CC BY
221https://doi.org/10.26442/26586630.2019.2.190364
Обзор
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей
А.С. Наумова*1, О.А. Тиганова12, Л.И. Ильенко2
1ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, Москва, Россия
*alex.naumova@gmail.com
Аннотация
Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий (ЛАП) имеет большое значение для врачей многих специальностей, включая педиатров, инфекционистов, хирургов, гематологов, онкологов. Локальное увеличение лимфатических узлов часто является следствием инфекции дренируемых зон и может быть быстро диагностировано при наличии первичного очага инфекции. В случае генерализованной ЛАП целесообразен диагностический поиск в отношении системного инфекционного процесса, аутоиммунного заболевания, злокачественного новообразования. Задачей любого врача, обследующего ребенка с ЛАП, является верификация нозологического диагноза. Для этого необходимы детальный сбор анамнеза, тщательное физикальное обследование пациента, использование лабораторных и инструментальных методов диагностики, своевременное принятие решения о необходимости проведения биопсии увеличенного лимфатического узла. В 13-15% случаев выполненных биопсий у детей гистологически подтверждается онкологический процесс, при этом более 1/2 из них приходится на лимфому Ходжкина. Поэтому до выяснения причины ЛАП необходимо воздерживаться от применения стероидных гормонов, поскольку глюкокортикоиды маскируют течение злокачественного процесса.
Ключевые слова: лимфаденопатия, лимфаденит, лимфатические узлы, диагностика, лимфома Ходжкина, дети.
Для цитирования: Наумова А.С., Тиганова О.А., Ильенко Л.И. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 2: 32-38. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190364
Review
Differential diagnostics of lymphadenopathy in children
Alexandra S. Naumova*1, Olga A. Tiganova12, Lidia I. Ilienko2
1Morozov Children Clinical Hospital, Moscow, Russia;
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
*alex.naumova@gmail.com
Abstract
The evaluation of the child with lymphadenopathy is a common clinical case for the pediatricians, including infectiologists, surgeons, hematologists, oncologists. Localized lymphadenopathy often is caused by infection of the particular area according to lymphatic drainage patterns. Generalized lymphadenopathy often indicates underlying systemic infectious disease, autoimmune disease or malignancy. The aim of any pediatrician who examines a child with lymphadenopathy is the verification of a nosological diagnosis. For this purpose history, physical examination, laboratory evaluation, radiologic evaluation, adequate biopsy are essential. Malignancy is discovered in 13-15% of the biopsies, and Hodgkin disease constitutes more the half of the malignancies. Therefore the therapy with glucocorticoids should be avoided until a definitive diagnosis is made, because they will mask and delay the diagnosis of leukemia and lymphomas. Key words: lymphadenopathy, lymphadenitis, lymph nodes, diagnostics, Hodgkin's lymphoma, children.
For citation: Naumova A.S., Tiganova O.A., Ilienko L.I. Differential diagnostics of lymphadenopathy in children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 2: 32-38. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190364
Введение
Лимфатическая система как часть иммунной системы человека является барьерной системой, и одна из важнейших функций лимфатической системы -транспорт иммунокомпетентных клеток в ходе активации иммунитета. Существуют центральные и периферические органы иммунной системы. К центральным органам относятся костный мозг и тимус, к периферическим - селезенка, лимфоузлы, лимфоидная система кожи и слизистых оболочек [1].
Лимфоузлы - это периферические лимфоидные органы, формирующие иммунный ответ при проникновении чужеродных веществ в организм через кожу и эпителий слизистых оболочек.
На протяжении всего периода детства у здоровых детей определяются лимфоузлы шейных, подмышечных, паховых групп размерами не более 1,6 см. Однако для шейных и подмышечных лимфоузлов увеличенными считаются узлы более 1,0 см, для паховых - более 1,5 см [2, 3]. Критическим размером для эпитрохлеар-ных лимфоузлов является 0,5 см [4, 5]. Затылочные, пе-реднеушные, подбородочные, подколенные лимфоузлы также могут пальпироваться, но чаще их увеличение до степени пальпируемости сопровождает течение
локальной инфекции или воспалительного процесса. Надключичные лимфоузлы в норме не пальпируются и должны служить поводом для обследования ввиду возможной опухолевой этиологии их увеличения [4-6].
Увеличение лимфоузла происходит в результате клеточной гиперплазии, лейкоцитарной инфильтрации и тканевого отека. В ответ на локальное высвобождение цитокинов возникают вазодилатация и повышенная проницаемость капилляров, что проявляется в виде локальных отека и гиперемии кожи в проекции лимфоузла. Напряженность и болезненность являются результатом растяжения капсулы лимфоузла [7].
Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) не является строго специфическим симптомом определенных но-зологий. Причинами возникновения лимфаденопатии (ЛАП) могут быть заболевания как инфекционной этиологии (вирусные, бактериальные, грибковые, вызванные простейшими), так и неинфекционной (аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования - ЗНО, редкие болезни). Поэтому дети с признаками изменения ЛУ должны быть тщательно обследованы в зависимости от совокупности данных анамнеза и физикального обследования (рис. 1). Большое значение имеет оценка ЛУ с определением размера, точной
анатомической локализации, количества, консистенции, подвижности, болезненности, состояния окружающих тканей. Определенные пальпаторные характеристики лимфоузлов уже на этапе физикального обследования могут помочь в определении дальнейшего диагностического поиска (рис. 2).
