CC BY
36
Влияние противовирусной терапии на психологические факторы, качество жизни и формирование «образа — Я» у инфекционных больных
С. Н. КОВАЛЕНКО1, М. Г. РОМАНЦОВ2
' Санкт-Петербургский филиал Современной гуманитарной академии
2 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Impact of Antiviral Therapy on Psychological Factors, Life Quality and Ego Conception in Infective Patients
S. N. KOVALENKO, M. G. ROMANTSOV
St. Petersburg Branch of Contemporary Humanitarian Academy, St. Petersburg I. I. Mechnikov St. Petersburg State Medical Academy, St. Petersburg
По данным ВОЗ, у 16 млн человек из 51 млн ежегодно умирающих в мире причиной смерти являются инфекционные болезни [1]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 35—50 млн случаев инфекционных заболеваний, при этом прямые и косвенные годовые потери составляют около 15 млрд рублей в год. Медленные вирусные инфекции представляют новую главу инфекционной патологии. Персистенция вирусов является общепризнанным явлением, лежащим в основе ряда хронических медленных инфекций (гепатит, ВИЧ/СПИД). В глобальном масштабе эпидемия ВИЧ-инфекции стабилизировалась, хотя показатели новых ВИЧ-инфицированных и смертность от СПИДа остаются высокими. В 2007 году во всём мире оценочное число людей, живущих с ВИЧ, составило 33 млн человек, половину из них составляют женщины. Число детей, живущих с ВИЧ, увеличилось до 2 млн человек в 2007 году. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России, повторяя в своем развитии общемировые тенденции, имеет ряд особенностей, касающихся процессов феминизации и омоложения ВИЧ-инфицированных, как в общей популяции, так и в группах, имеющих факторы риска инфицирования [2—4].
В мире ИСУ- и ВИЧ (НГУ)-инфекции являются наиболее серьёзными и распространёнными заболеваниями, 40 млн человек живет с ВИЧ-инфекцией, около 200 млн с НСУ-ин-фекцией и 10 млн человек — с их сочетанием (НСУ/ИГУ-инфекция), представляя серьёзную проблему в будущем. Сочетание этих инфекций имеет место в 83,1%, а у беременных женщин — в 66,6% случаев [4, 5].
© С. Н. Коваленко, М. Г. Романцов, 2010
Адрес для корреспонденции: 196070, г. Санкт-Петербург, Варшавская ул., 50. Санкт-Петербургский филиал Современной гуманитарной академии
По мнению В. В. Покровского [6], пандемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приводящая к развитию синдрома приобретённого иммунного дефицита (СПИД), достигла беспрецедентных масштабов. Продолжается распространение ВИЧ/СПИДа среди населения, в том числе среди детей и подростков. В декабре 2008 года в России зарегистрировано более 470000 человек, больных ВИЧ/СПИДом, из них более 157000 — женщины и 16000 детей в возрасте до 18 лет, а число умерших превысило 34800 человек [5, 7].
В настоящее время высокоагрессивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основным методом лечения больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Для успеха антиретровирусной терапии крайне важно своевременное её назначение и выбор оптимальной, с точки зрения эффективности и переносимости, схемы лечения [7]. Современная антиретровирусная терапия позволяет подавить репликацию вируса у 60—80% больных. Неэффективность лечения связана с развитием резистентности HIV к антиретровирусным препаратам. Мутации резистентности HIV выявлены у 26,6% больных, получавших антиретровирусную терапию, а у 12,7% пациентов обнаружены мутации вируса, ассоциированные с устойчивостью к представителям всех трёх основных классов антиретровирусных препаратов. Важным фактором, определяющим появление мутаций резистентности у ВИЧ-позитивных больных, получавших ВААРТ, является низкая приверженность к терапии и чрезмерное количество схем лечения [8].
Наибольшие успехи в лечении хронических вирусных гепатитов получены при проведении ин-терферонотерапии, включая и пегилированные. К сожалению, стабильные результаты лечения уда-
-е-
О
ётся достичь лишь в 30—35% случаев, при этом нередко возникают побочные эффекты [9—12]. В последние годы препаратами выбора при лечении хронических вирусных поражений печени на фоне интерферонотерапии являются ламивудин (эпи-вир, зеффикс) при хроническом гепатите В и риба-вирин — при хроническом гепатите С. Этиотроп-ное лечение больных малоэффективно (12—30%), не осуществляется клиренс ДНК/РНК, поэтому нередко отмечается рецидив репликации вируса после прекращения терапии. Длительное применение химиопрепаратов провоцирует развитие устойчивости вируса вследствие селекции мутантных его форм, последствием чего является возобновление репликации вируса и повышение уровня трансфераз [8, 13].
Л. В. Ильмухиной [14] у больных хроническим гепатитом выявлены проявления астеноневроти-ческого характера с элементами импульсивности (психопатии), психоастении, гипертимности, социальной интраверсии. Отмечены различные типы личностного реагирования на заболевание, более выраженное у мужчин в репликативной фазе (импульсивность, болезненные переживания, вынужденное изменение образа жизни). У женщин преобладали психосоматические расстройства тревожного ряда (депрессия, пессимистичность), со снижением их выраженности в период улучшения состояния на фоне сохраняющейся активности, свидетельствуя о большей пластичности характерологических черт и стремлении к восстановлению своего социального статуса. Общий уровень качества жизни оценивался пациентами низко, находясь в прямой зависимости от тяжести патологического процесса в печени, длительности заболевания, активности воспалительного процесса и уровня трансфераз (г = от 0,469 до 0,578) [14].
