CC BY
134
УДК 159.9.07+614.4 Вестник СПбГУ. Сер. 16. 2013. Вып. 4
О. В. Кольцова, П. В. Сафонова, В. Ю. Рыбников, М. А. Штерн
ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Совершенствование специфической терапии ВИЧ-инфекции привело к значительному увеличению продолжительности и качества жизни больных. Эффективное лечение ВИЧ-инфекции в первую очередь зависит от приверженности пациентов к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), которая подразумевает четкое соблюдение режима лечения [1-5]. В Санкт-Петербургском городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее — Центр СПИД) психологи активно участвуют в работе с пациентами на этапе формирования у них потенциальной приверженности к ВААРТ, стремясь прежде всего закрепить рекомендации лечащего врача по соблюдению режима лечения и усилить мотивацию к лечению с учетом индивидуальных трудностей адаптации к ВААРТ.
Неравномерное и зачастую непредсказуемое течение данного инфекционного заболевания, связанное с колебаниями самочувствия, с реакциями организма на действие лекарственных препаратов и с психологическим дискомфортом, может приводить к прекращению приема пациентом антиретровирусных препаратов. В этом случае на индивидуальном уровне больному угрожает смерть от СПИДа, а на уровне популяции возрастает риск дальнейшего распространения инфекции, развития эпидемии. Поэтому в последнее время наиболее актуальной является проблема поддержания непрерывности антиретровирусного лечения. Приверженность ВААРТ по большей части заключается в соответствии поведения больного рекомендациям врача. Непрерывность медикаментозного лечения рассматривается как продолжительность времени от начала лечения до его прерывания [6]. Допустимый перерыв определяется как максимальный период времени, на которое пациент может прервать лечение без риска снижения его эффективности или развития нежелательных явлений. Данный период времени колеблется в пределах нескольких дней и зависит от того, какие препараты входят в назначенную схему [6]. Приверженность ВААРТ и непрерывность лечения ВИЧ-инфекции, являясь компонентами единого процесса, могут влиять друг на друга. Например, низкая приверженность к лечению и спонтанные самопроизвольные перерывы в лечении
Кольцова Ольга Владимировна, кандидат психологических наук, заведующая отделом медицинской и социальной психологии, Санкт-Петербургский городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; e-mail: OVKoltsova@yandex.ru
Сафонова Полина Владимировна, психолог, Санкт-Петербургский городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; e-mail: polinasafonova@mail.ru
Рыбников Виктор Юрьевич, Заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, доктор медицинских наук, профессор, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России; e-mail: nauka@arcerm.spb.ru
Штерн Марина Андреевна, психолог, Санкт-Петербургский городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; e-mail: marina_stern72@mail.ru © О. В. Кольцова, П. В. Сафонова, В. Ю. Рыбников, М. А. Штерн, 2013
49
могут привести к развитию фармакоустойчивого вируса [2; 3]. Развивающаяся в связи с этим вирусологическая резистентность в конечном итоге сводит на нет эффективность ВААРТ и требует изменения схемы лекарственных препаратов, зачастую — назначения более дорогостоящих и более токсичных препаратов [6]. Помимо этого рост вирусной нагрузки повышает риск передачи вируса другим лицам.
В большинстве научных публикаций, описывающих исследования больных ВИЧ-инфекцией с использованием ММР1, сравниваются лица с «негативным» и «позитивным» ВИЧ-статусом, обнаруживающие тот или иной поведенческий риск заражения инфекцией [7-13].
В одном из исследований 225 испытуемых составляли 4 группы: ВИЧ-инфицированные в бессимптомной стадии, с симптомами заболевания, в стадии СПИД и се-ронегативные по ВИЧ-инфекции. Высокие показатели по шкалам 1-3 опросника ММР1 («ипохондрия», «депрессия», «истерия») у ВИЧ-инфицированных участников были связаны в большей степени с соматическими жалобами, нежели с депрессивной симптоматикой. На различия между группами не влияла нейрокогнитивная симптоматика [7].