У пациентов с локальной ЛАП высока вероятность течения инфекции в зоне дренирования увеличенных ЛУ. В отношении пациентов с изолированным увеличением надключичных или подмышечных ЛУ, а также с генерализованной ЛАП (ГЛАП) необходимо действовать из соображений онкологической настороженности.
Для верификации диагноза применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. При наличии показаний проводятся ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биопсия лимфоузла.
Ультразвуковое исследование ЛУ является одним из основных методов выявления патологии периферических ЛУ. При злокачественном поражении ЛУ происходит изменение его формы, структуры и эхогенно-сти, что позволяет уточнить опухолевую или неопухолевую этиологию ЛАП [8].
Для оценки интраторакальных или интраабдоми-нальных ЛУ используется компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография, проводимые с контрастным усилением [2].
Если ЛАП сопровождается кашлем, загрудинными болями, симптомами дыхательной недостаточности, необходимо выполнение рентгенографии органов грудной клетки. При обнаружении расширения средостения на рентгенограмме органов грудной клетки рекомендуется консультация детского онколога с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента [9].
Терапия ЛАП зависит от этиологии, поэтому до верификации основного диагноза необходимо воздержаться от назначения глюкокортикоидов. В тех случаях, когда ЛАП является одним из симптомов гемобла-стозов, глюкокортикоиды маскируют течение злокачественного процесса [5, 9-11].
Определение ЛАП, классификация
ЛАП - увеличение размера ЛУ и/или изменение их консистенции, обусловленное инвазией инфекционного агента, репликацией клеток лимфоузла вследствие антигенной стимуляции размножения воспалительных клеток или его малигнизацией [4].
Локальная ЛАП - это увеличение одной группы ЛУ или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях.
ГЛАП - увеличение ЛУ в двух или более анатомически не связанных группах ЛУ или увеличение лимфоузлов одной группы с одновременным увеличением внутригрудных/внутрибрюшных лимфоузлов [5].
Локальные ЛАП от всех случаев ЛАП у детей составляют 75%, из которых 50% приходится на ЛАП головы и шеи. Увеличение ЛУ головы и шеи часто является следствием инфекции дренируемых зон и может быть быстро диагностировано при наличии первичного очага инфекции. Оставшиеся 25% занимает ГЛАП, которая чаще всего свидетельствует о системном инфекционном процессе, аутоиммунном заболевании или наличии ЗНО [2, 11, 12].
По течению ЛАП разделяется на следующие категории: острый инфекционный лимфаденит, острая реактивная ЛАП, хроническая ЛАП. ЛАП считается острой при длительности менее 3 нед и хронической - более 6 нед [6].
Острый инфекционный лимфаденит - увеличение ЛУ, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла и сопровождающееся внешними признаками воспаления (эритема кожи в проекции лимфоузла, локальные отек и гипертермия, болезненность) [10]. Острый инфекционный лимфаденит может быть вирусным, бактериальным или вызы-
Рис. 1. Перечень вопросов, ответы на которые необходимо
выяснить у пациента и/или его родителей.
Fig. 1. A list of questions that need to be clarified with the patient
and/or his parents.
• Точный возраст пациента
• Локализация увеличенных лимфоузлов или их конгломерата
• Длительность периода времени, когда увеличение ЛУ стало заметным
• Перенесенные заболевания до возникновения ЛАП
• Наличие таких симптомов, как боли в горле, дисфагия, боли при глотании, слюнотечение
• Состояние зубов пациента
• Наличие признаков травм или воспаления на кожных покровах
• Вакцинальный статус
• Постоянный прием лекарственных препаратов
• Контакт с домашними животными, включая кошек, дикими животными; употребление сырого или недостаточно термически обработанного мяса
• Поездки за границу
• Контакт с лицами, больными туберкулезом
• Для пациентов подросткового возраста: сексуальная активность, инъекционные наркотики
Рис. 2. Данные физикального осмотра, направляющие
диагностический поиск.
Fig. 2. Physical examination data guiding the diagnostic search.
• Шейные и подмышечные лимфоузлы размером менее 1 см и паховые лимфоузлы размером менее 1,5 см в норме пальпируются у детей всех возрастных групп
• Единичные, подвижные, ненапряженные лимфоузлы с большой вероятностью предполагают неопухолевую этиологию
• Болезненность, эритема, гипертермия кожи в проекции увеличенного лимфоузла предполагает его непосредственное инфицирование
• Флюктуация увеличенного лимфоузла/конгломерата лимфоузлов предполагает формирование абсцесса
• Плотные лимфоузлы, спаянные с подлежащими тканями, безболезненные при пальпации, с высокой вероятностью обусловлены опухолевым процессом
• Сопутствующее наличие гиперемии зева и налета на миндалинах
• Сопутствующее наличие повреждений травматического характера, локального инфекционного процесса в зоне дренирования лимфоузлов
• Сопутствующее наличие гепатоспленомегалии
• Сопутствующее наличие на кожных покровах сыпи, петехиальных кровоизлияний
• Сопутствующие изменения окраски кожных покровов: бледность, желтуха
• Наличие генерализованной ЛАП
ваться простейшими. Особенности клинической картины детально рассматриваются при характеристике локальных ЛАП. Наиболее часто встречающиеся возбудители острого инфекционного лимфаденита у детей разных возрастных групп представлены в табл. 1.
