CC BY
34
УДК 616-089.163:616.831-005.1-089:612.013
Каменсъка O.1.1, Чепкш Л.П.2, Щмейко О А.2, Мороз В.В.2
Вплив дооперацшних церебральних та екстрацеребральних чиннишв
на летальшсть при х1руричному лжуванш гемораичного шсульту
1 1нститут нейрохiрургii ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, вiддiлення радiонейрохiрургii, м. Ки'в,
2 1нститут нейрохiрургii ím. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украши, ввддшення невiдкладноi судинноi нейрохiрургii, м. Кшв
Передмова. Геморапчний шсульт е одшею з основних причин смертности Часпше bíh зумовлений розривом артер1альних аневризм — у 78,5% хворих, артерю-венозних мальформацш — у 8,5%, утворенням шсульт-гематом — у 13%.
Методи. Для з'ясування основних причин виникнення шсульту обстежеш 224 хворих, з них вижили — 119, померли — 105. При х1рурпчному лшуванш геморапчного шсульту найбшьш високий р1вень ле-тальност в1дзначений при шсульт-гематом^ що зумовлене лишм вшом хворих i великим об'емом гематом.
Результати. Церебральн визначальш чинники летальностi подшяють на первиннi та вториннi. Основною причиною смерт хворих були первинш церебральнi чинники — об'ем i локалiзацiя гематом. Смертнiсть вище за наявносл внутрiшньомозкових гематом i достовiрно менше — за наявностi субарахно'дальних крововиливiв.
3 вторинних факторiв виршальну роль вiдiграють набряк мозку i вклинення мозочка в дуральну воронку. Виражен порушення позамозкових функцiй (3 бали i бшьше за шкалою полюрганно' недостатностi SOFA) спостерiгають лише в 1,3% померлих хворих, дещо часлше — при дисфункцii оргашв (1-2 бали).
Висновки. Найбiльш об'ективним маркером летальност е сума балiв за шкалою SOFA. Якщо вона перевищувала 7 балiв, смертнiсть досягала 90%, 0-3 — 44%. В середньому сума балiв у тих, що вижили, становить 2,6, у померлих — 8,5. Наведен даш свщчать, що основш лiкувально-профiлактичнi заходи в стацiонарi повиннi бути спрямоваш на усунення вторинних церебральних чинниюв: полiпшення церебрально' перфузii i оксигенацп, боротьбу з набряком мозку.
Ключов1 слова: геморагiчний унсульт, летальность, церебральна i екстрацеребральт чинники, дис-функщя оргатв, полюрганна недостатшсть
Незважаючи на досягнення сучасно' медицини, летальшсть при гострому порушенш кровооб^у головного мозку (ГПКГМ) висока. Смертшсть вiд судинних захворювань головного мозку посiдаG друге м^це в структурi загально' смертност в Украiнi i трете мшце в свiтi — за даними ВООЗ [1]. Тшьки в останш роки вiдзначена перспектива покращення результаив лiкування у зв'язку з використанням хiрургiчних методiв. Так, за даними 8 нейрохiрур-гiчних клiнiк Японп, летальнiсть при застосуваннi хiрургiчних методiв лiкування становила вiд 6,7 до 32,3% [2], в 1нститут нейрохiрургii ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши у 2009-2010 рр. шсля внуштршньомозкових та внутрiшньошлуночкових крововиливiв внаслщок розриву артерiальноi анев-ризми (АА) переднього вщдшу артерiального кола великого мозку померли 18% хворих [3]. Смерть хворих, як правило, спричинена церебральними факторами: прямим пошкодженням мозку внаслiдок кро-вовиливу, i вторинними ускладненнями (ангюспазм, набряк мозку та його дислокащя, менiнгоенцефалiт, абсцес, порушення лiквородинамiки). Нерщко цьому сприяють екстрацеребральнi ускладнення (легенев^ серцево-судиннi, тромбоемболiчнi,септичнi тощо) [4]. Першими проявами позамозкових ускладнень е недо-статшсть чи дисфункцiя певних органiв i систем.
