CC BY
28
I. ХИРУРГИЯ
ВЛИЯНИЕ ПАРААОРТАЛЬНОИ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
УДК 616-006-616.008+ 616.1/9
Амбарцумян Г.А.
Национальный центр онкологии им. В.А. Фанарджяна, Армения Аннотация
Результаты лечения 143 пациентов с раком желудка, перенсших гастрэктомию в отделении брюшной онкологии Национального центра онкологии имени ВА. Фанарджана, были показаны в данном исследовании. Исследуемая группа (п = 39) состояла из больных, у которых резекция желудка было сделана с парааортальнной лимфодиссекцией D3 в дополнение к D2 лимфодиссекции. Контрольную группу составили 104 больных, оперированных в объеме D2 диссекции.
Наше исследование показало, что D3 парааортальная лимфаденэктомия по сравнению с расширенной D2 следуемой радикальной резекцией желудка не способна достоверно улучшить выживаемость пациентов с раком желудка.
Ключевые слова:
парааортальная лимфодиссекция, гастрэктомия, рак желудка, лимфоузлы.
ГАСТРОЗКТОМИЯДАН КЕИ1НГ1 НАУКАСТАРДЬЩ 9М1РШЕНД1ГШЕ ПАРАОРТАЛЬДЫ ЛИМФОДИССЕКЦИЯНЫН ЭСЕР!
Амбарцумян Г.А.
В.А.Фанарджян атындагы Улттык, онкология орталь™, Армения Ацдатпа
Аталган зерттеуде ВА.Фанарджян атындагы ¥лттык онкология орталыгынын курсам онкологиясы болiмшесiндегi асказан обырына байланысты гастрэктомия жасаланган 143 наукастын ем нэтижелер корсет¡лд/'. Зерттеу тобына (п = 39) асказан резекциясы -парааортальды лимфодиссекция D3 косымша D2 лимфодиссекция жасалынган наукастар курады. D2 диссекция колемнде жасалынган 104 наукас бакылау тобын курады. Бiздiн зерттеу нэтижеснде, D3 парааортальды лимфаденэктомия, кенейтлген D2 асказаннын радикальды резекциясымен салыстырганда асказан обыры бар наукастардын трi калуын камтамыз ете алмайды.
Тушн сездер:
парааортальды лимфодиссекция, гастрэктомия, асказан обыры, лимфотYЙiндерi.
INFLUENCE OF PARAAORTAL LYMPH NODE DISSECTION ON SURVIVAL RATE OF PATIENTS AFTER THE GASTRECTOMY
Hambardzumyan G.A.
National centre of oncology, Yerevan, Armenia
Abstract
The results of treatment of 143 patients with gastric cancer, undergone gastrectomy in department of abdominal oncology of National Center of Oncology named after V.A. Fanardzhjan have been shown in this study.
The investigated group (n=39) was made by patients at whom gastrectomy was done with paraaortal lymph node dissection D3 in addition to D2 lymph node dissection. The control group included 104 patients operated in volume D2 dissection.
Our investigation has shown, that paraaortal D3 lymph node dissection in comparison with extended D2 followed radical gastrectomy is not capable to authentically improve survival rate of patients with gastric cancer.
Keywords:
paraaortic lymph node dissection, gastrectomy, gastric cancer, lymph nodes.
Развернувшаяся в последние два десятилетия дискуссия относительно эффективности рас ширенных операций при раке желудка изобилует противоречивыми оценками (1). Сформированы полярные точки зрения. Первая отражает, главным образом, мнение японских онкологов, рассматривающих расширение вмешательства как перспективный путь повышения эффективности лечения рака желудка за счет удаления лимфогенных макро- и микрометастазов. При всем многообразии путей лимфооттока, считают они, парааорталь-ная цепочка узлов является конечным пунктом регионарного метастазирования рака любого от дела желудка (3,4).
Вторая точка зрения отражает мнение большинства европейских и американских хирургов и базируется на том, что рак желудка с метастазами в регионарных лимфоузлах - системная болезнь, а возможности расширенных операций должны рассматриваться как сомнительные и ассоциированные с неудовлетворительными непосредственными результатами (2).
Отсутствие стандартизированной методики и четких показаний к D3 вмешательству, в свою очередь, усложняет корректный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных клиник.
Целью нашего исследования явилось сравнение отдаленных результатов гастрэктомии при раке желудка с различным объёмом расширенной лимфодиссекции D2 иD3.