Острый бактериальный лимфаденит, как правило, является односторонним и ассоциирован с первичным очагом воспаления, находящимся в одной или смежных областях с пораженным лимфоузлом [6]. Нередко сопровождается лимфангиитом - воспалением лимфатических сосудов, проявляющимся в виде узких полос гиперемии на коже в проекции лимфатических сосудов.
Острая реактивная ЛАП - увеличение ЛУ, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы. В случае развития острой реактивной ЛАП в редких случаях ЛУ увеличиваются более 2 см. Локальные инфекции, такие как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), обусловливают реактивное увеличение лимфоузлов в соответствующих зонах дренирования. Системные инфекции и аутоиммунные заболевания вследствие антигенной стимуляции ЛУ также могут вызывать развитие реактивной ЛАП. Согласно проведенным исследованиям, наиболее частой причиной реактивной ЛАП являются вирусные агенты (аденовирус, цитомегаловирус - ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр - ЭБВ) [14].
Таблица 1. Возбудители острого инфекционного лимфаденита у детей разных возрастных групп [13] Table 1. The causative agents of acute infectious lymphadenitis in children of different age groups [13]
Возраст Инфекционный агент
0-28 дней S. aureus
ß-Гемолитический стрептококк группы В
1-12 мес S. aureus
ß-Гемолитический стрептококк группы В
Токсоплазма
ЦМВ
ЭБВ
1-4 года S. aureus
ß-Гемолитический стрептококк группы А
Атипичные микобактерии
Токсоплазма
ЦМВ
ЭБВ
5-15 лет Анаэробные бактерии
Токсоплазма
M. tuberculosis
B. henselae
ЦМВ
ЭБВ
Таблица 2. Этиология хронической ЛАП у детей [2, 11, 12] Table 2. Etiology of chronic lymphadenopathy in children [2, 11, 12]
Группа нозологий Нозологии
Гранулематозные болезни Болезнь «кошачьей царапины»
Нетуберкулезный микобактериоз
Туберкулез
Саркоидоз
Инфекции ЭБВ
ЦМВ
ВИЧ
Токсоплазмоз
Туляремия
Иерсиниоз
Коккцидиомикоз
Гистоплазмоз
ЗНО Лимфомы
Лейкозы
Гистиоцитоз
Нейробластома
Рабдомиосаркома
Иные причины Аутоиммунные заболевания
Болезни накопления
Болезнь Кастлемана
Болезнь Кикучи-Фуджимото
Прием лекарственных препаратов
Поствакцинальные осложнения
Хроническая ЛАП - ЛАП длительностью более 6 нед. Этиология хронической ЛАП отражена в табл. 2.
Локальная ЛАП
Увеличение затылочных и заушных лимфоузлов наблюдается при хроническом отите, инфекциях данной области (импетиго, педикулез, себорейный дерматит, болезнь Лайма, туляремия), краснухе и герпес-вирусной экзантеме [9, 15].
Увеличение переднеушных лимфоузлов наблюдается у 90% детей с аденовирусной инфекцией в виде
кератоконъюнктивита и фарингоконъюнктивальной лихорадки [7]. Также оно может быть обусловлено другими инфекционными поражениями глаз, воспалением мягких тканей лица, средним отитом, краснухой, парвовирусом.
Увеличение шейных ЛУ встречается у 38-45% здоровых детей и составляет 1/2 всех случаев локальной ЛАП среди пациентов данной возрастной группы. Это может быть обусловлено некоторыми анатомо-физиоло-гическими особенностями: в области шеи расположено большое количество ЛУ, и увеличение их размера часто связано с инфекциями ЛОР-органов [9]. Шейная ЛАП классифицируется по характеру процесса на острую и подострую/хроническую ЛАП.
Острая шейная ЛАП по этиологии разделяется на вирусную и бактериальную.
Острый шейный вирусный лимфаденит
Большинство случаев острого шейного вирусного лимфаденита обусловлено течением ОРВИ, вызванной такими вирусами, как риновирус, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коро-навирус, аденовирус, реовирус [13]. Также распространены ЦМВ и ЭБВ. Более редко встречаются эпидемический паротит, корь, краснуха, ветрянка, вирус герпеса 6-го типа, вирус Коксаки.
Обычно наблюдается двустороннее минимальное увеличение (до 2 см) всех групп ЛУ шеи. При пальпации лимфоузлы множественные, подвижные, безболезненные, локальных отека и гиперемии нет [7]. Поскольку большинство случаев шейного острого вирусного лимфаденита вызвано инфекцией верхних дыхательных путей, ЛАП сопровождается соответствующей клиникой: лихорадка, тонзиллит, фарингит.