Для '¡х дiагностики Мiжнародною конференцiею експертiв рекомендовано використовувати шкалу SOFA, яка, незважаючи на мжмальну кiлькiсть па-раметрiв, що шдлягають оцiнцi, мае високу дiагнос-тичну цшшсть. Якщо за шкалою SOFA порушення функцш були незначними i не перевищували 2 балiв, '¡х вiдносять до дисфункцii, якщо 3 бали i бшьше — до недостатносл [5]. Показниками дисфункцп централь-
но' нервово! системи за шкалою SOFA е пригнiчення свiдомостi за шкалою ком Глазго (ШКГ) до 10 балiв, недостатностi — 9 балiв i менше; легенево! дисфункцп
— зниження коефщента Ра02/Fi02 до 300-400, недо-статностi — 200 i менше; серцево-судинно! дисфункцп
— систолiчний артерiальний тиск нижче 70 мм рт.ст., використання до 5 мкгДкгхгод) допамiну, недостатностi
— бшьше 5 мкгДкгхгод); ниркова дисфункцп — вм^т креатиншу вiд 110 до 299 мкмоль/л, недостатшсть
— 300 мкмоль/л i бiльше або олiгурiя — менше 500 мл на добу; печшкова дисфункцп — вм^т бШрубь ну вiд 20 до 101 мкмоль/л, 101 мкмоль/л i бшьше
— недостатшсть; тромбоцити: вщ 100 до 150х109 в 1 л
— дисфункщя, менше 100х109 в 1 л — недостатшсть. Якщо у хворого спостертають вщхилення бiльше 2 балiв у 2 чи бшьше системах за шкалою SOFA, це характеризують як СПОН.
Видшяють 3 ступеня тяжкост полюрганно! недостатностi: 1 — помiрна дисфункщя, 2 — ви-ражена, 3 — позамежна (неспроможшсть) [6]. За даними лггератури, при недостатностi одного органа летальшсть становить 35%, двох — досягае 55%, 3-4 оргашв — 85-100% [7].
У зв'язку з тим, що при лшуванш ГПКГМ важливу роль ввдграе проведення раншх лшуваль-но-профшактичних заходiв, необхщна своечасна дiагностика перших ознак дисфункцп рiзних органiв, до появи стадп «неспроможноси», за яко! тiльки повна замша функцп (штучний кровообiг, гемодiалiз, тривала штучна вентиляцiя легень тощо) може вря-тувати життя хворого.
Зважаючи на те, що проблема прогнозування, профшактики й лiкування первинних i вторинних церебральних ускладнень достатньо висвгглена в
лиератур^ метою роботи стало вивчення впливу екстрацеребрально! дисфункцп на летальшсть.
Единого погляду щодо впливу поза мозково! дисфункцп (чинниюв) на летальнiсть немае. Деякi автори [8] на пiдставi аналiзу результалв обстеження 242 хворих, у яких виник розрив велико! АА, вважають, що частота виникнення церебральних та екстра-церебральних ускладнень залежать вщ тяжкост пошкодження мозку, церебрального перфузiйного тиску, а синдроми системно! запально! вщповда (ССЗВ) i СПОН е основною причиною неневролопч-но! смертi. В той же час, iншi дослщники [5] пiд час обстеження 55 хворих з черепно-мозковою травмою i субарахно!дальним крововиливом (САК) не встано-вили рiзницi щодо вираженностi екстрацеребрально! дисфункцп у пащенив, якi вижили, i у хворих, яю померли. Наведеш данi свiдчать про необхiднiсть подальшого вивчення впливу вторинних мозкових i екстрацеребральних ускладнень на летальшсть.
Мета роботи: визначити вплив первинних та вто-ринних церебральних i екстрацеребральних чинниюв на летальшсть хворих з геморапчним шсультом.
Завдання дослщження
1. Визначити залежшсть летальност при гемо-рапчному iнсультi вiд вiку, статi пащенив, супутнiх захворювань.
2. Встановити вплив на летальшсть первинних та вторинних церебральних чинниюв — дiагнозу (характеру первинного ушкодження головного мозку), локалiзацi! та об'ему внутршньочерепних гематом i дислокацп структур мозку.
3. Дослiдити вплив екстрацеребрально! дисфункцп та недостатносл серцево-судинно! системи, легень, нирок, печшки, гемопоетично! системи на летальнiсть за шкалою SOFA та вираженосл ССЗВ за критерiями R.С. Bone.
