CC BY
16
I. ХИРУРГИЯ
ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
УДК 616.333-006.6089.87:616.33
Амбарцумян Г.А.
Национальный центр онкологии им. В.А. Фанарджяна, Ереван, Армения
Аннотация
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения рака желудка (2000-2007) было сделано в этой работе. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа включает 186 операций с 01 лимфатических узлов и 2 группа - 317 операций с 02/3 расширенной лимфодиссекции без панкреатоспленэктомия. Всего было выполнено 503 радикальных операций.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 31 пациентов (16,6%) первой группы и у 61 пациентов второй группы (19,2%). Смертность составила 9,1% (17 пациентов) в I группе, и 9,7% (31 пациентов) во II группе. В группе 01 скорость метастазов в лимфатических узлов была 35%, в то время как в группе 02/3 - 51,1% (Р 0,0001). Скорость трех-летней выживаемости в 01дгоир - 48,3±3,7, в 02/3 группе - 69,7±2,6 (р = 0,006). 3-летняя заболевание выживаемость была 41,9±3,6 в группе 01 и 64,9 ±2,7 в 02/ 3 группе. 5-летняя выживаемость составила 12,4±2,4 в группе 01 и 32,2±2,6 в 02/3 группе (р <0,05).
Вывод: хирургия рака желудка с расширенной лимфаденэктомией обеспечивает локорегионарный контроль, улучшает краткосрочный общий и выживаемость от заболевания, и 5-летнюю выживаемость без ухудшения прямых послеоперационных результатов лечения.
Ключевые слова
рак желудка, расширенная
лимфаденэктомия,
выживаемость.
Асказан обырын хирургиялык емдеудег лимфадиссекциялау келемш оцтайландыру
Амбарцумян Г.А.
В.А. Фанарджян атында?ы Улттык, онкология орталы^ы, Ереван к,., Армения Ацдатпа
Бул жумыста асказанды хирургиялык емдеу нeтижелерiнц салыстырма багалауы (2000-2007) берлген. Асказан обырыныц кенейтлген лимфаденэктомиясымен хирургиясы локоаймактык бакылауды камтамасыз етедi, аурудан кыска мерзiмдi жалпы Tipi калуын жаксартады жене де тура ота жасаганнан кейiн емдеу нeтижелерiнiц нашарлауысыз 5 жылга дейiнп ^ калу кабшелн камтамасыз етедi.
Туйш сездер
асказан обыры, кенейтлген лимфаденэктомия, Tipi калу кабшеттЫп.
Lymphodissection volume optimisation in surgical treatment of gastric cancer
Hambardzumyan G.A.
National Center of Oncology named after V.A. Fanarjyan, Yerevan, Republic of Armenia Abstract
Comparative assessment of results of surgical treatment of gastric cancer (2000-2007) has been done in this work. Patients were divided in two groups: I group includes 186 surgeries with D1 lymph node dissection and II group - 317 surgeries with D2/3 extended lymph node dissection without pancreatosplenectomy. Totally 503 radical surgeries were performed.
Postoperative complications were observed in 31 patients (16.6 %) of first group and in 61 patients of second group (19.2 %). The mortality was 9,1 % (17 patients) in the I group, and 9.7% (31 patients) in the II group. In D1 group the rate of lymph node metastasis were 35 %, whereas in D2/D3 group - 51.1 % (p<0.0001). The three-year survival rate in D1group -48.3±3.7, in D2/3 group - 69.7±2.6 (p=0.006). The 3 years diseases free survival was 41.9±3.6 in D1 group and 64.9±2.7 in D2/3 group. The 5-years survival was 12.4±2.4 in D1 group and 32.2±2.6 in D2/3 group(p<0.05).
Conclusion: Gastric cancer surgery with extended lymphadenectomy provides locoregional control, improves the short term general and diseases-free, and 5-years survival rate without deterioration of direct postoperative results of treatment.
Key words
gastric cancer, extended lymphadenectomy, survival rates.
Проблема совершенствования хирургии рака желудка остается весьма актуальной, поскольку, в отличие от Японии, где более половины вновь зарегистрированных случаев относятся к раннему раку, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию (Галстян А.М. 2012г).