Оптимизация терапии больных с хроническим гепатитом предполагает последовательное использование иммунотропных препаратов (рон-колейкин, ликопид) после этиотропных лекарственных средств или добавление третьего препарата к стандартной комбинированной терапии (ингарон, деринат, полиоксидоний, циклоферон [10, 15, 16], обеспечивая повышение эффективности терапии с применением ингарона у 8084,6% больных. Стабильная ремиссия в ответ на противовирусную терапию больных с включением циклоферона отмечена у 65,1%, обеспечивая гистологическое улучшение у 87,8% больным. Побочные эффекты регистрировались в 3,4 раза реже (составив 8,3% против 28,6 % — в пересчёте на 1 больного). Отсутствие эффекта на проводимую терапию у пациентов, получавших дополнительно третий препарат, наблюдалось с меньшей частотой, чем в группе контроля, где эффект от лечения установлен у 43,7% больных. У больных,
получавших в качестве третьего компонента терапии циклоферон, отсутствие эффекта на терапию зафиксировано у 8,7% больных, а у получавших деринат — в 13,6% случаев [9, 10, 15—18].
Нами [10, 19], по результатам проведённого анкетирования, показано улучшение качества жизни пациентов с хроническим гепатитом к шестому месяцу лечения. Пациенты, получавшие в качестве третьего препарата циклоферон, отмечали существенное улучшение физической и социальной активности (от +6,9 до +15,7 баллов), т.е. субъективной оценки здоровья. Через 12 месяцев от начала терапии оценка качества жизни приближалась к 94—96 баллам, позволяя говорить о субъективной удовлетворённости пациентами проводимой терапией и уровнем качества жизни.
Этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом причин, совпадающих с многоуровневой структурой организации человека (биологическим, психофизиологическим, психологическим, социально-психологическим и социальным уровнями функционирования). В клинической практике выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патологических процессов и соматических расстройств, а также изменений психической деятельности, связанных с заболеванием, входит в комплекс задач психологической диагностики. Такая направленность определяется представлениями о биопсихосоциальной сущности заболеваний, способствуя пониманию не только сложных психосоматических и соматопсихических взаимоотношений, но и механизмов адаптации личности к болезни и оптимизации качества жизни больных. Другой вопрос, не менее важный, состоит в том, имеют ли выявленные психологические особенности и/или нарушения ситуативный, преходящий характер, обусловленный психическим состоянием больного, или относятся к константным особенностям его личности, поведения и интеллекта? Это положение соответствует представлениям Л. С. Выготского (1983) о трёх уровнях психологического диагноза — эмпирическом (симптоматическом), этиологическом и типологическом. Как высокозначимая, с позиций патогенетической (личностно-ориентированной) психотерапии, выделяется отдельная сфера отношений, сформированная В. Н. Мясищевым, изучение которой важно для проведения дифференциальной диагностики эффективных расстройств, сферы отношений к временной перспективе, к своему настоящему, прошлому и будущему [20—22].
В связи с всё большим пониманием роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний весьма важно изучение влияния заболевания на психику человека. Соматогенный тип влияния предполагает выявление особенностей и нарушений психичес-
е
кого состояния больных, включая интеллектуальные и эмоциональные компоненты. Психогенный тип связан с психологической реакцией личности на заболевания и его возможными последствиями [23—25].
Актуально изучение психологической адаптации личности к болезни. Это — комплекс эффективно-когнитивного реагирования, обозначенный Р. А. Лурия (1977) понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ), которая также включает в себя и изучение особенностей защитного поведения больных, определяя баланс конструктивных и деструктивных способов борьбы со стрессом при патологических состояниях [20, 21].
Психические расстройства при инфекционных заболеваниях принято рассматривать в рамках неспецифической реакции организма, реже наблюдают изменённое сознание, чаще встречаются расстройства с неврозоподобной аффективно-ипохондрической симптоматикой за счёт часто необоснованного применения лекарственных средств. В последние годы констатируется рост тревожных и депрессивных невротических расстройств. Тревожность, принимая форму глубинной тревоги, проявляется в психической неустойчивости, невротических реакциях, сложно преодолевается. Высокая тревожность является деструктивной личностной чертой и неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности человека, снижая уровень умственной работоспособности, вызывая неуверенность в своих силах, формируя отрицательный статус личности, создавая предпосылки для агрессивного поведения [26—34].
Среди концепций, объясняющих патогенез тревоги, депрессий, психосоматических расстройств, основное место занимает концепция психобиологического и нейрофизиологического направления — теории стресса Г. Селье (1970), теория Р. 81Гиео8 (1973), В. Ротенберга (1984), Э. Росси (1986) [35].
На разных этапах заболевания у больных наблюдаются различные формы поведения и психологические реакции. В начале заболевания при обнаружении первых клинических признаков появляются психогенные аффективные реакции: тревожная, депрессивная, реже истерическая с отрицанием факта болезни. В структуре поведения ВИЧ-позитивных лиц представлены девиантные мотивы несколькими девиациями, к психологическим механизмам которых можно отнести аномальные установки, личностные конструкты (неадекватная внутренняя картина болезни, неадекватная самооценка, дискриминация, психологический инфантилизм, когнитивные расстройства, психологические защиты, противостояния действительности, изменение системы ценностной ориентации с потребительской на-
правленностью, отсутствие или нереалистичность планов на будущее) [20, 21, 26, 34,].
Формирование у ВИЧ-позитивных девиантов адекватного комплекса психологических проявлений (внутренней картины болезни и здоровья, самооценки, уверенности) приводит к переменам в поведении и деятельности, повышает уровень личностной и социальной адаптированности, качества жизни и дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа.
