CC BY
21
Итоги проведения высокоактивной антиретровирусной терапии
(старт терапии 2005-2008 гг.)
Е.В. Вехова, А.А. Быков
ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»
В статье описаны результаты применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и причины изменения ее схем у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые начали терапию в период 2005-2008 г. в Самарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Исследуемую когорту составили 77 пациентов (36 мужчин, 41 женщина), среди которых, в частности, были: наркоманы и потребители психоактивных веществ, больные с заболеваниями, передающимися половым путем, а также гомо- и бисексуалы, больные хроническим гепатитом С, а также гепатитом С и В одновременно.
Большинство пациентов хорошо переносят проводимую годами высокоактивную антире-тровирусную терапию. Однако существуют проблемы, затрудняющие ведение таких больных, самые распространенные из которых - позднее обращение пациентов на продвинутой стадии ВИЧ-инфекции для проведения терапии и отсутствие приверженности пациентов к лечению. Проблемы с приверженностью - один из основ-
ных факторов, определяющих эффективность терапии ВААРТ. Важно строгое соблюдение режима терапии. В данном исследовании терапию прервали 10 пациентов (6 мужчин, 4 женщины). После старта терапии они отмечали значительное улучшение состояния, в связи с чем самостоятельно прервали лечение, но в дальнейшем в связи с ухудшением самочувствия либо в связи с беременностью возвратились к терапии.
На момент начала лечения все пациенты получали трехкомпонентную терапию: нуклеот(з)ид-ные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ); ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибиторы протеазы (ИП).
Причины смены схемы ВААРТ связаны с побочными действиями, неэффективностью проводимой терапии, проведением противовирусной терапии хронического гепатита С одновременно с ВААРТ, переводом на схему приема препаратов с менее токсичными отдаленными нежелательными явлениями, временным отсутствием необходимых препаратов.
Ключевые слова:
высокоактивная
антиретро-
вирусная терапия,
ВИЧ-инфекция,
приверженность
лечению,
нуклеот(з)идные
ингибиторы
обратной
транскриптазы,
ингибиторы
протеазы
Results of highly active antiretroviral therapy (start of therapy at 2005-2008 years)
E V Vekhova A A Bykov Samara regional center for prevention and fight against ' AIDS and infectious diseases
The results of highly active antiretroviral therapy application and the reasons of change of its schemes in HIV-infected patients, which have begun therapy in 2005-2008 in the Samara regional center on preventive maintenance and struggle against AIDS and infectious diseases and continuing it till March, 2011 are described in the article. A study included 77 patients (made 36 men, 41 women), among which were particularly: addicts and consumers of psychoactive substances, patients with sexually transmitted diseases, gomo-and bisexuals, patients with chronic hepatitis C, and with hepatitis C and B at the same time.
The majority of patients show well acceptability of highly active antiretroviral therapy carried out by years. However there are problems complicating managing such patients, most widespread of which - the late address of patients at the advanced stage of HIV infection for carrying out therapy and non-compliance of patients. Problem with treatment compliance - one of the major
factors defining efficiency of highly active antiretroviral therapy. Strict observance of a mode of therapy is important. In this research therapy was interrupted by 10 patients (6 men, 4 women). After therapy start they noted considerable improvement of a condition in this connection independently interrupted treatment, but further in connection with deterioration of health or in connection with pregnancy came back to therapy.
At the moment of therapy start all patients received three-componential therapy: nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non-nucleotide reverse transcriptase inhibitor or protease inhibitors.
The reasons of change of highly active antiretroviral therapy scheme are connected with collateral actions, an inefficiency of carried-out therapy, carrying out antiviral therapy of chronic hepatitis C at the same time with highly active antiretroviral therapy, transfer to the scheme of reception of preparations with less toxic remote undesirable phenomena, temporary lack of necessary preparations.
