CC BY
174
© Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова, 2015
УДК 616.411-089.87:616.33-006.6-089
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Ф.Ш. Ахметзянов1-3, Ф.Ф. Ахметзянова12
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
3 Приволжский филиал ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
THE PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER SPREAD
F.Sh. Akhmetzyanov1-3, F.F. Akhmetzyanova1,2
1 Kazan State Medical University, Kazan
2 Tatarstan Cancer Center, Kazan
3 Volga branch of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Akhmetzyanov F.Sh — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Реферат. Авторами достаточно четко сформулированы общие принципы лечения местно-распространенного рака желудка (РЖ). Затронуты вопросы хирургического доступа, операционной диагностики, эксплоративного этапа операции. Описан резекционный этап операции, который включает в себя обеспечение радикальности по объему удаляемой части желудка и лимфодиссекции, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэктомии, восстановительного этапа и предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений. Приводятся собственные классификации локализаций РЖ, париетальных цепей лимфоузлов (ЛУ) и лимфодиссекций. Ставится вопрос об особенностях лечения пациентов преклонного возраста. Приводятся данные исследований отдаленных и ближайших результатов операций по поводу РЖ c использованием расширенной лимфодиссекции (РЛД). Сделано заключение, что соблюдение общих принципов лечения РЖ повышает радикальность операции, приводит к снижению частоты ближайших послеоперационных осложнений, летальности и местных рецидивов, способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
Ключевые слова: рак желудка, гастрэктомия, резекция желудка, лимфогенное метастазирование, расширенная лимфодис-секция.
Abstract. The authors quite clearly articulates the general principles of treatment of locally advanced gastric cancer (GC). The issues of surgical access, operating diagnostics, explorative phase of the operation. We have described the resection process during the operation, which includes the provision of radicalism in terms of the removable portion of the stomach and lymph node dissection, the effectiveness of combined operations, including splenectomy, restorative stage and prevention of severe postoperative complications. Given their own classifications of gastric cancer localizations, parietal chain lymph nodes (LN) and lymph node dissection. The question is about the features of the treatment of elderly patients. The data research in remote and immediate results of surgery for gastric cancer with the use of extended lymph node dissection (RLD). It is concluded that compliance with the general principles of treatment of gastric cancer increases radical surgery, reduces the frequency of the nearest postoperative complications and mortality of local recurrence, improves long-term results of treatment.
Key words: stomach cancer, gastrectomy, gastric resection, lymphogenous metastasis, extended lymph node dissection.
За последние годы отмечается снижение заболеваемости раком желудка (РЖ). Если лет 30 назад в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями он стоял на первом месте (30-40%), то в настоящее время — на третьем-четвертом (8-10%).
Несмотря на это, ежегодно в России РЖ заболевают около 40 000 [4], в Республике Татарстан — 800-850, в г. Казани — около 300-350 человек (табл. 1). Большинство больных на момент установления диагноза имеют !!!-!У стадию болезни [20], ранний рак состав-
Таблица 1. Заболеваемость и смертность от рака желудка в г. Казани
Годы Число больных
2001 2006 2010 2014
Заболеваемость
391 329 354 299 абс. число
10,1 8,2 7,7 7,7 %%
Смертность
344 329 293 нет данных абс. число
13,4 13,0 11,1 нет данных %%
ляет, по самым оптимистичным данным, лишь около 5-10%. Почти 80% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных (ЛУ), более 40% больных погибают в течение первого года после установления диагноза. Таким образом, мы имеем дело в основном с местно-распространенным РЖ.
Хирургическое лечение остается «золотым стандартом» при радикальном лечении РЖ, позволяющем надеяться на полное выздоровление [47]. Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения РЖ, до сих пор проблема остается достаточно дискутабельной. Лучевая и химиотерапия могут применяться только как дополнение к хирургическому методу [14, 15, 17, 18, 34, 35, 41, 52, 54, 70, 75, 86-89, 97, 100]. Однако, если при локализованных стадиях заболевания большинство авторов все же склоняются только к хирургическому лечению в различных вариантах, то при местно-распространенных и диссемини-
Рис. 1. Грудинно-реберно-хрящевое заграждение поддиаф-рагмальной зоны. В центре описываемой области располагается чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и вена, фрагмент аорты
рованных формах рака вопрос по-прежнему остается открытым [1]. Так называемая таргетная терапия пока еще не показала свою эффективность.
Принципы хирургического лечения местно-рас-пространенного рака желудка касаются вопросов хирургического доступа, операционной диагностики, эксплоративного этапов. Вопрос касается также резекционного этапа операции, который включает в себя обеспечение радикальности по объему удаляемой части желудка и лимфодиссекции, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэк-томии, восстановительного этапа и предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений. Не менее важен вопрос о роли паллиативных вмешательств, особенностях лечения пациентов преклонного возраста.
Создание адекватного хирургического доступа при операциях на желудке является важнейшим этапом операции. Стесненные условия выполнения тех или иных приемов операции определяют неполноценность вмешательства в онкологическом отношении и чреваты рядом осложнений как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде. Существенной «помехой» является грудин-но-реберно-хрящевое заграждение поддиафраг-мальной зоны (рис. 1).
Профессором М.3. Сигалом [36] был сформулирован принцип аппаратной коррекции хирургического доступа и созданы устройства аппаратов для отведения покровов, отличающиеся тем, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны — к операционному столу. Расширитель Сигала-Кабанова (РСК) может быть установлен на различном расстоянии от операционного поля и на различной высоте. Направление
смещения по плоскости и в пространстве, степень его, управляются хирургом.
Выполняется верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до уровня ниже пупка слева на три поперечных пальца. Вся толщина брюшной стенки от кожи до брюшины охватывается салфетками, поверх которых заводят крючки расширителей. Такое ограждение тканей предупреждает инфицирование раны. Коррекцию доступа выполняют 4 ретракторами (рис. 2), устанавливаемыми с каждой стороны у верхнего и нижнего края разреза. Дополнительное смещение грудной клетки и отведение реберных дуг в латеральном направлении обеспечивает обнажение структур, расположенных в поддиафрагмальном пространстве.
При кардиоэзофагеальных карциномах, со значительным переходом на абдоминальный и грудной отделы пищевода, целесообразно подключение пятого, устанавливаемого у грудины для отведения покровов в краниальном направлении. «Управление» доступом осуществляется изменением положения крючков в зависимости от задач обнажения объектов операционных действий в соответствующем направлении и должной степени. Индивидуализация достигается степенью смещения, изменением направления отведения по плоскости, а также в сагиттальном направлении — книзу и кверху. Для смещения брюшной стенки книзу располагают по одному расширителю у крыла подвздошной кости.