В другом исследовании методика ММР1 применялась для измерения депрессии у гомо-/бисексуальных мужчин. Сравнивались 3 группы: ВИЧ-инфицированные в бессимптомной стадии, с симптомами заболевания и неинфицированные ВИЧ гомо-/би-сексуальные мужчины. Повышенные показатели по шкале «депрессия» отмечены у испытуемых всех трех групп, наличие ВИЧ-инфекции и симптомов заболевания связано с большей пессимистичностью [8].
Венскими учеными проведено сравнение нейрокогнитивных функций и психопатологической симптоматики у наркопотребителей, инфицированных ВИЧ (п = 42), наркопотребителей, не инфицированных ВИЧ (п = 31), и группой здоровых испытуемых (п = 50). Значимой разницы в нейрокогнитивном дефиците между ВИЧ-серопозитивными и ВИЧ-серонегативными наркопотребителями не выявлено. Однако обе группы отличались от «здоровой» группы. Значительные симптомы депрессии были выявлены в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией. Авторы исследования предположили, что длительное наркопотребление вызывает формирование когнитивного дефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые в дальнейшем подвергаются влиянию депрессивных симптомов [9].
В исследовании, проведенном сотрудниками Университета Майами, полисубстант-ные потребители психоактивных веществ были разбиты на личностные подгруппы на основе кластерного анализа по ММР1. Подгруппы были сопоставлены по пожизненным и текущим психиатрическим симптомам, по отношению к риску заражения ВИЧ и поведению. С помощью анализа ММР1 были определены следующие кластерные типы: «высокая психопатология», «легкая психопатология», «субклиническая подгруппа». Испытуемые в подгруппе «высокая психопатология» имели значительно более высокие показатели по всем проблемам, связанным с хроническими внутренними конфликтами, более высокие показатели всех текущих психопатологических симптомов (по методике БСЬ-90) и более низкие показатели уверенности и способности применять безопасные сексуальные практики, чем пациенты из «субклинической подгруппы». Меньше различий в части хронических и текущих психических симптомов было обнаружено при сравнении подгрупп с «высокой психопатологией» и «легкой психопатологией», а также между «легкой психопатологией» и «субклинической подгруппой». Авторы делают вывод, что испытуемые из подгруппы с «высокой психопатологией», вероятно, нуждаются в программах, направленных на лечение хронических расстройств их
50
психического здоровья, и вмешательствах, направленных на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией [10].
Исследование, проведенное специалистами Университета Джона Хопкинса, показало, что эффективное медицинское и психосоциальное сопровождение наркозависимых беременных женщин имеет важное значение как для матери, так и для плода/ребенка, когда медицинские осложнения включают ВИЧ-инфекцию. Особенности личности в данной группе высокого риска оценивали с помощью MMPI. Среднее значение по 6-8 шкалам составляли пики профиля почти каждой пятой участницы исследования, хотя в обычной практике такое встречается редко. Пики профиля по 6-8 шкалам связаны с необычными мыслительными процессами, чувством враждебности и подозрительности, а также с апатией, которые могут маскировать симптомы нервозности, беспокойства и депрессии [11].
В другом исследовании профили по шкалам MMPI-168 были рассчитаны для 151 се-ропозитивного по ВИЧ-1 гея и 27 серонегативных геев. Хотя 99% профилей у ВИЧ-инфицированных испытуемых были клинически повышенными, конфигурации профилей отличались разнообразием. Эти данные свидетельствуют о наличии значительного эмоционального дистресса у ВИЧ-инфицированных лиц, но неоднородность конфигурации профиля среди субъектов свидетельствует против обобщенного рассмотрения ВИЧ-инфицированных людей на основании средних значений количественных показателей по шкалам MMPI-168 у асимптоматических и симптоматических инфицированных ВИЧ-1 геев [12].
Исследование норвежских ученых было посвящено психологическим проблемам, связанным с ВИЧ-статусом потребителей наркотиков. Психопатология и эмоциональные изменения изучались в течение 9-месячного периода у ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных потребителей инъекционных наркотиков. В группе ВИЧ-инфицированных испытуемых было зафиксировано больше психологических трудностей, а также наличие эмоционального дистресса в начале и конце исследования. У ВИЧ-серонегативных субъектов была выявлена более слабая тенденция к психопатологии и психологическому дистрессу. При повторном тестировании разница между группами увеличилась за счет улучшения в группе ВИЧ-серонегативных испытуемых. Более стойкое состояние психологического дистресса было выявлено в группе ВИЧ-серопозитивных лиц [13].