Key words:
highly active antiretroviral therapy, HIV, treatment compliance, nucleotide reverse transcriptase inhibitors, protease inhibitors
39
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
М
ногие годы проблема лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа занимает умы ученых всего мира. В настоящее время достигнуты определенные успехи в проблеме ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Врачи получили возможность оказывать медицинскую помощь на уровне мировых стандартов, разработанных на основании постоянно обновляемых данных.
ВИЧ-инфекцию рассматривают как хроническое заболевание, которое, хотя и неизлечимо, но может успешно контролироваться при помощи пожизненного приема препаратов, даже при наличии вирусной резистентности [1]. Необходимость приема препаратов десятилетиями представляет большую проблему для пациентов, врачей и фармацевтической промышленности. ВИЧ - опасный и коварный противник, и бороться с ним врачам и пациентам надо сообща [1]. Большинство пациентов хорошо переносят проводимую годами высокоактивную анти-ретровирусную терапию - ВААРТ [2].
У пациентов, получающих терапию антиретрови-русными препаратами, нередко развиваются побочные эффекты. Это усложняет лечение, заставляя врача балансировать между стабильным подавлением вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ и риском токсичности препаратов [2]. Токсические эффекты препаратов часто становятся причиной откладывания начала антиретровирусной терапии, недостаточного соблюдения режима приема препаратов, изменения схем и даже отмены ВААРТ [3].
Основные цели проведения терапии ВИЧ-инфекции [4]:
■ продление жизни;
■ поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
■ улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
■ предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни оппортунистических заболеваний;
■ уменьшение стоимости лечения (отсутствие необходимости в госпитализации, лечении вторичных заболеваний, оплате листов нетрудоспособности, оформлении группы инвалидности; а также увеличение пользы для общества вследствие продления жизни пациента);
■ снижение риска передачи ВИЧ-инфекции (в первую очередь перинатальной, а также медицинским работникам в случае аварии при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам).
Авторы полагают, что существуют 2 проблемы, значительно затрудняющие ведение больных: 1) позднее обращение пациентов с клиникой продвинутой стадии ВИЧ-инфекции для проведения терапии; 2) отсутствие приверженности пациентов к лечению ВИЧ-инфекции.
Цель работы - проанализировать причины изменения стартовых схем ВААРТ у пациентов, у которых проводили терапию с 2005 по 2008 г. и продолжавших лечение по март 2011 г.
Таблица 1. Эпидемиологическая характеристика причин обследования на ВИЧ-инфекцию (сопутствующие заболевания -хронические вирусные гепатиты)
Контингент обследованных Код обследования Мужчины Женщины
Количество Доля, % без гепатита ХГС ХГВ+ХГС без гепатита ХГС ХГВ+ХГС
Наркоманы и 102 44 57,1 3 17 5 2 12 5
потребители
психоактивных
веществ
Гомо- и 103 1 1,3 0 1 0 0 0 0
бисексуалы
Больные с 104 3 3,9 0 1 0 1 0 1
заболеваниями,
передающимися
половым путем
Обследование 113 2 2,6 0 0 0 0 2 0
по клиническим
показаниям
Гетеросексуаль- 121 27 35,1 4 4 1 14 4 0
ные партнеры
ВИЧ-инфици-
рованных лиц
77 100 7 23 6 17 18 6
Примечание. ХГС - хронический гепатит С; ХГВ - хронический гепатит В.
40 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2012
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 77 пациентов: 36 мужчин, 41 женщина (4 из которых на момент начала ВААРТ были беременны). Средний возраст пациентов на момент старта терапии составил 31,05+2,7 года (от 21 до 55 лет). У 8 женщин беременность наступила в течение срока наблюдения. В итоге за период наблюдения и проведения лечения у 12 пациенток беременность завершилась родами.
Лица, ранее принимавшие психоактивные вещества, составили 57,1%, остальные пациенты категорически отрицали использование наркотических препаратов (табл. 1).
