Лимфаденопатия у детей (взгляд педиатра) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лимфаденопатия у детей (взгляд педиатра)

Зарянкина А.И.

Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь

Zariankina A.I.

Gomel State Medical University, Belarus Lymphadenopathy in children (pediatric view)

Резюме. Изложены основные причины развития лимфаденопатии и увеличения отдельных групп лимфатических узлов, представлен алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и тактика лечения лимфаденопатии у детей. Ключевые слова: дети, лимфатические узлы, лимфаденопатия, лимфаденит.

Медицинские новости. — 2018. — №7. — С. 25-29. Summary. The review describes the main causes of lymphadenopathy and enlargement of certain groups of lymph nodes, the algorithm of diagnostics, differential diagnosis, treatment tactics of lymphadenopathy in children. Keywords: children, lymph nodes, lymphadenopathy, lymphadenitis. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 25-29.

Лимфатические узлы (ЛУ) представляют собой важную составляющую часть лимфатической системы человека, необходимой для нормальной жизнедеятельности организма. Лимфоузлы - это структурная единица иммунитета.

Функции лимфоузлов:

- регулирование обмена жидкости, белков и жиров в организме;

- очищение (фильтр) внутренней среды от продуктов распада, метаболитов микробных клеток и вирусов;

- антигенная дифференцировка В- и Т-лимфоцитов, в результате которой происходит образование плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины [6, 8, 19].

В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфатических узлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает.

При характеристике ЛУ указывают локализацию, количество, размеры, консистенцию, болезненность при пальпации, подвижность, наличие признаков воспаления.

У здоровых детей лимфоузлы пальпируются в виде единичных (1-2) образований, размером до 0,5 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, не спаянных между собой, кожей и окружающими тканями, подвижных, безболезненных, без признаков воспаления. Указанные данные обязательно должны быть четко отражены в истории развития ребенка, поскольку являются важными для динамического наблюдения.

В практической деятельности педиатра часто встречаются увеличенные

периферические ЛУ у детей, требующие проведения дифференциальной диагностики, которая определяет тактику ведения ребенка. Увеличение размеров ЛУ обозначается термином «лимфаденопатия» и является одним из симптомов целого ряда заболеваний, различных по причине, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения.

Лимфаденопатия (ЛАП) - это увеличение ЛУ любой природы, то есть термин «лимфаденопатия» носит обобщающий характер [6, 8]. По МКБ-10: увеличение лимфатических узлов неуточненное -R 59.9. После проведения дифференциальной диагностики указывают заболевание, сопровождающееся или имеющее основное проявление в виде увеличенных ЛУ: инфекционный мононуклеоз (МКБ-10: В 27), лимфогранулематоз (МКБ-10: С 81) и др.

- Наиболее часто ЛАП выявляется у детей 3-14 лет.

- Увеличение лимфоузлов может быть результатом лимфаденита. Лимфаденит (ЛА) - увеличение ЛУ обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительную реакцию вызывает возбудитель, попадающий непосредственно в ЛУ [2, 4, 8]. Этиологическим агентом ЛА могут быть неспецифические возбудители (МКБ-10: острый лимфаденит - L 04; неспецифический лимфаденит - I 88) или возбудители специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.) [2, 4].

Реактивная гиперплазия ЛУ (реактивный лимфаденит) - увеличение ЛУ обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерали-

зованную инфекцию, аутоиммунные процессы. Клинически, до биопсии, дифференцировать лимфаденит и реактивную гиперплазию ЛУ сложно, а зачастую невозможно у большинства пациентов. Увеличение ЛУ до биопсии можно трактовать как ЛА в следующих случаях:

- четкая ассоциация увеличенных ЛУ с первичным очагом воспаления, расположенных в одной или смежных анатомических областях;

- наличие отчетливых признаков локального воспаления: покраснение кожи над ЛУ спаянность ЛУ с кожей или подкожной клетчаткой, флюктуация, образование свища;

- увеличение ЛУ как проявление инфекционного заболевания, когда диагноз установлен, исходя из других доминирующих признаков [8, 12].

При лимфадените лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. При выраженном процессе кожа над ними гиперемирована, отечная, горячая. Воспаленные лимфоузлы могут нагнаиваться. Зачастую острый лимфаденит проявляется не только местными симптомами, но и общими в виде повышения температуры тела, общего недомогания. Лимфаденит может развиться при острых тонзиллитах, стоматитах, дерматитах, абсцессах, инфицированных кожных покровах [9].

Классификация ЛАП

В зависимости от распространенности различают следующие варианты ЛАП [12, 14].