При аппаратной коррекции оперативного доступа достигают значительного смещения грудной стенки вплоть до уровня, на котором диафрагма теряет свою куполообразную форму, уплощается и даже свисает книзу. Более низкое расположение стоек по отношению к операционному столу позволяет вывести объекты ближе к поверхности. Два последних назначения ретракторов являются дополнительными. Один из ретракторов — ведущий и обеспечивает доступ к наиболее значимой части операционного поля и крепится на стойке, располагающейся по левую сторону от больного у головного конца операционного стола. Этот ретрактор обеспечивает смещение грудной клетки и латеральное отведение левой реберной дуги. С помощью других ретракторов обнажают область правого подреберья, верхних отделов правого латерального канала, зону расположения селезенки и желудочно-панкреато-лиенального комплекса. Двумя верхними ретракторами смещают грудную стенку кверху, отводят реберные дуги латерально. С помощью дополнительной насадки на стойку, по-
Рис. 2. Окончательный вид доступа при операциях на желудке. Все объекты действий хирурга находятся в пределах «окна» хирургического доступа. За селезенку заведены брюшные салфетки. Расширители: 1 — ведущий, для смещения грудной клетки и отведения левой реберной дуги; 2 — селезеночный, для обнажения ворот селезенки; 3 — печеночный, для обнажения ворот печени
ложение которой может меняться, место крепления ретрактора смещается, благодаря чему достигается большее отведение покровов в соответствующем направлении. Закладывание 3-4 брюшных салфеток за селезенку является одним из элементов доступа, это предупреждает повреждение селезенки во время мобилизации удаляемого комплекса и дает возможность для того, чтобы все объекты действий хирурга находились в пределах «окна» хирургического доступа.
Исследования аппаратной коррекции хирургического доступа к органам поддиафрагмальной зоны проведены М.А. Айдаровым [3]. Нами исследована аппаратная коррекция доступа с помощью РСК при операциях по поводу РЖ с расширенной лимфо-диссекцией (РЛД) [13]. Исследования показали, что крайние отделы двух латеральных цепей париетальных лимфоузлов (ЛУ) при обычных условиях верхнесрединной лапаротомии находятся за пределами операционного поля и их ортогональная проекция отклоняется от периферического контура «окна» хирургического доступа на 7-12 см. «I» по отношению к воротам печени колебалась от -3 до -6 см, к воротам селезенки — от +1 до -4 см, глубина раны была соответственно равна 4-6 и 4-9 см, а глубина раны для пищевода колебалась от 6 до 9 см.
Важной и недостаточно освещенной проблемой является операционная диагностика. Описанные эндоскопистом и рентгенологом изменения в стенке желудка во время эксплорации не всегда совпадают. Определение границ опухоли в желудке часто затруд-
Рис. 3. Трансиллюминационное исследование фиброгастроскопом. Опухоль в области антрального канала с четкими границами, занимает только I сегмент желудка, в этом случае показана дистальная субтотальная резекция желудка
нительно, особенно при наличии инфильтративного компонента опухоли. Для этого мы используем трансиллюминацию с применением в последние годы фиброгастроскопа (рис. 3).
Для правильного определения границ опухоли и пораженности ЛУ метастазами в каждом случае во время операции проводятся сопоставления операционных находок с данными эндоскопических и рентгенологических и ультразвуковых методов исследования, выполненных в дооперационном периоде. Особенно важно определение границ опухоли при ранних формах рака, при которых в Японии в последние годы активно разрабатываются органосохранные вмешательства в виде иссечения слизистой оболочки или всей толщи стенки желудка. Этот вопрос изучается также в исследовательских центрах России.
Кроме того, в каждом случае в нашей клинике во время операции выполняется исследование резекци-
Рис. 5. Поражение 1-111 ангиологических сегментов желудка. Пунктиром показан визуальный контур опухоли
Рис. 4. Ангиологические сегменты желудка. Счет ведется с дистальных отделов желудка
онной линии на наличие раковых клеток. В то же время, до настоящего времени не решены вопросы определения глубины инвазии опухоли в другие органы и структуры, пораженности ЛУ микрометастазами.
Обычно при определении локализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль. Особенно актуально это при появившихся возможностях ранней диагностики РЖ, так как имеется необходимость разработки более щадящих объемов оперативного вмешательства по стенке желудка и лимфатических путях.
В связи с вышесказанным, в определении локализации рака в стенке желудка, мы придерживаемся классификации, предложенной проф. М.З. Сигалом
[38] и описанной еще вместе с А.А. Агафоновым в 1973
[39], которая делит желудок на ангиологические сегменты (рис. 4). Это позволяет более четко определять локализацию опухоли даже в условиях сморщивания стенки желудка при росте опухолевого очага.
Внеорганные сосуды желудка в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами (рис. 5). По рисунку 5 видно, что, при кажущемся вовлечении в раковый процесс только дистальной трети желудка, при пристальном осмотре можно увидеть, что имеется поражение I-III сегментов желудка, то есть и тела желудка (дистальное субтотальное поражение), так как не вовлеченным в процесс оказались только два проксимальных сосуда. При этом в
нашей клинике принято обязательное выполнение гастрэктомии.
Для демонстрации возможных вариантов локализации рака в желудке приведем таблицу 2, где представлены данные о 1122 больных. Выявлены 15 вариантов поражения желудка.
Из данных таблицы 2 видно, что только у 452 из 1122 больных (40,3%) раковый процесс в стенке желудка ограничивался одним сегментом желудка. У 360 больных (32,1%) опухоль занимала два сегмента, у 195 (17,4%) — три, у 115 (10,3%) — четыре и пять сегментов. Таким образом, у 310 больных (27,6%) вовлекала три и более сегментов, т.е. были очень распространенные поражения стенки желудка.
Посегментарное изучение метастазирования в ЛУ позволило выявить особенности локализации метастазов и направление их распространения в зависимости от расположения опухоли в стенке желудка.
Наш выбор деления на ангиологические сегменты связан, прежде всего, с различиями в отдаленных результатах лечения рака желудка разных локализаций.
Далеки до разрешения вопросы операционной диагностики метастазов в ЛУ. Во время операции необходимо проводить сопоставления данных предоперационного ультразвукового исследования состояния ЛУ перигастральных и париетальных групп, которые проводятся у каждого больного, с находками во время операции (в нашей клинике они совпадают по данным морфологического исследования в 95% случаях). Имеется необходимость изучения возможностей ПЭТ КТ, ЯМРТ. Использование вышеперечисленных мероприятий операционной диагностики позволило практически полностью исключить появление «местных» рецидивов рака в стенке желудка. Для этих целей может послужить также интраопера-ционное УЗИ стенки желудка, эндоскопическая ультразвуковая сонография.
Одним из основных факторов прогноза при РЖ является лимфогенное метастазирование. «Хирургия рака желудка, в сущности, является хирургией на лимфатических путях и лимфоузлах», — сказал Кунтцен.
В настоящее время используют обозначения ЛУ, имеющих отношение к лимфооттоку из желудка и метастазированию, принятые «японским научно-исследовательским обществом по изучению РЖ» и приведенные в «Главных Правилах изучения рака желудка», 1998 [79] (Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English edition), где различают 32 группы — подгруп-
Таблица 2. Локализации рака желудка по ангиологическим сегментам
Сегменты Число больных
I 109
II 153
I-II 303
I-III 125
I-IV 16
I-V 90
II-III 21
II-IV 44
II-V 9
III 158
III-IV 16
III-V 26
IV 13
IV-V 20
V 19
Всего 1122
пы ЛУ (рис. 7). В 2007 году принято следующее издание. Прибавило ли совершенства такая детализация групп ЛУ?