Пациенты с диагностированным хроническим гепатитом составили 68,83% (без гепатита - 24; ХГС - 41; ХГВ+ХГС - 12). Среди пациентов, отнесенных в группу гетеросексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц, 9 человек отрицали употребление наркотических препаратов, но были зарегистрированы как лица с вирусными гепатитами. Также были опубликованы сообщения о внутрисемейных случаях передачи вируса гепатита С [6] и зарегистрированы вспышки острого гепатита С среди ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов [7, 8].
Таблица 2. Время от проведения первого иммуноблота до старта ВААРТ
Таблица 3. Характеристика пациентов по МКБ-10
Время от первого иммуноблота Абс. %
<1 года 17 22,09
От 1 до 2 лет 7 9,09
От 2 до 3 лет 6 7,79
От 3 до 4 лет 4 5,19
От 4 до 5 лет 6 7,79
От 5 до 6 лет 20 25,97
От 6 до 7 лет 9 11,69
>7 лет 8 10,39
Следует отметить, что у 22,09% пациентов терапия была начата в течение первого года от обследования на ВИЧ-инфекцию и подтверждения диагноза (табл. 2).
Большинство пациентов на момент начала лечения имели клинические и лабораторные признаки прогрессии ВИЧ-инфекции (3-я стадия - 8; 4А стадия - 54; 4Б стадия - 14; 4В стадия - 1). Характеристика пациентов по МКБ-10 представлена в табл. 3.
На момент старта терапии уровень CD4 составлял 136,5+14,91 клеток/мкл (от 14 до 302 клеток/мкл).
Одновременно лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза получали 4 пациента. Ранее противотуберкулезную терапию получали 9 пациентов.
Один пациент начал лечение в Испании.
Код Название п
В 20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции 4
В 20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций 29
В 20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций 6
В 20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза 10
В 20.1 + В 20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций; Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза 12
В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом 1
В 22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках 3
В 23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений и не классифицированная в других рубриках 4
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты на момент начала лечения получали трехкомпонентную терапию: нуклеот(з)идные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ); ненуклеотид-ные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибиторы протеазы (ИП) (табл. 4). Стандартной схемой терапии ВИЧ-инфекции являлось назначение двух НИОТ и препаратов из группы ННИОТ или ИП.
Таблица 4. Препараты, назначаемые при терапии ВИЧ-инфекции [9]
НИОТ, производные тимидина Другие НИОТ ННИОТ или ИП
Зидовудин (ZDV) Абакавир ^^ Невирапин (NVP)
Ставудин Диданозин Эфавиренз (EFV)
Фосфазид (Ф-АЗТ) Ламивудин (3ТС) Атазанавир
Калетра ^^г)
Нелфинавир (NFV)
Выбор терапевтической схемы определяется индивидуально, с учетом особенностей жизни больного, наличия в анамнезе сведений о лечении антиретрови-русными препаратами,тех или иных оппортунистических и других заболеваниях и, соответственно, сопутствующей терапии [3].
Распределение стартовой схемы среди пациентов соответствовало стандартам медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, по данным которых, частота назначения EFV должна составлять 55% [11] (табл. 5).
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
41
^ ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ_
Таблица 5. Схемы ВААРТ на момент старта терапии
ИП/ННИОТ НИОТ
препараты пациенты, п (абс.) доля,% препараты пациенты , п (абс.) доля, %
EFV 42 54,54 ddI+ ZDV 3 3,90
ddI+ ФАЗТ 1 1,30
ZDV+3TC 32 41,56
3ТС+ Ф-АЗТ 1 1,30
3ТС+ d4T 5 6,49
NVP 10 12,99 ZDV+3TC 8 10,39
3ТС+ Ф-АЗТ 2 2,60
LPV/r 23 29,87 ddI+ ZDV 1 1,30
ddI+ 3ТС 1 1,30
ddI+ Ф-АЗТ 1 1,30
ZDV+3TC 14 18,18
3ТС+ Ф-АЗТ 1 1,30
3ТС+ d4T 5 6,49
NFV 2 2,6 ZDV+3TC 2 2,60
Всего 77 100,0 77 100,0
Основной стартовой комбинацией НИОТ являлась (ZDV+3TC), которая была назначена 56 (72,73%) пациентам. Другими назначенными комбинациями НИОТ были 3ТС+<Ж - у 10 (12,99%); ЗТС+Ф-АЗТ - у 4 (5,19%); ddI+ZDV - у 4 (5,19%); «1+Ф-АЗТ - у 2 (2,6%); 3ТС+«1 -у 1 (1,3%) пациента. Анемия до старта терапии была зарегистрирована у 21 пациента. Согласно рекомендациям «Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом», при снижении уровня гемоглобина ниже нормы, но не менее 95 г/л, назначался Ф-АЗТ. При более тяжелой анемии, но не ниже уровня гемоглобина 75-80 г/л, назначался <4Т [10].