Однако у больных, страдающих алкоголизмом и наркоманией с выраженными изменениями личности, могут возникнуть диссоматонозог-нозии, в основе которых лежит механизм отрицания непереносимой для личности ситуации. К особенностям лиц, злоупотребляющих наркотиками, относится низкий уровень эмоционально-волевого контроля, интеллектуальной продуктивности, неразборчивость в социальных контактах, импульсивность, раздражительность, низкий образовательный уровень, отсутствие семьи. Больные, зависимые от алкоголя и в большей степени — от героина, обладают негативной, противоречивой и деформированной Я-концеп-цией, компоненты самооценки «Я-реального» и «Я-идеального» рассогласованы, отсутствует расхождение между «Я-реальным» и «Я-идеальным», указывая на отсутствие стремления к изменению своего Я и непонимание необходимости этих изменений [36—39].
Особенность инфекционных заболеваний состоит в их контагиозности, что влечёт госпитализацию. В связи с этим у части пациентов наблюдается гиперсоматонозогностическая реакция личности на болезнь, что вызвано переоценкой тяжести болезни, опасениями за её исход. Поэтому возникает состояние тревоги, беспокойства, ажитации, нарушается сон, появляются навязчивые опасения [24, 25, 32, 33].
Психологическая адаптация человека в условиях стресса (инфекционное заболевание является серьёзнейшим стрессом) происходит посредством реализации двух механизмов: психологической защиты и копинг-механиз-мов. Копинг-процессы берут начало от восприятия вызова, запускающего когнитивные, моральные, социальные и мотивационные структуры, действие которых является основным для адекватного ответа. В ситуации новых для личности требований, при которых существующий ответ не является подходящим, возникает копинг-процесс, принимающий форму защиты. Механизмы защиты склонны к более быстрому уменьшению эмоционального напряжения, тревоги и работают по принципу «здесь и теперь» [19, 28, 40, 41].
Частым симптомом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, является депрессия, которой
Є
подвержено от 30 до 85% пациентов. Она формируется воздействием заболевания и внешних факторов, включая и побочное действие препаратов, наличие или отсутствие социальной поддержки [8, 34, 35].
Понятие «качество жизни» приобретает всё большее значение в современной социологии здоровья, характеризуя удовлетворенность трудовой, досуговой деятельностью, семейной обстановкой, сферой быта, медицинским обслуживанием [42—44].
И. В. Бестужев-Лада (1995) выделяет подход, в котором эта категория отождествляется с уровнем и образом жизни, и тот, где уровень и качество жизни являются взаимоисключающими. Например, высокий уровень жизни сопровождается высокими нагрузками, стрессами, и в результате качество жизни снижается.
В дефиницию здоровья вводятся понятия «качество жизни», «продолжительность жизни». А. Е. Иванова [45] понимает здоровье как социально активную и духовно насыщенную жизнь для максимально большого числа людей. Самой распространённой трактовкой качества жизни является её определение как социологической категории. «Качество жизни» выражает удовлетворенность материальными и культурными потребностями людей. «Качество жизни» необходимо рассматривать в интегральном единстве материальных, природных, социальных и духовных факторов жизни человека [45, 46].
Изучение качества жизни в процессе наблюдения за лицами, позитивными по HIV, отражает их физическое (биологическое) и психологическое состояние [19].
Симптоматика вирусных заболеваний зависит от функционирования иммунной системы. У пациентов с психическими расстройствами наблюдается вторичный иммунный дисбаланс, а психические изменения связаны ментальной и телесной сферами пациента, с наличием или отсутствием расстройств [23, 24, 30, 47].
Психические расстройства обусловлены астенической психопатией с доминированием в сознании пациентов образа соматического «Я», являясь конституциональным вариантом психических расстройств. При длительном воздействии неблагоприятных факторов возможно ипохондрическое развитие личности. Наибольший интерес в этом плане представляет ВИЧ-инфекция. При необходимости проведения тестирования на наличие антител к вирусу возникает депрессия и тревога. При получении отрицательного результата обследования всё быстро проходит, если нет, то расстройство становится тяжёлым и затяжным. В связи с тем что для пациентов этой группы типично злоупотребление алкоголем и наркотиками, развивается острый и/или подострый мозговой синдром, даже
на стадии ВИЧ-инфицирования, а также головные боли, депрессия и невропатия (у 25—33% больных) [25—27, 31, 37, 39].
Психические расстройства при наркоманиях выявляются уже при наличии абстинентного синдрома: (боли в мышцах, судорожные подергивания и сокращения отдельных групп мыши), т. е. при так называемой ломке. При полинаркоманиях выявляется сочетание признаков (мышечные боли и тремор в сочетании с слюно- и слезотечением), представляя опасность для жизни пациента. С депрессией связаны ипохондриальные расстройства (тревожная озабоченность физическим состоянием сопровождается обсессивно-фобическими проявлениями). Характерны астеновегетативные расстройства, отражающие типологию личностной акцентуации больного. Часто ипохондрические расстройства комбинируются с явлениями реактивной депрессии, переходя в «ипохондрический раптус», представляющий обострение и/или дебют ипохохондрического синдрома, для которого характерны сенестопатии, тревоги, чувство страха, предчувствие надвигающейся беды. К основным психопатологическим изменениям относят нарушение когнитивных функций (память, интеллект, обучаемость), либо расстройства сознания и внимания, а также расстройства настроения и эмоций (депрессия, тревога) или общего склада личности и поведения, возникающие без наличия грубой церебральной патологии и/или дисфункции [7, 24, 28].
Деменция при ВИЧ-инфекции обычно, но не обязательно, прогрессирует (в течение недель и/или месяцев), характеризуется забывчивостью, медлительностью, трудностями в концентрации внимания, ухудшением памяти, трудностью обучения, пониженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи. Часто имеет место психическая усталость. Часты апатии, снижение спонтанной активности на фоне социальной отгороженности. Психологическая защита формируется в онтогенезе на основе взаимодействия типологических свойств личности в определённой социальной культуре; её механизмы обеспечивают регулятивную систему стабилизации личности, направленную на снижение тревоги, «срабатывает» при возникновении негативных, психотравмирующих переживаний, определяя поведение личности, устраняя психический дискомфорт и тревожное поведение [41].