В настоящее время не подлежит обсуждению необходимость удаления регионарных перигастраль-ных ЛУ. По указанной выше классификации, при дистальных резекциях удаляются только ЛУ 3-6 групп, в то же время нет единых взглядов на роль определенных групп ЛУ и этапности метастазирования, дис-
3
Рис. 6. Предполагаемые преимущественные пути метаста-зирования рака первого и второго сегментов желудка
кутируется вопрос об объемах лимфодиссекций и их необходимости [5, 16, 26, 28, 30, 46, 56, 57, 62, 64, 66, 76-78, 81, 85, 91-96, 102, 104, 106-109, 112-114, 116]. Предложение А.И. Ракова (1961) о необходимости включения в удаляемый блок ЛУ второй группы лим-фооттока осталась декларацией, так как ЛУ второй группы П, Ш и 1У коллекторов соответственно располагаются в печеночно-двенадцатиперстной, же-лудочно-поджелудочной связках и у истоков левых желудочно-сальниковых сосудов у хвоста поджелудочной железы.
Учитывая высокую частоту лимфогенных метастазов РЖ, в частности в ЛУ, расположенных за преде-
лами обычно удаляемых во время хирургических вмешательств зонах и ограничением возможностей интраоперационной диагностики субклинических метастазов, принято выполнять операции с удалением всех перечисленных ЛУ [6, 7, 9, 10, 21, 29, 32, 33, 37, 40, 50, 51, 58, 60, 63, 72, 82, 94, 101, 111, 115].
По нашему мнению, целесообразно подразделение всех ЛУ, участвующих в лимфооттоке из желудка и поражающихся метастазами, на 2 группы: 1) связочные (ЛУ №№ 1-6) и 2) внесвязочные (ЛУ №№ 7-16), называемые в литературе париетальными. Последние удаляются только при РЛД. Мы различаем 4 цепи регионарных ЛУ (рис. 8), расположенных вне связок:
Рис. 7. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1998)
Примeчaниe: i — nрaвыe пaрaкaрдиaльныe; 2 — левые пaрaкaрдиaльныe; 3 — вдоль мaлой кривизны; Asa — вдоль короmких сосудов желуде; Asb — вдоль левых желудочно-шльниковых сосудов; Ad — вдоль nрaвых желудочно-шльниковых сосудов; S — суnрanилоричeскиe; б — инфрanилоричeскиe; 7 — вдоль сmволa левой желудочной aрmeрии; Sa — вдоль общей печеночной aрmeрии (передне-верхняя груnna); 8р — вдоль общей печеночной aрmeрии fyaдняя груnna); 9 — вокруг чревного сmволa; iO — вороm селезенки; Ир — вдоль nроксимaльной чaсmи селезеночной aрmeрии; iid — вдоль дисmaльной чaсmи селезеночной aрmeрии; i2a — в neчeночно-двeнaдцamиneрсmной связке вдоль печеночной aрmeрии; i2b — в neчeночно-двeнaдцa-mиneрсmной связке вдоль желчных nроmоков; 12р — в neчeночно-двeнaдцamиneрсmной связке по обе вороны nорmaльной вены; 13 — зaднeй поверхно^и головки поджелудочной железы—рemроnaнкрeamодуодeнaльныe; iAv — вдоль верхней брыжеечной вены; iAa — вдоль верхней брыжеечной aрmeрии; iS — вдоль срeднe-mолсmокишeчныхсосудов; Wai — aорmaльного оmвeрсmия; Wa2 — вокруг aбдоминaльной aорmы (оm верхнего крaя чревного сmволa до нижнего крaялевой почечной вены); 16Ь1 — вокруг aбдоминaльной aорmы (оm нижнего крaя левой почечной вены до верхнего крaя нижней брыжеечной aрmeрии); 16Ь2 — вокруг aбдоминaльной aорmы (оm верхнего крaя нижней брыжеечной aрmeрии до бифуршции aорmы); i7 — передней поверхноти головки поджелудочной железы; iS — вдоль нижнего ^aя поджелудочной железы; i9 — нижнeдиaфрaгмaльныe; 20 — пищеводного оmвeрсmия диaфрaгмы; iiO — нижнегрудные naрaэзофaгeaльныe; iii — нaддиaфрaгмaльныe; ii2 — зa-дние мeдиaсmинaльныe
Таблица 3. Классификация локализаций рака желудка
Поражения желудка Сегменты желудка
Ограниченные дистальные I, II, I-II
Субтотальные дистальные I-III
Ограниченные тела III, III-IV, II-III
Центральные субтотальные II-IV
Ограниченные проксимальные IV, V, IV-V
Субтотальные проксимальные III-V
Тотальные I-V, II-V, I-IV
цепь «Н» (ЛУ №№ 8, 12, 13); цепь «С» (ЛУ №№ 7, 9, 14, 15); цепь «1_» (ЛУ №№ 10, 11); цепь «А» (ЛУ № 16).
Из произведенных РЛД мы предлагаем рабочую классификацию:
1. Правосторонняя и центральная (НСА) РЛД, включающая ЛУ цепи Н, С, А.
2. Левосторонняя и центральная (ЬСА) РЛД, включающая ЛУ цепи Ц С, А.
3. Полная (НЬСА) РЛД, включающая ЛУ цепи Н, 1-, С, А.
Нами проведено изучение лимфогенного метаста-зирования [13] на гистологических препаратах, приготовленных из ЛУ, удаленных во время операции у 460 больных РЖ.
На основании изучения распространения опухоли мы считаем целесообразным выделять следующие локализации (табл. 3).
В настоящее время основным объемом операции на желудке по поводу рака считают гастрэктомию. При переходах на пищевод выполняют резекцию пищевода вплоть до субтотальной резекции пищевода из разных доступов. При вовлечении поджелудочной железы — панкреато-дуоденальная резекция (ПДР) в сочетании с дистальной субтотальной резекцией или гастрэктомией. Вопрос о необходимости выполнения спленэктомии в литературе продолжает обсуждаться, предлагаются также спленосохранные вмешательства [46, 48, 49, 83, 90, 98, 99].
Разработанная нами методика РЛД включает абла-стичное удаление в одном блоке с препаратом желудка указанных цепей ЛУ с прилежащей брюшиной, поперечной фасцией с ее отрогами и клетчаткой. РЛД
может сочетаться с удалением смежных органов, несущих ЛУ — селезенки и части поджелудочной железы.
В настоящее время целесообразность выполнения комбинированных вмешательств не подвергается сомнению. В литературе очень мало работ, касающиеся резекции печени при РЖ. В нашей клинике имеется небольшой опыт операций на печени по поводу метастазов РЖ.
