CC BY
20
Випадок ¡з практики
и ъВ?
УДК 616-092+616.155.32:612.017.1+616.08:615-053.2
ДОЦЕНКО Е.В., КИСЕЛЕВА Г.Л., КРУТИКОВА О.В. КГМУ им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь КРУ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом»
ВЛИЯНИЕ ПЕРЕРЫВОВ В АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ
Резюме. Приведен результат клинического наблюдения случая прерывистого лечения ВИЧ-инфекции у ребенка. Показано, что при несоблюдении режима лечения быстро наступали признаки клинического прогрес-сирования ВИЧ-инфекции, нарастал иммунодефицит, ускорялась репродукция вируса. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, приверженность, СD4-лимфоциты, вирусная нагрузка, дети.
По данным отчета UNAIDS о глобальной эпидемии, 33 млн человек в мире сегодня живут с ВИЧ/СПИДом, 50 % из них — женщины. Ежедневно заражается 7 тыс. человек в мире. Более 2 млн ВИЧ-положительных — дети. Распространение ВИЧ-инфекции в Украине приняло эпидемический характер начиная с середины 90-х годов XX столетия [1]. По состоянию на 01.04.09 г., по данным Украинского центра СПИДа, с 1987 г. официально зарегистрировано 146 549 случаев ВИЧ-инфекции (умерло 21 938 человек), 28 009 случаев СПИДа (умер 791 человек) [3].
По оценкам UNAIDS, «эпидемия СПИДа в Украине на данный момент является наиболее угрожающей в Европе и распространение СПИДа среди взрослого населения составляет более 1,63 %, т.е. в Украине проживают 440 000 человек с ВИЧ-инфекцией» [1—3].
Несмотря на то что ВИЧ/СПИД по-прежнему неизлечим, факт инфицирования уже нельзя приравнивать к неизбежной смерти [2, 5]. Достижения в области лечения оппортунистических инфекций и разработка эффективных схем антиретровирусной терапии (АРТ) означают, что болезни, связанные с ВИЧ-инфекцией, можно лечить [2, 4, 5].
За 25 лет с момента открытия вируса иммунодефицита ВИЧ-инфекция перешла из разряда быстротекущих смертельных болезней в хроническое, поддающееся лечению заболевание, при условии строгого соблюдения назначений врача [2, 5, 8].
Однако риск и пользу от АРТ необходимо соотносить у каждого ребенка индивидуально. АРТ с перерывами в лечении или плохим соблюдением назначений может принести больше вреда, чем пользы. Решение о начале терапии имеет для ребенка и
128
его семьи кардинальное значение. На сегодняшний день это означает, что, начав прием лекарств, ребенок должен будет принимать АРВ-препараты всю жизнь.
Накопленный опыт лечения показывает, что некоторые родители допускают неоднократные перерывы в лечении, что чаще происходит в семьях с низкой социальной адаптацией. И очень важно понимать, что в большинстве случаев перерывы в лечении происходят без ведома врача. Даже поэтому изучать их роль и последствия важно — как бы мы к ним ни относились.
Существует мнение, что повторные перерывы в лечении весьма опасны, прежде всего они чреваты устойчивостью к ННИОТ и ламивудину (Metzner, 2000; Martinez-Picado, 2002; Schweighardt, 2002), а также развитием устойчивости к другим группам препаратов, которые в схеме лечения конкретного пациента не используются, что в дальнейшем снижает диапазон терапевтического выбора.
В табл. 1 нами представлен случай из практики лечения пациента Саши М., 2003 г.р. В возрасте 18 месяцев ребенку был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция, 2-я клиническая стадия, умеренная им-муносупрессия, персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), гепатолиенальный синдром, дефицит веса 20 %, атопический дерматит, анемия 2-й ст.». В течение полутора лет по разным причинам мать на прием с ребенком не являлась.
Высокоактивная АРТ (ВААРТ) начата в состоянии тяжелой иммуносупрессии. В течение года мать неоднократно прерывала и возобновляла ВААРТ, что в конце концов и привело к развитию лекарственной устойчивости.