Изменение препаратов первой линии терапии
В связи с побочными действиями препаратов у 58 (75,33%) пациентов были изменены схемы лечения (табл. 6). Без изменений стартовую схему продолжили 19 пациентов: EFV+ZDV+3TC - 10; LPV/r+ZDV+3TC - 8, LPV/r+ZDV+ddI - 1. У одной из пациенток в период беременности ZDV был изменен на Ф-АЗТ.
В течение 1-го года лечения схемы терапии по разным причинам были изменены у 32 пациентов (в течение первых 3 мес - у 18 пациентов); в течение 2-го года - у 16; 3-го - у 8; 4-го - у 2.
Причины смены схемы ВААРТ связаны с побочными действиями, неэффективностью проводимой терапии, проведением противовирусной терапии хронического гепатита С одновременно с ВААРТ, переводом на схему приема препаратов с менее токсичными отдаленными нежелательными явлениями, временным отсутствием необходимых препаратов (табл. 7).
Из лабораторных критериев эффективности лечения наиболее информативной в настоящее время считается концентрация РНК ВИЧ (вирусная нагрузка). Изменение ВН является важным показателем, наиболее быстро от-
ражающим повышение или потерю эффективности проводимой противоретровирусной терапии [9].
В течение первых 3 мес у всех пациентов ВН значительно снизилась, достигнув неопределяемого уровня к 24-48 нед от старта терапии.
Только в двух случаях ВН не достигла неопределяемого уровня. Этим пациентам была изменена схема лечения в связи с вирусологической и иммунологической неудачей1 терапии (LPV/r - у 1, EFV - у 1). В обоих случаях решение принималось к концу первого года лечения, поскольку регистрируемые уровни ВН не достигали неопределяемого уровня.
Из 6 пациентов, которым назначался Ф-АЗТ в связи с умеренным снижением уровня гемоглобина, только в 1 случае анемия усугубилась, и пациент был переведен на <4Т.
Таблица 6. Количество пациентов, пролеченных ННИОТ и ИП на момент старта терапии ВИЧ-инфекции и сохранивших схему лечения в дальнейшем
ИП/ На момент Сохранение Сохранение
ННИОТ старта ННИОТ или ИП (%)
LPV/r 23 19 82,61
NFV 2 0 0
NVP 10 1 10,00
EFV 42 17 40,48
Всего 77
1 Под вирусологической неудачей понимают неполный вирусологический ответ при терапии пациентов, ранее не принимавших лечение. Под иммунологической неудачей - падение уровня 0й4 лимфоцитов до значений, предшествующий лечению (или ниже); или 50% падение уровня 0й4 относительно пиковых значений, зарегистрированных во время лечения; или постоянный уровень 0Р4 до 100 клеток/мм3. (Прим. ред.)
