CC BY
5
4. ВКЛАД КОМОРБИДНОГО СТАТУСА
В ДИНАМИКУ ТЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА
Ляпина И. Н., Теплова Ю. Е., Шалева В. А., Дрень Е. В., Евтушенко А. В., Барбараш О. Л.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия
Цель. Оценить факторы, определяющие динамику течения легочной гипертензии (ЛГ), у пациентов после хирургического лечения приобретенного порока клапанов сердца (ППС).
Материал и методы. В период с 2020 г по март 2022гг в исследование включено 63 пациента с ППС и ЛГ (возраст 61,0 [52,0; 66,0] лет, n мужчин 33 (52,38 %)), подтвержденной по данным катетеризации правых отделов сердца (среднее давление в легочной артерии (ДЛА) составило 37 [27,0; 44,0] мм рт.ст, давление заклинивания легочной артерии 22,0 [17,5; 39,5] мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление = 4,0 [2,0;6,2] Ед Вуда, транспульмональный градиент =13,5 [3,0; 15,0] мм рт.ст.). Критерии включения: планируемое кардио-хирургическое лечение в условиях искусственного кровообращения в виде изолированной коррекции порока клапана левых камер сердца; возраст от 35 до 75 лет; подписанное письменное информированное согласие на участие в исследовании; критерии исключения (генез ППС, ассоциированный с инфекционным эндокардитом; острые состояния в течение 6 месяцев (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии); тяжелые послеоперационные осложнения; наличие заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких)). Динамика клинико-функционального статуса, гемодинамики, ремоделирования сердца оценивалась на момент госпитализации дооперационно, на 7 и 30 сутки после коррекции ППС. Статистический анализ данных проводился с использованием программы STATISTICA 10.0 (StatSoft, США). Для качественных показателей результаты логистического регрессионного анализа представлены как уровень статистической значимости (р-уровень), отношение шансов и 95% доверительный интервал. Для количественных показателей результаты линейного регрессионного анализа представлены как коэффициент эластичности (B коэффициент) и уровень статистической значимости (р-уровень). Критическим уровнем статистической значимости принималась величина 0,05.
Результаты. У 25 (39,68%) пациентов с ППС и ЛГ поражение клапанного аппарата представлено в виде стеноза митрального клапана, у 24 (38,1%) пациентов имела место недостаточность МК и 14 пациентов (22,22 %) имели сочетанный стеноз и недостаточность МК. Среди пациентов с ППС и ЛГ наиболее распространенной этиологией ППС была ревматическая болезнь сердца (n=33; 52,4 %).
Пациенты с ЛГ характеризовались широкой распространенностью коморбидной патологии: более половины больных страдали нарушением ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (n=37, 58,73%), 32 пациента имели избыточную массу тела либо ожирение (50,80%), гипертоническая болезнь (n=47, 74,60%) и сахарный диабет (n=10, 15,87%) также были диагностированы в исследуемой когорте. Кроме того, когорта имела низкую толерантность к физической нагрузке, отраженную в III-IV функциональном классе хронической сердечной недостаточности (n=34, 53,97%).
С помощью логистического и линейного регрессионного анализа проведена оценка возможного вклада различных факторов в сохранение ЛГ в раннем послеоперационном периоде (1 месяц после коррекции ППС). Такие факторы как возраст, курение в анамнезе, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек 3а стадии и выше не оказали
значимое влияние на факт сохранения послеоперационной ЛГ (р<0,05). В то время, как наличие ритма фибрилляции предсердий (ФП) в первые 7 дней после хирургической коррекции данной когорты пациентов с ППС ассоциировалось с увеличением уровня систолического ДЛА на В-коэффици-ент =9,06; р=0,04. При этом уже через 1 месяц наблюдения факт кардиохирургического лечения митрального порока нивелировал вклад фактора ФП на послеоперационное сохранение ЛГ.
Сохранение ЛГ через 1 месяц после коррекции ППС реже наблюдалось у пациентов мужского пола (0Ш=0,05 [0,95% ДИ 0,005; 0,5] р=0,009), чаще наблюдалось у пациентов с более тяжелым Ш-1У функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) на момент коррекции порока (ОШ = 8,57 [0,95% ДИ 1,32; 55,52] р=0,02). В дополнении к этому пациенты с сохранением ЛГ после операции чаще характеризовались наличием ожирения (ОШ=15,29 [0,95% ДИ 1,61; 145,51] р=0,02), однако значимой корреляционной взаимосвязи между индексом массы тела и уровнем СДЛА после операции выявлено не было.
Заключение. Принадлежность пациентов с ППС к женскому полу, более тяжелый ФК хронической сердечной недостаточности, наличие ожирения до коррекции порока и ритма ФП в первые 7 дней после операции ассоциировано с сохранением ЛГ в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, для снижения риска сохранения ЛГ после коррекции порока еще в дооперационном периоде у данной когорты пациентов усилия специалистов важно направить на снижение массы тела пациента, решение вопроса о возможности интраоперационной коррекции ФП.