Мы использовали методику MMPI для того, чтобы выявить личностные особенности, затрудняющие психологическую адаптацию у пациентов с ВИЧ-инфекцией, с учетом возраста, пола, статуса наркопотребления, продолжительности течения болезни (до 1 года и более 1 года). ВИЧ-инфицированных пациентов Санкт-Петербургского Центра СПИД обследовали с использованием теста MMPI (компьютерная программа ГП «ИМАТОН», 2003 г.) в период 2003-2009 гг. в условиях стационара.
Цели исследования: изучить личностные особенности ВИЧ-инфицированных лиц, обосновать приемлемую психологическую помощь, направленную на соблюдение режима амбулаторно-диспансерного наблюдения и антиретровирусного лечения.
Материалы и методы исследования. Методика MMPI (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory), адаптированный к отечественной популяции вариант которой называется стандартизированным методом исследования личности (СМИЛ), используется для диагностики личностных особенностей во многих странах, что позволяет изучать и применять международный опыт для развития психологической помощи в клинической сфере.
51
Методику ММР1 разработали в 1941-1947 гг. американские психологи Джон Мак-Кинли и Старк Хатуэй. Методика предназначена для количественного и качественного анализа структурных компонентов личности, таких как характерологические особенности, тип реакции на стресс, адаптивные и компенсаторные возможности индивида, особенности поведения в межличностных отношениях, социальная направленность, а также для установления особенностей психического состояния в момент обследования и в динамике [14].
Методика содержит 566 вопросов-утверждений, ответы на которые позволяют выявить профиль или портрет личности [15]. Профили различают по уровню, рельефу и наклону [16]. Уровень профиля, характеризующий актуальное эмоциональное состояние человека, «чувствителен» к стрессу, т. е. повышается с возрастанием эмоционального напряжения и снижается по мере стабилизации эмоционального состояния. Рельеф профиля показывает устойчивые индивидуальные особенности личности, черты характера. При наличии подъемов профиля по отдельным шкалам можно судить о предпочтительных для личности способах реагирования, о том, какие черты характера являются более выраженными у данного человека. «Отрицательный» наклон профиля (левый край профиля находится заметно выше правого края) свидетельствует о повышенной вероятности невротических расстройств [16]. «Положительный» наклон профиля (максимальными являются значения шкал, расположенных в средней и правой части профиля, — шкалы 4, 6, 8 и 9) указывает на вероятность развития психотических расстройств. На те или иные расстройства могут указывать пики или сочетания пиков профиля. Расстройства могут носить временный реактивный характер, а могут быть связаны с психопатическими изменениями личности [16].
Шкалы ММР1 отражают степень выраженности различных черт личности. В целом они делятся на четыре группы [15]:
— шкалы «сильного» регистра, выявляющие стенические свойства личности: 4-я шкала — импульсивности («психопатии»), 6-я шкала — ригидности («паранойи») и 9-я шкала — оптимистичности («гипомании»);
— шкалы «слабого» регистра, отражающие гипостенические черты: 2-я шкала — пессимистичности («депрессии»), 7-я шкала — тревожности («психастении») и 0-я шкала — социальной интроверсии;
— шкалы «смешанного» типа реагирования: 1-я шкала — невротического сверхконтроля («ипохондрии») и 3-я шкала — эмоциональной лабильности («истерии»);
— шкала 5-я — мужественности/женственности и шкала 8-я — индивидуалистичности влияют на другие шкалы и рассматриваются в связи с ними: повышенный у мужчин и пониженный у женщин показатель по 5-й шкале смягчает стеничные характеристики, а повышенный показатель по 8-й шкале и у тех и у других усиливает индивидуалистичность.