Матерiали i методи дослiдження. Проaнaлiзо-ваш результати лiкування 224 пацiGнтiв з геморапчним шсультом, яких оперували у вщдШ судинно! нейрохiрургi!. Вш хворих вiд 14 до 82 роюв, чоловiкiв
— 132 (58,9%), жшок — 91 (41,1%). З них 119 пацiGнтiв, оперованих у 2009 р., яю вижили (група 1), та 105, оперованих у 2006-2010 рр., яю померли (група 2). У 176 (78,5%) хворих причиною ГПКГМ був розрив АА, у 18 (8,5%) — артерювенозних мальформацш (АВМ), у 29 (13%) — формування шсульт-гематоми. В уых хворих виконаш транскрашальш хiрургiчнi втручання.
Залежно вщ характеру крововиливу хворi роз-подiленi на 2 групи: група 1 — хворi з САК, група 2
— хворi з внутршньомозковим крововиливом.
До внутрiшньомозкового крововиливу взносили хворих, у яких виявлений паренхiматозний, внут-рiшньошлуночковий, а також паренхiматозний кро-вовилив з проривом у систему шлуночюв. У 93 (41,5%) хворих дiагностована внутрiшньомозкова гематома рiзного об'ему. У 207 пащенив в момент госпiталiзацi! спостерiгали ознаки церебрально! дисфункцп (по-
казники ШКГ менше 15 балiв). У 89 (50,1%) хворих з АА шд час госпiталiзацi! дiагностований ангiоспазм рiзно! вираженостi.
Супутнi захворювання з вираженими клтчними проявами i порушення функцп органiв та систем встановленi у 184 пащенлв. Частiше це захворювання серцево-судинно! системи — у 159 (71%) пащенив, печшки — у 58 (26%), рщше — оргашв дихання — у 24 (11%), нирок — у 19 (8%), Нерщко спостер^али поеднане ураження двох оргашв i систем i бшьше: серцево-судинно! та легенево! — у 18 (8%), серцево-судинно! та нирок — у 15 (12 %), печшки та легенево! системи — у 6 (5%) серцево-судинно!, нирок, легенево! — в 1.
КлШчш дослщження здшснювали за загальноп-рийнятими методами. Тяжюсть геморапчного шсуль-ту оцшювали на основi даних клiнiко-лабораторних та шструментальних (КТ, МРТ, ангiографiя) методiв дослщження, у хворих, якi померли, проводили пог-либлене патоморфологiчне дослiдження.
Тяжюсть клШчних проявiв iнсульту визнача-ли за даними дослщження неврологiчного статусу, показниками ШКГ. У хворих з АА та ангюспазмом також використовували шкалу Хант-Хеса (Н-Н). Цi даш доповнювали аксiальною комп'ютерною томог-рафiею, за результатами яко! оцiнювали характер та масившсть геморагiчного ураження, наявшсть набря-ку мозку, дислокацiйно-компресiйного синдрому.
Статистична обробка результалв проведена за допомогою пакета прикладно! програми "Statistica-7". Застосували критерi! достовiрностi рiзницi — t-критерiй (Ст'юдента) та критерш %2 (Пiрсона). Рiвень достовiрностi а=0,05, рiзницю покaзникiв визнавали достовiрною при Р<0,05. Для визначення вираженосл ССЗВ використовували критерi! R.C. Bone, проявiв СПОН — шкалу SOFA. Вы дослiдження проведенi в момент госпiтaлiзaцi!.
Результати та Чх обговорення. За даними аналь зу стану хворих шд час госпiтaлiзaцi! встановлений вплив деяких чинниюв на шсляоперацшну летальшсть. З них важливу роль ввдграе, насамперед, вш хворих (Р<0,01). У групi хворих старше 60 роюв летальшсть становила 79%. З однаковою частотою хворi вмирали у вщ вiд 46 до 60 роюв — 47% та до 45 роюв — 32%. Летальшсть не залежала вщ вшу хворих.
Супутш захворювання часише спостертали у хворих, яю померли — у 86%, шж у тих, яю вижили
— у 75%.
З шсульт-гематомою померли 75% хворих, з АВМ
— 42%, АА — 43%. Смертшсть при iнсульт-гемaтомi значною мiрою залежить вiд вiку хворих i розмiрiв гематоми. Так, з шсульт-гематомою померли хворi вiком у середньому (61±3,9) року, з розривом АА
— (49±4,1) року, АВМ — (46±3,4) року. Об'ем крововиливу при iнсульт-гемaтомi у хворих, яю померли, був достовiрно бшьший — (105±10,1) мл, нiж при розривi АА — (36±2) мл та АВМ — (41±5,4) мл (табл. 1).
