CC BY
16УДК: 616. 322-002. 2: 616. 428-002-053. 2
ВЛИЯНИЕ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОСТРЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ Е. В. Джабарова, С. В. Минаев, О. С. Чуб
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава» (Зав. каф. оториноларингологии - проф. В. И. Кошель) ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», г. Ставрополь (Главный врач - Засл. врач РФ. Н. В. Анисимов)
Лимфоэпителиальные структуры лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера являются морфологическим субстратом секреторного иммунитета и ответственны, прежде всего, за выработку лизоцима, лактоферрина и sIgA. Наличие у пациента хронического аденоиди-та или тонзиллита обусловливает появление функциональной недостаточности железистого компонента лимфоэпителиальных структур и снижение выработки основных факторов местного иммунитета ротовой полости [1]. Шейная группа лимфоузлов является регионарной для кольца Пирогова-Вальдейера, поэтому острые шейные лимфадениты на фоне хронических очагов ЛОРорганов представляют собой одно из самых частых хирургических заболеваний детского возраста [3].
Лимфоузлы вместе с селезенкой являются основными периферическими иммунными органами, дренирующими кровь и лимфу, отходящую от всех органов. Когда возбудитель распространяется лимфатическим путем, развиваются изолированные или регионарные лимфадениты. При гематогенном распространении действующего агента развиваются генерализованные формы [8]. Во время иммунного ответа поток лимфы и крови через лимфоузел может увеличиваться в 25 раз. Пролиферация активированных клеток приводит к увеличению лимфоидной ткани и, как следствие, появлению болезненности. При попадании большого количества инфекционного агента в лимфоузел возможно возникновение фолликулярного некроза и абс-цедирования. Особенно часто встречаются в детском возрасте вирусные лимфадениты, причем процесс чаще локализуется в подчелюстных и шейных узлах [2].
При шейном лимфадените важно оценить состояние миндалин, зубов, слизистой оболочки ротовой полости и глотки. При воспалительных процессах в этих анатомических областях часто реактивно увеличивается и регионарный лимфоузел, при этом воспаление лимфоузлов носит асимметричный, односторонний характер [9].
При генерализованной лимфаденопатии, как правило, возбудителями являются вирусы, тропные к лимфоидной ткани (ВИЧ, Toxoplasma, простого герпеса, краснухи, гепатита, кори, РС вирус, аденовирус, парвовирус В 19, ЦМВ, ВЭБ). Определение титров ^М к соответствующим возбудителям является свидетельством острой фазы заболевания. Методом ПЦР определяются частицы ДНК искомого возбудителя в различных биологических материалах (крови, слюне, моче, соскобах); но, учитывая высокую чувствительность данного метода, положительные результаты ПЦР -диагностики должны рассматриваться только в контексте клиники заболевания [7].
Система интерферонов формирует защитный барьер намного раньше специфических иммунных реакций, обеспечивая резистентность к широкому спектру возбудителей и оказывая влияние на последующий иммунный ответ путем стимуляции фагоцитоза и клеточного иммунитета [5]. Кроме того, интерфероны оказывают иммуномодулирующее действие. Индукторы интерферона зарекомендовали себя как препараты, оказывающие выраженный иммуномодулирующий и противовирусный эффект. Следовательно, их применение особенно оправдано при острых лимфаденитах (особенно вирусной этиологии) и патологии лимфаденоидного глоточного кольца, так как данные структуры, прежде всего, являются органами иммунной защиты. При бактериальных лимфаденитах с абсцедированием возможно появление вторичных иммунодефицитных состояний; в этих случаях препараты применялись с целью их предотвращения и лечения [4, 6].
Российская оториноларингология №1 (38) 2009
Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с острыми шейными лимфаденитами, имеющих сопутствующую ЛОР патологию, путем создание лечебно-диагностического комплекса ведения данной группы больных.
Материалы и методы
С 2007 года, на базе детской краевой клинической больницы г. Ставрополя, осуществлялась лечебно-диагностическая программа ведения детей с различной локализацией шейных лимфаденитов, которая проводилась в 2 этапа. Под наблюдением находились 64 ребенка в возрасте от 4 до 16 лет, которые были разделены на две равные группы - основную и контрольную. На первом (диагностическом) этапе осуществляли:
- осмотр, пальпацию пораженных лимфоузлов (с учетом размеров, консистенции, состояния окружающих тканей, степени болезненности, подвижности, наличия симптома флюктуации);
- общеклинические исследования (общий анализ крови);
- УЗИ лимфоузлов (учитывали размер, объем, форму, структуру, контуры лимфоузлов, состояние окружающих тканей);
- пункцию лимфоузлов;
- исследование видового состава микроорганизмов, выделенных из носоглоточных посевов;
- исследование видового состава микроорганизмов, полученных из пунктата лимфоузлов;
- вирусологическое (методом ИФА) и иммунологическое исследование крови;
- осмотр ЛОРорганов;
- далее проводился подбор антибактериальной терапии по результатам посевов.