Аудит медицинских карт пациентов Центра СПИД заключался в качественном анализе записей, отражающих амбулаторно-диспансерное наблюдение и непрерывность ВААРТ. Данные были собраны по следующим параметрам:
— дата постановки диагноза ВИЧ-инфекции (сколько лет больной знает о своем диагнозе);
— дата постановки на диспансерный учет в Центре СПИД;
— частота обследований и визитов к врачам;
— дата назначения ВААРТ;
— дата начала ВААРТ;
— наличие пропусков в получении АРВ-препаратов;
52
— дата возобновления ВААРТ (в случае прерывания);
— дата последнего посещения Центра СПИД;
— последние результаты иммунологического статуса (число лимфоцитов СБ4 и количественный показатель РНК ВИЧ в крови);
— опыт наркопотребления в анамнезе (по заключению психиатра-нарколога);
— дата смерти, если пациент скончался.
Полученные данные переводились в номинальные критерии таким образом, что пациенты были условно разделены на три группы по каждому из двух процессов, описанных ниже последовательно.
Амбулаторно-диспансерное наблюдение:
— редко посещающие (редкие записи в карте при длительном периоде диспансерного наблюдения, периоды неявки в Центр СПИД более 1 года, эпизодические визиты);
— нерегулярно посещающие (нарушения режима обследования, преобладают посещения дежурного врача вместо посещений своего лечащего доктора, посещение Центра только с «косвенной» целью, например только для прохождения медико-социальной экспертизы при установлении или подтверждении инвалидности, только к врачу психиатру-наркологу или только к акушеру-гинекологу);
— регулярно посещающие (обращения к своему лечащему доктору, регулярные анализы крови, обследования инструментальными методами, профилактический осмотр у врачей разного профиля).
Непрерывность ВААРТ:
— отказавшиеся (самостоятельно прервали и не возобновили ВААРТ или не начали ВААРТ при наличии показаний к лечению ВИЧ-инфекции);
— неустойчивые (длительно откладывали начало ВААРТ, прерывали ВААРТ, проблемы приверженности к ВААРТ);
— непрерывные (отсутствие перерывов ВААРТ и/или перерывы, не превышающие двух недель, смены схем лечения объяснялись непереносимостью лекарств).
Сбор и статистическая обработка данных проводились с помощью компьютерных программ MS Access 2007 и SPSS Statistics 17.01. При анализе и оценке взаимосвязи между качественными признаками использовались метод описательной статистики (анализ таблиц сопряженности), критерий согласия х2 Пирсона [17, 18].
Результаты исследования и их обсуждение. Общая выборка участников исследования составила 105 человек, из них 67 (64%) женщин. Средний возраст обследованных пациентов — 29 лет (в диапазоне от 19 до 53 лет). 72 пациента имели опыт употребления различных наркотиков. Психологическое обследование проводилось при условии прихода участника в трезвом состоянии.
Существуют разнообразные способы интерпретации индивидуальных профилей MMPI [15, 16]. Так как шкалы между собой взаимосвязаны (одна шкала может усиливать или ослаблять значение другой шкалы), считается некорректным выстраивать «усредненный профиль» определенной группы [15]. Однако можно обсуждать преобладание высоких значений отдельных шкал в той или иной условной группе. «Повышенные показатели базисных шкал (в отличие от шкал достоверности) выявляют акцентуированные черты, которые временами затрудняют социально-психологическую адаптацию человека. Показатели выше 75 Т свидетельствуют о нарушенной адаптации и об отклонении состояния индивида от нормального» [15, с. 21]. «Коридором нормы» считается достаточно широкий диапазон от 30 Т до 70 Т. Избыточная степень
53
выраженности той или иной личностной черты проявляется в виде повышения или понижения показателя шкалы за пределы этого диапазона [15, 16].
Немалый вклад в нарушение социально-психологической адаптации у пациентов с ВИЧ-инфекцией вносит зависимость от наркотических веществ. Расположение пиков профиля относительно «коридора нормы» у наркопотребителей может меняться в зависимости оттого, насколько они восстановились после отказа от наркотиков [19]. При этом профиль ММР1 одного и того же пациента в ранней ремиссии по сравнению с результатами обследования в период стабильной ремиссии может изменить наклон (рис. 1-2), но его рельеф в целом и ведущие шкалы, как правило, сохраняются (рис. 1-4).