Таблиця 1. Середнш вш i розмiри гематоми залежно вщ характеру ГПКГМ (М±т).
Характер ГПКГМ Об'ем гематоми, мл Ощнка до-стовiрностi р1зниЦ за t-критерiем, Р BiK хворих, рокiв Оцiнка до-стовiрностi р1зниЦ за t-критерiем, Р
Група 1 Група 2 Група 1 Група 2
Розрив AA 26±2,4 36±3,2 <0,05 44±3,2 49±4,1 >0,05
Розрив АВМ 23±3,2 41±5,4 <0,05 32±3,8 46±3,4 <0,05
1нсульт-гематома 77,5±8,2 105±10,1 <0,05 52,5±2,4 61±3,2 <0,05
Як i можна було очшувати, основною причиною смерл були первинш церебральш чинники — локаль защя та об'ем гематоми. За наявност САК причиною смертi були ангюспазм та набряк мозку, летальнiсть наближалась до 33%; при внутршньомозкових крововиливах причиною смерт було пошкодження життево важливих центрiв, летальнiсть до 60,7% (Р<0,01) (табл. 2).
Летальнiсть достовiрно вища за великих розмiрiв внутршньомозкового крововиливу. У 13% хворих об'ем гематоми перевищував 50 мл, у 28% — був менше 50 мл. При об'емi внутршньомозково! гематоми понад 50 мл померли 77% хворих, за меншого об'ему — 44% (Р<0,01).
Високу летальшсть спостертали при крововиливi у стовбуровi вiддiли мозку — 57%, та внутршньош-луночковому крововиливi — 42%.
Вторинш церебральнi ускладнення,зокрема, набряк мозку, дислокащя серединних структур мозку, особливо вклинення у великий потиличний отвiр, попршували результати лшування i спричиняли смерть хворих. Набряк мозку з вклиненням мигдали-юв мозочка у великий потиличний отвiр виявлений за даними патоморфологiчного дослщження у 71% хворих, якi померли.
Змщення серединних структур мозку понад 7 мм спостер^али у 19 з 224 хворих, 15 з них померли.
Вплив церебрально! недостатносл чико прослщ-ковуеться за даними аналiзу величин ШКГ та Н-Н. З 105 хворих, якi померли, у 39% за ШКГ рiвень свщомосл становив 9 балiв i менше, що вiдповiдало 3 балам за шкалою SOFA i свщчило про виражену церебральну недостатшсть, з 119 пащенлв, якi ви-жили, таю показники були лише у 9,2% (Р<0,01).
Достовiрно вища смертшсть за тяжкостi стану хворих, що вщповщала III категорп за шкалою Н-Н i вище. Так, за тяжкосл стану хворих, що вщповща-ла I, II категорп, летальшсть становила 34%, III-V категорп — 53,7% (Р<0,01).
Встановлена залежнiсть летальносл вiд стану хворого за ШКГ (Р<0,01). У пацiентiв за збережено! свiдомостi (15 балiв за ШКГ) летальшсть становила 21,1%, за пригшчено! свщомосл (менше 6 балiв за ШКГ) — 76,9% (табл. 3).
Як видно з наведених даних, летальшсть при геморапчному шсульл лсно корелюе з тяжкiстю церебрально! недостатносл.
Менш виражений вплив екстрацеребральних чинниюв. ССЗВ, який е одним з показниюв i причин екстрацеребрально! дисфункцп i характеризуемся наявнiстю двох ознак i бшьше (за критерiями R.C. Bone) дiагностований у 55 (24,5 %) хворих. У групах 1 i 2 тахшардш спостертали у 77 (34%) хворих, лейкоцитоз —у 43 (19%), рщше — тахшное у 33 (14,5%), у 3 (1%) — гшертемш (температура тша вище 38°C) (рис. 1).