После изучения распространения рака по стенке желудка и особенностей лимфогенного метастази-рования в зависимости от локализации опухоли, мы пересмотрели объем удаляемой части желудка — применение дистальной субтотальной резекции и гастрэктомии оказалось поровну, но при этом отдаленные результаты лечения не ухудшились. Несмотря на то, что в арсенале имеется более 50 способов восстановления пищеводно-кишечного тракта после операций гастрэктомий, мы пользуемся в последние 10 лет модифицированным способом V варианта проф. М.З. Сигала (однорядный шов) [11, 31], при котором практически отсутствуют в ближайшем послеоперационном периоде такие осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, панкреатиты, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагиты. Эта методика выгодна в функциональном отношении — объем принимаемой пищи больше в два раза, чем при двухрядном анастомозе, больные питаются в день только 3-4 раза. Дистальные субтотальные резекции выполнялись по видоизмененной нами методике М.С. Шульмана.
Исходя из наших данных [10] по изучению лимфогенного метастазирования РЖ, мы считаем, что при опухолях, ограниченных первым и вторым сегментами, необходимо выполнять лимфодиссекцию с удалением ЛУ 1, 3, 4, 5, 6 групп (с денудацией малой кривизны при субтотальных дистальных резекциях желудка) и париетальных ЛУ цепей Н, С, А, включая и
| А I
Рис. 8. Цепи внесвязочных лимфатических узлов желудка
Таблица 4. Объем операций на желудке по поводу рака
Объем операций на желудке С расширенной лимфодиссекцией Без расширенной лимфодиссекции Всего (%%)
Гастрэктомия 255 293 548 (48,8)
Резекция желудка 148 426 574 (51,2)
Всего 403 719 1122 (100,0)
ЛУ начальной части селезеночной артерии в пределах центральной зоны между двумя ножками диафрагмы. В остальных случаях необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией ИЬСД и спленэкто-мией в одном блоке.
Нами проведен анализ хирургического лечения 1122 больных раком желудка (табл. 4). В исследование включены больные раком желудка, у которых не было перехода опухоли на пищевод. Такие локализации РЖ встречаются наиболее часто, с этим и связан наш выбор.
Нами проведен анализ хирургического лечения 1122 больных РЖ (табл. 4). В исследование включены больные, у которых не было перехода опухоли на пищевод. Такие локализации РЖ встречаются наиболее часто, с этим и связан наш выбор.
Больных старше 60 лет было 503 человека (44,8%).
Расширенная лимфодиссекция не вносит каких-либо осложнений в течение послеоперационного периода. Осложнения, наблюдаемые при операциях с использованием РЛД, наблюдаются и при операциях без применения РЛД. Близки по значению показатели летальности после тотальных гастрэктомий и дис-тальных резекций: соответственно 4,5 и 3,7%.
Необходимо указать, что в основном от объема резекций желудка и других органов и способа анасто-мозирования в восстановительном этапе операции зависят вид и характер ближайших послеоперационных осложнений. С этим, пожалуй, и связаны разногласия у исследователей по ближайшим послеоперационным осложнениям и летальности.
Исследования отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка далеки от завершенности. Имеется ряд методических помех в решении этого вопроса. К ним относятся:
1) Отсутствие единообразия в обозначении групп лимфоузлов.
2) Многофакторность прогноза, в частности, значение локализации, степени инвазии, протяженности поражения и дифференцировки опухоли.
3) Отсутствие единства в оценке РЛД.
Мы полагаем, что в настоящее время важно ответить на вопрос, является ли наличие метастазов в ЛУ париетальных коллекторов фатальными? Отрицательный ответ оправдывает поиски более радикальных приемов лимфаденэктомии, положительный — означает бесперспективность подобных усилий.
Построение графических изображений выживаемости больных проведено на базе статистической обработки табличных данных путем их регрессионного анализа с построением линий трендов, определением их уравнений и коэффициентов детерминированности при помощи стандартных средств анализа данных табличного процессора EXCEL пакета Microsoft Office. Для оценки степени связи между величинами Y и X использовался коэффициент корреляции R Пирсона. Достоверность и статистическая значимость выявленных зависимостей, полученных путем регрессионного анализа данных выживаемости больных, определялись по величине численного значения найденных коэффициентов детерминированности.
Ниже приводятся показатели выживаемости больных (рис. 9, табл. 5, 6).
Данные таблицы 5 показывают, что общая ПВ в группе из 562 больных, не имевших метастазы в ЛУ, составила 52,3%, а в группе из 461 больного, имевшего метастазы в ЛУ (табл. 6) — 28,0%, т.е. разница в ПВ составляет 1,87 раза.
В группе больных, оперированных с использованием РЛД, соответствующие показатели были 61,1 и 32,2%, а без использования РЛД — 48,6 и 24,6%. По указанным данным также видны преимущества операций с РЛД и при отсутствии метастазов в регионарные ЛУ (61,1% против 48,6%), и при их наличии (32,2% против 24,6%).
Представляют особый интерес данные о выживаемости больных, перенесших операции с использованием РЛД и имевших метастазы в париетальных ЛУ (табл. 7). Выписаны из стационара 107 больных, из них 30 человек (28,1%) жили 5 и более лет: в стадии
Таблица 5. Пятилетняя выживаемость больных, не имевших метастазы в лимфоузлы
Стадия болезни Общая Операции с РЛД Операции без РЛД
выписано ПВ, %% выписано ПВ, %% выписано ПВ, %%
ТШ0М0 41 80,5 11 90,9 30 76,7
T2N0M0 226 57,5 53 67,9 173 54,3
T3N0M0 259 46,7 86 61,6 173 39,3
T4N0M0 36 27,8 17 17,7 19 36,8
Всего 562 52,3 167 61,1 395 48,6
Рис. 9. Зависимость общей выживаемости больных после операций на желудке по поводу рака от объема лимфодис-секции
Т2Ы2М0 — девять из 21 (42,9%), в стадии Т3Ы2М0 — 18 из 71 (25,4%), в стадии Т4Ы2М0 — три из 15 больных (20,0%). Обращает на себя внимание достаточно высокий процент четырех-, трех-, двухлетней и годичной общей выживаемости (29,9; 34,6; 43,0; 64,5% соответственно). Лучшие результаты получены при стадии Т2Ы2М0.
По литературным и данным наших исследований, в случаях, когда операции при наличии таких метастазах в ЛУ не выполняются, до 90% больных погибают в течение полугода после эксплоративной лапарото-мии.
Представленные выше данные являются хорошим свидетельством необходимости выполнения операций с использованием РЛД и при наличии метастазов в париетальные группы ЛУ, при которых, по установившейся клинической практике, до настоящего времени повсеместно не применяют такой подход. Необходимо указать, что эти операции не привели к увеличению летальности по сравнению с общими цифрами летальности (8,6 и 8,8% соответственно), что говорит также о правомерности выполнения операций с использованием РЛД такой категории больных.
Выживаемость больных, перенесших операции с использованием РЛД и имевших метастазы в лимфоузлы N2 по Международной классификации, но без вовлечения париетальных, приведена в таблице 8.