Рис. 1. Профиль ММР1 ВИЧ-инфицированного пациента С. (27 лет) до поступления в наркологический реабилитационный центр «Мельничный Ручей» (до начала ВААРТ)
Рис. 2. Профиль ММР1 ВИЧ-инфицированного пациента С. (32 года) после 5 лет воздержания от употребления наркотиков (самостоятельно прервал ВААРТ)
1Н5 20 ЗНу 4Рс| 51М 6Ра 7Р1 8Бс 9Ма (£1
1Н5 2Р ЗНу АР6 51М 6Ра 7Р1 8Бс 9Ма ОБ!
Рис. 3. Профиль ММР1 ВИЧ-инфицированной пациентки Н. (23 года) до поступления в наркологический реабилитационный центр «Мельничный Ручей» (до начала ВААРТ)
Рис. 4. Профиль ММР1 ВИЧ-инфицированной пациентки Н. (26 лет) после 3 лет воздержания от наркотиков (стабильность на ВААРТ)
Как видно из приведенных примеров (рис. 1-4), показатели шкал «слабого» регистра (шкалы 2, 7, 0) могут меняться более существенно, чем показатели шкал «сильного» регистра (шкалы 4, 6, 9).
Мы проанализировали ведущие шкалы у ВИЧ-инфицированных пациентов без учета продолжительности ремиссии у наркопотребителей, допуская, что в течение анализируемого периода наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции уровень их профиля ММР1 мог меняться (снижаться или повышаться), но пики профиля, или ведущие шкалы (максимальное число Т-баллов в профиле), сохранялись.
54
В таблице 1 показано распределение пациентов по ведущим шкалам MMPI. Только в 8 случаях из 105 (7,6%) показатели по всем шкалам (включая пики профиля) не превышали 65 Т. В остальных случаях профиль MMPI имел один или несколько повышенных (65-75 Т) и/или высоких (выше 75 Т) показателей по шкалам.
Таблица 1
Распределение исследуемой группы ВИЧ-инфицированных по их ведущим шкалам ММР1, % (абс.)
ВИЧ- Ведущие шкалы MMPI
инфицированные 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я 8-я 9-я 0-я
пациенты (п=105)
Частота случаев по 4,8 (5) 7,6 1,9 (2) 23,8 1,0 6,7 (7) 2,9 (3) 35,2 14,3 1,9 (2)
шкалам (8) (25) (1) (37) (15)
Аудит медицинских карт проводился в марте 2013 г. Удалось проанализировать карты 83 из 105 пациентов Центра СПИД, которые прошли обследование по методике MMPI. Результаты 22 пациентов исключены из дальнейшего анализа по причине отсутствия карт или доступа к ним (некоторые пациенты, прошедшие психологическое тестирование в стационаре, после госпитализации не наблюдались в поликлинике Центра СПИД, другие изменили фамилию или место регистрации, что не позволило отобрать их карты для анализа).
При дальнейшем анализе мы разбили показатели шкал MMPI у 83 пациентов на: 1) соответствующие норме (30 Т — 70 Т) и 2) превышающие «коридор нормы». Показатели ниже 30 Т в исследуемой группе не встречались.
Среди 18 пациентов, которые узнали, что инфицированы ВИЧ, не более 1 года назад, значимо реже встречаются высокие показатели по 4-й шкале — «импульсивность» («психопатия»). У 52 пациентов, которые на момент психологического исследования знали о том, что инфицированы ВИЧ, уже в течение нескольких лет (более 1 года), чаще встречаются высокие показатели по 4-й шкале (табл. 2). Разница между этими группами по показателям 4-й шкалы (р<0,05) позволяет предположить, что у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией более 1 года, возникают трудности в части социальной адаптации и могут усугубляться такие черты личности, как нетерпеливость, склонность к риску, проявляться неустойчивые, часто завышенные притязания. Повышение показателей по 4-й шкале говорит о связи мотива достижения успеха с «волей к реализации сильных желаний, которые не всегда подчиняются контролю рассудка» [15, с. 46].