На момент госпiталiзацií у 104 (46,4%) пащенлв виявляли одну ознаку ССЗВ, у 42 (20%) — 2, в 11 (5%) — 3, у 2 — по 4 ознаки. Юльюсть ознак ССЗВ при госпiталiзащí становила у середньому 1,19 — у хворих, яю померли, i 0,86 — у тих, яю вижили (Р<0,01). Частота окремих ознак ССЗВ у пащенлв груп 1 i 2 рiзнилася.
У хворих, яю померли,шд час госпiталiзащí частота ознак ССЗВ при ГПКГМ за геморапчним типом досягала 70%, у 31 (29,5%) — 1х було бшьше 2, що е показником ССЗВ. У пащенлв, яю вижили, частота ССЗВ становила 20% (Р<0,05).
З ССЗВ исно пов'язаний СПОН. Його частота достовiрно збшьшувалась на 53% при збшьшенш ввд одше! до чотирьох ознак ССЗВ (рис. 2).
Кшьюсть немозкових дисфункцш окремих ор-ганiв i систем хворого (за шкалою SOFA 1-2 бали) достовiрно впливала на летальшсть (Р<0,05). У мiру збiльшення кiлькостi ознак СПОН шд час госшталь
50 45 40 35 S 30
Is 25 | 20 I 15 ^ 10 5 0
25
45
20 21
10
37
T-2
ЧСС>90 за 1 хв. ЧДД>20 за 1 хв. Лейкоцитоз >12x10A9 Температура>38°С в 1 л
□ група 1 □ група 2
Рис 1. Частота окремих ознак ССЗВ у пащенлв груп 1 i 2 з ГПКГМ.
Таблиця 2. Розподш хворих залежно вщ характеру крововиливу.
Крововилив Група 1 Група 2 Оцшка до- CTOBipHOCTi р^ниц за t-KpMTepieM, Р
абс. % Стан за ШКГ, балiв (М±т) абс. % Стан за ШКГ, балiв (М±т)
САК 75 67,0 12,9±0,2 37 33,0 12,03±0,36 <0,05
Внутрiшньомозковий 44 39,3 11,95±0,27 68 60,7 9,84±0,33 <0,05
Таблиця 3. Розподш пащенлв за виражешстю порушення функцп ЦНС за ШКГ
Юльшсть балп; за ШКГ Шльк^ть спостережень в групах
1 2 разом
абс. % абс. % абс. %
15 15 78,9 4 21,1 19 100
13-14 67 68,4 31 31,6 98 100
10-12 27 40,9 39 59,1 66 100
6-9 7 25,0 21 75,0 28 100
Менше 6 3 23,1 10 76,9 13 100
Загалом... 119 50,9 105 49,1 224 100
трацеребральних ознак на летальшсть неоднознач-ний. Виражену недостатшсть функцп рiзних органiв i систем (за шкалою SOFA 3 бали i бшьше) спостерта-ли тiльки в 1% хворих, яю померли: РаО2^Ю2 менше 200, креатинiн понад 300 мкмоль/л, САТ нижче 70 мм рт.ст. при шфузп допамшу. Навиь органна дисфун-кцiя (1-2 бали за SOFA) не закономiрно впливала на летальшсть, за винятком легенево! (РаО2^Ю2 менше 400), яка вщзначена у 36% хворих, якi померли, та у 17,6% — тих, яю вижили (Р=0,041). Рiвень креатиншу понад 110 мкмоль/л спостерiгали у 35 (33%) хворих, яю померли, та у 34 (29%) — тих, яю вижили. У 5 хворих, яю померли, виявляли тромбоцитопенш (юльюсть тромбоцитiв менше 150х109 в 1 л), у хворих, виписаних з клшши, тако! закономiрностi не спостерiгали.
Незважаючи на вщсутшсть достовiрно! рiзницi окремих показникiв СПОН, сума балiв за шкалою SOFA достовiрно рiзнилася у двох групах. Летальшсть закономiрно зростала у мiру збiльшення юль-костi балiв за шкалою SOFA: при 0-3 бали — 41,4%, 4-6 бали — 58,5%, 7-10 балiв — 90% (рис. 3).
Наведеш результати нашого дослщження не сшвпадають з даними шших дослiдникiв [5], яю вва-жають, що однiGЮ з основних причин смерт хворих при внутршньочерепному крововиливi е гостра екс-трацеребральна недостатнiсть (легенева, серцево-су-динна, ниркова). В той же час вони наближаються до даних A. Gruber та спiвавторiв [8], за якими летальшсть залежить тшьки вщ церебральних чинникiв, а виражена недостатшсть органа (за шкалою SOFA 3
Таблиця 4. Частота ознак СПОН шд час госпiталiзацi! хворих, яю вижили та померли, за виключенням ШКГ.