Материал и методы исследования
С 2000 г. нами при раке желудка по «принципиальным соображениям» выполнено 39 D3-расширенных гастрэктомий (основная группа) и 104 гастрэктомий в объеме расширенной лимфодиссекции D 2 (контрольная группа). Стадируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (^СА) и принимали во внимание адаптацию международной TNM классификации исключительно к D2-лимфодиссекции, когда регионарными перигас-тральными лимфоузлами считаются связочные лимфоузлы и лимфоузлы на ветвях чревной трифуркации. Остальные лимфатические коллекторы при наличии в них метастазов относятся к М1. Согласно JGCA (2-е издание на английском языке, 1998г.) лимфатические коллекторы желудка разделены на 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка.
I этап (N1) - перигастральные связочные лимфоузлы (№ 1-6);
II этап (N2) - лимфоузлы по ходу чревного ствола и его ветвей (№ 7-11);
III этап (N3) - забрюшинные лимфоузлы:
№ 12 - гепатодуоденальной связки,
№13-ретропанкреатодуоденальные,
№ 14 - вокруг верхних брыжеечных сосудов,
№ 15 - вокруг средних ободочных сосудов,
№ 16 - парааортальные.
Парааортальные лимфоузлы разделены на 4 группы: а1-от диафрагмы до чревного ствола, а2 -от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, Ь1 - от края левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии, Ь2 - от нижней брыжеечной артерии до бифуркации брюшной аорты.
Соотношение "мужчины: женшины" в группе ^3" и в контрольной ('^2") было одинаковым и составило 1,4 : 1. средний возраст больных был равен 52,2±9,4 годам среди пациентов '^3" группы и 58,3±11,1 среди пациентов в группе '^2" (различия недостоверны: t = 0.4194). Наибольший удельный вес и в '^3" и в '^2" группах составили пациенты 61-70 лет - 30.8% и 40.4% соответственно (различия недостоверны: t = 1.0903). Подавляющее число пациентов в обеих группах были в возрасте от 41 до 70 лет - 87.2% в группе '^3" и 88.4% в группе '^"(различия недостоверны: t=0.2067).
У пациентов 2" группы опухоль чаще занимала среднюю плюс верхнюю трети желудка (31.7%), у ^3" - среднюю плюс нижнюю трети (28.2%). Поражение только нижней и только верхней трети чаще было у пациентов '^2" группы (9.6% и 13.5% против 5.1% и 7.7% в группе ^3"). Частота поражения только средней трети и всех трех отделов в обеих группах была одинаковой.
При морфологической характеристике наблюдений в обеих группах преобладали малодифференцированные опухоли (низкодиф-ференцированная аденокарцинома и перстне-видноклеточный рак), удельный вес которых составил 66.7% и 63.5% в '^3" и '^2" группах соответственно.
При анализе глубины инвазии в обеих группах значительно преобладали опухоли, пенетрирую-щие все стенки желудка: в '^2" группе удельный вес ''Т3" составил 51.9%, в ^3" - 64.1%. На втором месте в обеих группах опухоли с инвазией только слизистого и подслизистого слоев - 21.2% и 20.5%, на третьем - с инвазией окружающих органов - 15.4% и 10.3% и на четвертом месте опухоли, инфильтрирующие стенку желудка до серозного слоя - 11.5% и 5.1% в '^2" и ^3"
группах соответственно.
Анализ частоты метастазирования в парааор-тальные лимфоузлы при раке желудка.
Проведен анализ влияния на частоту метастазирования в парааортальные лимфоузлы следующих 7 факторов прогноза: возраста и пола пациентов, локализации опухоли в различных отделах желудка, гистологического варианта опухоли, глубины опухолевой инвазии стенки желудка, частоты метастазирования в каждую из групп лимфоузлов №№ 1-12 и в лимфоузлы уровней N1 и N2, а также числа пораженных лимфоузлов в каждой из №№ 1-12 групп и лимфоузлов уровней N1 и N2.
Достоверность различий качественных показателей определялась по критерию х2 с поправкой Йейтса на непрерывность, либо , при значении ожидаемых чисел меньше пяти, по двухстороннему варианту точного критерия Фишера. Достоверность количественных показателей в двух группах оценивали по критерию Стьюдента, а при сравнении количественных показателей более чем в двух группах использовали дисперсионный анализ. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более ( р< 0.05).
Общая частота поражения парааортальных лимфоузлов в группе пациентов "03" составила 28.2% (11 из 39 наблюдений).