Таблица 2
Различия по 4-й шкале ММР1 между пациентами, которые недавно узнали, что инфицированы ВИЧ, и теми, кто болен в течение нескольких лет, % (абс.)
Показатели 4-й шкалы Пациенты с ВИЧ-статусом
Менее 1 года (п = 18) 1 год и более (п = 52) Суммарно (п = 70)
Выше 70 Т 38,9 (7) 71,2* (37) 62,9 (44)
70 Т и ниже 61,1 (11) 28,8(15) 37,1 (26)
* р < 0,05
55
На момент анализа медицинских карт (март 2013 г.) 13 пациентов из обследованной с помощью ММР1 группы оказались в числе умерших. Анализ их медицинских карт требует подробного изучения и особого обсуждения. Сравнив «группу умерших» и «группу живущих», мы обнаружили, что у пациентов из группы умерших чаще наблюдались высокие показатели по 6-й шкале — «ригидность» (табл. 3).
Таблица 3
Сравнение показателей 6-й шкалы ММР1 в группах живущих и скончавшихся пациентов, % (абс.)
Показатели 6-й шкалы Пациенты
Умершие (п=13) Живущие (п=70) Суммарно (п=83)
Выше 70 Т 61,5* (8) 30 (21) 34,9 (29)
70 Т и ниже 38,5 (5) 70 (49) 65,1 (54)
* р<0,05
Высокие показатели по шкале «ригидность» (6-я шкала) указывают на стеничность установок, стремление к опоре на собственный опыт и практичность. Лицам с высокими показателями по 6-й шкале необходима конкретность, их раздражает неопределенность [15, с. 58]. Выраженные пики профиля по шкале «ригидность» (в сочетании с высокими показателями по шкале «импульсивность») могут быть характерны для экзальтированных психопатических личностей. «Коррекция поведения лиц с высокой 6-й шкалой в профиле — задача весьма трудная... Наиболее эффективным приемом для коррекции поведения или состояния личностей, типологически относимых к "ригидным", является рациональная психотерапия, использующая возможности свойственного лицам этого круга защитного механизма рационализации» [15, с. 62]. Можно заключить, что пациентам с высокими показателями по 6-й шкале следует уделять особое внимание с целью формирования у них установки на лечение ВИЧ-инфекции, что может оказаться для них жизненно важным. Таким пациентам нужны аргументы, доказывающие, что реакции гнева, враждебный настрой ухудшают их здоровье. Рекомендуется в беседе с пациентами минимизировать значимость их фрустрированных потребностей.
Обнаружена связь между высокими показателями 9-й шкалы («оптимистичность») и отказом от ВААРТ (табл. 4). У пациентов, непрерывно получающих ВААРТ, показатели 9-й шкалы чаще находятся в «коридоре нормы» (30-70 Т), в то время как у пациентов, отказывающихся начинать или прерывавших терапию, чаще встречаются высокие показатели по этой шкале (р<0,05).
Таблица 4
Различия в показателях по 9-й шкале ММР1 у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от непрерывности ВААРТ, % (абс)
Показатели 9-й шкалы Пациенты (п = 70), % P
Отказавшиеся от ВААРТ или неустойчивые (п = 37) Непрерывно получающие ВААРТ (п=33)
Выше 70 Т 65,6 (21) 34,4 (11) <0,05
70 Т и ниже 42,1 (16) 57,9 (22) <0,05
56
Повышенные показатели по 9-й шкале определяют акцентуацию по гипертимному и экзальтированному типу. У таких лиц отмечаются высокая самооценка, отсутствие в разборчивости в контактах, влюбчивость, легкость в принятии решений, снисходительное отношение к своим проступкам, повышенное тщеславие, неустойчивость интересов. В целом такой взрослый человек характеризуется как эмоционально незрелая личность. Коррекция поведения возможна через авторитетного лидера или мнение референтной группы. Вероятно, для формирования приверженности к ВААРТ пациенту с высокими показателями по 9-й шкале будет полезно участие «равного» консультанта.
Сравнение по шкалам MMPI «слабого» регистра (2-я, 7-я, 0-я). В нашем исследовании высокие показатели по 2-й шкале («пессимистичность») чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных мужчин, т. е. можно предположить, что пациенты мужского пола чаще отличаются слабым типом высшей нервной деятельности по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами.