Шльшсть ознак СПОН Шль^сть спостережень в групах
1 2 разом
абс. % абс. % абс. %
0 68 60,2 45 39,8 113 100
1 41 50,6 40 49,4 81 100
2 9 36,0 16 64,0 25 100
3 1 20,0 4 80,0 5 100
Загалом... 119 53,1 105 46,9 224 100
Таблиця 5. Показники СПОН за шкалою SOFA у хворих, яю вижили (група 1) та померли (група 2).
Показники, групи Шльшсть спостережень при оцшш за шкалою SOFA, балп;
0 1 2 3 4
абс. | % абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %
Оксигенащя, РаО2, FiO„ Понад 400 300-399 200-299 100-199 Менше 100
Група 1" 98 82,4 15 12,6 6 5,0 — — — —
Група 2 67 63,8 19 18,1 18 17,1 1 1,0 — —
Креатинш, мкмоль/л До 110 110-170 171-299 300-400 Понад 400
Група 1 75 68,2 32 29,0 2 1,8 1 0,8 — —
Група 2 67 66,3 29 28,7 4 3,9 1 1,0 — —
БШрубш, мкмоль/л Менше 20 20-32 33-101 102-204 Понад 204
Група 1 76 93,8 5 6,2 — — — — — —
Група 2 64 93,0 4 5,7 1 1,4 — — — —
САТ, мм рт.ст. Нижче 70 Вище 70 Допамш до 5 мкг/(кгхгод) Допамш бшьше 5 мкг/(кгхгод) Допамш бшьше 15 мкг/(кгхгод)
Група 1 118 99,2 1 0,8 — — — — — —
Група 2 104 99,0 — — 1 1,0 — — — —
Тромбоцити, х109 в 1 л Понад 150 100-150 51-99 21-50 Менше 20
Група 1 73 100 — — — — — — — —
Група 2 46 90,2 5 9,8 — — — — — —
ШКГ, балiв 15 13-14 10-12 6-9 Менше 6
Група 1 15 12,6 67 56,3 27 22,7 7 5,9 3 2,5
Група 2 4 3,8 31 29,5 39 37,2 21 20,0 10 9,5
47,1
50,9
60,9
56,1
81,8
54,5
100
100
% 1 20 100 80 60 40 20 0
12 3 4
шькють ознак ССЗВ
□ СПОН ПЛетальнють
Рис. 2. Летальшсть та частота СПОН залежно вщ юлькоси ознак ССЗВ.
зацп збшьшувалась юльюсть хворих, яю померли, за наявност 3 ознак СПОН летальшсть сягала 80% (табл. 4).
Виражеш немозковi ознаки недостатносл (3 бали i бшьше за шкалою SOFA) спостерпали шд час гос-шталiзацi! в 1,3% хворих. Часлше вони проявлялися у виглядi дисфункцп (1-2 бали за SOFA): легенево! у 17,6% хворих, яю вижили, у 35%, яю померли (Р<0,05); нирково! — вщповщно у 29 i 32% (Р>0,05); печiнково! — у 4 i 4%; серцево-судинно! — у 0 i 1%, гемопоетично! — у 0 i 10% (табл. 5).
Наведеш даш свiдчать про закономiрний вплив церебральних чинникiв на летальшсть. Вплив екс-
100 90 80
70 60 50 40 30 20 10 0
90
58,5
41,4
0-3
4-6
7-10
Кшькють балiв за шкалою SOFA
Рис. 3. Летальшсть залежно вщ юлькосл балiв за шкалою SOFA
бали i бшьше) не впливае на результати лшування. Проведений нами детальний аналiз свщчить, що при обчисленнi суми балiв (за шкалою SOFA) не лльки при недостатностi, а й дисфункцп органiв, можна з високою достовiрнiстю встановити прогноз.
Висновки. 1. Летальшсть достовiрно вища за об'ему внутршньомозково! гематоми понад 50 мл (77%), за наявност менших гематом — 44% (Р<0,01).