На втором (лечебном) этапе в контрольной группе применялись эмпирические антибактериальные препараты в течение первых 2-3х суток, которые в последующем сменялись на эти-отропные препараты в зависимости от чувствительности выделенной из лимфоузлов микрофлоры; нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики; терапия сопутствующей ЛОР-патологии с учетом посевов из носоглотки; местное лечение послеоперационной раны при абсцедирующих лимфаденитах; местное лечение при лимфаденитах в стадии инфильтрации. В основной группе к вышеперечисленным средствам были добавлены индукторы интерферона.
Контрольными точками в исследовании были выбраны: результаты осмотра ЛОРорганов; общее состояние больного; скорость нормализации воспалительных изменений в ОАК; продолжительность болевого синдрома; выраженность и длительность местных воспалительных проявлений (отек, инфильтрация мягких тканей, патологическое отделяемое из раны); скорость нормализации температурной кривой.
Результаты и обсуждение
Среди обследуемых 64 детей было 42 % мальчиков и 58 % девочек в возрасте от 4 до 16 лет. У всех детей на амбулаторно-поликлиническом этапе был выставлен диагноз острый шейный лимфаденит. При осмотре и пальпации пораженных лимфоузлов отмечалось увеличение их размеров, появление болезненности различной степени, гиперемии и инфильтрации мягких тканей над пораженным лимфоузлом, у 17 % пациентов - положительный симптом флюктуации.
Большинство детей жалоб со стороны ЛОРорганов не предъявляли (78 %). Однако при сборе анамнеза и тщательном осмотре у всех пациентов выявлена сопутствующая ЛОР-патология: острый синусит - 9 %; хронический тонзиллит компенсированный - 20 %, декомпенси-рованный - 18 %; хронический аденоидит - 42 %; обострение хронического аденоидита у 11 % пациентов.
В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг формулы влево у 25 % пациентов, лейкопения у 12 % пациентов, ускорение СОЭ.
УЗИ лимфоузлов позволило более точно определять локализацию, форму, эхогенность, размеры лимфоузлов, глубину залегания (что особенно важно учитывать при проведении пункции), состояние окружающих тканей, их отношение к другим анатомическим структурам. По результатам ультразвуковой картины у всех детей выявлено увеличение размеров лимфоузлов; четкость их контуров; значительное снижение эхогенности (вплоть до анэхогенного
изображения при абсцедирующем лимфадените). Несомненным достоинством исследования являлась возможность проведения повторных процедур, быстрота, отсутствие вредных воздействий.
При пункции лимфоузлов у 19 % пациентов получено гнойное содержимое и в дальнейшем произведено вскрытие с дренированием лимфоузла.
При проведении микробиологического исследования отделяемого из носоглотки выявлено наличие патогенной флорой во всех случаях: в 45 % случаев был выделен Staphylococcus aureus; в 20 % случаев - Streptococcus pyogenes; в 16 % случаев обнаружен Streptococcus haemolyticus; Neisseria в 4 % случаев; и их ассоциации в 12,5 % случаев. В 73 % случаев патогенная флора, обнаруженная в носоглотке, оказалась идентичной флоре, выявленной в посевах отделяемого из лимфоузлов при их пункции, у 27 % пациентов патогенной флоры в пунктатах не обнаружено.
У больных с абсцедирующими лимфаденитами значительно чаще высевался Staphylococcus aureus (в 86 % случаев). Ни в одном случае в посеве пунктата лимфоузла не выявлен Streptococcus pyogenes, что объясняется его высокой чувствительностью к антибактериальной терапии, которая проводилась с момента установки диагноза.
В ходе вирусологического исследования крови в 37 % случаев выявлено наличие иммуноглобулинов класса М методом ИФА к вирусам семейства герпес; у остальных пациентов пер-систенции вирусов не обнаружено. У детей с положительными вирусными ответами отмечалось одновременное воспаление нескольких шейных лимфоузлов, выраженная гипертермия и интоксикация. По данным иммунограммы, у пациентов с выявленной герпетической инфекцией отмечалось снижение количества натуральных киллеров, снижение активности и количества Т-лимфоцитов и лейкопения. У больных с негативными вирусными ответами отмечалось более постепенное нарастание клинической картины, температура тела не превышала субфебрильных цифр, чаще отмечался изолированный лимфаденит.
В ходе обследования было выявлено, что практически все дети с абсцедирующим шейным лимфаденитом (15 % из общих 19 %) страдали хроническим декомпенсированным тонзиллитом, 2 % детей - компенсированным тонзиллитом в совокупности с хроническим аденоидитом.
На втором (лечебном) этапе больные обеих групп получали традиционное лечение: антибактериальную терапию; местное лечение; по показаниям - анальгетики и гипосенсибилизирующие препараты; а также получали терапию сопутствующей ЛОР-патологии. Больные основной группы кроме традиционной медикаментозной и местной терапии получали индукторы интерферона в возрастных дозировках.