42
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2012
Таблица 7. Причины смены стартовых схем ВААРТ
Причина смены стартовой схемы ВААРТ НИОТ ННИОТ ИП
Количество пациентов, у которых проведена смена схемы 29 34 6
Аллергия ddl - 1 EFV - 2 NVP - 2
Анемия ZDV - 15 Ф-АЗТ - 1
Парестезии, подозрение на полинейропатию d4T - 1
Перевод на менее токсичную схему d4T - 6 ddl - 5
Побочные действия со стороны ЦНС EFV - 3*
Вирусологическая и иммунологическая неэффективность в течение 1-го года терапии EFV - 1 LPV/r - 1
Вирусологическая и иммунологическая неэффективность в течение 2-го года терапии EFV - 4 (иммунологическая) LPV/r - 1 (вирусологическая)
Обострение хронического гепатита EFV - 13 NVP - 6
Планируемая беременность EFV - 2
Диарея LPV/r - 2 NFV - 1
Отсутствие препарата NVP - 1 NFV - 1
Перевод на менее токсичную схему d4T - 6 ddl - 5
Примечание. * у 2 пациентов наблюдалась плохая переносимость в течение первого месяца от старта терапии, у одной пациентки были выявлены головные боли и изменения на КТ (кисты в головном мозге).
Смена схемы на Ф-АЗТ при отсутствии анемии проводилась в случае добавления к ВААРТ противовирусной терапии гепатита С (проведена 5 пациентам).
Продолжать терапию ХГС с использованием Ф-АЗТ в связи с усугублением анемии было невозможно. Пациенты были переведены на другие схемы: 2 - на ABC (до перевода все пациенты обследованы на HLA-B*5701); 3 - на d4T.
Улучшение показателей крови у пациентов во время проведения терапии ВИЧ-инфекции (анемия регистрировалась до начала лечения) позволяло перевести пациентов на прием ZDV+3TC (комбивир). При сохранении низкого уровня эритроцитов и уровне гемоглобина 95-115 г/л (высокое содержание гемоглобина в эритроцитах) пациенты переводились на схему, не вызывающую такого рода побочное действие, - ABC+3TC (зиаген+эпивир или кивекса).
Согласно рекомендациям, если у пациента, находящегося на противовирусной терапии на основе ННИОТ более года, при неопределяемом уровне РНК ВИЧ не происходит ожидаемого повышения уровня CD4-лимфоцитов (показатель < 200 клеток/мкл), происходила замена ННИОТ на ингибиторы протеазы [10].
Смена схемы в связи с обострением хронического гепатита проводилась в течение первых 2 лет терапии. В 2 случаях, в связи с планируемой беременностью, схема была изменена с EFV на LPV/r.
Смена схемы терапии, к сожалению, не была однократной. В ответ на назначение новых препаратов у пациентов могли развиться побочные эффекты, что приводило к очередной смене схемы лечения.
В процессе лечения, в основном в связи с развитием побочных эффектов, большинству пациентов при-
ходилось менять схемы лечения, и на сегодняшний день больные получают препараты, которые не назначались в стартовой схеме: ИП дарунавир (DRV) в комбинации с ритонавиром, ИП фосапренавир с ритонавиром (FPV/r), ИП атазанавир (ATV), ингибитор интегразы (ИИ) ралте-гравир (RAL), ННИОТ этравирин (ETR).
Изменение препаратов второй и последующих линий терапии (при их неэффективности или развитии побочных эффектов)
Смена схемы ВААРТ, в связи с побочными действиями и/или неэффективностью ее проведения, назначалась некоторым пациентам от одного до 4 раз.
ATV был назначен 15 пациентам. В 5 случаях отменен в связи с обострением гепатита (повышение уровня АлАТ). Продолжают терапию 10 пациентов. При отсутствии гепатита ATV переносится пациентами хорошо.
DRV/r назначен 6 пациентам: 4 - продолжают лечение, у 2 - он был отменен. Причины отмены: у одного больного - плохая переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, у другого - возвращение к терапии туберкулеза (туберкулезный спондилит, пациент оперирован на позвоночнике и в настоящее время получает EFV).
LPV/r был назначен 20 пациентам и отменен у 2 в связи с побочными действиями со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея).
RAL был включен в схему у двух пациентов: в одном случае для усиления схемы в связи с зарегистрированным всплеском ВН; в другом - в связи с полной сменой схемы.