Таблица 6. Пятилетняя выживаемость больных, имевших метастазы в лимфоузлы
Все операции Операции с РЛД Операции без РЛД
Стадия заболевания Выписано больных ПВ, %% Выписано больных ПВ, %% Выписано больных ПВ, %%
ТШ2М0 1 0,0 - - 0,0
Т2ЖМ0 63 46,0 12 41,7 51 47,1
T2N2M0 42 40,5 25 52,0 17 23,5
Т3ЖМ0 148 29,1 45 46,7 103 21,4
T3N2M0 160 20,6 96 22,9 64 17,2
Т4ЖМ0 22 18,2 9 22,2 13 15,4
T4N2M0 25 12,0 18 16,7 7 0,0
Всего 461 28,0 205 32,2 256 24,6
Таблица 8. Выживаемость больных, перенесших операции с РЛД в стадии с N2, но без метастазов в париетальные цепи лимфоузлов
Таблица 7. Выживаемость больных, перенесших операции с РЛД в стадиях с N2 и имевших метастазы в париетальные цепи лимфоузлов
Выживаемость
Стадия заболевания Число больных 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет и более
Число больных (%%) Число больных (%%) Число больных (%%) Число больных (%%) Число больных (%%)
T2N2M0 3Д 21 15 (71,4) 13 (61,9) 12 (57,1) 10 (47,6) 9 (42,9)
T3N2M0 3Б 71 45 (63,4) 28 (39,4) 21 (29,6) 19 (26,8) 18 (25,4)
T4N2M0 4 15 9 (60,0) 5 (33,3) 4 (26,7) 3 (20,0) 3 (20,0)
Итого 107 69 (64,5) 46 (43,0) 37 (34,6) 32 (29,9) 30 (28,0)
Выживаемость
Стадия Число 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет и более
заболевания больных Число больных Число больных Число больных Число больных Число больных
(%%) (%%) (%%) (%%) (%%)
T2N2M0 3Д 4 4 (100,0) 4 (100,0) 49 (100,0) 4 (100,0) 4 (100,0)
T3N2M0 3Б 25 17 (68,0) 8 (32,0) 7 (28,0) 7 (28,0) 4 (16,0)
T4N2M0 4 3 3 (100,0) 1 (33,3) 0 0 0
Итого 32 24 (75,0) 13 (40,6) 11 (34,4) 11 (34,4) 8 (25,0)
Выписаны из стационара 32 таких больных, из них восемь человек (25,0%) жили пять и более лет. В стадии Т2N2М0 — все четверо больных пережили пятилетний срок, в стадии Т3N2М0 — четыре из 25 (16,0%). В стадии Т4N2М0 ни один из трех больных не пережил пятилетний период. Обращает на себя внимание то, что при наличии метастазов в париетальные ЛУ, пятилетняя выживаемость у больных, перенесших операции с РЛД, составляет 28,0% против 25,0% у больных, не имевших метастазы, но по характеру метастазиро-вания в ЛУ отнесенных к категории больных N2.
Приведенные в таблицах 7 и 8 данные касаются довольно большого числа больных (139 человек) и поэтому дают достаточно оснований для заключений о правомерности операций с использованием РЛД. Летальность среди больных, которым выполнялись операции с РЛД и имевших метастазы в париетальных лимфоузлах, составила 8,6%, а среди больных, не имевших метастазы — 13,5%. Эти данные свидетель-
ствуют о возможности излечения больных, имеющих метастазы в париетальные группы ЛУ, выполнением операций с РЛД.
Не очень утешительные результаты в основном связаны с запущенностью процесса, а стадия заболевания основана на глубине поражения стенки желудка. Результаты лечения резко снижаются при прорастании серозного покрова органа, приводящего к диссеминации рака и метастазов в ЛУ, гематогенной диссеминации. Поэтому очень большой проблемой является применение известных схем лекарственной терапии, разработки новых схем и новых лекарственных средств.
Таким образом, соблюдение общих принципов диагностики и лечения РЖ повышает радикальность операции, приводит к снижению частоты ближайших послеоперационных осложнений, летальности и местных рецидивов, способствует улучшение отдаленных результатов лечения.
Литература
1. Абдихакимов А.Н. Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфатические узлы: возможности хирургического лечения / А.Н. Абдихакимов, М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов [и др.] // Вопросы онкологии. — 2003. — № 2. — С. 209—216.
2. Аглуллин И.Р. Панкреатодуоденальная резекция в лечении местнораспространенного рака желудка / И.Р. Аглуллин, Р.Ш. Хасанов, Ф.И. Дидаку-нан // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань, 2010. — С. 17—18.
3. Айдаров М.А. Аппаратная коррекция доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / М.А. Айдаров. — Казань, 1972. — 17 с.
4. Аксель Е.М. Показатели состояния онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2012 году / Е.М. Аксель / В кн. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. — 2014. — С. 12—21.
5. Арзыкулов Ж.А. Современные подходы в хирургии рака желудка / Ж.А. Арзыкулов, Е.Б. Ижанов, С.Т. Дюсембеков, А.К. Койшибаев // Онкология 2000. Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, Украина, 23-26 мая 2000. — Киев. — 2000 — № 587.
6. Афанасьев С.Г. Особенности лимфогенного ме-тастазирования рака желудка / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, М.Ю. Волков [и др.] // Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. с Междунар. участием, Казань, Россия, 24-26 июня 2009. — Казань, 2009. — С. 28—30.
7. Афанасьев С.Г. Пути оптимизации объема лимфо-диссекции у больных операбельным раком желудка / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, В.И. Чернов [и др.] // Сб. Матер. VII съезда онкол. России, Москва, 29-30 окт. 2009. — М., 2009. — С. 280—281.
8. Ахметзянов Ф.Ш. Гастроспленэктомия при раке желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский // Высокие технологии в онкологии: Матер. V Всеросс. съезда онкологов, Казань, 4-7 окт. 2000. — Ростов-на-Дону, 2000. — Т. 2. — С. 93—94.
9. Ахметзянов Ф.Ш. Спленэктомия при раке желудка (обзор литературы и собственные наблюдения) / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзяно-ва, Х.А. Каулгуд // В сб. статей VII Росс. науч.-практ.
конф. «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 3-4 апреля 2015. — С. 929—937.
10. Ахметзянов Ф.Ш. Метастазирование рака карди-ального отдела желудка по внесвязочным лимфо-путям / Ф.Ш. Ахметзянов // Матер. Всеросс. науч. конф.: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка, Казань, 1991. — С. 122—125.
11. Ахметзянов Ф.Ш. Оригинальный метод эзофа-гоеюноанастомоза при гастрэктомии по поводу рака желудка в профилактике послеоперационных осложнений / Ф.Ш. Ахметзянов, В.П. Борисов, Ф.Ф. Ахметзянова, С.В. Борисов // Казанский медицинский журнал. — 2014. — Т. ХСЧ № 4. — С. 505—510.
12. Ахметзянов Ф.Ш. Хирургический доступ при операциях по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией / Ф.Ш. Ахметзянов / Тез. докл. VII респ. онкол. конф. ТАССР, Казань, 1987. — С. 74—77.