Нами проведено сравнительное изучение патопсихологических характеристик и качества жизни у «уязвимых социальных групп высокого риска» Санкт-Петербурга, ВИЧ- позитивных лиц с вирусным гепатитом С (табл. 1).
Обсуждая полученные результаты личностных изменений у пациентов с верифицированным диагнозом «ВИЧ-инфекция+вирусный гепатит С», следует отметить, что интерес представляют нару-
е
Таблица 1. Распределение по группам наблюдаемых ВИЧ-позитивных лиц
Группы больных Верифицированный диагноз Количество наблюдаемых больных абс. %
Группа А — основная ВИЧ инфекция+вирусный гепатит С, стадия 2А, 2Б 100
Группа А1 — группа сравнения Здоровые лица 50 61,0
(женская колония, п. Саблино)
Группа В — женщины ВИЧ инфекция+вирусный гепатит С, стадия 2А, 2Б 45 39,0
Группа С — мужчины 51
(городская клиническая больница)
Группа контроля Здоровые лица 50
шения психических функций, этиопатогенез которых связан с психическим стрессом, с внутрисемейными интерперсональными и социальными проблемами, с общей интоксикацией и нарастающим поражением нервных клеток головного мозга (нейроглии), что требует оказания необходимой психологической и медико-социальной помощи) и укладывается в современную парадигму биопсихосоциальной концепции, включающей оценку психического здоровья и социальнопсихологической адаптации пациентов. В социально-психологическом плане ВИЧ-пози-тивные лица — это молодые люди, средний возраст которых 26,2±1,1 лет, не имеющие высшего образования, по профессиональной ориентации являются «рабочими». Среди наблюдаемых нами пациентов 18,8% уже находились в местах заключения, срок которого в среднем составил 1,5 года. По семейному положению в основном — это «лица-одиночки», вдовцы, лишь 9,3% состоят в законном браке, а 14,8% находятся в гражданском браке. Выявлено, что среди наблюдаемых нами пациентов преобладал парентеральный путь инфицирования.
Важно отметить, что у женщин, находящихся как в условиях закрытого содержания (группа А), так и в стационаре (группа В), выявлена повышенная невротичность (на фоне высокой эмоциональной лабильности), в отличие от аналогичных показателей у ВИЧ-инфицированных мужчин.
У большей части ВИЧ-позитивных пациентов, как мужчин, так и женщин, выявлено наличие интровертированности, депрессивности, раздражительности.
При анализе свойств личности в группах В и С (между мужчинами и женщинами), инфицированными вирусом, выявлены различия по их характеристикам. Так, невротичность более выражена у женщин, в сравнении с мужчинами, а способность к агрессии в большей мере присуща мужчинам.
Стиль межличностного поведения, характерный для пациентов (как мужчин, так и женщин), базируется на типологических свойствах тревожности и сензитивности, относясь к конформному типу. По мере прогрессирования за-
болевания, при большей его длительности, вследствие снижения мнестико-интеллектуаль-ного уровня, самоэффективность ухудшалась. Оценивая самоэффективность в зависимости от терапии, нами отмечена разница в её оценке не только от длительности, но и от стадии заболевания. По мере прогрессирования заболевания, при большей его длительности самоэффективность ухудшалась, в большей степени выраженности снижение происходило у пациентов, нарушающих режим и отказывающихся от проведения терапии. Адекватно подобранная противовирусная терапия позволила сохранить достаточно высокий уровень самоэффективности пациентов и оказывала влияние на улучшение параметров качества жизни.
В основе защитной деятельности у ВИЧ-по-зитивных лиц лежит защита «Я». Пациентами используется весь спектр психологических защит с преобладанием отрицания, вытеснения, регрессии, не создающих эмоциональной стабильности, что влекло повышенный уровень тревожности, социальной фрустрированности, ощущения одиночества. Выбор копинг-стратегий является наиболее адекватным для поддержания внутренней психологической защиты по типу отрицания и успешного блокирования тревоги.
При оценке качества жизни ВИЧ-позитив-ных пациентов установлено, что до начала использования ВААРТ «физическое» и «ментальное» здоровье не зависели от показателей, характеризующих стадию заболевания и клиническое состояние больного (уровень СД4+лим-фоцитов и «вирусная нагрузка»). Это подтверждает, что качество жизни у ВИЧ-позитивных пациентов, на ранних стадиях заболевания мало зависит от иммунологических и вирусологических параметров и связано с отсутствием на ранних стадиях заболевания СПИД-индикаторных инфекций, ухудшающих качество жизни.
Снижению качества жизни при назначении ВААРТ способствует изменение стиля и ритма жизни ВИЧ-позитивных пациентов, связанное с многократным дозированием и почасовым приёмом лекарственных средств в течение длительного времени [34, 40].
Є
Противовирусная терапия несколько улучшала качество жизни. Так, через 3 месяца терапии больные отмечали уменьшение болевых ощущений, улучшение физического и социального функционирования, что связано с первым позитивным клиническим эффектом ВААРТ — снижением виремии, повышением числа СД4+лим-фоцитов и отсутствием резистентности к лечению при первоначальном использовании терапии. Но у 20—50% больных первичное применение ВААРТ сопровождалось ухудшением показателей качества жизни в виде «отсутствия приверженности к лечению», за счёт быстроразвивающихся побочных эффектов терапии, что нивелировало клинический эффект терапии [48—52].