Эмпирическая антибактериальная терапия, проводимая в течение первых 2-3 суток, в случае выделения патогенной флоры из пунктата лимфоузлов менялась в дальнейшем на этиот-ропную терапию.
Местное лечение послеоперационной раны при абсцедирующих лимфаденитах заключалось в ежедневном туалете раны, смене асептических повязок, физиотерапевтических процедурах, применении мазей.
Дети с сопутствующим острым синуситом, аденоидитом получали деконгестанты, местные ферментные и антибактериальные препараты, физиопроцедуры. При наличии хронического тонзиллита нами проводилось промывание лакун небных миндалин, смазывание миндалин растворами антисептиков, физиотерапия.
В результате лечения у детей из основной группы отмечалось более быстрое купирование болевого синдрома, местных воспалительных проявлений в области пораженного лимфоузла; температура тела нормализовалась к 2-3 суткам от начала лечения, тогда как в контрольной группе это достигалось лишь к 5-6 суткам. Также отмечено ускорение нормализации показателей ОАК и общего состояния больных в основной группе, что в конечном итоге позволило сократить длительность антибактериальной терапии и пребывания в стационаре. В основной группе длительность антибактериальной терапии не превышала 5 дней.
Выводы:
Результаты наших исследований убедительно свидетельствуют о значительном влиянии патологии ЛОРорганов на возникновении шейных лимфаденитов в детском возрасте. Учитывая высокий процент вирусных лимфаденитов и снижение иммунитета при наличии хронической патологии лимфаденоидного глоточного кольца, патогенетически обоснованным методом лечения данных пациентов является применение индукторов интерферона, которые позволяют добиться более быстрого выздоровления пациентов и сокращения сроков их пребывания в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Динова Е. А. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий в практике врача / Е. А. Динова, А. Ю. Щербина, А. Г. Румянцев // Трудный пациент. - 2007. - № 2. - Т. 5. - С. 15-16.
2. Ерюхина И. А. Хирургические инфекции. / И. А. Ерюхина, Б. Р Гельфанда, С. А. Шляпникова / Руководство. СПб. 2003. - 145-167 с.
3. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей / Н. А. Коровина, А. В. Чебуркин, А. Л. Заплатников и др. - Руководство для врачей. - М., 1998. - 44 с.
4. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых / И. В. Нестерова, В. В. Малиновская, В. А. Тараканов и др. - М., 2004. - 160 с.
5. Матвеева Л. А. Местная защита респираторного тракта у детей / Л. А. Матвеева. - 2-е изд. - Томск: изд-во Том. Ун-та, 1993. - 276 с.
6. Плужников М. С. Роль эхографии в диагностике заболеваний лимфатических узлов шеи / М. С. Плужников, Н. Л. Петров // Вестник оторинолар. - 2006. - № 2. - С. 28-30.
7. Al-Nammari S. S. Methicillin resistant Staphylococcus aureus versus Methicillin sensitive Staphylococcus aureus adult hematogenous septic arthritis / S. S. Al-Nammari // Arch Orthop Trauma Surg. - 2007. - Vol. 27 - Р 91-92.
8. Stott N. S. Review article: Paediatric bone and joint infection. / N. S. Stott // Journal of Ortopaedic Surgery. - 2001 -Vol. 9 - № 1. - Р 290-298.
9. Stengel D. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections / D. Stengel, K. Bauwens, J. Sehouli et al. // Lancet Infect Dis. - 2001. - Vol. 1. - № 3. - Р 175-188.
УДК: 616. 832-004. 2: 616. 28-008. 1-072. 70
ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЛИННОЛАТЕНТНЫХ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ А. В. Дихтярук
Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев, Украина (Зав. каф. оториноларингологии - проф. Ю. В. Митин) Институт отоларингологии имени А. И. Коломийченко АМН Украины, г. Киев (Директор - член-кор. АМН Украины, проф. Д. И. Заболотный)
Рассеянный склероз (РС) - это довольно распространенное тяжелое инвалидизирующее заболевание, чаще всего выявляемое у лиц трудоспособного возраста, которое проявляется поражением всех структур организма , в том числе и слуховых анализаторов.
По данным разных авторов, у больных РС в 60-65 % случаев наблюдаются значительные нарушения слуховых и вестибулярных функций [11]. Жалобы на снижение слуха и вестибулярные нарушения предъявляют только 40-50 % больных, страдающих РС. Однако слуховые нарушения у больных РС выявлялись по данным субъективной аудиометрии. В некоторых научных работах сообщалось о выявлении слуховых расстройств у больных РС по данным акустической импедансометрии [2]. Новые научные достижения открыли возможности объективного исследования слухового анализатора. Это методика длиннолатентных (корковых) и коротколатентных (стволомозговых) слуховых вызванных потенциалов, соответственно ДСВП и КСВП.
