CC BY
44
Since 1999
The journal of scientific articles
Health
& millennium
Education
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-9-17_
УДК:616-056.52:616.12-008.331.1:616.1. - 06:616.61-002.2-036.22
ВЛИЯНИЕ МАССЫ ТЕЛА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА СТРУКТУРНУЮ ПЕРЕСТРОЙКУ СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Муркамилов1'2 И. Т., Айтбаев3 К.А., Фомин4 В.В., Муркамилова5 Ж.А., Райимжанов6'13.Р., Реджапова7 Н.А., Нурматов7 Ш.Ж., Юсупов7 Ф.А., Айдаров1 З.А.
1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан 2Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина, г. Бишкек, Кыргызстан 3Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины, г. Бишкек, Кыргызстан
4ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация 5Центр семейной медицины №7, г. Бишкек, Кыргызстан 6ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко», г. Москва, Российская Федерация 7Ошский государственный университет, г. Ош, Кыргызстан
Аннотация. Обоснование. Ожирение и артериальная гипертензия (АГ) рассматриваются как хронические, прогрессирующие заболевания, которые приводят к развитию почечной дисфункции и, связанными с ней, потери трудоспособности и преждевременной смертности. В последние годы прослеживается ощутимое увеличение распространенности хронической болезни почек (ХБП), совпадающее с ростом заболеваемости ожирением и АГ. Каждый 10-й житель России страдает ХБП, что составляет примерно 14 млн. россиян, а от необратимой почечной дисфункции ежегодно становятся инвалидами 41,5 тыс. человек. Непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), которые, в свою очередь, занимают первое место в общей структуре смертности в России. Аналогична ситуация с заболеваемостью ХБП и смертностью от ССО и в Кыргызстане. Так, в республике функционируют 10 бюджетных и 8 частных центров гемодиализа. В бюджетных центрах, где числится 94 диализных аппарата, лечение программным гемодиализом получают более 1000 больных с ХБП. По всей республике распространенность терминальной ХБП составляет 450-600 человек на 1 млн. населения, а смертность от ССО стоит на первом месте, составляя 50,8%.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния массы тела и артериальной гипертензии на распространенность и типы структурной перестройки миокарда у пациентов с хроническим гломерулонефритом на додиализной стадии заболевания. Материалы и методы. Всего в исследование включено 129 пациентов с хроническим гломерулонефритом (ХГН) на додиализной стадии заболевания, из них у 66 (1-я группа) артериальная гипертензия (АГ) сочеталась с избыточной массой тела (ИзМТ), а у 63 (2-я группа) - с ожирением. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Для выявления структурных изменений сердца выполнялось эхокардиографическое исследование.
Результаты. Пациенты 2-группы (ожирение + АГ) имели более высокие показатели уровня мочевой кислоты сыворотки крови (р=0,037), размера левого предсердия (р=0,001) и толщины межжелудочковой перегородки (р=0,018). В этой же группе достоверно чаще регистрировались случаи концентрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (р=0,000) и реже - нормальной геометрии ЛЖ (р=0,001) по сравнению с больными 1-группы (ИзМТ + АГ). В то же время индексированные показатели конечного систолического (р=0,001) и диастолического (р=0,001) размеров ЛЖ были, напротив, существенно выше у пациентов 1-группы (ИзМТ + АГ). Достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнями систолического (r=0,551; р=0,001) и диастолического (r=0,514; р=0,003) артериального давления, с одной стороны, и величиной индексированной массы миокарда ЛЖ - с другой, отмечалась у пациентов 2-группы (ожирение + АГ).
Заключение. Структурные изменения сердца у больных ХГН в сочетании с ожирением и АГ характеризуются увеличением продольного размера левого предсердия и толщины межжелудочковой перегородки, которые ассоциируются с развитием концентрического типа ремоделирования левого желудочка и увеличением концентрации мочевой кислоты плазмы. У лиц с ХГН в сочетании с ИзМТ и АГ, напротив, более высокими оказались показатели индексов конечного систолического и диа-столического размеров левого желудочка.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, избыточная масса тела, ожирение, артериальная гипертензия, сердечнососудистые осложнения.