В отличие от больных, не получавших ВААРТ на ранних стадиях заболевания, показатели качества жизни напрямую становятся зависимы от клинического эффекта терапии, коррелируя с уровнем СД4+лимфоцитов и виремией. Длительное применение терапии сопровождается развитием резистентности к лечению, появлением побочных эффектов от приёма лекарственных средств, ухудшая качество жизни, несмотря на повышение уровня СД4+клеток. Огромное количество побочных эффектов (астения, депрессия, анемия, нейропатия, диарея, липодистрофия, ухудшение когнитивных функций и другие), сопутствующие проведению ВААРТ, ассоциируется у ВИЧ-позитивных пациентов с понижением уровня качества жизни [1, 8, 40, 49—52].
Комплексное исследование психологических и личностных проблем ВИЧ-позитивных больных, особенностей и путей преодоления сложных жизненных, психотравмирующих ситуаций представляется наиболее актуальным в аспекте изучения структуры индивидуально-психологических факторов личности (коммуникативных, эмоциональных, интеллектуальных, поведенческих), тревоги и депрессии, механизмов психологической защиты, репертуара копинг-механизмов. При проведении корреляционного анализа установлены значимые связи типов психологических защит с индивидуально-типологическими особенностями личности. Уровень «сензитивности» положительно с умеренной степенью значимости коррелирует с «отрицанием реальности» и «вытеснением» (г=0,459 и г=0,462 р<0,01). «Тревожность» позитивно со средней степенью высокозначимой связи коррелирует с «замещением» и «регрессией» (г=0,528 и г=567 р<0,01). Компен-сированность одного полярного признака другим создает почву для перевода социально-психологических проблем в психосоматические расстройства. ВИЧ-позитивные пациенты используют дезадаптивные копинг-стратегии, а именно «дистанцирование», «бегство-избегание» и «кон-фронтативный копинг» [28, 29, 40], отражающих
склонность к поведенческим усилиям, направленным на «бегство» от решения возникших проблем, а также стремление к когнитивным усилиям по уходу от проблемной ситуации, уменьшая её значимость.
Нами выявлен элемент агрессии в структуре личности больных. Агрессивные тенденции демонстрировали все обследуемые женщины, что связано с усилением «деструктивной» составляющей агрессии, где на переднем плане стоит элемент разрыва отношений и контактов [29]. Агрессивность связана с психологической реакцией защитного типа, у лиц, находящихся в условиях мест лишения свободы (заключения), а также с осознанием наличия у них неизлечимого заболевания.
Высокие показатели «аутоагрессии» оказывали влияние на усиление «деструктивной» агрессии как таковой. Если деструктивная агрессия не находит внешней цели, она направляется на собственную персону. Направленная вовнутрь деструктивная агрессия вносит существенный вклад в психосоматические расстройства (проявления) и может измеряться ещё и в своём дефицитарном качестве. Все ВИЧ-позитивные женщины имели дефицит контакта, потребностей, целей и интересов, что свидетельствует о наличии «дефици-тарной» агрессии, обеспечивающей неспособность к принятию отношений. Дефицит отношений с окружающим миром ведёт к чувству безучастности и внутренней пустоты, что является типичным и для депрессивного состояния.
Показатели, характериризующие «психологический компонент здоровья» в группе ВИЧ-пози-тивных женщин оказались в зоне неблагоприятного прогноза, что связано с тем, что заключённые женщины находились под действием удвоенного эмоционального кризиса. С одной стороны, перед ними остро стояла необходимость в адаптации к новым условиям жизни в режимном учреждении, с другой — параллельно требовалась адаптация к своему ВИЧ-статусу.
ВИЧ-инфекция, являясь дезадаптирующим фактором, нарушая целостность структуры личности больного, усиливает нервно-психическое напряжение, формируя тревожно-депрессивный комплекс.
При оценке «психологической компоненты здоровья» у ВИЧ-позитивных мужчин и женщин получены различия в показателе, характеризующим «жизнеспособность», а вот качество жизни ВИЧ-позитивных пациентов, при одинаковой стадии заболевания, у женщин оказалось ниже, в сравнении с мужчинами. Женщины были значительно уязвимее как эмоционально, так и физически, что обусловлено лучшей адаптацией ВИЧ-по-зитивных мужчин к условиям жизни в мегаполисе (наличие работы, финансов, окружения и т. д.).
Є
Оценивая физическую составляющую «качества жизни», нами установлены наиболее информативные характеристики — психологический дискомфорт (связанный с физической и/или душевной болью); жизненная активность (энергия и усталость), особенность сна и отдыха. Для оценки и характеристики психологической сферы пациентов выявлены наиболее информативные показатели: фон и баланс положительных и отрицательных эмоций, особенность мышления, обучаемость, память, концентрация внимания, самооценка, образ собственного тела и внешность, система личных убеждений.
С психологических позиций качество жизни можно рассматривать как совокупность умственного и социального благополучия человека, включая удовлетворение, самочувствие и эмоциональный статус [53].
Основными факторами, ухудшающими психологическую сферу качества жизни ВИЧ- позитивных лиц, являлись депрессия, снижение массы тела, преобладание отрицательных эмоций в жизненных ситуациях. Низкие показатели по данным субсферам в группе А ВИЧ-позитивных женщин, в условиях пенитенциарного учреждения, явились результатом режимного содержания, обеспечив снижение субсферных параметров качества жизни.
ВИЧ-позитивные женщины, пребывающие как в условиях заключения (группа А), так и в стационаре (группа В), имели близкие показатели при оценке реактивной тревожности, что связано с осознанием тяжести диагноза и неизлечимости заболевания. У наблюдаемых ВИЧ-позитивных женщин показатели реактивной тревожности превышали уровень нормы соответственно на 10,1 балла в группе А и на 10,2 балла в группе В.
