CC BY
3
ABSTRACT BOOK
Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases | 99
Клинический случай. Больная 66 лет с анамнезом мочекаменной болезни, нефрокальцинозом (ХБП С4), двумя патологическими переломами в анамнезе. В связи с появлением новых жалоб на неустойчивость походки, появление «утиной» походки, снижение массы тела с 57 кг до 49 кг было выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, по результатам которого выявлены структурные изменения в телах позвонков и Ь4. Для уточнения диагноза дополнительно проведена МСКТ, по данным которой обнаружены деструктивные изменения в позвонках грудного и поясничного отдела (ТЬ12, Ь2-Ь5), в крестце и подвздошной кости слева. Данные изменения изначально расценены как проявление множественной миеломы, однако данные трепанобиопсии костного мозга и исследование моноклонального парапроте-ина в сыворотке крови и в моче не подтвердили данного диагноза. Учитывая максимальные изменения в теле позвонка Ь3, больной была выполнена трепанобиопсия этого образования, по результатам которой заподозрена гигантоклеточная опухоль. В этот же период времени была инициирована терапия золедроновой кислотой (4 мг/28 дней), которая продолжалась в течение 4 месяцев. Позже был заподозрен ПГПТ, в связи с чем было выполнено лабораторное исследование уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), который составил 2306,9 пг/мл (15,0 - 68,3), уровня ионизированного кальция крови - 2,17 ммоль/л (1,11 - 1,29), общего кальция крови - 3,86 ммоль/л (2,15 - 2,65) и 25(ОН)Р - 10,80 нг/мл (9,40 - 59,10). В рамках топической диагностики ПГПТ было проведено УЗИ шеи, результаты которого не обнаружили источник гиперпродукции ПТГ. По данным МСКТ и ПЭТ/КТ шеи и грудной клетки с 11С-метионином выявлены два очага, предположительно являющиеся эктопированным образованиям околощитовидной железы (3,0х2,1х4,8 см и 0,8х0,5х0,9 см). Инициирована терапия петлевыми диуретиками, регидратационная терапия и терапия колекальциферолом (2000 МЕ/сутки). Из-за нарастающей гиперкальциемии была выполнена селективная паратиреоидэктомия без нормализации уровня 25(ОН)Р. Данные послеоперационного гистологического исследования подтвердили наличие двух эктопированных нижних аденом околощитовидных желез. В послеоперационгом периоде с третьих суток у больной отмечено быстрое снижение уровня ионизированного кальция крови до 0,85 ммоль/л при нормальном уровне ПТГ (45,83 пг/мл), сопровождающиеся появлением клинической симптоматики гипокальциемии в виде судорог в конечностях, болей в мышцах, появления галлюцинаций, общей слабости, брадикардии. Данное состояние интерпретировано как синдром «голодных костей» на фоне длительно существующего ФКО, а также терапии бисфосфонатами, что потребовало назначение пероральных и парентеральных препаратов карбоната (3000 мг/сут.) и глюконата (максимально до 24 мг/сут.) кальция, нативной и активной форм витамина Р (колекациферол 4000 МЕ/сут. и альфакальцидол до 4 мкг/сут.). Необходимо отметить, что только парантеральное введение больших доз кальция удерживало уровень кальция крови на нижней границе нормы. На четырнадцатый день терапии после замены альфакальцидола на кальцирлиол (2 мкг/сутки) удалось отказаться от внутривенного введения кальция и последующим уменьшением дозы пероральных препаратов кальция. Спустя 6 месяцев с момента проведения оперативного лечения у больной сохраняется заместительная терапия препаратами кальция и витамином Р с наличием минимальных клинических проявлений гипокальциемии.
Выводы. Несвоевременная диагностика длительно существующего ПГПТ, наличие ФКО и терапия бисфосфонатами в высоких дозах обусловили развитие синдрома «голодных костей» в раннем послеоперационном периоде. Тяжелая гипокальциемия потребовала назначения активных и нативных форм витамина Р, пероральных и парентеральных препаратов кальция.
Источник финансирования: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации (Соглашение № 075-15-2022-301 от 20.04.2022).
ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
Полякова Е.Ю., Крюкова И.В., Тевосян Л.Х., Ильина А.В.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва
Цель: Провести сравнительный анализ костной плотности у пациенток старшего возраста с ожирением (ОЖ) и без ожирения (бОЖ) в активной фазе первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) и оценить влияние ОЖ на костную ткань.
Материал и методы: Одномоментное поперечное когортное исследование женщин с ПГПТ. Проведен анализ анамнестических, лабораторных и денситометрических данных у женщин 75 лет и старше (n=51). Пациентки были разделены на две группы: c индексом массы тела (ИМТ) <30 кг/м2 (бОЖ) и c ИМТ >30 кг/м2 (ОЖ). Минеральную плотность кости (МПК) поясничных позвонков (L1-L4), проксимального отдела бедра (ПОБ) и шейки бедра (ШБ), а также 1/3 лучевой кости недоминантной конечности (Radius 1/3) определяли методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). Показатели Z-критерия >2,5SD расценивали как «высокую МПК» согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD, 2007). Обеспеченность витамином D оценивали по концентрации 25-гидроксивитамина D (25-OHD) в сыворотке крови (n=43) и уровень <20 нг/мл рассматривали как дефицит витамина D.
Результаты и обсуждение: В общей группе средний возраст составил 78,7±3,5 лет (75^90), вес 73,3±11,6 кг, ИМТ 29,5±4,1 кг/м2. Средние значения ПТГ составили 177,6±76,6 пг/мл, общего кальция 2,79±0,21 ммоль/л, кальция ионизированного 1,4±0,12 ммоль/л, фосфора 0,91±0,17 ммоль/л, 25^HD 17,4±7,2 нг/мл, СКФ 61,8±4,6 мл/мин/1,73 м2 (CKD-EPI), суточная кальциурия 6,22±3,2 ммоль/сут.
100 | Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
По результатам ДРА остеопению и остеопороз имели в L1-L4 и ШБ по 69% женщин, в ПОБ - 61%, в лучевой кости - 88%.
В зависимости от уровня ПТГ (<190 пг/мл, n=32 и >190 пг/мл, n=19) клинически значимое снижение концентрации витамина D обнаружено у пациенток с ПТГ>190 пг/мл (13,8±6,7 нг/мл против 19,5±6,8 нг/мл, p=0,011). Другие лабораторные показатели и МПК не отличались независимо от значений ПТГ. В обеих группах не выявлено корреляции между уровнем ПТГ и витамином D. Негативное влияние ПТГ на показатели Т/Z -критерия Radius 1/3 обнаружены только у женщин с уровнем ПТГ >190 пг/мл (r -0,46 и p=0,04).
Средний вес женщин бОЖ составил 67,8±7,1 кг против 82,7±11,3 кг в группе ОЖ (p<0,0001). Средний ИМТ для группы бОЖ составил 26,7 кг/м2 по сравнению с 33,7 кг/м2 с группой ОЖ (p <0,000). Между двумя группами не было разницы в возрасте, росте, длительности менопаузы.
Уровень общего кальция и ПТГ в сыворотке крови не отличались у пациенток бОЖ и с ОЖ (p=0,44 и p=0,83 соответственно). Дефицит витамина D выявлен в обеих группах (18±7,5 нг/мл и 16,6±7,1 нг/мл, p=0,53).
Пациенты с ОЖ имели более высокую МПК в L1-L4, ПОБ (p=0,02) и Radius 1/3 (p=0,004) по сравнению с группой бОЖ, однако распространенность остеопороза и остеопении во всех исследуемых отделах скелета не различалась между группами (L1-L4 и Radius 1/3 p=0,07; ШБ p=0,38 и ПОБ p=0,10). В группе ОЖ «высокая» костная плотность в поясничных позвонках была у 5 человек (24%), в ШБ - 3 пациентки (15%) и в ПОБ - 1 человек (5%). У женщин бОЖ только в одном случае (в ШБ) зарегистрирована «высокая» МПК.