2. Основною причиною смерл хворих при гемо-рапчному iнсультi е первинне пряме пошкодження життево важливих центрiв головного мозку. Крово-вилив у стовбуровi вщдши мозку верифiкований у 57% хворих, яю померли, у систему шлуночюв — у 42%.
3. Виникнення вторинних церебральних уск-ладнень погiршуе прогноз та достовiрно збiльшуе пiсляоперацiйну летальшсть. Набряк головного мозку з вклиненням мигдалиюв мозочка у великий потиличний отвiр дiагностований у 71% хворих, яю померли.
4. Виражена церебральна недостатшсть (за шкалою ШКГ 9 балiв i менше) вiдзначена у 29,5% хворих, яю померли, i тшьки у 8,4% — тих, яю ви-жили. За тяжкостi стану I, II категорп (за шкалою Н-Н), летальнiсть становила 34%, за III-V категорп
— на 20% вище.
5. Встановлена пряма залежшсть збiльшення частоти виникнення СПОН та летальносл вiд юль-костi ознак ССЗВ. За наявносл вiд 1 до 4 ознак як летальшсть, так i частота СПОН достовiрно збшь-шувалися до 100%.
6. Позамозковi ознаки виражено! недостатностi (бiльше 3 балiв за шкалою SOFA) спостертали пiд час госпiталiзацil тiльки в 1,3% хворих. Позамозкова дисфункщя (1-2 бали) у виглядi пошкодження ок-ремих оргашв виявлена: легенева — у 17,6% хворих, яю вижили, та у 35% — тих, яю померли (Р<0,05); ниркова — вiдповiдно у 29 та 32% (Р>0,05); печшкова
— у 4 i 4%; серцево-судинна — у 0 i 1%; гемопоетична
— у 0 та 10%.
7. Високошформативним прогностичним показ-ником е сума балiв СПОН за шкалою SOFA. При збшьшенш суми балiв вщ 1 до 10 летальшсть зрос-тала ввд 41,4 до 90%.
Список лггератури
Сучасш принципи дiагностики та лшування хворих i3 гострими порушеннями мозкового KpoBoo6iry: метод. рекомендации / Ю.П. Зозуля, П.В. Волошин, Т.С. Мщенко [та iн.]. — К., 2005. — 80 с. Comparisons of risk-adjusted clinical outcomes for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage across eight teaching hospitals in Japan / T. Ishizaki, Y. Imanaka, M. Sekimoto [et al.] // J. Evaluat. Clin. Pract. — 2008. — V.14, N3. — P.416-421.
Аббасзаде Ельчин Зейналабды оглы. Внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва артериальных аневризм передних отделов виллизиева круга. Клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.05 — нейрохирургия / Аббасзаде Ельчин Зейналабды оглы; Ин-т нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины. — К., 2011. — 21 c.
Baue A. E. Multiple Organ Failure: Pathophysiology, Prevention and Therapy / A.E Baue, E. Faist, D.E. Fry.
— N.Y.: Springer, 2000. — 712 p.
Non-neurological organ dysfunction in neurocritical care / D.A. Zygun, C.J. Doig, A.K. Gupta, [et al.] // J. Crit. Care.
— 2003. — V.18, N4. — P.238-244.
Сизов Д.Н. Синдром последовательных органных повреждений в критических состояниях / Д.Н. Сизов, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — №2. — С.22-25. Кижаев Е.С. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии / Е.С. Кижаев, И.О. Заке // Вестн. интенс. терапии. — 2004. — №1. — С.14-18. Extracerebral organ dysfunction and neurologic outcome after aneurismal subarachnoid hemorrhage / A. Gruber, A. Reinprecht, U.M. Illievich [et al.] // Crit. Care Med.
— 1999. — V.27, N3. — P.505-514.
Надгйшла до редакцгг 09.11.11 Прийнята до публгкацгг 17.02.12
Адреса для листування:
Каменська Ольга 1горгвна 04050, Кигв, вул. Платона Майбороди, 32 1нститут нейрохгрурггг гм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни вгддглення радгонейрохгрурггг e-mail: kamenska2007@ukr.net
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Каменская О.И.', Чепкий Л.П.2, Цимейко O.A.2, Мороз В.В.2
Влияние дооперационных церебральных и экстрацеребральных факторов на летальность при хирургическом лечении геморрагического инсульта
1 Институт нейрохирургии
им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, отделение радионейрохирургии, г. Киев,
2 Институт нейрохирургии
им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, г. Киев
Предисловие. Геморрагический инсульт является одной из основных причин смертности. Чаще он обусловлен разрывом артериальных аневризм — у 78,5% больных, артерио-венозных мальформаций — у 8,5%, образованием инсульт-гематом — у 13%.