Увеличение заднешейных лимфоузлов, сопровождающееся гепатоспленомегалией, может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе. При краснухе увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов является патогномоничным симптомом и в сочетании со специфической сыпью и эпидемиологическим анамнезом может верифицировать диагноз. Также острая ЛАП задних групп лимфоузлов шеи характерна для токсоплазмоза [13, 16, 17].
Таким образом, ЛАП, являющаяся симптомом ОРВИ, не нуждается в дополнительных исследованиях и специфической терапии, лечение заключается в терапии основного заболевания. Исключение составляют им-мунокомпрометированные больные, которые должны получать специфическую противовирусную терапию. ЛАП, обусловленная вирусной инфекцией, обычно разрешается одновременно с выздоровлением от ОРВИ [7].
Острый шейный бактериальный лимфаденит
От 40 до 80% острой односторонней бактериальной ЛАП у детей в возрасте 1-4 года обусловлено бактериальной инфекцией, вызванной Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes (см. табл. 1). При пальпации лимфоузлы увеличены до 2-3 см, локализованы, как правило, с одной стороны. Присутствуют признаки лимфаденита: ЛУ единичные, плотные, болезненные, могут наблюдаться отек и гиперемия кожи в проекции лимфоузла, в 25% случаев возможна флюктуация.
Бактериальные инфекции, вызванные кокковой флорой, сопровождаются жалобами на лихорадку, боли в горле, боли в ухе, кашель. При осмотре - клиническая картина фарингита с яркой гиперемией, тонзиллита (возможны наложения на миндалинах), острого среднего отита или импетиго. Анаэробные возбудители являются причиной кариеса и/или периодонтита [7].
Инициальная терапия назначается в соответствии с чувствительностью возбудителя к антибиотикам -если известна локализация первичного очага, при возможности необходимо бактериологическое исследование с целью определения возбудителя.
Эмпирическая антибактериальная терапия проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя. Поскольку кокковая флора встречается наиболее часто, показано назначение пероральных ß-лактамных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения - цефалексин, цефадроксил). Использование ингибиторозащищенных антибиотиков связано с ростом резистентности стафилококков к пенициллину. Пациенты младшего возраста с тяжелым течением заболевания (например, целлюлит или респираторный дистресс-синдром) должны быть госпитализированы для наблюдения и проведения парентеральной антибактериальной терапии. Для пациентов со стоматологическими проблемами (периодонтит, кариес, воспалительные заболевания полости рта) антибиотик выбирается с учетом анаэробной флоры ротовой полости (феноксиметилпенициллин, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин). Терапия назначается на 10 дней и продолжается как минимум 5 дней после исчезновения симптомов. В большинстве случаев симптоматическое улучшение отмечается через 2-3 дня приема антибиотиков, однако полный регресс ЛАП может занять несколько недель [13, 18].
В случае отсутствия эффекта от курса антибактериальной терапии или ухудшения состояния пациента на ее фоне необходима госпитализация для проведения дообследования и определения тактики лечения. Обследование состоит из лабораторных и инструментальных методов, включая тонкоигольную аспира-ционную пункционную биопсию пораженного лимфоузла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованиями [12].
Подострая/хроническая шейная ЛАП по этиологии разделяется на инфекционную и неинфекционную.
Инфекционная подострая/хроническая шейная ЛАП
1. Поражение шейных лимфоузлов может быть обусловлено и туберкулезом, и нетуберкулезным мико-бактериозом, возбудителями которых являются Myco-bacterium tuberculosis и атипичные микобактерии соответственно. К часто встречающимся атипичным мико-бактериям относятся Mycobacterium avium и Mycobacterium scrojulaceum, реже распространены штаммы Myco-bacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacte-rium hemophilum.
В клинической картине ЛАП при туберкулезе и нетуберкулезном микобактериозе не наблюдается выраженных различий. В течение 2-3 нед шейные лимфоузлы увеличиваются до 3 см, болезненные, наблюдаются отек и гиперемия кожи в проекции лимфоузла, часто флюктуация лимфоузла. Для дифференциальной диагностики принципиальное значение имеет наличие характерных для туберкулеза изменений на рентгенограмме органов грудной клетки [13, 19].
2. Болезнь «кошачьей царапины» - инфекционное заболевание, возникающее после царапины, укуса или тесного контакта с кошками и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, характерными изменениями следа укуса, а также увеличением ЛУ, ближайших к месту внедрения инфекции. Возбудитель - палочка Bartonella henselae. Основным путем инфицирования является контакт с кошками, морскими свинками, собаками. Бактерия проникает через поврежденную кожу или слизистые оболочки. После инокуляции в течение 3-10 дней на месте повреждения образуется папула, после чего в период от 5 дней до 2 мес развивается локальная ЛАП.
Поскольку царапины чаще появляются на конечностях, то в случае верхних конечностей чаще всего лимфоузлы увеличиваются в подмышечных областях (52%) и на шее (28%), нижних конечностей - в паховых и подколенных областях. При пальпации лимфоузел более 4 см в размере, единичный, болезненный. Нагноение наблюдается в 30-50% случаев. Клиническая кар-
тина также включает лихорадку, головные боли, слабость, снижение аппетита [17, 19, 20].