ETR назначен одному пациенту в связи с полной сменой схемы ВААРТ.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
43
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 8. Итоговое распределение схем терапии ВИЧ-инфекции на 2011 г.
ИП/ННИОТ/ИИ НИОТ/ИИ
препа- пациенты, доля, препараты пациенты, доля,
раты п (абс.) % п (абс.) %
ABC+ddI 2 2,60
ATV 10 12,99 ABC+3ТС 1 1,30
ZDV+3TC 5 6,49
Ф-АЗТ+3ТС 2 2,60
DRV/r 4 5,19 ZDV+3TC 4 5,19
ABC+3ТС 5 6,49
ZDV+3TC 29 37,66
LPV/r 41 53,25 Ф-АЗТ+3ТС 4 5,19
RAL+ZDV+3TC 1 1,30
d4T+3ТС 2 2,60
FPV/r 1 1,3 d4T+3ТС 1 1,30
EFV 17 22,08 ZDV+3TC 16 20,78
Ф-АЗТ+3ТС 1 1,30
ETR 1 1,3 ZDV+3TC 1 1,30
NVP 2 2,6 ZDV+3TC 2 2,60
RAL 1 1,3 ABC+3ТС 1 1,30
Всего 77 100,0 77 100,0
Итоговое распределение схем терапии ВИЧ-инфекции на 2011 г. показано в табл. 8.
Высокая эффективность и удовлетворительная переносимость ВААРТ приводят к значительному продлению жизни пациентов.
Лечение ВИЧ-инфекции - очень динамичный процесс, в котором отношение пациента к выполнению всех необходимых рекомендаций является важнейшим компонентом эффективности проводимой терапии ВААРТ.
На 2011 г. среднее содержание CD4 составляет 506,4+28,6 клеток/мкл (от 193 до 936 клеток/мкл). В группе пациентов, получающих лечение более 5 лет, при неопределяемом уровне ВН уровень CD4 составил 758,67+123,41 клеток/мкл.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее часто при терапии ВИЧ-инфекции регистрируются следующие побочные явления [1]: тошнота и рвота, диарея, гепатотоксичность, нарушения функции почек, расстройства ЦНС, периферическая полинейропатия, изменения показателей клинического анализа крови (анемия и лейкопения), аллергические реакции, лактацидоз, асептический некроз и остеопения.
В клинической практике авторов регистрировались не все перечисленные явления, и чаще других побочных действий наблюдалась тошнота. Однако со временем, в течение курса приема препаратов, она уменьшалась или совсем исчезала, и поэтому не стала показанием для смены схемы лечения.
Основными причинами смены схемы ВААРТ были: в течение 1-го мес - аллергия, а в течение 3-6-го - анемия.
Все антиретровирусные препараты, используемые при ВААРТ, потенциально гепатотоксичны [12-16, 18]. Степень тяжести гепатотоксичности определяется повышением уровня АлАТ или АсАТ и клиническими симптомами гепатита [12]. В случае исходного нарушения работы печени у пациентов, гепатотоксичность наблюдалась чаще [12]. Также было установлено, что невирапин вызывает тяжелое поражение печени [13].
Другой серьезный фактор риска развития гепатотоксичности - хронический гепатит С. При терапии ЕРУ у пациентов с коинфекцией уровни АлАТ и АсАТ были в 3 раза выше [13].
ННИОТ наиболее часто вызывают реакции гиперчувствительности в первые 12 нед лечения. ИП могут приводить к проявлениям гепатотоксичности в течение всего периода лечения, и риск выше у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Развитие гепатотоксичности в основном происходит к 3-6-му мес терапии [14].