Локализованная лимфаденопатия -это увеличение строго одной группы ЛУ

ЛИЦаП Причины развития лимфаденопатии у детей

Инфекции Бактериальные: Staphylococcus aureus, р-гемолитический стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь «кошачьей царапины» (Bartonella henselae) Вирусные: инфекционный мононуклеоз (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии Протозойные: токсоплазма, малярия Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез

Аутоиммунные заболевания Ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь

Болезни накопления Болезнь Нимана - Пика, болезнь Гоше

Медикаментозные Противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид

Поствакцинальные БЦЖ и др.

Злокачественные опухоли Лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)

Гистиоцитозы Гистиоцитоз из клеток Лангергханса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи - Дорфмана)

Иммунодефицитные состояния Хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов

Другие Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи

или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно). У детей с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85,0%), на втором месте стоят подмышечные ЛУ (6,7%).

Генерализованная лимфаденопа-тия - увеличение ЛУ в двух или более несмежных зонах (шейные, подмышечные, паховые и др.).

Регионарная лимфаденопатия -увеличение одной или нескольких смежных групп ЛУ при наличии очага проникновения инфекции. Например, увеличение ЛУ в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке рассматривается как регионарная лимфаденопатия. Увеличение шейных ЛУ с двух сторон при тонзиллите или увеличение подколенных и паховых Лу при инфекции стопы.

Причины развития ЛАП у детей представлены в таблице 1 [21] и на рисунке 1 [13].

Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2 [11].

Рисунок 1

Причины развития лимфаденопатии у детей

ЛИШЗ Причины увеличения отдельных групп ЛУ

Внутрибрюшные Злокачественные опухоли, мезентериальный аденит

Подмышечные Болезнь «кошачьей царапины», инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли

Шейные Бактериальный лимфаденит, инфекции ЛОР-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли, болезнь Розаи - Дорфмана, болезнь Кавасаки

Пахово-подвздошные Инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области

Медиастенальные Злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз

Затылочные Краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы

Околоушные Болезнь «кошачьей царапины», инфекции в области глаз

Рисунок 2

Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатии

Тщательный анамнез заболевания и данных объективного обследования

Инфекции верхних дыхательных путей,

неспецифический ЛА, герпес, фелиноз

Мононуклеозо-подобный синдром, подозрение на другие специфические инфекции

Неуточненная ЛАП

I

Л

Лечение

Специфическое тестирование

Позитивное

Генерализованная

X

Тщательный анализ анамнеза (эпиданамнез, медикаменты, вызывающие увеличение ЛУ, поиск симптомов системных заболеваний)

Тщательный анамнез заболевания (выявление факторов риска онкологических заболеваний) и физикальное обследование

~~Г~-Т~

><|~У1«Мм«м|Ми1.№- ^М I' 11 ■'" ■ I I' > - - - - - .111 ц ■ м.,ини

Положительный I I Отрицательный

X

Проба Манту, R-графия органов грудной клетки, УЗИ, HbsAg, ЯЖ, антитела к ВИЧ, АНФ

Нет риска злокачественного заболевания

Есть риск злокачественного заболевания

Повторное обследование через 2-3 нед.

Биопсия ЛУ

Положительные

Да

Положительная

динамика (уменьшение ЛУ)

„.1

Нет

Рисунок 3

Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатии

Анамнез

Осмотр

Диагноз установлен

Г ч

Леченне заболевания

Лабораторные

методы исследования + проба Манту

т

Антибнотикотераппя

I

Нет улучшения

Диагноз не установлен +- Открытая биопсия

наличие «тревожных»

признаков

Надключичные ЛУ(!) всегда требуют консультации гематолога (онколога). Левый надключичный ЛУ - маркер вероятной патологии брюшной полости, правый ЛУ - органов средостения. Постепенное увеличение шейных и надключичных ЛУ отмечается у 60-90% больных лимфомой Ходжкина [14].

Мезентериальная лимфаденопатия (мезаденит) - увеличение внутрибрюш-ных ЛУ.

Классифиция мезаденита:

- неспецифический: простой, гнойный; этиология: кишечные инфекции, глистные инвазии кишечника, вирусные инфекции (50,0%) [11], ВИЧ, цитомега-ловирус, Люэс, токсоплазмоз, лямблиоз;

- специфический мезаденит; этиология: туберкулезное поражение брыжеечных ЛУ иерсиниоз.

Длительное генерализованное увеличение ЛУ в детском возрасте отмечается при лимфатико-гипопластическом диатезе [9]. Обычно диагностика не представляет больших трудностей.