Введение. Проблема хронической болезни почек (ХБП) и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в последнее время становится весьма актуальной [1]. Наиболее важными и сложными аспектами этой проблемы являются вопросы торможения прогрессирования как ССО, так и почечной дисфункции [2, 3]. Сегодня показано, что не только повышенные показатели артериального давления (АД), но и массы тела имеют значение в развитии структурных изменений сердца при ХБП. Примечательно, что при сочетании этих двух факторов процесс ремоделирования миокарда ускоряется во много раз вследствие их синергического эффекта [4]. Если взаимосвязь структурно-функциональных изменений миокарда в отдельности с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением освещены достаточно хорошо, то особенности поражения сердца у больных ХБП при сочетании данных патологий остаются все еще малоизученными. В связи с чем, целью настоящего исследования явилось изучение влияния сочетания массы тела и АГ на распространенность и типы структурной перестройки миокарда у пациентов с хронической болезнью почек на додиализной стадии заболевания.
Материалы и методы. В основу настоящего исследования легло комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 129 пациентов с ХГН на додиализной стадии заболевания (K/DOQI, National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; 2002 г). Возраст пациентов варьировал от 24 до 65 лет (средний возраст -42,7±9,4 лет). В исследование не включали больных с ХБП диабетической этиологии, находящихся на этапе почечной заместительной терапии, в сочетании с отечным синдромом, первичной АГ и другими болезнями органов кровообращения, сопровождающимися изменением геометрии левого желудочка (ЛЖ). Дизайн исследования. Тип исследования - «случай-контроль». Для достижения поставленной цели все обследованные лица были подразделены на две группы. В 1-ю группу (n=66) вошли пациенты с ХГН и АГ в сочетании с избыточной массой тела (ИзМТ), во 2-ю (n=63) - лица с ХГН и АГ в ассоциации с ожирением. У всех пациентов проводили сбор анамнеза (длительность течения АГ и ХБП), измерение АД (по методу Короткова), роста и веса с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле, подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС). За ИзМТ принимали значение ИМТ от 24,9 кг/м2 до 29,9 кг/м2. В зависимости от показателей ИМТ ожирение классифицировали (ВОЗ, 1997) на: 1-й степени (30-34,9 кг/м2), 2-й степени (35-39,9 кг/м2) и 3-й степени (более 40 кг/м2). Лабораторное обследование включало в
себя оценку показателей периферической крови (определение уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов с оценкой содержания гемоглобина в эритроцитах (MHC)) и биохимического анализа крови (концентрации электролитов, мочевой кислоты, фибриногена, С-реактивного и общего белка, холестерина, креатинина крови). Степень тяжести почечной дисфункции определяли на основании расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитанной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [5]. Для изучения структурной перестройки сердца всем пациентам проводилось неинвазивное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на ультразвуковом аппарате «Sequoia 512» корпорации «Siemens-Acuson» (Германия, США) по общепринятой методике. При этом толщину стенок, размер полости левого желудочка (ЛЖ), продольный размер левого предсердия (см) оценивали из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, см) в диастолу, определяли конечный диасто-лический (КДР, см) и конечный систолический размеры (КСР, см) ЛЖ. Исследовали также фракцию выброса (ФВ, %). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux et al. [6]: ММЛЖ (г) = 0,8 - {1,04 - (КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3}+0,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался исходя из индексации ММЛЖ к площади поверхности тела обследуемого (S, м2). Для оценки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) рассчитывали ИМ-МЛЖ, верхнее значение нормы которого составило для женщин 95 г/м2, для мужчин - 115 г/м2. Однако учитывая, что у лиц с ожирением частота выявления ГЛЖ по данным ИММЛЖ бывает сниженной [7], в качестве критерия ГЛЖ при ожирении мы использовали индекс ММЛЖ/рост2,7 [8]. Увеличение индекса ММЛЖ/рост2,7 более 50 г/м2,7 свидетельствовало о ГЛЖ. Индекс относительной толщины стенки левого желудочка рассчитывали по формуле: 2НЮ=(МЖПд+ЗСЛЖд)/КДР. В зависимости от величины ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) были выделены следующие типы структурного состояния геометрии ЛЖ [9]: нормальная геометрия ЛЖ (ОТС <0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (0ТС>0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (0ТС>0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ОТС <0,42; ИММЛЖ больше нормы).
При статистическом анализе был использован стандартный пакет программ «Statistica 10.0», преду-
сматривающий возможность пара- и непараметрического анализа. Значимость различий между группами оценивалась с помощью t - критерия Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна-Уитни (для переменных с непараметрическим распределением) [10]. Данные представлены, как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, медиана (25%; 75%) -для переменных с непараметрическим распределением. Для оценки корреляционной взаимосвязи применялся способ Пирсона. Уровнем статистической достоверности считалось значение р <0,05.
