигма. Результат данного анализа показывает эффективное влияние психообразовательной работы с семьями психотических больных, в первую очередь на субъективное восприятие родственниками болезненных проявлений у их заболевшего близкого, основанное на непонимании причин и вариантов проявлений болезни, её возможных исходов, на мифах о злокачественности
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по их положению в семье в начале и завершении катамнестического наблюдения, %
Положение в семье В начале В завершении наблюдения Достоверность различий
Исслед-я группа Контрольная группа
Полностью зависит от родственников 22,2 32,7 43,0 1=1,99; р<0,05
С мнением обследуемого считаются 58,4 57,1 47,0 1=1,96; р<0,05
Обследуемый — глава семьи 15,1 3,1 1,0 1=2,02; р>0,05
Нет семьи 4,3 7,1 9,0 р>0,05
Таблица 3
Сопоставительный анализ основной и контрольной групп по средним показателям уровня нагрузки на семью (баллы)
Разделы нагрузки на семью В начале периода наблюдения В завершении (основная группа) В завершении (контрольная группа)
1. Проблемы в поведении 24 20 26
2. Негативные симптомы 17 21 22
3. Стигма 17 14 19
4. Проблемы с учреждениями, обслуживающими больных 30 15 28
5. Влияние на семью 23 17 25
6. Поддержка больного 16 15 18
7. Зависимость 17 17 18
8. Ущерб 14 14 15
9. Накопление положительного опыта 16 23 17
10. Положительные аспекты взаимоотношений 8 12 8
11. Оценка проблем, возникающих при уходе за больным* 67 54 82
Примечание: * в пункте 11 представлены данные по оценке проблем, возникающих при уходе за больным родственником ^тик!ег G. е1 а1., 1994, цит. по Гуровичу И. Я., Шмуклеру А. Б., 2002).
и неизлечимости психических заболеваний и на категорическом неприятии в связи с этим возможности совместного проживания с «выбракованным» обществом «сумасшедшим» человеком.
Сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по положению в семье в начале и завершении катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (табл. 2).
Как и при рассмотрении предыдущей таблицы, нами для удобства были взяты средние значения частот обследуемых основной и контрольной групп, показывающих их положение в семье в начале периода наблюдения. Как видно из таблицы, значимость обследуемых в семейном социуме в связи с развившимся у них психическим расстройством снизилась как в основной, так и в контрольной группе. За период катамнестического наблюдения значительно снизилось число семей где об-
следуемые до болезни были главой семьи и их мнение в семье было решающим: с 15,1% до 3,1% — в основной и 1,0% в контрольной группах. Число обследуемых, проживающих в одиночестве, т. е. в связи с болезнью потерявших семью, увеличилось в среднем по обеим группам вдвое. В результате заболевания психическим расстройством обследуемые стали полностью зависеть от родственников, занимать подчинённое положение в семье, с их мнением перестали считаться родственники достоверно чаще в контрольной группе: 43,0% против 32,7% — среди обследуемых основной группы. Противоположная тенденция отмечена в группе обследуемых, с чьим мнением считаются в семье их родственники и которые продолжают распоряжаться домашним бюджетом, несмотря на психическое расстройство. Такое положение в семье обследуемого достоверно чаще отмечено в исследуемой группе: 57,1%
против 47,0% — среди обследуемых контрольной группы. Статус обследуемого как главы семьи, чьё мнение в семье осталось решающим, несмотря на психическое заболевание, достоверно чаще отмечен также в исследуемой группе: 3,1% против 1,0% — в контрольной группе.
Сопоставительный анализ обеих групп по уровню сформировавшейся нагрузки на семью ^тик!ег G. с соавт., 1994, цит. по Гуровичу И. Я., Шмуклеру А. Б., 2002) в результате заболевания одного из её членов к завершению периода катамнестического наблюдения приведен в таблице 3.