Признаки лимфатического диатеза (Ю.Е. Вельтищев, 2003):

- отягощенный семейный анамнез;

- увеличение массы тела: ожирение, «рыхлость», пастозность;

- гиперплазия всех групп ЛУ миндалин, аденоидов (при отсутствии воспаления), вилочковой железы;

- повторные ОРЗ;

- склонность к гипогликемии;

- дислипидемия: гиперлипидемия, гиперхолистеринемия, повышенное содержание в плазме триглицеридов;

- снижение экскреции с мочой 17-кс, снижение уровня кортизола в крови;

- относительный и абсолютный лим-фоцитоз (персистирующий);

- снижение иммуноглобулина А, повышение ЦИК;

- недостаточность симпатико-адре-наловой системы (при заболеваниях);

- иногда: повышенный уровень а-фетопротеина и стигмы дизэмбрио-генеза;

- повышенная проницаемость стенки кишечника (пищевая аллергия, не связанная с атопией, проходящая к 2-3 годам);

- кожные поражения: дерматиты, экземы (неатопической природы).

Диагностический поиск при ЛАП определяется клинической ситуацией: необходим тщательный сбор

анамнеза, физикальное обследование, проведение лабораторных исследований.

Обязательно учитывают возраст ребенка, характер ЛАП (локализация, количество, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ), наличие других клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, лихорадка, кожные высыпания, следы укусов, суставной синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта и др.).

Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией [6, 9]:

Р Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов.

РБиохимический анализ крови: общий белок, протеинограмма, СРБ, уровень мочевой кислоты, ЛДГ трансаминаз, билирубина, креатинина.

Р Специфические серологические тесты на ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го, 2-го, 6-го типов, токсоплазмоз, ВИЧ, вирусный гепатит В.

^Бактериологическое исследование кала, кал на яйца глист, цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз.

РКожные пробы на туберкулез.

РРентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки (по показаниям).

РУЗИ или КТ органов брюшной полости (по показаниям).

Р Открытая биопсия ЛУ.

Тщательный сбор анамнеза и данные объективного обследования являются

основой дифференциальной диагностики при ЛАП. Наиболее частой причиной развития ЛАП у детей выступают инфекции. Поэтому первоначально необходимо исключить инфекционные заболевания (респираторные инфекции, инфекции ЛОР-органов, детские инфекции, герпес-вирусные инфекции). На основании жалоб, эпиданамнеза, объективных данных, результатов ла-бораторно-инструментального и иммунологического обследования более чем в 80% случаев у детей удается верифицировать причину развития ЛАП. Если анамнез и физикальные данные в сочетании со специфическим серологическим обследованием не дают ясности в определении причины поражения ЛУ дальнейшая тактика будет зависеть от формы ЛАП.

Алгоритм дифференциальной диагностики ЛАП представлен на рисунках 2 и 3 [4, 11].

Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину развития ЛАП, многие авторы рекомендуют провести таким пациентам курс антибактериальной терапии с целью дифференциальной диагностики [2, 4, 12, 16].

При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специфическую причину увеличения ЛУ необходимо проведение открытой биопсии ЛУ [18].

Показанием к открытой биопсии ЛУ является [9, 12, 16, 17]:

- если обследование дает основание для диагноза злокачественного заболевания;

- в случае, когда размеры ЛУ больше 2,5 см и проведенное обследование не позволило определить диагноз;

- если заболевание персистирует или прогрессирует, несмотря на предпринимаемую антибактериальную терапию.

Лечение лимфаденопатии

1. Уточнить и устранить причину.

2. При бактериальных заболеваниях назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя.

3. При вирусных инфекциях показана противовирусная терапия.

4. Туберкулезная и другая специфическая этиология требует приема специфических препаратов.

5. Наличие гнойного воспаления -показание для хирургического вскрытия и дренирования.

6. Повышение защитных функций организма.

Вопрос о назначении антибактериальной терапии при неуточненной ЛАП у ребенка является спорным, зачастую используется в качестве одного из признаков дифференциальной диагностики [4, 8, 12, 16].

Стартовой терапией при типичной флоре являются р-лактамы:

- «защищенные» пенициллины (амок-сицилин + клавулановая кислота);

- цефалоспорины II поколения (це-фуроксим аксетил, цефаклор) per os.

При непереносимости р-лактамов, дисбактериозе кишечника, атипичной флоре применяют макролиды: 14-членные (полусинтетические - кла-ритромицин), 15-членные (азитромицин), 16-членные (природные - спирамицин, мидекамицин).

Противовирусная/иммуномодули-рующая [15] терапия показана при острых респираторных, герпесвирусных инфекциях, лимфатико-гипопластиче-ском диатезе: интерфероны (генферон, кипферон, руферон), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, кагоцел, арбидол), химиотерапевтические сред-

ства (инозин пранобекс - Гроприносин). Высокоэффективен в отношении респираторных вирусов, семейства герпесвирусов (ВПГ 1-го, 2-го, 6-го типов, ВЭБ, ЦМВ) [7, 11, 19, 20, 22]. Назначается детям с 1 года (сироп), с 6 лет - таблетки.