Хирургической метод является основным в лечении рака желудка. Только хирургическое лечение получают более 76% операбельных пациентов (Давыдов М.И. 2008., Кутуков В.В. 2008). Принципы хирургического лечения рака желудка (РЖ) формируются на основе современных представлений о следующих аспектах этой проблемы: объеме лимфодиссекции при РЖ, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэктомии, выборе хирургического доступа и метода реконструкции, роли паллиативных вмешательств, особенностях лечения РЖ у пациентов преклонного возраста.
В мире накоплен большой опыт расширенных (D2) и (D3) лимфодиссекций при злокачественных опухолях желудка. Однозначного мнения относительно лимфодиссекции в объеме D2 нет. Это объясняется тем, что результаты европейских и американских исследований по изучению эффективности D2 не всегда убедительны, при этом критики (Songun I.2010; Стилиди И.С. 2009; Янкин А.В. 2009; Sano T. 2004; Sasako M. 2004) указывают на существенные недостатки в организации исследований и уровне технической подготовки хирургов (при анализе многоцентровых исследований выявлено, что во многих учреждениях выполнялось не более 10-15 операций в год). Несмотря на вышесказанное, большинство авторов рекомендуют лимфодиссекцию D2 (Ахметзянов Ф.Ш., 2010; Sawai K., 1994; Yokota T., 2003; Давыдов М.И., 2001, 2008). Сдерживающими факторами для повсеместного внедрения расширенной лимфодиссекции в качестве стандарта в большой мере служат отсутствие крупных исследований по прямому сравнению результатов D2-уровней лимфодиссекции, объективные технические сложности операции, малое количество школ и центров подготовки специалистов . Одним из аргументов противников выполнения данной операции является негативное влияние последней на течение послеоперационного периода и увеличение риска интраоперационных осложнений (Sano T .2004; Стилиди И.С., 2009; Adachi Y., 2001). В связи с этим исследование переносимости больными лимфодиссекции D2 продолжает оставаться актуальной проблемой.
Цель исследования - оценить влияние объема лимфодиссекции на результаты лечения больных раком желудка и стадирование заболевания.
Материалом исследования послужил послужили результаты лечения 503 больных раком желудка, которые получали лечение в Национальном центре онкологии им. В.А. Фанарджяна Республики Армения в 1990-2007гг.
Проведен проспективный анализ результатов хирургического лечения больных раком желудка с объемами операций СДРЖ (157) ,ПРЖ (17) и ГЭ (143) с различными типами реконструкций и объемами лимфодиссекции D2 и парааортальной D3 (за период 2000-2007гг. - 317 больных).
Проведена сравнительная оценка полученных данных с ретроспектив ным материалом (1990-2000гг. - 186 больных): результатов хирургического лечения больных раком желудка с аналогичным объемом операций СДРЖ (139) ,ПРЖ (10) и ГЭ (37) с лимфодиссекцией D1. Из исследования исключены пациенты, получившие комбинированное лечение.
Для стадирования рака желудка мы использовали 6-ую редакцию системы TNM Между народного Противоракового Союза (UICC) 2002 года.
Произведена оценка непосредственных, ближайшей 3-х и 5-летней безрецидивной и общей выживаемости.
Статистическая обработка полученного материала произведена с использованием пакета Biostat для Windows и Dos IBM-RC с определением доверительных границ по Стьюденту. Анализ показателей безрецидивной и общей 5-летней выживаемости произведен с применением ак-туриального расчета моментным методом по Каплан-Мейеру, а оценка достоверности полученной разницы результатов - с применением лонгрангового теста.
Результаты обсуждение
Всего выполнено 317 расширенных D2/D3 операций при раке желудка, результаты которых сравнивали с операциями, сопровождающимися стандартным объемом лимфодиссекции D1 (186 больных). Исследовали 317 препарата желудка с сальником, регионарными лимфатическими узлами и комбинированно резецированными смежными органами, удаленных во время радикальных операций по поводу рака желудка с 2000 по 2007гг. Во время операции и после нее отделялись лимфоузлы от основного препарата и маркировались в соответствии с номенклатурой, предложенной Японским научным обществом по изучению рака желудка.
Регионарное лимфогенное метастазирова-ние рака желудка было изучено у всех 317 боль ных, которым произведена модифицированная лимфодиссекция в объеме D2/3. Исследовались
удаленные препараты желудка с сальниками, регионарными лимфоузлами и комбинированно резецированными смежными органами. Изучалась частота обнаружения метастазов в каждом удаленном лимфоузле, а так же зависимость ме-тастазирования от локализации и других характеристик первичной опухоли.