LPV/r - наиболее изученный препарат для пациентов с ВИЧ/гепатитом. LPV/r обеспечивает выраженный вирусологический ответ, независимо от наличия гепатита В/С как для пациентов, получавших ранее терапию, так и для «наивных» пациентов [22]. Также он обладает низкой гепатотоксичностью [18]. Иммунологическая эффективность терапии при применении LPV/r не зависит от наличия гепатита В/С [21]. Выявлены хорошая переносимость препарата и низкая частота отмены терапии вне зависимости от наличия коинфекции ВИЧ/гепатита [22]. При назначении LPV/r отмечается низкая частота повышения уровня АлАТ/АсАТ степени токсичности 3+, независимо от наличия гепатита В/С [22].
Следует помнить, что пациент может принимать другие препараты, которые могут вступать в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами и оказывать гепатотоксические побочные эффекты. Это могут быть как лекарственные препараты, так и растительные пищевые добавки [19].
Необходимо помнить о возможности употребления алкогольных напитков пациентами, находившимися под наблюдением авторов данной статьи.
При изменении функции печени до уровня второй степени токсичности пациента переводили на менее токсичную схему и в ряде случаев госпитализировали для стационарного лечения. Основной причиной перехода на ИП у пациентов являлось обострение хронического гепатита.
Расстройства ЦНС регистрируются почти у 40% пациентов, начинающих лечение с ЕРУ. Пациентов беспокоят головокружение, бессонница, ночные кошмары, колебания настроения, депрессия. Обычно эти побочные эффекты возникают в первые дни или недели лечения. Лечение было прекращено лишь у 3% пациентов [20].
В данном наблюдении значимые изменения, требующие изменения схемы, были зарегистрированы у 3 пациентов, принимавших ЕРУ.
Согласно рекомендациям, при выборе противо-ретровирусных препаратов для лечения и профилакти-
44
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2012
ки у ВИЧ-инфицированных беременных женщин следует отдавать предпочтение наиболее изученным и наименее токсичным для матери и плода лекарственным средствам [21]. В представленном исследовании при планировании беременности две пациентки были переведены с EFV на схему с LPV/r.
Проблемы с приверженностью - один из основных факторов, определяющих эффективность терапии ВААРТ. Важно строгое соблюдение режима терапии. В данном исследовании терапию прервали 10 пациентов (6 мужчин, 4 женщины). После старта терапии они отмечали значительное улучшение состояния, в связи с чем самостоятельно прервали лечение, но в дальнейшем в связи с ухудшением самочувствия либо в связи с беременностью возвратились к терапии. Известно, что через несколько недель после прекращения ВААРТ
уровень ВН возвращается к показателям, отмеченным до старта терапии [5]. Длительное сохранение начальной схемы терапии влияет на приверженность пациентов к ВААРТ.
На момент старта терапии 54,54% пациентов получали EFV, а 29,87% - LPV/r. В марте 2011 г. EFV получали 22,08% больных, а LPV/r - 53,25%.
ВЫВОДЫ
Основными причинами смены схем лечения были обострение хронического гепатита и развитие анемии. Назначение ВААРТ снизило потребность в стационарном лечении: госпитализация проводилась для терапии туберкулеза, при обострении хронического гепатита или для старта противовирусной терапии гепатита С.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Быков Андрей Александрович - главный врач ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом» с 1989 по 2012 г.
Вехова Екатерина Васильевна - врач-инфекционист ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом» E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Хоффман К. АРВТ в 2009 году // Лечение ВИЧ-инфекции 2009 / Под ред. К. Хоффман, Ю.К. Рокштро. - М.: Р. Валент, 2010. -С. 80-258.
2. Шриферштайн-Крауэр К., Бук Т. Помощь при побочных эффектах АРВТ // Лечение ВИЧ-инфекции 2009 / Под ред. К. Хоффман, Ю.К. Рокштро. - М.: Р. Валент, 2010. - С. 259-273.
3. Nolan D., Reiss P., Mallal S. Adverse effects of antiretroviral therapy for HIV infection: a review of selected topics // Expert Opin. Drug Saf. - 2005. -Vol. 4 (2). - P. 201-218.
4. Кравченко А.В. Принципы антиретровирусной терапии // Consilium Medicum. Экстравыпуск. - 2001. - С. 3-7.