13. Ахметзянова Ф.Ф. Лимфогенное метастаз и рова-ние рака желудка и выбор объема оперативного вмешательства / Ф.Ф. Ахметзянова, Ф.Ш. Ахмет-зянов, Р.А. Хабиров [и др.] // В сб. статей VII Росс. науч.-практ. конф. «Здороье человека в XXI веке», Казань, 3-4 апреля 2015. — С. 937—945.
14. Базин И.С. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения / И.С. Базин, А.М. Гарин // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 14. — С. 588—593.
15. Бердов Б.А. Опыт хирургического и комбинированного лечения кардиального и кардиоэзофа-геального рака в медицинском радиологическом научном центре / Б.А. Бердов., В.Ю. Скоропад // Матер. Симпоз. «Приоритетные направления противораковой борьбы в России», Екатеринобург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — 2001. — С. 202—203.
16. Бондарь Г.В. Стратегия и тактика лечения распространенного рака желудка / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь // В кн. Онкология 2000. Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, Украина, 23-26 мая 2000. — Киев, 2000. — № 592. (19)
17. Волков Н.М. Лекарственная терапия неоперабельного рака желудка: современные возможности и перспективы развития / Н.М. Волков // Вопросы онкологии: научно-практический журнал. — СПб, 2007. — Том 53, № 4. — С. 383—392.
18. Гарин А.М. Рак желудка: режимы комбинированной химиотерапии девяностых годов, новые пре-
параты / А.М. Гарин // Вторая ежегодная Росс. он-кол. конф. — М., 1998. — С. 92—93. (24)
19. Давыдов М.И. Возможности хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, А.Б. Итин [и др.] // Клиническая геронтология. — 2005. — № 6. — С. 31—37.
20. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Россиии стран СНГ в 2012 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель / В кн. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. — 2014. — С. 43.
21. Давыдов М.И. Значение расширенной лимфодис-секции в хирургическом лечении кардиоэзофаге-ального рака / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди [и др.] // В матер. Междунар. симпоз. «Приоритетные направления противоопухолевой борьбы в России», Екатеринбург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — 2001. — С. 220—221.
22. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3. — С. 18—24.
23. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3. — С. 18—24.
24. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — № 2. — С. 4—10.
25. Давыдов М.И. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, В.В. Маховский // Хирургия. — 2008. — № 10. — С. 73—79.
26. Джураев М.Д. Результаты верхней левой эвис-церации при местно-распространенном раке желудка / М.Д. Джураев, А.А. Юсупбеков, Д.М. Эгам-бердиев // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань. — С. 99—100.
27. Клоков С.С. Применение расширенных и комбинированных гастрэктомий в лечении рака желудка / С.С. Клоков, А.В. Карпович, А.П. Кошель // Сб.
Матер. VII съезда онкол. России, Москва, 29-30 октября 2009. — М., 2009. — C. 300—301.
28. Куликов Е.П. D2 лимфодиссекция и послеоперационных лучевая терапия при комбинированном лечении больных раком желудка / Е.П. Куликов, Ю.Д. Каминский, И.Б. Судаков // Онкохирургия. — 2008. — № 1. — С. 2.
29. Лурье А.С. О некоторых принципах и итогах хирургии рака желудка / А.С. Лурье // Хирургия. — 1968. — № 11. — C. 9—15.
30. Луцевич Э.В. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь к оптимизации объема лимфодис-секции при опухолях различной локализации / Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, З.Р. Габуния [и др.] // Вестник хирургии. — 2002. — № 1. — С. 120—123.
31. Патент № 2452412 Рос. Федерация, Способ пи-щеводно-кишечного анастомоза / Ф.Ш. Ахметзя-нов, В.П. Борисов; заявитель и патентообладатель Ф.Ш. Ахметзянов, В.П. Борисов.—№ 2010114956; Заявлено 14.04.10; Зарег.10.06.12 г.
32. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метастазиро-вания рака желудка / Е.А. Печатникова. — М.: Медицина, 1967. — 108 с.
33. Полуэктов Л.В. О целесообразности удаления за-брюшинных лимфатических узлов III порядка при радикальных операциях по поводу рака желудка / Л.В. Полуэктов, П.А. Зимненко // Труды Омск. мед. ин-та. — Омск, 1976. — Т. 122. — С. 66—68.
34. Привалов А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка / А.В. Привалов, А.В. Ва-женин // Вопросы онкологии. — 2003. — № 1. — С. 89—92.
35. Привезенцев С.А. Интра- и послеоперационные осложнения у больных раком желудка при хирургическом и комбинированном лечении / С.А. При-везенцев, Е.И. Брехов, С.Л. Дарьялова, Т.А. Белоус // Российский онкологический журнал. — 1999. — № 4. — С. 29—32.
36. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Казань: Татарское кн. изд-во, 1991. — 360 с.
37. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов.— изд. 3-е, перераб. и доп.— Казань: изд-во «Отечество», 2010. — 400 с.
38. Сигал М.З. Интраорганная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости / М.З. Сигал, З.М. Сигал. — Казань, 1980. — 220 с.
39. Сигал М.З. Операция резекции слизистой оболочки желудка — мукозэктомия / М.З. Сигал, А.А. Агафонов // Экспериментальная хирургия и анестезиология. — 1973. — № 3. — С. 38—40.
40. Скоропад В.Ю. Неоадъювантная лучевая, химиолу-чевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка / В.Ю. Скоропад // Вопросы онкологии: Научно-практический журнал. — СПб, 2006.— Т. 52, № 1. — С. 15.
41. Скоропад В.Ю. Пред- и интраоперационная лучевая терапия в сочетании с расширенной лимфодиссекцией при лечении местнораспространенного рака желудка: результаты и фазы клинического исследования / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С. Мар-дынский [и др.] // Вопросы онкологии. — 2004. — № 5. — С. 585—589.
42. Скоропад В.Ю. Местнораспространенный рак желудка / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Матер. 12 росс. онкол. конгр., Моска, 18-20 нояб. 2008. — М., 2008. — С. 94—96.
43. Скоропад В.Ю. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка: предоперационная лучевая терапия с дневным дроблением дозы + гастрэктомия, лимфодиссекция D2 /
B.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Л.Н. Титова // Онкохи-рургия. — 2008. — № 1. — С. 45.
44. Скоропад В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака желудка / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Хирургия. — 2004. — № 11. —
C. 30—35.
45. Статистика злокачественных нововобразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д.б.н. А.М. Аксель. — М., 2014. — С. 4
46. Стилиди И.С. Непосредственные результаты операций со спленосохранной лимфодиссекцией D2 при раке тела и проксимального отдела желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, А.А. Свиридов, Е.В. Глухов // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань, 2010. — С. 227—228.
47. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20—27.
48. Стилиди И.С. Спленосохранная D2 лимфодиссек-ция в хирургии рака тела и проксимального отде-
ла желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, Е.В. Глухов, А.А. Свиридов // Сибирский онкологический журнал. — 2012. — Прил. 1. — С. 154—155.