Специфическая терапия обычно не требуется, локальная ЛАП при болезни «кошачьей царапины» разрешается самостоятельно в течение 4-6 нед. Однако в случае решения о проведении антибактериальной терапии препаратом выбора является азитромицин. При необходимости проводится лечебно-диагностическая пункция нагноившегося лимфоузла.
3. Грибковые и оппортунистические инфекции. Ак-тиномикоз (возбудитель - бактерии рода Actinomyces) и нокардиоз (возбудитель - грибы рода Nocardia spp.) встречаются у детей очень редко, в основном среди им-мунокомпрометированных пациентов [7].
4. Токсоплазмоз. Возбудитель - внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Заражение человека происходит при употреблении мясных и молочных продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку. У 10% пациентов с токсоплазмозом развивается локальная ЛАП с вовлечением шейных, надключичных, подмышечных или паховых лимфоузлов. При пальпации лимфоузлы незначительно увеличены, множественные, иногда болезненные. Большинство случаев острой инфекции не требует лечения; при персистен-ции симптомов и/или появлении осложнений назначается комбинированная противомикробная и проти-вопротозойная терапия (сульфадиазин и пиримета-мин) длительностью 4-6 нед [7, 17].
Неинфекционная подострая/хроническая шейная ЛАП
Неинфекционная подострая/хроническая шейная ЛАП обусловлена болезнью Кавасаки, PFAPA-синдро-мом (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит), болезнью Розаи-Дорфмана, саркоидозом, ЗНО (лимфома Ходжкина -ЛХ, неходжкинские лимфомы - НХЛ, лейкозы, нейро-бластома, рабдомиосаркома, рак щитовидной железы, метастатический процесс).
Надключичные лимфоузлы в норме не пальпируются, их увеличение всегда является симптомом патологического процесса, в 34-50% случаев - злокачественного [5, 21]. Надключичная ЛАП наблюдается при гемо-бластозах (лейкозы, ЛХ, НХЛ). Увеличение до степени пальпируемости надключичного узла справа может свидетельствовать о злокачественном образовании средостения, легких, пищевода; надключичного узла слева (лимфоузел Вирхова) - о злокачественном образовании желудочно-кишечного тракта или органов малого таза. Неинфекционные причины обусловлены микобак-териальной инфекцией и грибковыми инвазиями [2, 11].
Подмышечная ЛАП может быть обусловлена инфекционными и неинфекционными процессами. Инфекционная этиология включает инфекции кожи и мягких тканей верхних конечностей, болезнь «кошачьей царапины», туберкулез, туляремию, споротрихоз, токсо-плазмоз, инфекционный мононуклеоз [2]. Отсутствие первичного очага инфекции может говорить о злокачественной этиологии, для пациентов детского возраста чаще всего это ЛХ и НХЛ [4, 11].
Эпитрохлеарные (локтевые) лимфоузлы в норме в большинстве случаев не пальпируются. Их увеличение свыше 5 мм всегда является патологическим и может быть обусловлено опухолевым процессом (лимфомы, меланома) [4, 11]. Иные причины увеличения данной группы лимфоузлов включают инфекции кожи и мягких тканей верхних конечностей, вторичный сифилис (в том числе врожденный), саркоидоз [5].
Увеличение паховых лимфоузлов обусловлено стафилококковыми или стрептококковыми инфекциями нижних конечностей, инфекциями органов малого таза, венерическими инфекциями [5].
Дифференциальный диагноз периферической ЛАП поверхностных групп ЛУ представлен в табл. 3.
Таблица 3. Дифференциальный диагноз периферической ЛАП [10, 15, 18, 22, 23] Table 3. Differential diagnosis of peripheral LAP [10, 15, 18, 22, 23]
Группа ЛУ Врожденные пороки развития, иные заболевания
Затылочные Сосудистая мальформация
Переднеушные Гемангиома, сосудистая мальформация, боковая киста шеи
Подчелюстные Боковая киста шеи, сосудистая мальформация
Подбородочные Киста щитовидно-язычного протока, лимфангиома
Переднешейные Боковая киста шеи, киста щитовидно-язычного протока, сосудистая мальформация, дермоидная киста, ларингоцеле, фарингеальная киста
Надключичные Эпидермоидная киста, добавочное шейное ребро, лимфангиома
Подмышечные Гидраденит, добавочная долька молочной железы
Паховые Паховая грыжа
Таблица 4. Дифференциальный диагноз ГЛАП у детей разных возрастных групп [10] Table 4. Differential diagnosis of GLAP in children of different age groups [10]
0-12 мес 1-12 лет 13-18 лет
Частые причины
Сифилис Вирусные инфекции ЭБВ
Токсоплазмоз ЭБВ ЦМВ
ЦМВ ЦМВ ВИЧ
ВИЧ ВИЧ Токсоплазмоз
Токсоплазмоз Сифилис
Редкие причины
Врожденный лейкоз СКВ, ЮРА СКВ, ЮРА
Врожденный туберкулез Лейкоз Лейкоз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Лимфома (преимущественно НХЛ) Лимфома (НХЛ, ЛХ)
Лимфопролиферативные заболевания Туберкулез Лимфопролиферативные заболевания
Болезни накопления Корь Туберкулез
Саркоидоз Гистоплазмоз
Грибковая инфекция Саркоидоз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Грибковая инфекция
Хроническая гранулематозная болезнь Лекарственная ГЛАП
Лекарственная ГЛАП Болезнь Кастлемана
Таблица 5. Признаки тревоги для часто встречающихся онкологических заболеваний [32] Table 5. Signs of anxiety for common oncological diseases [32]
Онкологические заболевания Признаки тревоги
Гемобластозы Продолжительная необъяснимая бледность, слабость, повышенная утомляемость, снижение/ отсутствие аппетита, потеря массы тела, ЛАП, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия
Опухоли центральной нервной системы Персистирующие утренние головные боли, сопровождающиеся рвотой; неврологическая симптоматика, боли в спине
Забрюшинные опухоли; опухоли, локализованные в брюшной полости Наличие объемного образования при пальпации брюшной полости
Опухоли мягких тканей Наличие объемного образования мягких тканей
Опухоли костей Боли в костях при покое или движении
Гормонально-активные опухоли Задержка физического развития, задержка полового созревания/преждевременное половое созревание, несахарный диабет
Ретинобластома Лейкокория
Генерализованная лимфаденопатия
ГЛАП - увеличение лимфоузлов в двух и более анатомически не связанных группах ЛУ [4]. Этиология ГЛАП во многом совпадает с этиологией локальной ЛАП (см. табл. 1, 2).