У женщин с ИМТ > 30 кг/м2 выявлена обратная связь между ПТГ и уровнем витамина D (r-0,56, p=0,01) и фосфора (r-0,58, p=0,009). Вес оказывал существенное влияние на количество минерала в кости (ВМС, грамм) и значения Т-критерия в Radius 1/3 (r 0,46, p=0,04 и r 0,45, p=0,03 соответственно). У пациенток бОЖ не выявлено корреляции между ПТГ и уровнем 25^HD. Вес положительно влиял на минерализацию лучевой кости и МПК (г/см2) (r 0,64, p<0,001 и r 0,48, p=0,007), также выявлена прямая связь между ИМТ и количеством минерала в предплечье (r 0,42, p<0,02).
Выводы: У женщин старшего возраста с в активной фазе ПГПТ высокий уровень ПТГ вероятно обусловлен более выраженным дефицитом витамина D. Именно высокий уровень ПТГ (>190пг/мл) оказывает негативное влияние на кортикальную кость в предплечье. Ожирение, возможно, является независимым фактором более высокой МПК у пациентов с ПГПТ, независимо от уровня сывороточного кальция и ПТГ. Наличие ожирения у женщин старческого возраста с ПГПТ не уменьшает частоту остеопороза.
ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ОСТЕОПОРОЗА
Полякова Е.Ю., Крюкова И.В., Красулина К.А., Древаль А.В.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва
Цель: Проанализировать профиль пациентов, направляемых в Центр остеопороза ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского из ЛПУ Московской области для дальнейшей оптимизации помощи больным с остеопорозом в регионе.
Материал и методы: В исследование включались все последовательные пациенты, обратившиеся за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 года с целью проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии (ДРА) и/или специализированный прием по остеопорозу. Проведен анализ 1940 пациентов (1873 женщины, 67 мужчин), направленных из ЛПУ Московской области.
Результаты и обсуждение: Средний возраст больных составил 65,4±8,5 лет. Патологические переломы в анамнезе были у 540 пациентов (27,8%, 527 женщин, 13 мужчин). Участковым врачом направлен только 1 человек (0,1%), другими специалистами - 1709 (88,1%), обратились самостоятельно - 230 (11,8%). Цель направления в Центр остеопороза: проведение только ДРА - 2,5%; ДРА и назначение терапии - 60,9%; диагностика остеопороза и назначение лечение с данными ДРА, выполненной в другом учреждении - 0,2%; дифференциальная диагностика остеопороза - 0,2%; коррекция ранее назначенного лечения - 10,1%; плановый визит, назначенный специалистом Центра остеопороза -23%; цель четко не указана в 3,1% случаев.
Риск переломов по РВДХ рассчитывался у нелеченных больных (п=1277). Средний риск основных остеопоротиче-ских переломов составил 10,4±5,9% (10,6±5,9% у женщин, 6,0±3,5% у мужчин), риск перелома проксимального отдела бедра - 1,6±2,7% (1,7±2,7% у женщин, 1,2±1,7% у мужчин).
Наименьшее значение Т/7-критерия выявлялось: в позвоночнике у 1355 человек (69,8%), шейке бедра -у 576 (29,7%), предплечье - у 9 (0,5%). В группе больных с риском основных переломов по РВДХ <20% (п=1175) среднее значение Т-критерия составило -1,59±1,27БР; у пациентов с риском 20-30% (п=76) -2,9±0,9БР и >30% (п=17) -3,35±1,32БР (р<0,001). У лиц с риском основных переломов <20% остеопороз диагностирован в 33% случаев (п=388), а у пациентов с риском >20% - в 100%. У больных с риском перелома проксимального отдела бедра <3% остеопороз выявлен в 27% случаев, с риском >3% - в 95%.
В возрастной группе женщин моложе 50 лет остеопороз выявлен в 22,2% случаев, в группе 50-64 лет - в 47,4% и в возрасте 65 лет и старше - в 60,7%. Отмечено значимое снижение Т-критерия у женщин 65 лет и старше по сравнению с группой 50-64 лет (р<0,001).
По результатам ДРА остеопороз впервые выявлен у 400 человек (20,6%), остеопения - у 476 (24,5%), заподозрено другое заболевание скелета - у 2 (0,1%), не выявлено костной патологии - у 360 (18,6%).