Уровень личностной тревожности также превышал таковой показатель у здоровых лиц, составив в группе А +10,9 баллов, а в группе В — +8,9 баллов, указывая на повышенную чувствительность к внешним воздействиям с сохранением высокого уровня тревожности, свидетельствуя об изменениях в психофизиологическом статусе пациенток. При сравнении этих показателей с женщинами, у которых отсутствовали инфекционные заболевания, находившихся в равных условиях с пациентками группы А, установлены менее выраженные психофизиологические нарушения, составив в группе А по показателю реактивной тревожности +4,7 балла, а по личностной — +6,7 баллов. При оценке уровня депрессии (группы А и А1) разницы не отмечено, а вот при
Рис. 1. Взаимосвязь психологических параметров с уровнем «качества жизни».
сравнении с группой контроля она была выражена и составила соответственно в группе А1 — 15,6 баллов, а в группе А — 14,9 баллов, тогда как у женщин из группы В, находившихся в условиях «свободы», этот показатель, в сравнении с группой здоровых лиц, составил всего +3,2 балла, указывая на улучшение психофизиологического статуса, несмотря на то что прогноз заболевания (в плане выздоровления) малоутешителен. Увеличение уровня тревожности у ВИЧ-позитивных пациентов обусловлено реакцией на установление диагноза [24, 36, 53), ухудшением вирусологических показателей, переходом заболевания в другую стадию и появлением оппортунистических инфекций на фоне сексуальной дисфункции.
Корреляционная взаимосвязь параметров качества жизни подтверждает, что понятие «качество жизни» есть сложная структура, воспринимающая индивидуумом свое физическое и психическое состояние.
Нами определены параметры (рис. 1), оказывающие влияние на уровень «качества жизни», свидетельствующие о высокозначимом (р<0,01) влиянии психологических аспектов.
Наиболее высокая заболеваемость, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (HIV), наблюдается среди возрастной группы до 30 лет. Увеличивается (до 50%) доля женщин фертильного возраста, что связано с активацией полового пути передачи и увеличением числа лиц, употребляющих наркотики, а это обеспечило множество «побочных заболеваний» у ВИЧ-позитивных лиц, так называемых оппортунистических инфекций, к которым относятся гепатит, герпесвирусные заболевания, сифилис, кожные заболевания и др. ВИЧ-инфекция/СПИД — заболевание, характеризующееся длительным бессимптомным периодом, поражением иммунной и нервной систем.
-G-
Є
Рис. 2. Модель психологических изменений личности у ВИЧ-позитивных лиц.
Человек как источник инфекции представляет собой опасность в любом периоде заболевания. Вирус обнаруживается в крови, сперме, цервикальном и влагалищном секретах. Отсюда понятны пути передачи инфекции — парентеральный (через кровь) и половой. Вирус проникает в организм лиц, относящихся к «уязвимым» социальным группам высокого риска (рис. 2). Его активация в организме возможна под воздействием разнообразных факторов (инсоляция, радиация, наличие острых инфекций, сенсибилизация спермой от различных партнеров, интоксикация наркотиками, алкоголем и токсическими веществами). После активации вируса инфекция переходит в необратимую персистирующую фазу. Вирус поражает систему Т-клеточного иммунитета (СБ4+, СБ8+-клетки-лимфоциты), вызывая в организме развитие вторичного иммунного дефицитного состояния (ВИДС) со снижением уровня СБ4+ клеток до 400 в 1 мкл и ниже [27, 54].
Снижение уровня Т-лимфоцитов обусловлено слиянием незаражённых Т-4 клеток с инфицированными, в результате чего образуются гигантские нежизнеспособные многоядерные быстро погибающие клетки. Одна ВИЧ-инфицированная клетка может разрушить таким способом более 500 незаражённых СБ4+ клеток, быстро распространяясь по организму, даже при отсутствии признаков вирусной репликации Нарушения в системе иммунитета приводят к возникновению различных оппортунистических инфекций. Проникновение возбудителя в глиальные клетки нервной ткани (за счёт репликации вируса) приводит к поражению нервной системы (поскольку вирус проникает через гематоэн-цефалический барьер), что ведет к развитию психических изменений у ВИЧ-позитивных пациентов. Развивается атрофия белого мозгового вещества на фоне множественных участков воспаления в сером веществе мозга [3, 7, 27, 33, 54].
Информация о наличии у пациента «серопо-зитивности» вызывает стрессовую реакцию, состояние эмоционального и поведенческого расстройства, связанного с неспособностью человеком целесообразно, разумно и адекватно действовать, что вызывает прогрессирование вторичного иммунодефицитного состояния (стресс, переутомление) и приводит к развитию тревожно-депрессивного комплекса — состояния повышенного беспокойства (тревога, страх) в специфических социальных ситуациях [2, 27, 55].
Чувство тревоги характеризуется беспокойством, нервным напряжением, соматовегетативны-ми расстройствами симпатотонического характера. Здесь же отмечаются и эмоциональные нарушения, характеризующиеся патологическим усилением интенсивных переживаний, проявляющихся в виде эмоциональной гиперстезии, неадекватности и амбивалентности эмоций, что при прогрессировании заболевания формирует сложный психопатологический синдром — депрессию с характерной триадой симптомокомп-лекса (тоска, замедление мышления и моторики). В ряде случаев тревожно-депрессивное состояние трансформируется в агрессивное с причинением другим людям неприятностей и вреда. При этом, у ВИЧ-позитивного пациента формируются варианты дезадаптивного (дисфункционального) поведения, с точки зрения концепции стресса и копинга, для которого характерно сочетанное использование копинг-стратегий, несбалансированное функционирование когнитивной, эмоциональной и поведенческой составляющих копинг-поведения с преимущественной ориентацией на редукцию психоэмоционального напряжения, что существенно снижает качество жизни ВИЧ-позитивных лиц (Н. Яе88т, 2003). Эта модель характеризуется преобладанием копинг-стратегий избегания над стратегией
-О-
Є
Таблица 2. Основные проблемы ВИЧ-инфицированных и подходы к их решению
Проблемы
Подходы к решению
Конфликтность, неумение выражать свои чувства, понимать себя и других, зависимое поведение, страх неудачи, низкая самооценка, неумение противостоять манипулятивному влиянию.