Из таблицы 3 следует, что динамика средних показателей нагрузки на семью за период катамнестичес-кого наблюдения характеризовалась как некоторым увеличением уровня нагрузки по одним разделам, так и снижением по другим. При проведении сопоставительного анализа средних показателей нагрузки на семью, сформировавшейся к завершению периода катамнес-тического наблюдения в основной и контрольной группах, выявлена следующая динамика. По большинству разделов субшкалы негативной оценки уровень нагрузки на семью (первые 8 разделов) за период наблюдения в группе, где не проводилось психообразования родственников, увеличился. Исключение составил раздел «Проблемы с учреждениями, обслуживающими психически больных». В этом случае некоторое снижение уровня нагрузки на семью за период катамнести-ческого наблюдения связано с приобретением за это время членами семьи больного опыта по обращению за специализированной помощью в психиатрические учреждения. Значительные различия уровня нагрузки на семью при сопоставительном анализе основной и контрольной групп отмечены по разделам: «Проблемы в поведении», «Стигма», «Проблемы с учреждениями, обслуживающими психически больных», «Влияние на семью». При этом в основной группе по большинству разделов отмечено некоторое снижение уровня нагрузки на семью по сравнению с началом катамнестичес-кого наблюдения. По субшкале положительных оценок нагрузки на семью наибольшее количество баллов отмечено при исследовании основной группы в отличие от контрольной, где по разделам «Накопление положительного личного опыта» и «Положительные аспекты взаимодействий» каких-либо значимых изменений по сравнению с началом периода наблюдения не выявлено. Из таблицы также следует, что по оценке проблем, возникающих при уходе за больным родственником, также отмечена соответствующая динамика: родственники, прошедшие курс психообразования, более оптимистичны в оценке вышеуказанных проблем по сравнению с родственниками больных из контрольной группы. Таким образом, психообразовательный про-
цесс прежде всего с членами семьи больного, имеющий многогранную направленность и затрагивающий все сферы функционирования семьи в контексте совместного проживания с больным, перенесшим психотический эпизод, влияет на снижение уровня нагрузки на семью, что не противоречит работам J. Addington, P. Burnett (2004).
Учитывая вышеизложенное, можно прийти к заключению, что психообразование членов семей пациентов первого психотического эпизода помогает решить проблемы, связанные с неправильным восприятием ими болезни и больного, что, с одной стороны, помогает избежать негативных паттернов поведения (в том числе дисциплинарных мер) по отношению к больному, способствует более эффективной социальной поддержке больного со стороны семьи, а с другой, способствует пониманию и обнаружению родственниками ранних признаков начинающегося рецидива у больного и, соответственно, своевременному обращению за специализированной помощью, а также формированию комплаентности пациента, что в конечном итоге за счёт снижения частоты госпитализаций положительно сказывается на семейной составляющей социального функционирования пациента.
Поступила 02.09.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. М., 2002. С. 3—9.
2. Воловик В. М. Клиника начальных проявлений медленно развивающейся шизофрении и проблема ранней реабилитации больных: Дис. д-ра мед. наук., Л., 1980. 571 с.
3. Кондратьев Ф. В. К уточнению понятия «психопатоподобный» у больных шизофренией // Ж. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 1973. В. 6. С. 915—917.
4. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий) // Обзор психиатр. и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. 1996. № 2. С. 203—212.
5. Сирота Н. А. Копинг-поведение в подростковом возрасте: Автореф. дис. д-ра мед.наук. СПб, 1994. 32 с.
6. Addington J., Burnett P. Working with families//Psychological interventions in early psychosis. A treatment Handbook. Ed. By J. Gleeson & P.D. McGorry. The University of Melbourne. 2004. P. 100.
7. Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Benson A., Colusa S., Bloch S. Experience of caregiving inventory (ECI). University of Melbourne, Victoria. Australia. 1994.
8. Walther R. Zum Bedeutung der Sozialfaktoren fur die genese der schizophrenen Krankheiten // Nervenarzt. 1963. V. 34. № 11. P. 491—495.
9. Winkler W. Die Schizophreie als socialen Prognoses // Z. Psychiatr. Psychol. 1967. Bd. 17. Р. 54—75.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