Результаты исследования. В таблице 1 приведена клиническая характеристика пациентов,
Клиническая характеристика пац
включенных в исследование. Из нее видно, что в обеих группах преобладали лица с ренальной дисфункцией на начальных стадиях ХБП (1 и 2 стадии). Однако, во 2-й группе достоверно превалировали пациенты с 3 "А" стадией ХБП по сравнению с 1-й [10 (16,0) против 5 (7,6); р=0,000]. Кроме того, в когорте пациентов с ХГН и ИзМТ в сочетании с АГ доля лиц с 4 стадией ХБП была существенно выше [12 (18,1) против 4 (6,3); р=0,036] по сравнению с больными ХГН и ожирением в ассоциации с АГ (табл.1). Примечательно, что в обеих группах степень повышения АД была схожей.
Таблица 1
нтов, включенных в исследование
Стадии хронической болезни почек, NKF KDOQI, 2002 г ХГН + ИзМТ+АГ (n=66) ХГН + ожирение +АГ (n=63) Р=
1 n(%) 21 (32,0) 18 (28,6) 0,621
2 n(%) 16 (24,2) 14 (22,2) 0,787
3 «А» n(%) 5 (7,6) 10 (16,0) 0,000
3 «Б» n(%) 9 (13,6) 14 (22,2) 0,238
4 n(%) 12 (18,1) 4 (6,3) 0,039
5 n(%) 3 (4,5) 3 (4,7) 0,255
Степень повышения артериального давления, мм рт. ст.
1- я степень АГ 43 (65,2) 40 (63,5) 0,813
2- я степень АГ 13 (19,6) 16 (25,4) 0,411
3- я степень АГ 10 (15,2) 7 (11,1) 0,501
Степень ожирения, ВОЗ, 1997 2-я группа, (ХГН + ожирение +АГ), n=63
1 44 (69,8)
2 14 (22,2)
3 5 (8,0)
Примечание. NKF KDOQI - National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; ХГН - хронический гломе-рулонефрит; ИзМТ - избыточная масса тела; АГ - артериальная гипертензия; n-число пациентов.
Важно отметить, что во 2-й группе в основном бы- ности болезни существенно не различались. Уровни ли представлены пациенты с ожирением I и II степени систолического и диастолического АД, показатели (табл.1). оценки периферической крови и биохимического ана-
Как видно из табл. 2, исходно пациенты, включен- лиза крови между группами были схожими (табл.2). ные в исследование по возрасту, полу, продолжитель-
Таблица 2
Клинико - лабораторные параметры обследованных пациентов с ХГН
Показатели ХГН + ИзМТ+АГ (n=66) ХГН + ожирение +АГ (n=63) Р=
Возраст, годы 42,8±9,4 44,3±10,3 0,361
Длительность заболевания, годы 5 (2;10) 6 (3;11) 0,315
Пол, муж/жен 43/23 34/29 0,295/0,438
ИМТ, кг/м2 26,9±1,2 34,1±3,2 0,000
ЧСС, уд. в мин 74±9 76±10 0,250
САД, мм рт. ст. 151±26 150±23 0,994
ДАД, мм рт. ст. 95±13 95±14 0,714
Гемоглобин, г/л 137,5±26,0 140,3±22,2 0,510
Эритроциты, x1012/л 4,50±0,57 4,56±0,51 0,490
МСН, пг 30,3±2,31 30,5±2,16 0,496
Гематокрит, % 45,8±8,69 46,7±7,41 0,510
Холестерин, ммоль/л 5,12±1,37 5,44±1,54 0,238
Калий, ммоль/л 4,75±0,61 4,61±0,59 0,287
Кальций, ммоль/л 1,40±0,59 1,29±0,51 0,329
Натрий, ммоль/л 140,4±6,11 139,7±5,92 0,559
Общий белок, г/л 64,5±9,35 66,7±6,43 0,177
Мочевая кислота, ммоль/л 0,391±0,093 0,434±0,090 0,037
СРБ, п/(%) 13 (19,6%) 17 (26,9%) 0,349
Фибриноген, мг/дл 4218 (3108;5328) 4664 (3774;6214) 0,060
Креатинин, мкмоль/л 125,0 (91,0;221,0) 120,0 (103,0;156,0) 0,791
рСКФ, мл/мин 67,1 (32,0;103,7) 63,7 (38,8;95,0) 0,921
Протеинурия, г/сутки 0,532 (0,118;1,432) 0,890 (0,322;1,605) 0,092
Примечание. ХГН - хронический гломерулонефрит; АГ - артериальная гипертензия; п -число пациентов; ИзМТ - избыточная масса тела; ИМТ - индекс массы тела; ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците; СРБ - С -реактивный белок; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации.