Неумение принимать решения.
Неумение планировать.
Стремление получить социальные блага через болезнь и оправдать свою социальную неустроенность.
Навязчивые страхи. Психологические травмы. Противопоказания к работе в группе.
Отсутствие опыта справляться со стрессом.
Психологические проблемы
Тренинги:
эффективного межличностного общения, противостояния манипулятивному влиянию конструктивного поведения в конфликте. Обучение технике принятия решений. Тренинг постановки целей.
Индивидуальное консультирование.
Отсутствие социальных навыков. Отсутствие поддержки.
Отсутствие опыта обращения за помощью.
Обучение техникам работы со стрессом. Социальные проблемы
Тренинг социальных навыков.
Формирование поддерживающего окружения. Предоставление информации о службах помощи.
разрешения проблем и поиска социальной поддержки, с преобладанием мотивации избегания неудачи на негативное отношение к проблеме с её оценкой как угрожающей. Низкая эффективность функционирования блока личностно-сре-довых ресурсов формирует слабо выраженную «Я»-концепцию, повышая индивидуальную чувствительность ВИЧ-позитивных лиц к стрессу и являясь психологическим фактором риска деструктивного копинг-поведения [36, 38, 55, 56].
Нами сформулированы основные проблемы и предприняты попытки их решения, с которыми встречаются ВИЧ-позитивные лица (табл. 2). Выраженная потребность в безопасном общении, выражении эмоций, внимании; наличие внутреннего конфликта между доверием к специалистам «с воли», к профессиональному уровню знаний, результатам лабораторных исследований, сомнение в искренности оказания помощи; недоверие к специалистам не этой системы и в то же время — хрупкий уровень доверия; ожидание обмана и
ЛИТЕРАТУРА
1. БшИи X. АГО8-2000; 14: 10: 1439—1447.
2. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа 2007. Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу. М.: ВОЗ, 2007.
3. Карамов Э. В. Современные представления о ВИЧ-инфекции. Фундаментальные направления молекулярной медицины. М.: 2005; 23—92.
4. Крылова Т. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетания ВИЧ-инфекции с гепатитом С у беременных женщин и активность перинатальной передачи возбудителей этих инфекций. Автореф. дисс. ... к. м. н. М.: 2009; 21.
5. Покровский В. В. Обязательства государства и финансирование программ по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа и развитию политики в данной сфере. М.: 2006; 2—5.
6. Покровский В. В. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей. Сборник материалов XIV сессии общего собрания Российской академии медицинских наук, посвящённой 60-летию академии медицинских наук. М.: 2005; 122—125.
7. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. ВИЧ-инфекция. Информ бюл 2009; 33: 2—5.
8. Петрова Л. В. Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции с учётом резистентности к антиретровирусным препаратам. Автореф. дисс. . к. м. н. СПб.: 2008; 21.
эксперимента; наличие мифов закрытого учреждения при высоком уровне тревожности и внушаемости, высокая опасность преувеличения побочных эффектов, которая может привести к новым негативным мифам по поводу ВААРТ, неадекватная оценка собственного здоровья, начало ВААРТ в состоянии хронического стресса, физического и эмоционального истощения, высокая амбивалентность (хрупкость доверия и влияние субкультуры) — всё это психологические проблемы.
К медико-психологическим особенностям ВИЧ-инфицированных заключённых перед назначением ВААРТ следует отнести высокую вероятность выражения агрессии при эмоциональном и физическом истощении, а затем — повышении уровня стресса на фоне приёма ВААРТ и побочные эффекты терапии.
Выбор копинг-стратегий является наиболее адекватным для поддержания внутренней психологической защиты по типу отрицания и успешного блокирования тревоги.
9. Сологуб Т. В., Баранова И. П., Коваленко С. Н. Оптимизация «золотого стандарта» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С. Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова 2006; 4: 124—130.
10. Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Коваленко С. Н., Шулъдяков А. А. Комбинированная терапия хронического вирусного гепатита В и её влияние на качество жизни. Там же 2006; 1: 7—14.
11. Ide T.,Kumashiro R. J Gastroenterol 2005; 40: 6: 625—630.
12. Seo Y.,Yoon S. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 5: 460—464.
13. Попова Л. Л. Клинико-патогенетическое обоснование стратегии и тактики иммунотерапии при хроническом гепатите С. Автореф. дисс. ... д. м. н. СПб.: 2009; 43.
14. Илъмухина Л. В. Клинико-лабораторные особенности хронического гепатита у лиц старше 50 лет. Автореф. дисс. ... к. м. н. СПб.:
2009; 19.
15. Кременъ Н. В. Клиническая и лабораторная характеристика HCV-инфекции: патогенетически и экономически обоснованная фармакотерапия. Автореф. дисс. . к. м. н. СПб.: 2009; 24.
16. Семеняко Н. А. Клинико-морфологическая и иммуносерологиче-ская характеристика малосимптомных форм HCV-инфекции. Автореф. дисс. ... к. м. н. Санкт-Петербург. 2009; 22.
17. Наровлянский А. Н., Кременъ Н. В., Ледванов М. Ю. и соавт. Имму-нопатогенетические аспекты назначения иммунотропных препаратов при HGV-инфекции. Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. 2008; 3: 160—164.
e
18. Романцов М. Г., Кременъ Н. В., Фолитар И. В. Терапия хронического гепатита С с учётом иммунопатогенетических механизмов. Фундаментальные исследования 2008; 9: 37—44.