5. Бартлетт Дж. Карманный справочник по лечение ВИЧ-инфекции и СПИДА у взрослых 2010-2011. - М.: Р. Валент, 2011. - 120 c.
6. Intrafamilial Transmission of Hepatitis C Virus in Italy: A Systematic Review / C. de Waure, C. Cefalo, G. Chiaradia [et al.] // Epidemiol. Community Health. - 2010. - Vol. 64 (10). -P. 843-848.
7. Increased numbers of acute hepatitis C infections in HIV positive homosexual men; is sexual transmission feeding the increase? / R. Browne, D. Asboe, Y. Gilleece [et al.] // Sex Transm. Infect . -2004. - Vol. 80 - P. 326-327.
8. Acute hepatitis C infection in HIV positive men who have sex with men in Paris. France. 2001-2004 / L. Gambotti, D. Batisse, N. Colin-de-Verdiere [et al.] // Euro Surveill. - 2005. - Vol. 10. -P. 115-117.
9. Учебный модуль «Антиретровирусная терапия в России» / Под ред. В.В. Покровского. - М., 2007. - 154 с.
10. ВИЧ-инфекция и СПИД: Клинические рекомендации / Под ред. В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 192 с.
11. Приказ № 475 от 9 июля 2007 года Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации об утверждении «Стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной медицинской помощи).
12. Dieterich D.T., Robinson P.A., Love J. at al. Drag-Induced Liver Injury Associated with the Use of Nonucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitors // Clin. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 38. -Suppl. 2. - P. 80-89.
13. Hepatotoxicity associated Nevirapine or Efavirenz-containing antiretroviral therapy: role of Hepatitis C and B / M.S. Sulkowski,
D.L. Thomas., S.H. Mehta. [et al.] // Infection. Hepatology. -2002. - Vol. 35. - P. 182-189.
14. Гепатотоксичность у больных ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ / В.Г. Канестри, А.В. Кравченко, Н.Ю. Ганкина [и др.] // Эпидемилогия и инфекционные болезни. - 2006. -№ 6. - С. 31-34.
15. Carr A., Cooper D.A. Adverse effects of antiretroviral therapy // Lancet. - 2000. - Oct. 21. - Vol. 356(9239). - P. 1423-1430.
16. Montessori V., Harris M., Montaner J.S. Hepatotoxicity of nucleoside reverse transcriptase inhibitors // Semin. Liver Dis. - 2003. -Vol. 23. - P. 167-172.
17. Antiretroviral drugs and liver injury / V. Soriano, M. Puoti, P. Garcia-Gasco [et al.] // AIDS. - 2008. - Vol. 22 - P. 1-13.
18. Hepatotoxicity associated with protease inhibiotor-based antiretroviral regimens with or without concurrent ritonavir / M.S. Sulkowski, S.H. Mehta, R.E. Chaisson [et al.] // AIDS. - 2004. -Vol. 18. - P. 2277-2284.
19. Toxic lopinavir concentrations in an HIV-1 infected patient taking herbal medications / Carolien J.P. van den Bout-van den Beukel,
E.W. Marjolein, Boscha D.M. Burgerb [et al.] // AIDS. - 2008. -Vol. 22 - P.1243-1244.
20. Efavirenz plasma levels can predict treatment failure and central nervous system side effects in HIV-1-infected patients / C. Marzolini, A. Telenti, L.A. Decosterd [et al.] // AIDS. -2001. - Vol. 15(1). - P. 71-75.
21. Особенности противоретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин / Л.Ю. Афонина, Е.М. Мухина, Ю.А. Фомин [и др.] // Фарматека. - 2008. - № 19. - С. 54-56.
22. Da Silva B., King M., Cernohous P., Brun S. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Safety, Tolerability and Efficacy in Hepatitis C and/or Hepatitis B-infected Patients: Review of Clinical Trials // XV International. - Bangkok, Thailand, 11-16 July 2004; Abstract MoPeB3285.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
45