После проведения однофакторного анализа, из семи исследованных факторов статистически значимое влияние на метаста-зирование в парааортальные лимфоузлы оказывают: обширность поражения, определяемая числом вовлеченных в опухолевый процесс отделов желудка, глубина инвазии
опухоли в стенку желудка, частота метастазирования в лимфоузлы уровней 1М1и N2, а также число пораженных лимфоузлов уровней 1 М1 и N2. Распределение их по степени значимости выглядит следующим образом: наибольшая вероятность №16(+) при однофакторном анализе наблюдается при поражении лимфоузлов чревного ствола - 63,6% (х2= 13.99), затем - при инвазии серозной оболочки -55,6% (х2= 5.28) и поражении трех отделов желудка 37.9% (х2= 4.32). (таблица 1).
Влияние парааортальной лимфодиссек-ции на выживаемость больных
На нашем метериале, в общей группе больных гастрэктомия с ЛД 03 (п=39) не привела к достоверному улучшению 5-летней выживаемости по сравнению гастрэктомией с ЛД 02 (104) во все сроки наблюдения (рис 1) ( р>0.05). Не обнаружено достоверных различий в 3-летней общей (Р2-49% vs 0361.5%) и безрецидивной выживаемости (Ш"-30.7% vs "03"-35.8%). Не выявлено достоверных различий в 5-летней выживаемости при наличии метастатического поражения лимфоузлов N+ в "02" и "03" группах (57.6% при 02 и 58.9% 03) -5-летняя выживаемость составила 2.8% при "02" и 2.5% "03" (р>0.05) соответственно; при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов N0 (42.3% при "02" и 41% в "03" группах) - 5-летняя выживаемость составила 25.0% "02" и 28.2% "03" (р>0.05), в зависимости от опухолевой
Лимфодис-секция Кол-во больных Общая 5-летняя выживаемость Доверительный интервал с достоверностью 95% (t=2)
абс. Р±т
D2 104 30 28.8±4.4 20.0-37.1
D3 39 12 30.8±7.4 16.0-45.6
Факторы риска Частота парааортального метастазирования Х2
Поражение чревных л/узлов 63,6% 13.99
Инвазия серозной оболочки 55,6% 5.28
Поражение трех отделов желудка 37,9°% 4.32
Таблица 1
Факторы риска метастазирования в парааортальные лимфоузлы, пригодные для использования в клинической практике (однофакторный анализ).
Таблица 2
5-летняя
выживаемость (в %) при гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 и D3
инвазии 'серозы' желудка "Т3"(34.6% при 'Ш" и 66.6% '^3") - 5-летняя выживаемость составила 5.7% 'Ш" и 7.6% ^3" соответственно пациентов (р>0.05).
Вывод
Парааортальная лимфодиссекция D3 по сравнению с расширенной D2 не способна достоверно улучшить выживаемость « радикально» оперированных больных раком желудка.
Литература
1. И.С. Стилиди, С.Н. Неред. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка. Практич. Онкология т.10,№ 1-2009.
2. Hartgrink H.H., van de VeLde C.I.H., Putter H., et.al .Extending Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit? Final Result of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial // Journal of CLinicaL Oncology. - 2004.- VoL 22, № 11 - P.2069-2077.
3. Sano T., Sasako M., Yamamoto S, et.aL. Gastric cancer surgery morbidity and mortaLity resuLt from a prospective randomized controLLed triaL comparing D2 and extended paraaortic Lymfadenectomy - Japan CLinicaL OncoLogy Group study 9501 // J.CLin.OncoL.-2004.-VoL.22-P.2767-2773.
4. Sasako M., Sano T., Yamamoto S, et.aL. D2 Lymfadenectomy ALone or with Para-aortic NodaL Dissection for Gastric Cancer // N. EngL.J.Med.-2008-VoL 359. - P.453-462.
References
1. StiLidi I.S., Nered S.N. Modern ideas about the basic principles of surgical treatment of LocaLLy advanced gastric cancer. Practical. OncoLogy VoL.10, № 1-2009. (in Russ.).
2. Hartgrink H.H., van de VeLde C.I.H., Putter H., et.aL .Extending Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit? FinaL ResuLt of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group TriaL // JournaL of CLinicaL OncoLogy. - 2004.- Vol 22, № 11 - P.2069-2077.
3. Sano T., Sasako M., Yamamoto S, et.aL. Gastric cancer surgery morbidity and mortaLity resuLt from a prospective randomized controLLed triaL comparing D2 and extended paraaortic Lymfadenectomy - Japan CLinicaL OncoLogy Group study 9501 // J.CLin.0ncoL.-2004.-VoL.22-P.2767-2773.
4. Sasako M., Sano T., Yamamoto S, et.aL. D2 Lymfadenectomy ALone or with Para-aortic NodaL Dissection for Gastric Cancer // N. EngL.J.Med.-2008-VoL 359. - P.453-462.