Различия в показателях 2-й шкалы MMPI между пациентами, которые недавно узнали, что инфицированы ВИЧ, и теми, кто страдает ВИЧ-инфекцией более 1 года, позволяют предположить, что жизнь с ВИЧ, столкновения с проблемами, связанными с ВИЧ-инфекцией, возрастание неудовлетворенности приводят к увеличению числа больных, пессимистически оценивающих свои перспективы и возможности.
Показатели 2-й шкалы MMPI выше 70 Т-баллов чаще встречаются у наркопотребителей (р<0,05), что, возможно, вызвано влиянием опыта депрессивности, обусловленной анамнезом (табл. 5).
Таблица 5
Выраженность симптоматики, определяемой высокой 2-й шкалой по MMPI, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, % (абс.)
Процент ВИЧ-инфицированных Показатели 2-й шкалы MMPI
Выше 70 Т 70 Т и ниже
С учетом пола Мужчины (п = 30) 53,3* (16) 46,7 (14)
Женщины (п = 53) 26,4 (14) 73,6 (39)
С учетом периода инфицирования ВИЧ Менее 1 года (п = 18) 16,7 (3) 83,3 (15)
1 год и более (п = 52) 44,2* (23) 55,8 (29)
С учетом употребления / неупотребления наркотиков Потребители наркотиков (п = 60) 43, 3* (26) 56,7 (34)
Не потребители наркотиков (п = 23) 17,4 (4) 82,6 (19)
* р < 0,05
Пациенты, имеющие высокие показатели по 2-й шкале, характеризуются ведущей потребностью в понимании, любви, доброжелательном к себе отношении. Эта фрустри-руемая потребность определяет зону наибольшей психологической уязвимости. Такие пациенты нуждаются в особой поддержке и поощрении в стрессовых ситуациях. Высокие показатели по 2-й шкале в сочетании с высокими показателями по 4-й шкале, по мнению Л. Н. Собчик, должны настораживать в плане повышенного суицидального риска [15, с. 40].
Сравнение по 8-й шкале MMPI («индивидуалистичность»). Пациенты с высокими показателями по 8-й шкале («индивидуалистичность») реже обращаются за психологической помощью, даже если она доступна и рекомендована врачом (табл. 6). Стоит отметить, что в большинстве случаев в исследуемой группе 8-я шкала является ведущим
57
пиком профиля MMPI (табл. 1). Лица с высокими показателями по 8-й шкале труднее адаптируются, так как более ориентированы на свой внутренний мир, не вырабатывают привычки опираться на житейский опыт, они часто равнодушны к бытовому обустройству своей жизни. Их поступки трудно предсказуемы. Психологическая коррекция поведения затруднена. «В отличие от личностей другого типа, их индивидуалистичность лишь усугубляется при противодействии окружения, что проявляется усилением признаков дезадаптации» [15, с. 71].
Таблица 6
Выраженность показателей по 8-й шкале ММР1 («индивидуалистичность») у пациентов, редко обращающихся за психологической помощью, % (абс.)
Показатели 8-й шкалы Процент пациентов, обращающихся за психологической помощью
Редко (П = 37) По надобности (П = 46) Суммарно (П = 83)
Выше 70 Т 70,3* (26) 47,8 (22) 57,8 (48)
70 Т и ниже 29,7 (11) 52,2 (24) 42,2 (35)
* р < 0,05
При работе с пациентами, имеющими высокие показатели по 8-й шкале, следует внимательно изучить профиль в целом, чтобы, опираясь на характеристики по другим шкалам, найти подход для формирования контакта.