Опухоли располагались в проксимальной трети желудка у 67 больных, в средней трети - у 90, в дистальной трети - у 160. У всех больных была аденокарцинома желудка различной степени дифференцировки: G1 - 15, G2 -152, G3 -128, G4 -22 случаях.
Ра к был ограничен слизистой оболочкой в 34 случаях, мышечным слоем - в 104, субсерозой - в 96, прорастал серозную оболочку - в 83. У 155 (48.9%) больных не было обнаружено метастазов, от 1 до 3 метастазов были у 44 (13.8%) больных, и более 3 - у 138 (43.5%). Обнаружена явная зависимость частоты возникновения метастазов в лимфоузлы от глубины инвазии опухоли (таблица 1).
При раке, ограниченном слизистой оболочкой, метастазы не были обнаружены ни в одном случае, при поражении мышечного слоя они выявлены у 38.5%, а при поражении серозного покрова - в 71.1% случаев. Наши исследования также подтвердили, что лимфоузлы поражаются метастазами с частотой, зависящей от дифференцировки рака (таблица 2): низкодифферен-цированный рак метастазирует чаще, чем высо-кодифференцированный.
Маркировку лимфоузлов производили в соответствии с номенклатурой, предложенной Японским научным обществом по изучению рака желудка (таблица3). Количество удаленных и
морфологически изученных лимфатических узлов в группе расширенных операций составляет от 16 до 27. Всего обследовано удаленных 3322 лимфоузла (21.3 лимфоузла на одного больного).
При дистальной локализации рака желудка наиболее характерным оказался «правый» тип лимфометастазирования. Часто поражаются метастазами узлы малой кривизны (№3)- 40.9% и надпривратниковой области (№5) - 46.3%, общей печеночной артерии (№8) 24.5% и левой желудочной артерии (№7) - 23.4%. При исследовании лимфоузлов большой кривизны (№4) обнаружено поражение только лимфоузлов, располагающихся вдоль правой половины (№4s) -34.2%.
При раке тела желудка чаще поражаются метастазами лимфоузлы малой кривизны (№3)
- 44.8%, лимфоузлы большой кривизны (№4) -26.8% и вдоль левой желудочной артерии (№7) -22.6%. Также часто содержали метастазы надпи-лорические лимфоузлы (№5) - 14.6% и правые паракардиальные лимфоузлы (№1) - 15%.
При раке верхней трети желудка наиболее часто поражаются лимфоузлы малой кривизны (№3) - 45.1%, правые паракардиальные (№1) -38.0%, левые паракардиальные (№2) - 22.0%. Дальнейшее метастазирование проксимального рака проходило вправо: вдоль левой желудочной артерии (№7) - 26.9%, к чревному стволу (№9)
- 16.0% и влево в узлы ворот селезенки (№10) -17.4% и селезеночной артерии (№11) - 16.1%.
В группе стандартных операций D1 при морфологическом исследовании вместе с препаратом были изучены только перигастральные лимфоузлы (№1), при этом изучено количество
Глубина инвазии стенки желудка Кол-во больных N+
абс. P±m
Т1 34 4 11.8±5.5*
Т2 104 40 38.5±4.8*
Т3 96 59 61.5±4.9*
Т4 83 59 71.1 ±4.9*
Всего 317 162 51.1 ±2.8*
Аденокарцинома Кол-во N+
абс. Р±т
G1 15 0 0
G2 152 62 40.8±3.9*
G3 128 82 64.1±4.2*
G4 22 18 81.8±8.2*
Всего 317 162 51.1±2.8*
Таблица 1.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоузлов от глубины опухолевой инвазии желудка ф2-3) *95% (^2 или р<0.05) статистически достоверные показатели.
Таблица 2.
Морфологическая характеристика рака желудка *95% (^2 или р<0.05) статистически достоверные показатели.
Таблица 3.