ГЛАП всегда обусловлена течением патологического процесса: тяжелые инфекции, аутоиммунные заболевания, ЗНО [24]. Наиболее частыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися ГЛАП у детей, являются аденовирусная инфекция, инфекционный мо-нонуклеоз (возбудители: ЭБВ, ЦМВ, вирус герпеса 6-го типа, токсоплазма), хроническая активная ЭБВ-инфекция, ВИЧ-инфекция, милиарный туберкулез [2, 25]. К системным аутоиммунным заболеваниям,
для которых характерна ГЛАП, относятся системная красная волчанка (СКВ), ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮРА) с системными начальными проявлениями (болезнь Стилла), болезнь Ше-грена, синдром Черджа-Стросс, дерматомиозит [2, 9, 11, 26, 27]. ГЛАП может быть маской ЗНО: лейкозов, лимфом, солидных опухолей на распространенных стадиях [2, 4]. Болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика), лимфопролиферативные заболевания (болезнь Кастлемана) и гистиоцитозы также могут сопровождаться ГЛАП [12, 28]. У иммунокомпро-метированных пациентов с ВИЧ-инфекцией ГЛАП может быть первым симптомом саркомы Капоши [29]. Прием таких лекарственных препаратов, как фени-
тоин, карбамазепин, изониазид, пириметамин, аллопу-ринол, может вызывать лекарственную ГЛАП [13]. Поствакцинальная ГЛАП в некоторых случаях является реакцией на введение живой коревой вакцины, инак-тивированной полиомиелитной вакцины [12].
Существуют определенные закономерности в частоте встречаемости причин ГЛАП у детей разных возрастных групп, они отражены в табл. 4.
ЛАП и онкологические заболевания
В практике педиатра у абсолютного большинства детей причиной увеличения ЛУ являются неопухолевые заболевания, и только менее чем у 1% пациентов с ЛАП диагностируют онкологический процесс [7, 24]. Среди детей младшего возраста чаще всего это оказываются лейкозы, среди подростков - ЛХ [7, 30].
Несмотря на то что показатели заболеваемости ЗНО в детской популяции составляют 14,8 случая на 100 тыс., смертность от онкологических заболеваний остается одной из лидирующих причин в структуре детской смертности в мире. Среди всех онкологических заболеваний у детей 50% составляют лейкозы и опухоли центральной нервной системы [31].
Диагностика ЗНО на ранних стадиях у детей сопряжена с большими трудностями, так как в начале заболевания в клинической картине превалируют неспецифические синдромы, что маскирует злокачественный процесс и затягивает время постановки диагноза. Необходимо помнить о так называемых признаках тревоги («красных флажках») - симптомах, совокупность которых должна вызвать настороженность в отношении возможного течения онкологического заболевания. Основные признаки тревоги представлены в табл. 5.
Изменения ЛУ наиболее часто наблюдаются у пациентов с гемобластозами, нейробластомой, рабдомиосарко-мой, назофарингеальной карциномой. Так, согласно данным проведенных исследований, для 25% детей с лейкозом характерны гепатоспленомегалия и ГЛАП, причем лимфоузлы увеличены в размерах более 2 см [33, 34].
Особенное внимание необходимо уделять пациентам с хронической шейной ЛАП, так как 25% опухолей у детей локализовано в области головы и шеи [35].
Уже на этапе физикального осмотра при пальпации увеличенных ЛУ можно заподозрить опухолевую этиологию. Лимфоузлы более 3 см достаточно часто ассоциированы с ЗНО [36, 37]. Лимфоузлы мягкоэластиче-ской консистенции практически не встречаются при опухолевых поражениях; для ЗНО характерны лимфоузлы плотной консистенции, иногда «каменистой плотности» [4, 36]. Подвижные ЛУ преимущественно соответствуют ЛАП неопухолевой этиологии. Для опухолевых поражений характерны лимфоузлы, спаянные с окружающими тканями. Болезненность увеличенных ЛУ практически не встречается при ЗНО [36].