3(24) • 2010 - Випадок и практики
Таблица 1. История лечения пациента Саши М. и результаты повторных перерывов в лечении
Дата ВААРТ, примечания Число лимфоцитов CD4 Вирусная нагрузка, РНК коп/мл
1 2 3 4
Июль 2005 г 2-я клиническая стадия (анемия 2-й ст., гепатомегалия, дефицит веса 20 %). Согласия на ВААРТ не получено 722 — 14 % -
Август 2005 г Обструктивный бронхит, ДН 1, неспецифический паротит, ПГЛ, гепа-тоспленомегалия, дефицит веса 24 %, эмоциональная лабильность. Зидовудин + ламивудин + калетра (+ симптоматическая терапия, ППЦП) 534 — 15 % 104 290
Ноябрь 2005 г ВААРТ прервана (пропуск 10 дней), самочувствие хорошее, в весе не теряет. Выданы препараты для продолжения ВААРТ 664 — 20 % -
Примечание. Во время первого фиксированного пропуска ВААРТ у больного состояние клинически, иммунологиче-ски стабильное. Параллельно ведется работа по сохранению приверженности. Осуществляется медико-социальное и психологическое сопровождение терапии пациента, подключены социальные службы, участковая служба. Лечение было продолжено
Январь 2006 г Мать за препаратами не является (пропуск в лечении 30 дней) - -
Февраль 2006 г На приеме мать без ребенка. Выданы препараты: AZT + 3ТС + LPV\rt - -
Март — июнь 2006 г Ребенок доставлен на осмотр. Дефицит веса 7 %, гепатомегалия, анемия (уровень гемоглобина 81 г/л) Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt 456 — 13 %
Июль 2006 г Отсутствует прибавка веса и роста, анемия сохраняется 542 — 17 % -
Август 2006 г ВААРТ вновь прервана (пропуск 7 дней) - -
Сентябрь 2006 г Ребенка на осмотр не привозят. Выданы препараты матери. Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt - -
Ноябрь 2006 г Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt. ОРВИ, рецидивирующий бронхит, ДН 0 490 — 14 % 301 995
Ноябрь 2006 г. Мать отказывается от продолжения ВААРТ ребенку 391 — 10 % 1 905 460
Примечание. После очередного пропуска развилась анемия, стали снижаться СД4, клинически прогрессирует ВИЧ-инфекция. Проведенный анализ лечения на протяжении 10 месяцев не исключает того, что ребенок, возможно, не получал препараты схемы AZT+3TC+LPV\rt. На момент отказа матери от ВААРТ у ребенка развилась тяжелая иммуно-супрессия, вирусная нагрузка существенно возросла
Январь 2008 г. Состояние ребенка крайне тяжелое: вялый, в контакт вступает плохо, кожные покровы серые, тени под глазами, дефицит веса 30 %, дефицит роста 15 %, ПГЛ, гепатоспленомегалия, пневмоцистная пневмония, лейкопения, лимфопения, нейтропения. Принято решение перед возобновлением ВААРТ провести профилактику и лечение оппортунистических инфекций. Мать с ребенком самовольно покидает стационар 7 — 0 % 1 112 018
Февраль 2008 г 2-я линия АРТ Острый перфоративный правосторонний отит, афтозная язва языка, кандидоз слизистой ротоглотки, пищевода, сохраняется дефицит веса и роста. Согласно клиническому протоколу назначается 2-я линия ВААРТ: ди-данозин + абакавир + ифавиренц (+ профилактика оппортунистических инфекций) 9 — 0 % 1 112000
Март 2008 г Клиническое улучшение (в весе прибавил 100 г). Схема: ddi + ABC + EFV 8 — 2 % 57 543
Апрель — май 2008 г Схема: ddi + ABC + EFV 63 — 2 % 90 236
Июнь 2008 г Схема: ddi + ABC + EFV Астенический синдром. Эмоциональная депрессия. Вес неизменен 18 — 1 % 166 002
Примечание. На основании данных 6-месячного клинико-лабораторного мониторинга схемы ВААРТ ddi + ABC + EFV у ребенка отмечалась иммунологическая, вирусологическая неудача лечения. В итоге, учитывая невозможность проведения теста на резистентность и необходимость продолжения лечения, а также ограниченность терапевтического выбора, было принято решение о переводе ребенка на первоначальную схему ВААРТ: AZT + 3TC + LPV\rt. Данный выбор был обоснован еще и тем, что указанную схему ребенок получал более 3 лет назад и крайне нерегулярно, а вероятнее всего, не получал вовсе, что дало возможность предположить сохранение чувствительности вируса к препаратам схемы 1-й линии
www.pediatric.mif-ua.com
129
Випадок i3 практики
3(24) • 2010
Окончание табл. 1
1 2 3 4
Июнь 2008 г Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt (+ профилактика ПЦП) Вес 16,6 кг, рост 101 см 17 — 1 % -
Июль 2008 г Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt. ОРВИ, рецидивирующий бронхит. Вес 15,7 кг 362 — 6 % -
Сентябрь 2008 г Схема: AZT + 3ТС + LPV\rt. Клинически состояние стабильное. Прибавил в весе (17,2 кг) и росте (103 см) 276 — 7 % 137
Ноябрь 2008 г Клинических данных о прогрессировании ВИЧ-инфекции нет. ВААРТ принимает строго, пропусков не зафиксировано 457 — 9 % 102
Февраль 2009 г Состояние ребенка удовлетворительное, по ВИЧ-инфекции стабильное. АРТ принимает по прежней схеме 551 — 13 % 64
Май 2009 г Психофизическое развитие соответствует возрасту. Данных о прогрессировании ВИЧ-инфекции нет. Ребенок готовится к школе 591 — 17 % Менее 40
Примечание: контроль за динамикой иммунологических показателей осуществляли методом проточной цитометрии, мониторинг вирусной нагрузки (РНК ВИЧ коп/мл) — методом полимеразной цепной реакции.