Концентрация мочевой кислоты сыворотки крови была существенно выше в группе пациентов с ХГН и ожирением в ассоциации с АГ (0,434±0,090 ммоль/л против 0,391±0,093 ммоль/л; р=0,037) по сравнению с лицами ХГН и ИзМТ в сочетании с АГ. Кроме того, величина суточной экскреции белка с мочой и показатели азотовыделительной функции почек (медиана рСКФ) в обеих группах ощутимо не различались (табл.2).
При рассмотрении параметров ЭхоКГ продольный размер ЛП во 2-й группе был существенно выше (3,66±0,41 см против 3,43±0,36 см; р=0,001) по сравнению с 1-й группой, однако при проведении индек-
сации эта разница в размере ЛП между группами исчезала (табл.3). Напротив, в группе лиц с ХГН и ИзМТ в сочетании с АГ индексы конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ оказались достоверно выше (1,83±0,22 см против 1,69±0,22; р=0,000 и 2,83±0,25 см против 2,61±0,28; р=0,000). Как видно из таблицы 2, ощутимая статистически значимая разница имела место также со стороны межжелудочковой перегородки, толщина которой была выше во 2-й группе (1,06±0,21 см против 0,98±0,13 см; р=0,018). Одновременно, наблюдалась клинически значимая разница в показателях ИММЛЖ, величина которого во второй группе составила 123,7±43,5 г/м2.
Таблица 3
Сравнительная эхокардиографическая оценка обследованных групп
Показатели ХГН + ИзМТ+АГ (n=66) ХГН + ожирение +АГ (n=63) Р=
Продольный размер ЛП, см 3,43±0,36 3,66±0,41 0,001
Индекс ЛП, см 1,87±0,23 1,82±0,25 0,288
КСР ЛЖ, см 3,36±0,36 3,41±0,44 0,506
Индекс КСР ЛЖ, см 1,83±0,22 1,69±0,22 0,000
КДР ЛЖ, см 5,19±0,42 5,24±0,52 0,554
Индекс КДР ЛЖ, см 2,83±0,25 2,61±0,28 0,000
Толщина МЖП, см 0,98±0,13 1,06±0,21 0,018
Толщина ЗСЛЖ, см 0,97±0,12 1,02±0,21 0,090
ММЛЖ, г/м2 311,3±77,9 341,8±118,4 0,098
ИММЛЖ, г/м2 111,7±27,0 123,7±43,5 0,071
ОТС, ед. 0,377±0,04 0,390±0,09 0,374
Фракция выброса ЛЖ, % 63,7±4,54 62,8±4,94 0,290
Нормальная геометрия, п/(%) 37 (56,1%) 18 (28,5%) 0,001
Концентрическое ремоделирование, п/(%) 1 (1,5%) 6 (9,5%) 0,000
Концентрическая ГЛЖ, п/(%) 9 (13,6%) 12 (19,0%) 0,445
Эксцентрическая ГЛЖ, п/(%) 19 (28,8%) 27 (43,0%) 0,099
Примечание: ХГН - хронический гломерулонефрит; АГ - артериальная гипертензия; п -число пациентов; ИзМТ - избыточная масса тела; ЛП - левое предсердие; КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; ОТС - относительная толщина стенок; ЛЖ - левый желудочек; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.
При рассмотрении типов структурной перестройки миокарда ЛЖ (табл. 2) доля лиц с нормальной геометрией ЛЖ оказалась существенно ниже во 2-й группе (ожирение + АГ) [18 (28,5%) против 37 (56,1%); р=0,001]. Одновременно, в этой же когорте
пациентов достоверно чаще встречались случаи концентрического ремоделирования [6 (9,5%) против 1 (1,5%); р=0,000] и эксцентрической гипертрофии ЛЖ [27 (43,0%) против 19 (28,8%); р=0,000] по сравнению с 1-й группой (ИзМТ + АГ).
Таблица 4
Корреляционный анализ между ИММЛЖ и клинико-лабораторными параметрами
Показатели ХГН + ИзМТ + АГ (n=66) ХГН + ожирение +АГ (n=63) Общая группа (n=129)
ИММЛЖ, г/м2
r Р r Р r Р
ИМТ, кг/м2 0,149 0,422 0,160 0,381 0,213 0,115
САД, мм рт. ст. 0,273 0,137 0,551 0,001 0,440 0,001
ДАД, мм рт. ст. 0,279 0,127 0,514 0,003 0,526 0,000
Гемоглобин, г/л -0,238 0,196 -0,021 0,908 -0,052 0,704
Фибриноген, мг/дл 0,198 0,286 0,018 0,920 0,113 0,406
Мочевая кислота, ммоль/л 0,178 0,336 0,019 0,914 0,092 0,498
рСКФ, мл/мин -0,306 0,096 -0,187 0,304 -0,239 0,076
Протеинурия, г/сутки 0,114 0,541 0,031 0,866 0,025 0,852
Примечание. ХГН - хронический гломерулонефрит; АГ - артериальная гипертензия; п -число пациентов; ИзМТ - избыточная масса тела; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; г - коэффициент корреляции; р - достоверность; ИМТ - индекс массы тела; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации.