Частота обнаружения метастазов (%) в лимфоузлы при различных локализациях рака желудка
Группы лимфоузлов № Антральный отдел Тело желудка Проксимальный отдел
Пр. паракард. (№1) 6.2 15.0 38.0
Лев. паракард. (№2) - 3.4 22.0
М. кривизны (№3) 40.9 44.8 45.1
Б. кривизны (№4) 34.2 26.8 14.5
В. препилорич. (№5) 10.5 14.6 6.8
Н. препилорич. (№6) 46.3 2.4 3.0
Лев. желуд.арт. (№7) 23.4 22.6 26.9
Общ. печ. арт. (№8) 24.5 11.0 10.2
Чрев. ствола (№9) 12.8 11.0 16.0
Ворот. селез. (№10) - 11.9 17.4
Селезен. арт. (№11) - 6.3 16.1
Гепатодуод.связки(№ 12) 9.0 1.6 2.5
Парааортальные (№16) 20.0 15.4 28.6
пораженных лимфоузлов без маркировки лимфо-коллекторов. Таким образом, в группе стандартных операций не был изучен лимфоколлектор N2. Общая частота метастазирования в группе D1 составила 35%, а в группе D2/3 - 51.1% (разница статистически достоверна р=0.001). На основании этих данных можно сделать вывод, что около 16.1% пациентов мигрируют в группу с большей распространенностью процесса.
Сопоставление частоты метастазирования в зависимости от глубины поражения стенки желудка в обеих группах представлено в таблице 4, из которой видно, что имеется прямая зависимость метастазирования в регионарные лимфоузлы, как от глубины поражения, так и от объема лимфодиссекции.
Таким образом, увеличение частоты лимфо-генного метастазирования в группе расширенных операций является следствием более объективной оценки распространенности опухолевого процесса, т.е. более достоверного стадирова-ния. На основании этих данных можно сделать вывод, что расширенная лимфодиссекция D2-3 повышает радикализм вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде после 186 стандартных операций осложнения возникли у 31 (16.6%) больного, умерло 17 (9.,1%), после 317 расширенных операций осложнения наблюдались у 61(19.2%) с послеоперационной смертностью 31(9.7%) больных (разницы статистически не достоверны).
Таким образом, расширенные операции обеспечивают радикализм хирургического вмешательства, не увеличивают послеоперационную летальность (9.1% и 9.7%, соответственно).
Хирургические осложнения возникли после стандартных операций у 31 (16.6%) с летальностью - у 17 (9.1%) от общего количества операций; хирургические осложнения после
расширенных операций возникли у 61(19.2%) с летальностью - у 31 (9.7%) больных, причем основное количество осложнений пришелся на период совершенствования техники расширенных вмешательств (2000-2001гг.). У остальных больных осложнения носили терапевтический, общесоматический характер.
Можно констатировать, что внедрение расширенной лимфодиссекции в практику не сопровождается ростом числа осложнений и летальности.
Ближайшие результаты хирургического лечения изучены у 317 больных раком желудка, которым выполнены радикальные операции в расширенном объеме. Оценивая ближайшие результаты операций, мы провели сравнение показателей трехлетней общей и безрецидивной выживаемости в обеих группах, изучались также показатели выживаемости для каждой стадии.
Три года после расширенных операций прожило 221 (69.7±2.6) больной, а после стандартных операций - 90 (48.3±3.7) (разница статистически достоверна р=0.006). Показатель безрецидивной выживаемости за данный период наблюдения значительно улучшился после расширенных вмешательств (65.9±2.7 (209 больных) при D2/3 и 41.9±3.6 (78 больных) при D1; р=0.001) во всех стадиях заболевания, что также свидетельствует о повышении радикализма и целесообразности выполнения расширенных операций в хирургическом при лечении рака желудка (таблица 4,5).
Частота локорегионального рецидирования после D2/ D3 составила 34.1±2.1 (108 больных), между тем после D1 она составила 58.1±3.6 (108 больных).
При наличии метастазов в лимфоузлах 51.1% расширенные вмешательства улучшили 3-го-дичную выживаемость больных по сравнению со стандартными операциями на 23% (64.9% и 41.9%, соответственно).
Лимфодиссек-ция Кол-во больных N- N+ Общая трехлетняя выживаемость Доверительный интервал с достоверностью 95% (t=2)
абс. Р±т
D2-3 317 48.9 51.1 221 69.7±2.6* 63.6-74.0
D1 186 64.5 35.5 90 48.3±3.7 40.9-55.7
Таблица 4.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоузлов от глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
Лимфодиссек-ция Кол-во больных N- N+ Общая трехлетняя безрецидивная выживаемость Доверительный интервал с достов е р -ностью 95% (t=2)
абс. Р±т
D2-3 317 48.9 51.1 206 64.9±2.7* 63.6-74.0
D1 186 64.5 35.5 78 41.9±3.6 40.9-55.7
Таблица 5.