19. Коваленко С. Н., Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Соловъева С. Л. Оценка качества жизни больных инфекционного стационара: учебное пособие с грифом УМО-640 от 22.10.04. М.: 2005; 80.
20. Нелюбина А. С. Роль обыденных представлений в формировании внутренней картины болезни. Автореф. дисс. ... к. п. н. М.: 2009; 27.
21. Федорова В. Л. Психологические механизмы формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Автореф. дисс. ... к. м. н. СПб.: 2009; 24.
22. Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика в медицине (системное исследование). Автореф. дис. ... д. п. н. Санкт-Петербург.
2009; 49.
23. Арушанян Э. Б., Бейер Э. В., Куркина А. С. Психоэмоциональное состояние и иммунная система. Проблемы психофизиологии. Ставрополь-Москва. 2003; 151—166.
24. Гандикин В. Я. Основные соматические заболевания, вызывающие психические расстройства. Соматогенные и соматоформные психические расстройства. М.: 2000; 9—122.
25. Демъянов Ю. Г. Психопатологические синдромы. Диагностика психических нарушений практикум. Санкт-Петербург. 1999; 78—86.
26. Бородкина О. Д., Корнилов А. А., Гусев С. И. Особенности нервнопсихических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц. Медицина в Кузбассе. 2003; 3: 17—20.
27. Демъянов Ю. Г. Психические нарушения при синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИД). Диагностика психических нарушений: практикум. Санкт-Петербург. 1999; 173.
28. Коваленко С. Н., Жужова И. В., Сологуб Т. В. Патопсихологические изменения и качество жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова 2004; 3: 129—132.
29. Коваленко С. Н. Исследование структуры агрессивных тенденций у женщин, ВИЧ-инфицированных в сочетании с гепатитом С. Мат Юбилейной конф Московского психологического общества. М.: 2005: 92—94.
30. Куприянова И. С. Типы иммунного дисбаланса у пациентов с невротическими состояниями. Сибирский вест психиатр наркол 2003; 1: 148—149.
31. Лаврентъева Е. А. Психологические механизмы и психопрофилактика девиантного поведения при ВИЧ-инфекции. Автореф. дисс. ... к. п. н. Москва. 2008; 25.
32. Погодина М. Г. Проспективная образно-гипнотическая терапия невротических расстройств на стационарном этапе. Автореф. дисс. . к. м. н. Москва. 2008; 22.
33. Рахманова А. Г., Пригожина В. К. Справочник по инфекционным болезням. СПб.: 2006; 79—90.
34. Соловъева С. Л., Коваленко С. Н. Депрессия, тревожность и качество сна у женщин ВИЧ-инфицированных в сочетании с гепатитом С. Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова 2005; 1: 131—133.
35. Хритинин Д. Ф. Особенности депрессии у больных ВИЧ-инфекцией. Там же 2004; 2: 156—157.
36. Агапов В. С. Критерии эмпирического изучения Я-концепции. http://psi.lib.ru/statyi/sbornik/kixyk1.htm.
37. Зенцова Н. И. Когнитивные факторы психосоциальной адаптации у лиц, зависимых от алкоголя и героина. Автореф. дисс. ... к. п. н. М.: 2009; 21.
38. Конончук Н. В. Половые отличия поведения подростков с пограничными психическими расстройствами. Саморазрушающее поведение: сборник научных трудов. Л.: 1991; 41—48.
39. Поляк О. Б. Критика к заболеванию и терапевтическая мотивация в структуре отношения к болезни при опиоидных наркоманиях. Автореф. дисс. ... к. п. н. СПб.: 2009; 25.
40. Коваленко С. Н., Сологуб Т. В., Соловьева С. Л. Влияние высокоагрессивной терапии на качество жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова 2004; 2: 131—136.
41. Романов Е. С., Карпов А. Б. Современные представления о механизмах психологической защиты. Росс психиатр журн 2003; 6: 67—72.
42. «Качество жизни». Энцеклопедический социологический словарь под ред. Г. В. Осипова. М.: 1995.
43. Решетников А. В. Социология медицины. М.: 2002; 406—412.
44. Романцов М. Г., Лисовская Н. И. Качество жизни и факторы его определяющие. Здоровье как проблема гуманитарного знания. Калининград. 2004; 55—108.
45. Иванова А. Е. Здоровье населения: методологические и информационные аспекты. М: 1996.
46. Шилова Л. С. Отношение человека к здоровью и продолжительности жизни. М.: 1989.
47. Функциональная связь иммунной и нервной систем. Клиническая иммунология / Под ред. А. В. Караулова. М.:1999; 137—142.
48. Bouhnik A. D., Carrier M., Rey D. Addict. Behav 2004; 29: 6: 1189—1197.
49. Cook J. A., Grey D. Am J Public Health 2004; 94: 7: 1133—1140.
50. Gonzales J. S., Penedo F. J. Health Psychology 2004; 23: 4: 413—418.
51. Szapocznlk S., Feaster D. J. J Consalt Clin Psychol 2004; 72: 2: 288—303.
52. Webb A.,Norton M. J Assoc Nurses AIDS Care 2004; 15: 2: 79—81.
53. Гульянц С. С. Использование социологических и психологических методов оценки качества жизни населения в эпидемиолого-гигиеничес-ких условиях. Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха. М.: 2003; 309—311.
54. Вторичные иммунодефициты. Клиническая Иммунология / Под ред А. В. Караулова. М.: 1999; 114—120.
55. Крысько В. Г. Психология и педагогика в схемах и таблицах. М.: 2000; 123—140.
56. Сирота Н. А., Ялтонский В. М. Формирование мотивации на изменение поведения в отношении употребления психоактивных веществ и коррекция проблемных форм психосоциальной адаптации: пособие для врачей. М.: 2004.