Заключение. Оценка личностных особенностей пациента по методике MMPI позволяет определить цели психокоррекционной помощи больному с ВИЧ-инфекцией, чтобы оптимизировать процесс его амбулаторно-диспансерного наблюдения и облегчить поддержание непрерывного лечения. Знание особенностей личности помогает выявлять пациентов, которые могут испытывать больше сложностей и энергетических затрат при поддержании непрерывности лечения ВИЧ-инфекции. Как показало наше исследование, особую настороженность в плане предрасположенности к срывам ВА-АРТ должны вызывать пациенты с высокими показателями по 9-й шкале MMPI. Таким пациентам нужна поддержка родственников или «равных» консультантов. В регулярной психологической поддержке также нуждаются ВИЧ-инфицированные пациенты с высокими показателями по 2-й шкале, особенно мужчины, наркозависимые пациенты и пациенты, страдающие от ВИЧ-инфекции несколько лет. Эта поддержка должна быть направлена на то, чтобы снизить пессимистичность, предупредить или ослабить развитие депрессии.
Литература
1. Беляева В. В. Повышение приверженности к антиретровирусной терапии и предупреждение лекарственной устойчивости. М.: Открытый Институт Здоровья, 2009. 52 с.
2. Беляков Н. А. Левина О. С., Рыбников В. Ю. Формирование приверженности к лечению у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. № 1, Т. 5. С. 7-33.
3. Вирус иммунодефицита человека — медицина / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. 752 с.
58
4. ВИЧ — медико-социальная помощь: Руководство для специалистов / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. 356 с.
5. Женщина, ребенок и ВИЧ / под ред. Н. А. Белякова, Н. Ю. Рахманиной, А. Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. 600 с.
6. Bae J. W., Guyer W., Grimm K., Altice F. L. Непрерывность антиретровирусной терапии: обзор литературы и рекомендации для лечения ВИЧ-инфекции и дальнейших исследований // AIDS, русское издание. 2011. Т. 4, № 2. С. 130-141.
7. Inman T. H., Esther J. K., Robertson W. T., Hall C. D., Robertson K. R. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 across the human immunodeficiency virus spectrum // Assessment. 2002. Vol. 9, N 1. P. 24-30.
8. Drebing C. E, Van Gorp W. G, Hinkin C, MillerE. N, SatzP., Kim D. S, Holston S, D'Elia L. F. Confounding factors in the measurement of depression in HIV // J Pers Assess. 1994. Vol. 62, N 1. P. 68-83.
9. Pakesch G., Loimer N., Grunberger J., Pfersmann D., Linzmayer L., Mayerhofer S. Neuropsychological findings and psychiatric symptoms in HIV-1 infected and noninfected drug users // Psychiatry Res. 1992. Vol. 41, N 2. P. 163-177.
10. McMahon R. C., Malow R. M., Penedo F. J. Psychiatric symptoms and HIV risk in MMPI-2 cluster subgroups of polysubstance abusers in treatment // J Addict Dis. 2001. Vol. 20, N 4. P. 27-40.
11. Svikis D. S., Gorenstein S., Paluzzi P., Fingerhood M. Personality characteristics of treatment-seeking HIV+ pregnant drug dependent Women // Addict Dis. 1998. Vol. 17, N 3. P. 91-111.
12. Moore L. H., van Gorp W. G., Hinkin C. H., Holston S. G., Weisman J. D., Satz P. Frequencies of code types among asymptomatic and symptomatic HIV-1 seropositive gay men // J Pers Assess. 1994 Dec. Vol. 63, N 3. P. 574-578.
13. Hestad K., Aukrust P., Ellertsen B., Klove H. Psychological difficulties related to human immunodeficiency virus-1 infection in intravenous drug users // Acta Psychiatr Scand. 1994. Vol. 90, N 1. P. 25-31.
14. Собчик Л., Лукьянова Н. Изучение психологических особенностей летного состава стандартизированным методом исследования личности: метод. пособие. М.: ВВС, 1978. 70 с.
15. Собчик Л. Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь, 2009. 224 с.
16. Соломин И. Л. Личностный опросник MMPI: Методическое руководство. СПб: ГП «ИМАТОН», 2003. 80 с.
17. Наследов А. Д. Математические методы психологического обследования. Анализ и интерпретация данных: учеб. пособие. 3-е изд., стереотип. СПб.: Речь, 2008. 392 с.
18. Петри А.. Сэбин К. Наглядная медицинская статистика / пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 168 с.
19. Кольцова О. В. Психология работы с наркозависимыми. СПб.: Речь, 2007. 160 с.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2013 г.
59