Трехлетняя безрецидивная выживаемость ( в %) при лимфодиссекции D1 и D2/D3
Ближайшие результаты трехлетней общей и безрецидивной выживаемости проанализированы по стадиям заболевания (таблицы 6 и 7). Анализ результатов продемонстрировал, что: при 1А и 1В стадиях наиболее хорошие результаты получены в группе расширенных операций (1А - 28 (100%) и 1В - 74 (100%) больных) по сравнению со стандартным объемом (1А - 10 (90.9%) и 1В - 42 (82.3%) больных), хотя разница результатов статистически не достоверна (р=0.8 с поправкой Йейтса z = - 0.228 и р=0.06 с поправкой Йейтса z = 1.841, соответственно). Результаты безрецидивной трехлетней выживаемости также лучше в группе расширенных операций, но при этом статистическая достоверность разницы полученных результатов зафиксирована в 1В стадии (р=0.03 с поправкой Йейтса z = 2.136).
При II стадии достоверно лучшие результаты трехлетней общей и безрецидивной выживаемости (р=0.002 с поправкой Йейтса z = 3.085 и р = 0.001 с поправкой Йейтса z = 3.289) отмечены при выполнении расширенных операций 89.5±3.7 (60 больных) и 85.1±4.4 (57 больных), соответственно, по сравнению с выполнением стандартной лимфодиссекции - 42.4±6.4 (25 больных) и 40.7±6.4 (24 больных).
При III стадии более чем двукратное улучшение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости отмечено после расширенных операций по сравнению со стандартным объемом операций. Разница результатов достоверна в IIIA стадии (60.8±5.7 (45 больных) и 19.3±5.2 (11 больных), соответственно (р=0.000 с поправкой Йейтса z=4.229) и безрецидивная 51.4±5.8 (38 больных) и 19.3±5.2 (11 больных), соответственно (р=0.000 с поправкой Йейтса z=3.511). В NIB стадии разница результатов общей выживаемости не достоверна (р=0.122 с поправкой Йейтса z=1.546), но при оценке безрецидивной выживаемости разница результатов достоверна р=0.045 с поправкой Йейтса z=2.008).
Данные о безрецидивной выживаемости свидетельствуют, что рецидив заболевания развился у 34.1±2.7 (108) больных в группе расширенных операций и у 58.1±3.6 (108) больных со стандартным объемом операций (р<0.001). По характеру рецидивирования в группе стандартных операций они были локорегионарными (по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, в гепатодуоденальной связке с развитием желтухи), а в группе расширенных операций рецидив представлен в виде дистантных метастазов и диссеминации по брюшине. Показатель
Объем лимфодиссекции Кол-во больных Стадия заболевания
IA IB II IIIA NIB IV
D2/3 317 100 100 89.5±3.7 60.8±5.7 24.3±6.7 21.1 ±7.1
D1 186 100 82.3±5.3 42.4±6.4 19.3±5.2 20.0±18.0 0
Таблица 6.
Трехлетняя выживаемость больных (в %) при D1 и D2/3 лимфодиссекции в зависимости от стадии
Объем лимфодиссекции Кол-во больных Стадия заболевания
IA IB II IIIA NIB IV
D2/3 317 100 100 85.1±4.4 51.4 5.8 14.6±5.5 9.1±5.0
D1 186 90.9±8.7 82.3±5.3 40.7±6.4 19.3±5.2 0 0
Таблица 7.
Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных (в%) при D2 и D1 лимфодиссекциях в зависимости от стадии
Таблица 8.
5-летняя выживаемость (в %) при лимфодиссек-ции D2/D3 и D1
Лимфодиссекция Кол-во больных N- N+ Общая 5-летняя выживаемость Доверительный интервал с достоверностью 95% (t=2)
абс. P±m
D2-3 317 48.9 51.1 102 32.2±2.6 27.0-37.4
D1 186 64.5 35.5 23 12.4±2.4 7.6-17.2
безрецидивной выживаемости за данный период наблюдения значительно улучшился после расширенных вмешательств во всех стадиях заболевания, что также свидетельствует о повышении радикализма и целесообразности выполнения расширенных операций при хирургическом лечении рака желудка.
На нашем материале, в общей группе больных ЛД D2/D3 (32.2±2.6) привела к достоверному улучшению 5-летней выживаемости по сравнению с ЛД D1 (12.4±2.4) (табл.8).