ЛАП продолжительностью более 6 мес редко имеет злокачественную этиологию [21].
При подозрении на ЗНО (рис. 3) необходимы дообследование в зависимости от предполагаемой опухоли и проведение биопсии увеличенного ЛУ. Правильная интерпретация клинических данных в случае ЛАП опухолевой этиологии может снизить количество биопсий у пациентов с доброкачественной ЛАП и повысить - в случае злокачественной, сокращая необходимое для верификации диагноза время [38].
Важную роль играет своевременное проведение биопсии измененного ЛУ в случае опухолевого процесса, поскольку данные гистологического исследования необходимы для начала специфической терапии. Показания к биопсии перечислены на рис. 4. «Золотым стандартом» верификации диагноза при ЛАП является открытая биопсия с гистологическим исследованием [30]. При наличии показаний биопсия увеличенного ЛУ должна проводиться в специализированном центре, где есть возможности диагностики и терапии детей с онкологическими заболеваниями.
Рис. 3. Необходимость исключения злокачественной этиологии ЛАП [2, 12, 13, 38, 39].
Fig. 3. The need to exclude the malignant etiology of LAP [2, 12, 13, 38, 39].
• Пациенты с хронической ЛАП, особенно в случае хронической шейной ЛАП
• Пациенты с генерализованной ЛАП
• Пациенты с надключичной ЛАП
• Отсутствие эффекта на проводимую эмпирическую антибактериальную терапию в виде нормализации размера ЛУ или ухудшение состояния на фоне терапии
• Наличие у пациента системных симптомов. С другой стороны, системные симптомы должны быть дифференцированы
от проявлений хронических воспалительных заболеваний или аутоиммунных заболеваний
Рис. 4. Показания к биопсии увеличенного ЛУ у детей [3, 6, 10,
18, 20, 21, 30, 38, 40].
Fig. 4. Indications for biopsy of increased LN in children [3, 6, 10,
18, 20, 21, 30, 38, 40].
• Подозрение на онкологический процесс (гемобластозы, метастазы солидных опухолей)
• ЛАП неясной этиологии, персистирующая 4-6 нед без ответа на проводимую антибактериальную терапию
• Постоянное увеличение ЛУ на протяжении 2 нед и более
• Отсутствие нормализации размеров ЛУ (возможно, плотной консистенции) в течение 8-12 нед
• Лимфоузлы размером более 2,0-2,5 см
• Отсутствие признаков инфекции ЛОР-органов
• Надключичная ЛАП
• Патология рентгенограмм органов грудной клетки
• Увеличенные внутригрудные/внутрибрюшные лимфоузлы по данным рентгенографии или КТ
• Системные синдромы: лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, артралгия
• Гепатоспленомегалия
• Изменения в анализах крови: би- и панцитопения, длительно персистирующие острофазовые белки
Заключение
В практике педиатров разных специальностей ЛАП является частой диагностической находкой. Большинство случаев ЛАП у детей сопряжено с инфекционными заболеваниями, но с учетом сходства клинической картины увеличения ЛУ опухолевой и неопухолевой этиологии прежде всего возникает необходимость проведения дифференциального диагноза.
Детальный сбор анамнеза, тщательное физикальное обследование пациента, использование лабораторных и инструментальных методов диагностики, своевременное принятие решения о необходимости проведения биопсии увеличенного лимфоузла позволяют установить нозологический диагноз ЛАП.
Поскольку ЛАП - симптом, сопровождающий различные патологические процессы, зачастую целесообразен междисциплинарный подход к определению тактики ведения пациента. Измененные лимфоузлы могут быть признаком серьезного заболевания, требующего своевременного начала терапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Лимфомы у детей: практическое руководство. Под ред. Г.Л.Менткевич, С.А.Мая-ковой. М.: Практическая медицина, 2014.
[Limfomy u detei: prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. G.L.Mentkevich, S.A.Maiako-voi. Moscow: Prakticheskaia meditsina, 2014 (in Russian).]
2. Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z et al. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci 2014; 39 (Suppl. 2): 158-70.
3. Celenk F, Baysal E, Aytac I et al. Incidence and predictors of malignancy in children with persistent cervical lymphadenopathy. Int J Pediatr Otorhinolaringol 2013; 77: 2004-7.
4. Bazemore AW, Smuker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002; 66: 2103-10.
5. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician 2016; 94 (11): 896-903.
6. Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr 2004; 43: 25-33.
7. Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg 2006; 15 (2): 99-106.
8. Magarelli N, Guglielmi G, Savastano M et al. Superficial inflammatory and primary neoplastic lymphadenopathy: diagnostic accuracy of power-doppler sonography. Eur J Radiol 2004; 52 (3): 257-63.
9. Friedmann AM. Evaluation and management of lymphadenopathy in children. Pediatr Rev 2008; 29: 53.
10. Sahai S. Lymphadenopathy. Pediatr Rev 2013; 34: 216.
11. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75: 723-32.
12. Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 2002; 49: 1009-25.
13. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care 2004; 18 (1): 3-7.
14. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: a study of 1877 surgical specimens. Pediatr Surg Int 2003; 19: 240-4.
15. Goins MR, Beasley MS. Pediatric neck masses. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2012; 24: 457-68.
16. Peters TR, Edwards KM. Cervical lymphadenopathy and adenitis. Pediatr Rev 2000; 21: 399-404.
17. Rajasekaran K, Krakovitz P. Enlarged neck lymph nodes in children. Pediatr Clin North Am 2013; 60 (4): 923-36.
18. Meier JD, Grimmer JF. Evaluation and management of neck masses in children. Am Fam Physician 2014; 89 (5): 353-8.
19. Spyridis P, Maltezou H, Hantzakos A et al. Mycobacterial cervical lymphadenitis in children: Clinical and laboratory factors of importance for differential diagnosis. Scand J Infect Dis 2001; 33: 362-6.
20. Mazur-Melewska K, Mania A, Kemnitz P et al. Cat-scratch disease: a wide spectrum of clinical pictures. Postepy Dermatol Alergol 2015; 32 (3): 216-20.
21. Rosenberg TL, Nolder AR. Pediatric cervical lymphadenopathy. Otolaryngol Clin North Am 2014; 47 (5): 721-31.
22. Rosa PA, Hirsch DL, Dierks EJ. Congenital neck masses. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2008; 20: 339-52.
23. Tracy TF, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Sem Ped Surg 2007; 16: 3-13.
24. Oguz A, Karadenxz C, Temel EA et al. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 549-61.
25. Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleosis. BMJ 2015; 350: h1825.
26. King D, Ramachandra J, Yeomanson D. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99: 101-10.
27. Brown JR, Skarin AT. Clinical mimics of lymphoma. Oncologist 2004; 9 (4): 406-16.
28. Monaco SE, Khalbuss WE, Pantanowitz L. Benign non-infectious causes of lympha-denopathy: A review of cytomorphology and differentialdiagnosis. Diagn Cytopat-hol 2012; 40 (10): 925-38.
29. Saif MW. Diagnosis and treatment of Kaposi's sarcoma. Resid Staff Physician 2001; 47: 19-24.
30. Ezkan EA, Göret CC, Ezdemir ZT et al. Evaluation of peripheral lymphadenopathy with excisional biopsy: six-year experience. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8 (11): 15234-9.
31. Raab CP, Gartner JC Jr. Diagnosis of childhood cancer. Prim Care Clin Office Pract 2009; 36: 671-84.
32. Fragkandrea I, Nixon JA, Panagopoulou P. Signs and symptoms of childhood cancer: a guide for early recognition. Am Fam Physician 2013; 88 (3): 185-92.
33. Mitchell C, Hall G, Clarke RT. Acute leukaemia in children: diagnosis and management. BMJ 2009; 338: b2285.
34. Bernbeck B, Wüller D, Janssen G et al. Symptoms of childhood acute lymphoblastic leukemia: red flags to recognize leukemia in dailypractice. Klin Padiatr 2009; 221 (6): 369-73.
35. Citak EC, Koku N, Demirci M et al. A retrospective chart review of evaluation of the cervical lymphadenopathies in children. Auris Nasus Larynx 2011; 38: 618-21.
36. Gwili NM, Hadi MA, Eldin AN et al. Lymphadenopathy in a series of Egyptian pedi-atric patients and the role of pathology in the diagnostic workup. Pediatr Dev Pa-thol 2014; 17 (5): 344-5.
37. Vargas-Vallejo MdelP, Alvarez-Solis RM, Juarez-Quintal M et al. Clinical factors that predict malignancy in cervical lymph node biopsies. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45: 389-94.
38. Wang J, Pei G, Yan J et al. Unexplained cervical lymphadenopathy in children: predictive factors for malignancy. J Pediatr Surg 2010; 45 (4): 784-8.
39. Darnal HK, Karim N, Kamini K, Angela K. The profile of lymphadenopathy in adults and children. Med J Malaysia 2005; 60 (5): 590-8.
40. Nolder AR. Paediatric cervical lymphadenopathy: when to biopsy. Curr Opin Otola-ryngol Head Neck Surg 2013; 21 (6): 567-70.
Информация об авторах / Information about the authors
Наумова Александра Сергеевна - врач детский онколог отд-ния онкологии и гематологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ». E-mail: alex.naumova@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8983-0670
Тиганова Ольга Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной педиатрии №2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач детский онколог отд-ния онкологии и гематологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ». E-mail: morozov-14@yandex.ru
Ильенко Лидия Ивановна - д-р мед. наук, проф., декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», засл. врач РФ. E-mail: 7660415@gmail.com
Alexandra S. Naumova - doctor pediatric oncologist, Morozov Children Clinical Hospital. E-mail: alex.naumova@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8983-0670
Olga A. Tiganova - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University; Morozov Children Clinical Hospital. E-mail: morozov-14@yandex.ru
Lidia I. Ilienko - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: 7660415@gmail.com
Статья поступила в редакцию / The article received: 01.11.2018 Статья принята к печати / The article approved for publication: 20.06.2019