Представленный случай наглядно демонстрирует прямую зависимость эффективности ВААРТ от соблюдения режима приема терапии, а также отражает пагубное влияние пропусков в приеме лекарств на клиническую, иммунологическую и вирусологическую эффективность лечения. В обоих случаях при несоблюдении режима лечения быстро наступали признаки клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции, нарастал иммунодефицит, репродукция вируса продолжалась.
Оценивая неэффективность проводимой терапии, у каждого пациента в первую очередь необходимо оценить приверженность к лечению, что даст возможность провести четкую грань между отсутствием эффекта от приема препаратов и отсутствием адекватной терапии как таковой. Данный анализ позволит сохранить препараты определенного ряда для дальнейшего терапевтического выбора и даст возможность назначить их ребенку в будущем при условии соблюдения адекватного режима лечения.
Список литературы
1. Щербинская А. Ситуация по ВИЧ/СПИДу в Украине остается тревожной // СПИД. СЕКС. ЗДОРОВЬЕ: Специальный выпуск. — 2006. — С. 12-13.
Доценко К.В., Кисёьова Г.Л., Круг/кова О.В.
КДМУ ¡м. С.1. Георпевського
КРУ «Ценгр профёакгики га борогьби з¡ СНДом»
ВПЛИВ ПЕРЕРВ У АНТИРЕТРОВ|РУСЖЙ ТЕРАПИ
НА ДИНАМкУ КЛМКО-ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИЮВ У Д|ТЕЙ, ¡НФкОВАНИХ В1Л
Резюме. Наведений результат клшчного спостереження за випадком переривчастого лжування ВШ-шфекци у дитини. Показано, що при недотриманш режиму лшування швидко з'являлися ознаки клМчного прогресування ВШ-шфекци, наростання iмунодефiциту, прискорення репродукци вiрусу.
Ключовi слова: ВШ-шфекщя, антиретровiрусна терап1я, прихильшсть, СD4-лiмфоцити, вiрусне навантаження, дгги.
2. Материалы 17-й Всемирной конференции. — Мексика. — 2008 г.
3. ВИЧ-инфекция в Украине // Информационный бюллетень. — 2008. — № 29. — С. 45.
4. Barnhart H.X., Caldwell M.B., Thomas P. et al. Natural history of human immunodeficiency virus disease in perinatally infected children: an analysis from the Pediatric Spectrum of Disease Project// Pediatrics. — 1996. — 97, 5. — 710-16.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection // MMWR. — 1998. — 47. — RR-4. — 1-43 (updates available at http://AIDSInfo.nih.gov).
6. Fauci A.S., Pantaleo G., Stanley S., Weissman D. Immu-nopathogenic mechanism of HIV infection // Ann. Intern. Med. — 1996. — 124, 7. — 654-63.
7. Rosenberg P.S., Goedert J.J., Biggar R.J. Effect of age at seroconversion on the natural AIDS incubation distribution: Multicenter Hemophilia Cohort Study and International Registry of Seroconverters // AIDS. — 1994. — 8, 6. — 803-10.
8. Sharland M., Castelli G., Ramos J.T., Blanche S., Gibb D.M. Penta guidelines for the use of antiretroviral therapy in pediatric HIV infection. — 2001. Updates available at http://www. ctu.mrc.ac.uk/PENTA.
Получено 20.04.10 □
Dotsenko Ye.V., Kiselyova G.L., Krutikova O.V.
Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky
KRI «Center of HIV Prevention and Control»
IMPACT OF ANTIRETROVIRAL THERAPY INTERRUPTION
ON CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS CHANGES IN HIV-CHILDREN
Summary. The result of clinical supervision of a case of irregular treatment of HIV infection of a child is analyzed. It is demonstrated that irregular treatment resulted in fast clinical progression of HIV infection, intensification of immune deficit, active viral reproduction.
Key words: HIV infection, antiretroviral therapy, adherence, CD4 lymphocytes, viral load, children.
уюроЬёе'
^^Трвбйвка