Заключение и выводы
На наш взгляд, тенденция к росту выживаемости обусловлена достижением радикаль-
Литература
1. Ахметзянов Ф. Ш. ,Ахметзянов Ф.Ф. К расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка. // Материалы Международного конгресса, посвяшен-ного 90-летию со дня рождения М.З. Сигала. Казань 2426 июня 2010г Том 12, стр.36-39.
2. Галстян А.М., Базикян Г.К. Показатели роста заболеваемости злокачественными заболеваниями населения Армении за 10 лет (2002-2011гг.) // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Астана Республика Казахстан 5-7 сентября 2012г. стр.9-10.
3. Давыдов М.И. Актовая лекция «Современная онкохирур-гия». М: Издательская группа РОНЦ: 2008; 32 с.
4. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практическая онкология. 2001. №3. С. 18-24
5. Кутуков В.В., Круглова Т.С., Чернухин А.А. Результаты лечения рака желудка в зависимости от гистологической структуры опухоли. Онкохирургия 2008; 1: 43
6. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка. Практич. Онкология т.10,№ 1-2009.
7. Янкин А.В. Современная хирургия рака желудка. Практическая онкология 2009;1(10): 12-19.
8. Sano T., Sasako M., Yamamoto S., et.al. Gastric cancer surgery morbidity and mortality result from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended paraaortic lymfadenectomy - Japan Clinical Oncology Group study 9501 // J.Clin.0ncol.-2004.-Vol.22-P. 2767-2773.
9. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. D2 Lymphadenectomy Alone or with Para-aortic Nodal Dissection for Gastric Cancer. N Engl J Med. 2008; 359(5): 453-462.
10. Songun I., Putter H., Kranenbarg E.M., et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1.D2 trial. Lancet Oncol. 2010; 11(5):439-449.
ности оперативного вмешательства путем удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастази-рования, более полным локальным контролем в результате расширенных вмешательств и, как следствие, корректное определение истинной распространенности процесса (феномен миграции стадии составил 16.1%). Таким образом, расширенные операции при раке желудка повышают радикализм хирургического вмешательства, обеспечивают точное ста-дирование заболевания, улучшают показатели 3-летней общей, безрецидивной и 5-летней выживаемости без ухудшения непосредственных результатов лечения.
References
1. Akhmetzyanov F.Sh., Akhmetzyanov F.F. For extended lymph node dissection in surgery for stomach cancer. Proceedings of the International Congress dedicated to the 90th anniversary of M.Z. Segal. Kazan, June 24-26, 2010. Volume 12, p.36-39. (in Russ.).
2. Galstyan A.M., Bazikyan G.K. Growth of malignant diseases of the Armenian population in 10 years (20022011). Proceedings of the VII congress of oncologists and radiologists CIS, Astana, Republic of Kazakhstan, September 5-7, 2012. p.9-10. (in Russ.).
3. Davydov M.I. Acts lecture «Modern oncosurgery.» M: Publishing Group RCRC: 2008; 32. (in Russ.).
4. Davydov M.I., Ter-Ovanesov M.D., Abdihakimov A.N. et al. Gastric cancer: what determines the standard surgical treatment. Practical Oncology. 2001. №3. p. 18-24(in Russ.).
5. Kutukov V.V., Kruglova T.S., A.A. Chernukhin The results of treatment of gastric cancer according to histologic tumor structure. Cancer surgery in 2008; 1: 43(in Russ.).
6. Stilidi I.S., Nered S.N. Modern ideas about the basic principles of surgical treatment of locally advanced gastric cancer. Practical. Oncology Vol.10, № 1-2009. (in Russ.).
7. Yankin A.V. Modern surgery for gastric cancer. Practical Oncology 2009; 1 (10): 12-19. (in Russ.).
8. Sano T., Sasako M., Yamamoto S., et.al. Gastric cancer surgery morbidity and mortality result from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymfadenectomy - Japan Clinical Oncology Group study 9501. J.Clin.Oncol.-2004.-Vol.22-P. 2767-2773.
9. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. D2 Lymphadenectomy Alone or with Para-aortic Nodal Dissection for Gastric Cancer. N Engl J Med. 2008; 359(5): 453-462.
10. Songun I., Putter H., Kranenbarg E.M., et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1.D2 trial. Lancet Oncol. 2010; 11(5):439-449.