49. Стилиди И.С. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка / И.С. Стилиди, А.Б. Рябов, А.А. Свиридов // Российск. онкол. журн. — 2007. — № 4. — С. 17—21.
50. Тазиев Р.М. О показаниях к спленопанкреатога-стрэктомии / Р.М. Тазиев // Тез. докл.У! респ .онкол. конф., Казань, 1982. — С. 79—82.
51. Такулов У.Т. Рост и пути лимфогенного распространения рака желудка / У.Т. Такулов. — Орджоникидзе, 1962. — 172 с.
52. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка / С.А. Тюляндин // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 44—51.
53. Фазлетдинов Д.И. Аппаратная коррекция доступа к органам поддиафрагмальной зоны: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Д.И. Фазлетдинов. — Казань, 1976. — 21 с.
54. Ходкевич Б.С. Интраоперационная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка / Б.С. Ходкевич, С.Г. Афанасьев // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 5. — С. 46—48.
55. Худайкулов Т.К. Современные возможности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1995. — 46 с.
56. Черноусов А.Ф. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение /
A.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Д.А. Федоров // Анналы хирургии. — 1997. — № 5. — С. 32—36.
57. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэкто-мия в хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИздАТ, 2000. — 160 с.
58. Чернявский А.А. Расширенная лимфодиссекция при раке желудка. Роль в оценке лимфогенного метастазирования в улучшении отдаленных результатов / А.А. Чернявский, Н.А. Лавров,
B.М. Терехов, С.Е. Палагин // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, 24-26 июня 2010. — С. 260—262.
59. Чиссов В.И. Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия при радикальном и паллиативном лечении рака желудка (обзор зарубежной
литературы) / В.И. Чиссов, А.М. Авербах // Хирургия. — 1999. — № 1. — С. 61—65.
60. Чиссов В.И. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 10—13.
61. Чхиквадзе В.Д. Хирургическое лечение больных раком желудка старше 70 лет / В.Д. Чхиквадзе, А.М. Сдвижков, Е.Э. Макарова [и др.] // Хирургия. — 2005. — Т. 2. — С. 25—28.
62. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с.
63. Янкин А.В. Непосредственные результаты расширенных операций при кардиоэзофагеальном раке / А.В. Янкин, А.Г. Барышев, Н.П. Скотарев, Е.И. Грицаев // Матер. Междунар. симпоз.: Приоритетные направления противораковой борьбы в России, Екатеринобург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — С. 265—266.
64. Bonenkamp J. Randomized trial of extended lymph node dissection for gastric cancer / J.J. Bonenkamp, C.J.H. Van De Velde, J. Hermans // Gastric Cancer Res. — Mondussi editore. — 1997. — P. 1111—1121.
65. Crew K.D. Epidemiology of gastric cancer / K.D. Crew, A.I. Neugut // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12. — P. 354-362.
66. Cuschieri A. Patients survival after D1 and D2 resection for gastric cancer long-term results of the MRC randomized surgical trial / A. Cuschieri, S. Weeden, J. Fielding [et al.] // The Surgical Co-operative Group. Br. J. Cancer. — 1999 Mar. — Vol. 79 (9-10). — P. 1522—1530.
67. Degiuli M. Extended lymph node dissection for gastric cancer: results of a prospective, multicentre analysys of morbidity and mortality in 118 consecutivative cases / M. Degiuli, M. Sasako, A. Ponzetto [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 1997 Aug. — Vol. 23, № 4. — Р. 310—314.
68. Di Leo A. Lymph node involvement in gastric cancer for different tumor sites and T stage: Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGC) experience / A. Di Leo, D. Marrelli, F. Roviello [et al.] // J. Gastrointest. Surg. —2007 Sep. — Vol. 11, № 9. — Р. 1146—1153.
69. Donati D. The role of lymphadenectomy in gastric cancer in elderly patients / D. Donati, М. Nano // Minerva Chir. — 2003. — Vol. 58, № 3. — Р. 281—295.
70. Findlay M. A phase II study in advanced gastroesophageal cancer using epirubicin and cisplatin in combination with continuous infusion 5-fluorouracil (ECF) / M. Findlay, D. Cunningham, A. Norman [et al.] // Ann. Oncol. —1994. — Vol. 5. —P. 609—616.
71. Fujimaki M. Total Gastrectomy for Gastric Cancer / M. Fujimaki, J. Soga, K. Wada [et al.] // Cancer. — 1972. — Vol. 30, №3. — P. 660—664.
72. Fujimura T. Selective lymphadenectomy of paraaortic lymph nodes for advanced gastric cancer / T. Fujimura, K. Nakamura, K. Oyama [et al.] // Oncol. Rep. — 2009 Sep. — Vol. 22, № 3. — P. 509—14.
73. Haga Y. Less-invasive surgery for gastric cancer prolongs survival in patients over 80 years age / Y. Haga,Y. Yagi, M. Ogawa // Jpn. J. Surg. — 1999. — Vol. 29. — P. 842—848.
74. Hallissey M.T. The second British Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up / M.T. Hallissey, J.A. Dunn, L.C. Ward, W.N. Allum // Lancet. — 1994. — Vol. 29. — P. 1309—1312.
75. Hermans J. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans, J.J. Bonenkamp, V.C. Boon [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — P. 1441 — 1447.
76. Hundahl S.A. Surgical treatment variation in a prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment / S.A. Hundahl, J.S. Macdonald, J. Benedetti, T. Fitzsimmons // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 9. — P. 278—286.
77. Hyung W.J. Adverse effects of perioperative transfusion on patients with stage III and IV gastric cancer / W.J. Hyung // Ibid. — 1997. — Vol. 35. — P. 5—12.
78. Isozaki H. Improvement of the prognosis of gastric cancer with extensive serosal invasion using left upper abdominal evisceration / H. Isozaki, N. Tanaka, K. Fujii [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2001 Jul-Aug. - Vol. 48, № 40. — P. 179—1182.
79. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma. (2nd English Edition). Gastric Cancer. — 1998. —Vol. 1. — P. 10—24.
80. Kelsen D.P. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer / D.P. Kelsen // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — P. 379-389. (146)
81. Kodama Y. Evaluation of extensive limph node dissection for carcinoma of the stomach / Y. Kodama, K. Sugimashi, K. Soejima [et al.] // World J. Sung. — 1981. — № 5. — P. 241—248.
82. Koga S. Prognostic significence of combined splenectomy or pancreaticosplenectomy in total and proxymal gastrectomy for gastric cancer / S. Koga, N. Kaibara, O. Kimura [et al.] // Amer. J. Surg.—1981. — Vol. 142, № 5. — P. 546—550.
83. Konno H. Measurement of pancreatic blood flow to prevent pancreatic juice leakage after pancreas-preserving total gastrectomy for gastric cancer / H. Konno, M. Baba, Y. Maruo [et al.] // Eur. Surg. Res. — 1997. — Vol. 29, № 4. — P. 287—291.