Финансирование. Работа выполнена в рамках гранта Фонда поддержки молодых ученых в сфере биомедицинских наук № 2021_4 "Изучение особенностей динамики фенотипа пациентов с легочной гипертензией после хирургической коррекции приобретенной клапанной патологии левых камер сердца".
5. ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ
ПОЧЕК НА РАЗВИТИЕ ПРОГНОЗ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Миронова А. И., Кропачева Е. С., Комлев А. Е., Имаев Т. Э, Панченко Е. П.
ФГБУ НМИЦ кардиологии, Москва, Россия
Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) сделала возможной коррекцию приобретенного стеноза аортального клапана у больных с высоким кардио-хирургическим риском, к которым относятся большинство больных фибрилляцией предсердий (ФП), отличающихся высоким риском тромбоэмболических (ТО) и геморрагических осложнений (ГО), а также высокой степенью коморбид-ности. Актуальной задачей является поиск факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом больных после выписки для создания алгоритма дальнейшего наблюдения.
Цель. Оценить влияние нарушения функции почек на частоту развития неблагоприятных событий после выписки у больных ФП, перенесших ТИАК.
Материал и методы. В ретро-/проспективный анализ включено 120 больных ФП (48,3% мужчин), подвергнутых операции ТИАК в НМИЦ кардиологии за 2019-2021гг, нуждающихся в антикоагулянтной терапии. Медиана возраста больных составила 79 [73, 83] лет. Медиана баллов по шкале CHA2DS2VASc составила 5 [5;6], медиана баллов по шкале СИагкоп 7 [6, 9]. Признаки ХБП >3 стадии были у 63 пациентов (52,5%). Медиана периода наблюдения составила 1,58 года. В качестве конечных точек учитывались: ТО (фатальный и нефатальный ишемический инсульт (ИИ)), кро-
вотечения 2-5 типов по классификации BARC, смерть от всех причин.
Результаты. Всего за период наблюдения умерло 14 больных (11,6%), что составило 5,76 на 100/пац-лет. Половина смертей была обусловлена сердечно-сосудистыми причинами (фатальный ИИ (n=3), сердечная недостаточность (n=4)).
Частота ИИ составила 3,2 на 100/пац-лет (половина событий были фатальными). Частота BARC 2-5 кровотечений составила 8,07 на 100/ пац-лет: n=3 (BARC 2), n=8 (BARC 3), n=3 (BARC 5). Медиана клиренса креатинина (КлКр) составила 58 мл/мин [45; 76,25]. Выявлена отрицательная корреляция Spearman КлКр с баллами по шкале CHA2DS2VASC (R= -0,341, p=0,0001) и величиной баллов индекса коморбидно-сти Charlson (R= -0,625, p<0,0001).
По данным ROC-анализа КлКр <50 мл/мин был связан с развитием ТО (AUC=0,807, р<0,001). При анализе кривых выживаемости в группе больных, имевших КлКр >50 мл/ мин, доля пациентов, переживших период наблюдения без ТО была больше, чем в группе больных с КлКр <50 мл/мин (1,0 против 0,87; Log-Rank р=0,0013).
Значение КлКр <50 мл/мин было связано с развитием смерти от всех причин (AUC=0,742, р=0,002). Доля выживших в группе с КлКр >50 мл/мин была достоверно выше, чем в группе со снижением КлКр <50 мл/мин (0,78 против 0,95; Log-Rank p=0,0094).
Ассоциации развития ГО с величиной КлКр и разницы в доле больных, переживших период наблюдения с и без ГО выявлено не было.
Заключение. Частота встречаемости нарушения функции почек у больных ФП, переживших ТИАК составила 58,5%. Функция почек связана с риском тромбоэмболических осложнений и индексом коморбидности. Снижение клиренса креатинина менее 50 мл/мин ассоциировано с достоверным повышением риска инсульта и смерти от всех причин, но не с геморрагическими осложнениями.
6. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННОЙ НЕКОМПАКТНОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Ринейская Н. М.1, Комиссарова С. М.1, Красько О. В.2
'ГУ РНПЦ Кардиология, Минск; 2ГНУ Объединенный институт проблем информатики НАН Беларуси, Минск, Беларусь
Цель. Выявить факторы, ассоциированные с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в когорте пациентов с изолированной НКМП для идентификации пациентов высокого риска.
Материал и методы. Обследовано 90 пациентов с изолированной НКМП в возрасте от 25 до 47 лет (медиана возраста 34 года; мужчин — 47; женщин — 43) и симптомами ХСН I-II функционального класса (ФК) NYHA, которым помимо традиционных клинических методов исследования выполняли МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием. Конечные точки исследования включали прогрессирование ХСН до ХСН III ФК NYHA, требующая госпитализации, желудочковые тахиаритмии и эмболические события.