Методы. Для выяснения основных причин возникновения инсульта обследованы 224 больных, из них выжили — 119, умерли — 105. При хирургическом лечении геморрагического инсульта наиболее высокий уровень летальности отмечен при инсульт-гематоме, что обусловлено пожилым возрастом больных и большим объемом гематом.
Результаты. Церебральные определяющие факторы летальности разделяют на первичные и вторичные. Основной причиной смерти больных были первичные церебральные факторы — объем и локализация гематом. Смертность выше при наличии внутримозговых гематом и достоверно меньше — при наличии субарахноидальных кровоизлияний. Из вторичных факторов решающую роль играют отек мозга и вклинение мозжечка в дуральную воронку. Выраженные нарушения внемозговых функций (3 балла и больше по шкале полиорганной недостаточности SOFA) наблюдают только у 1,3% умерших больных, несколько чаще — при дисфункции органов (1-2 балла).
Выводы. Наиболее объективным маркером летальности является сумма баллов по шкале SOFA. Если она превышала 7 баллов, смертность достигала 90%, 0-3 — 44%. В среднем сумма баллов у выживших составляет 2,6, у умерших — 8,5. Приведенные данные свидетельствуют, что основные лечебно-профилактические мероприятия в стационаре должны быть направлены на устранение вторичных церебральных факторов: улучшение церебральной перфузии и оксигенации, борьбу с отеком мозга.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, летальность, церебральные и экстрацеребральные факторы, дисфункция органов, полиорганная недостаточность.
Поступила в редакцию 09.11.11 Принята к публикации 17.02.12 Адрес для переписки:
Каменская Ольга Игоревна 04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Институт нейрохирургии им.акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины отделение радионейрохирургии e-mail: kamenska2007@ukr.net
Kamenska O.I.1, Chepky L.P.2, Tsimeyko O.A.2, Moroz V.V.2
Influence of presurgical cerebral and extracerebral factors on lethality in surgical treatment of hemorrhagic stroke
1 Institute of Neurosurgery
named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Department of Radioneurosurgery, Kiev, Ukraine
2 Institute of Neurosurgery
n amed after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Emergency Department of Vascular Neurosurgery, Kiev, Ukraine
Introduction. Hemorrhagic strokes are one of principal causes of mortality. As a rule, it is caused by a rupture of arterial aneurisms - in 78.5% patients, arteriovenous malformations - in 8.5%, formation of intracerebral hematomas - in 13%.
Methods. To establish main causes of a stroke 224 patients were examined, of whom 119 survived and 105 died. Surgical treatment of hemorrhagic stroke revealed the highest lethality among patients with intracerebral haematomas, which is attributable to patient's old age and a large volume of haematomas.
Results. There are primary and secondary cerebral determining factors. The main cause of death among patients was primary cerebral factors i.e. volume and localization of hematomas. Lethality is higher in case of intracerebral hematomas and definitely lower in case of subarachnoid hemorrhages. As secondary cerebral factors, brain edema and axial tonsilla herniation play a decisive role a decision role. Expressed extracerebral dysfunction is observed only in 1.3% of the dead patients (3 points according to the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, and somewhat more often in patients with organ dysfunction (1-2 points).
Conclusions. The most objective marker of lethality is the sum of SOFA score points. If it exceeded 7 points, lethality reached 90%, and at 0-3 points — only 44%. The above data show that that the basic treatment and preventive hospital interventions should be aimed at eliminating secondary cerebral factors: improvement of cerebral perfusion and oxygenation, and brain edema management.
Key words: hemorragic strokes, lethality, cerebral and extracerebral factors, organs' disfunction, multiorgan unsufficiency.
Received November 09, 2011 Accepted February 17, 2012
Address for correspondence:
Olga Kamenska 04050, 32 Platon Mayborodа St, Kiev, Ukraine Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Department of Radioneurosurgery e-mail: kamenska2007@ukr.net