84. Kurita A. Intraperitoneal chemotherapy for gastric carcinoma combined with peritoneal dissemination by intraperitoneal catheter with a subcutaneous reservoir / A. Kurita, S. Takashima, T. Takayama, Y. Doihara // Jpn. J. Cancer. — Chemother. — 1994. — Vol. 21, № 14. — P. 2439—2444.
85. Lee S.E. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer / S.E. Lee, J.H. Lee, K.W. Ryu [et al.] // Ann. Surg. Oncol. —2009 Mar. — Vol. 16, № 3. — Р. 603—608.
86. Mac Donald J.S. Gastric Cancer / IVth International Gastric Cancer Congress / J.S. Mac Donald // Monduzzi Editore, 2001. — P. 69—77.
87. Mac Donald J.S. Chemoradiotherapy affer surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction / J.S. Mac Donald // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — Р. 725—730.
88. Mac Donald J.S. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves diseas-free survival and overall survival in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroejunal junction. Results of intergroup study INT 0116 (SWOG 9008) / J.S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti [et al.] // IVth International Gastric Cancer Congress, 2001. — Abstr. — S 43. — P. 661.
89. Mari E. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomized trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell'Apparato Digerente / E. Mari, I. Floriani, A. Tinnazi [et al.] // Ann. Oncol. — 2000. — Vol. 11, № 7. — Р. 837—843.
90. Maruyama K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita [et al.] // World J. Surg. — 1995. — Jul-Aug. — 19 (4). — P. 532—536.
91. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer / K. Maruyama. — Tokyo, National Cancer Center, 1985.
92. Meyer H.J. Lymph node dissection for gastric cancer / H.J. Meyer, J. Jahne // Seminars in Surgical Oncology Issue 2. — 1999. — Vol. 17. — P. 117—124.
93. Mine M. End results of gastrectomy for gastric cancer: effect of extensive lymph node dissection / M. Mine, S. Majima, M. Harade, S. Etani // Surgery. — 1970. — Vol. 68, № 5. — P. 753—758.
94. Moenig S.P. Feasibility of sentinel node concept in gastric carcinoma: clinicopathological analysis of gastric cancer with solitary lymph node metastasis / S.P. Moenig, T. Luebke, S.E. Baldus [et al.] // Anticancer Res. — 2005 Mar.-Apr.— Vol. 2, № 2B. — P. 1349—1352.
95. Morita D. Analysis of sentinel node involvement in gastric cancer / D. Morita, H. Tsuda, T. Ichikura [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007 Sep. — Vol. 5, № 9. — P. 1046—1052.
96. Nakamura K. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10000 patients who underwent primary gastrectomy / K. Nakamura // Cancer (Philad). — 1992. — Vol. 70. — P. 1030—1037.
97. Ogawa M. Upper gastrointestinal tumors: cancer chemotherapy and biological respons modifiers / M. Ogawa, T. Taguchi // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 17. — P. 464—473.
98. Pacelli F. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer / F. Pacelli, G.B. Doglietto, S. Alfieri [et al.] // Br. J. Surg. — 1998. — 85. — P. 125—126.
99. Pacelli F. Pancreas — preserving Total Gasterectomy for Gastric Cancer / F. Pacelli, V. Papa, G.B. Doglietto // In IV International Gastric Cancer Congress. Monduzzi Editore. — 2001. — P. 1153—1156.
100. Panzini I. Adjuvant chemotherapy and gastric cancer: metaanalysis of 17 randomized trials. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology / I. Panzini, L. Gianni // October 13K17, Hamburg, Germany. — 2000. — Abstr. 273.
101. Papachristou D.H. Adenocarcinoma of the gastric cardia. The Choice of Gastrectomy / D.H. Papachristou, J.G. Fortner // Ann. Surg. — 1980. — Vol. 192, № 1. — P. 58—64.
102. Robertson C.S. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer / C.S. Robertson, S.C.S. Hung, S.D.S. Woods [et al.] // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 176—182.
103. Sakaguchi T. Indication for splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the
stomach / Т. Sakaguchi, H. Sawada, Y. Yamada // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 603—605.
104. Sano T. For The Gastric Cancer Surgical Study Group Of The Japan Clinical Oncology Group (JCOG) «Randomised controlled trial to evaluate para-aortic lymphadenectomy for gastric cancer (JCOG 9501)» / T. Sano, M. Sasaco // IVth International Gastric Cancer Congress. — 2007. — 45:663.
105. Sasada S. Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer / S. Sasada, M. Ninomiya, M. Ishizaki // Anticancer Res. — 2009 Aug. —Vol. 29, № 8. — P. 3347—3351.
106. Sasako M. Extent of Limphadenectomy in gastric cancer: Have we Finali come to a Concensus? Gastrointestinal Cancer Symposium: multidisciplinary approaches to the prevention, diagnosis and therapy of GI Cancer / M. Sasako // Jan. Orlando. — 2007. — Р. 39—41.
107. Sasako M. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer / M. Sasako, P. McCulloch, T. Kinoshita, K. Marujama // Brit. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 346—351.
108. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial / M. Sasako // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84, № 11. — P. 1567—1571.
109. Simsa J. Sentinel node biopsy in gastric cancer: preliminary results / J. Simsa, J. Hoch, J. Leffler [et al.] // Acta Chir. Belg. — 2003 Jun. — Vol. 103, № 3. — Р. 270—273.
110. Songun I.I. Can Surgical Treatment Results in Gastric Cancer Be Improved? / I.I. Songun, C.J. Van de
Velde // Oncologist. — 1996. — Vol. 1, № 1&2. — Р. 36—40.
111. Stevanovic D. Importance of extensive lymphadenectomy in relation to the extent of metastatic lymph node involvement in patients with gastric carcinoma surgery / D. Stevanovic, D. Radovanovic, I. Pavlovic [et al.] // Med. Pregl. — 2003 Sep.-Oct. — Vol. 56, № 9-10. — Р. 451—456.
112. Stipa S. Results of curative gastrectomy for carcinoma / S. Stipa // J. Amer. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 179, № 5. — Р. 567—572.
113. Tsujimoto H. Computed tomography lymphography for the detection of sentinel nodes in patients with gastric carcinoma / H. Tsujimoto, Y. Yaguchi, N. Sakamoto [et al.] // Cancer Sci. — 2010 Aug 5.
114. Yonemura Y. Surgical treatment for advanced gastric cancer with metastasis in paraaortic lymph nodes / Y. Yonemura, K. Katayama, T. Kamata [et al.] // Int. Surg. — 1991. — Vol. 76, № 4. — Р. 222—225.
115. Yoshioka Sh. Indication for para-aortic lymph node dissection on patients with advanced Gastric Cancer / Sh. Yoshioka, T. Tsujinaka, K. Fujitani [et al.] // 4th International Gastric Cancer Congress / M.F. Brennan, M.S. Karpeh, ed, Bologna: Monduzzi Fditore, 2001. — P. 903—907.
116. Zulfikaroglu B. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy using radioactive tracer in gastric cancer / B. Zulfikaroglu, M. Koc, M.M. Ozmen [et al.] // Surgery. — 2005 Nov. — Vol. 138, № 5. — Р. 899—904.