Учитывая, что ЛАП зачастую диагностируется в группе часто, длительно болеющих детей, детей с хроническими персистирующими инфекциями с целью устойчивой иммунокоррекции Гроприносин применяется курсами продолжительностью 5-10 дней с интервалами 8 дней. Длительность курсов может быть увеличена до 3-4 недель или дольше с повтором курсов лечения через 1-2 недели, в зависимости от активности течения инфекционного процесса. Обычно при этом эффект получают, принимая препарат в дозе 50 мг/кг/сутки на протяжении 3-9 недель [10] или три раза в неделю на протяжении 3-9 недель [1].

Мезентериальная лимфаденопатия

При гнойном процессе - антибактериальные препараты («защищенные» пенициллины, цефалоспорины II-III поколения).

При простом мезадените - энте-росептики: фуразолидон, метронида-зол (системное действие), стопдиар (местное действие, не всасывается в кровоток). Препарат активен в отношении Staphylococcus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Yersinia spp., Lamblia intestinalis. Назначается детям с 2-месячного возраста.

При лимфаденопатии противопоказана инсоляция и физиотерапевтические процедуры [9].

Несмотря на самые современные методы исследования, включая открытую биопсию ЛУ в 15-20% случаев причину развития ЛАП так и не удается выяснить [13].

Заключение

Проблема увеличения ЛУ у детей является актуальной и сложной для врачей различных специальностей. Большинство случаев увеличения ЛУ у детей обусловлено вирусными и бактериальными инфекциями, что требует лабораторного подтверждения и своевременной кор-

рекции. Знание причин, приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма дифференциальной диагностики поможет врачу выделить группу больных, имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и вовремя направить их на консультацию к детскому онкологу.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Беляева Л.М. // Медицинские новости. - 2012. -№3. - С.47-50.

2. Богадельников И.В., Кубышкин А.В. Лимфаденопатии при инфекционных заболеваниях у детей. - Донецк, 2013. - 224 с.

3. Войцеховский В.В. // Амурский медицинский журнал. - 2017. - №1 (17). - С.8-19.

4. Дворецкий Л.И. // Медицинское обозрение. -2014. - №4. - С.310.

5. Денисенко В.Б. и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - №2. - С.16-21.

6. Зайков С.В. // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2012. - №4. -С.16-24.

7. Исаков В.А. и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2013. - №1 (12).- С.136-140.

8. Кузнецов С.В., Ольховская О.Н., Копейченко Т.С. Инфекционные лимфаденопатии у детей: Метод. указ. для студентов и врачей-интернов. -Харьков, 2016. - 32 с.

9. Нагорная Н.В. и др. // Здоровье ребенка. -2013. - №6 (49). - С.166-172.

10. Парамонова Н.С., Волкова О.А. // Здоровье ребенка. - Доступен на сайте www.pediatric.mif-ua.com.

11. Савенкова М.С. // Лечащий врач.- 2011.-№3. - С.58-64.

12. Савченко В.Г. // Диагностика лимфаденопатий: Клинические рекомендации. - М., 2014. - 38 с.

13. Ожегов А.М. // Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей: лекции для врачей общей практики, педиатрия, практическая медицина. - 2013. - №6 (13). - С.12.

14. Терещенко С.Ю. // Российский медицинский журнал. - 2013. - №3. - С.129.

15. Юшков В.В. // Классификация иммуномодуля-торов. - М. 2016.

16. Ghirardelli M., Jemos V., Gobbi P. // Haemato-logica. - 1999. - Vol.84. - P.242-247.

17. Frizzera G., Seo I.S. Histopathology of non-malignant lymphadenopathies / Benign and malignant Lymphadenopathies. Eds. G. Panglis, A. Pollack. Chur, 1993. - P.242-247.

18. Habermann T.M., Steensma D.P. // Mayo Clin. Proc. - 2000. - Vol.75. - P.723-732.

19. Khakoo R.A., et al. // J. Antimicrob. Chemother. -1981. - Vol.7. - P.389-397.

20. Ohnishi H., et al. // Infect. Immun. - 1982. -Vol.38, N1. - P.243-250.

21. Twist C.J., Link M.P. // Pediatric Clinics of North America. - 2002. - Vol.49, N5. - P.1009-1025.

22. Waldman R.H., Ganguly R. // Ann. N.-Y Acad. Sci. - 1977. - Vol.284. - P.153-160.

Поступила 20.03.2018 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.