Результаты. За период наблюдения от 6 до 90 мес. (медиана наблюдения 25 мес.) у 22 из 90 (24,4 %) пациентов с изолированной НКМП симптомы ХСН прогрессировали до III ФК NYHA. Однофакторный анализ показал, что независимыми факторами риска прогрессирования ХСН являлись следующие характеристики: симптомы ХСН II ФК при исходном обследовании (ОР 2,2; 95% ДИ 10,3-4,8, p<0,04), снижение ФВ ЛЖ <50% по данным МРТ сердца (ОР 9,1; 95% ДИ 3,2-26,0, p<0,001), увеличение КСР ЛЖ > 44 мм (ОР 1,1; 95% ДИ 1,031,17, p<0,003) по данным ТТЭ. У 14 (15,6%) пациентов развились желудочковые тахиаритмии, факторами риска которых были: ЖЭС >500 уд/мин при ХМ ЭКГ (ОР 5,8; 95 % ДИ 1,917,6, p = 0,002) и снижение GLS <11% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66-
0,96, p<0,018). У 7 (7,8%) развились эмболические события, предикторами которых были: симптомы ФК СН II при исходном обследовании (ОР 12,7; 95% ДИ 1,6-10,2, p=0,017); наличие ПБЛНПГ (ОР 3,7; 95% ДИ 0,95-14,5, p = 0,058) и фиброза миокарда по данным МРТ сердца (ОР 5,8; 95% ДИ 2-29, p = 0,032). 2-летняя бессобытийная выживаемость в исследуемой когорте составила 56,8 % (95 % ДИ; 46,7-69,2).
Заключение. Факторами, ассоциированными с риском развития неблагоприятных событий являются наличие при исходном обследовании симптомов ФК СН II NYHA, ФВ ЛЖ <50%, КДР >44 мм, снижение GLS <11%, наличие фиброза миокарда по данным МРТ сердца, ПБЛНПГ и ЖЭС >500 уд/мин по данным СМ ЭКГ, которые могут быть применены для идентификации пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА
ТАКОЦУБО У ПАЦИЕНТА С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ
Ситкова Е. С., Баталов Р. Е., Попов С. В.
Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия
Синдром такоцубо — это обратимая стресс-индуцирован-ная систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Несмотря на доминирующую распространенность апикального варианта (81,7%), в последние годы появляется все больше данных о развитии среднежелудочкового (14,6%), базального (2,2%) и крайне редко очагового варианта (1,5%). Истинная распространенность синдрома такоцубо неизвестна, что связано со спецификой дифференциальной диагностики, зачастую недоступной для неспециализированного учреждения.
Описание клинического случая. Пациент К. 68 лет госпитализирован в НИИ кардиологии с жалобами на аритмию, давящую боль за грудиной, одышку в течение последних 29 часов. На ЭКГ — ФП с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 155 в минуту, горизонтальная депрессия сегмента ST до 0,5 мм в V3-V6. Данных за острый коронарный синдром (ОКС) не получено. В анамнезе — ИБС, ГБ, частые пароксизмы ФП, в 2011г острый инфаркт миокарда. Эхокардио-графия (ЭхоКГ) 4 месяца назад — фракция выброса (ФВ) ЛЖ 69%, нарушений локальной сократимости не выявлено. Регулярный прием ксарелто, аториса, эгилока.
На 3-и сутки после исключения тромбов в полостях предсердий выполнена электрическая кардиоверсия. На ЭКГ — синусовый ритм, ST на изолинии, положительный зубец Т. 4-е сутки. По ЭхоКГ — ФВ 33%, диффузный гипокинез, гидроторакс до 150 мл билатерально, гидроперикард до 55 мл. При проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда боль в грудной клетке, зона гипоперфузии менее 5%.
5-е сутки. На ЭКГ инверсия зубца Т в V1-V3. Выполнена КАГ, стенозы артерий не более 25%. Данных за ОКС не было.
7-ые сутки. По ЭхоКГ ФВ 48%, гипо-акинез передне-перегородочных и верхушечных сегментов базальной и срединной локализации.
11-е сутки. На ЭКГ появление двухфазного зубца Т в V1-V3 с нормализацией ЭКГ к 13-м суткам.
14-ые сутки. По ЭхоКГ ФВ 60%, сохранение небольшой гипокинезии межжелудочковой перегородки и передней стенки на срединно — базальном уровнях, жидкости в перикарде и плевральных полостях нет. По данным МРТ сердца данных за миокардит не получено. Согласно шкале InterTak вероятность синдрома такоцубо средняя и низкая. По совокупности критериев InterTak 2018 года (преходящие изменения ЭКГ и нарушения сократимости, связь с триггером при отсутствии миокардита и атеросклероза коронарных артерий) диагностирован синдром такоцубо, обусловленный, вероятно, пароксизмом ФП и/или проведением электрической кардиоверсии.