Учитывая возможность влияния массы тела на структурную перестройку миокарда ЛЖ, нами был проведен корреляционный анализ между показателями ИММЛЖ и клинико-лабораторными параметрами как внутри каждой группы, так и в общей выборке. Как следует из табл. 4, не было выявлено каких-либо взаимосвязей между ИМТ и величиной ИММЛЖ. В то же время корреляционный анализ внутри 2-й группы (ожирение + АГ) и в общей когорте пациентов выявил отчетливую взаимосвязь между уровнем систолического (г=0,551; р=0,001) и диастолического (г=0,514; р=0,003) АД, с одной стороны, и величиной ИММЛЖ, с другой.
Обсуждение. В клинико-эпидемиологических исследованиях установлено, что ожирение не только связано с ХБП и повышает скорость прогрессирова-ния ренальной дисфункции у пациентов с первичными нефропатиями [11, 12], но и является предрасполагающим фактором в развитии почечной дисфункции [13]. Так, по данным отдельных исследований, у лиц с ожирением риск поражения почек на 40% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [14]. Этот факт вполне согласуется с результатами нашей работы, так как большая часть больных 1-й (ИзМТ + АГ) и 2-й
(ожирение + АГ) групп была представлена лицами с ранними стадиями ХБП (табл.1). В ряде исследований также показано, что увеличение массы тела сопровождается появлением протеинурии [15], замедлением СКФ [16] и ускорением нефросклероза [17]. Однако в нашем исследовании отсутствовала статистически значимая разница в показателях рСКФ между группами обследуемых. На наш взгляд, это связано с тем, что, во-первых, объёмы наших выборок были сравнительно небольшими (66 и 63 человека, соответственно, в 1-й и 2-й группах). Во-вторых, в группе с ожирением превалировали в основном пациенты с 1 степенью ожирения (69,8%), а число пациентов с 3 степенью ожирения составило всего 5 (8%) человек.
Не менее важным аспектом, связанным с ожирением, является развитие АГ, самостоятельная роль которой в прогрессировании почечной дисфункции и формировании ССО установлена многочисленными исследованиями [18, 19]. Здесь необходимо отметить, что механизмы, лежащие в основе развития поражения почек как при ожирении, так и при АГ, весьма сходны. Так, наличие взаимосвязи между уровнем ангиотензиногена, ожирением и АГ убедительно продемонстрировано еще в ранних экспериментальных
Исследованиях [20]. При этом показано, что увеличение уровня ангиотензина (АТ) II усиливает активность симпатической нервной системы (СНС) [21]. В то же время нормализация массы тела, напротив, ассоциируется со снижением активности СНС [22]. Что же касается развития структурной перестройки сердца при ИзМТ и ожирении, то ключевая роль в этом процессе отводится лептину [18], чрезмерная выработка которого увеличивает активность СНС, особенно в почках. Это приводит, с одной стороны, к высокому выбросу и увеличению ЧСС, а с другой - к повышению реабсорбции натрия и увеличению внутрисосу-дистого объема крови [23, 19]. Таким образом, формируется гиперкинетический тип кровообращения в ассоциации с гломерулосклерозом и гиперфильтрацией, который способствует последующему изменению геометрии сердца.
Показано, что у лиц с АГ в основном развивается концентрический тип структурной перестройки ЛЖ, а при ХГН наиболее распространенным типом ремоде-лирования миокарда считается эксцентрический вариант [19]. В нашем исследовании, среди лиц с ХГН и ожирением в ассоциации с АГ (2-я группа) чаще встречался прогностически неблагоприятный концентрический тип структурной перестройки ЛЖ, правда, разница при этом не достигала статистически значимого порога (табл. 3). Как следует из данных исследований, при наименее благоприятной для прогноза концентрической ГЛЖ вероятность развития ССО в течение 10 лет составляет 30% [6, 8]. Концентрический тип ГЛЖ, как правило, характеризуется наибольшей массой ЛЖ, что дало основание некоторым авторам связывать неблагоприятный прогноз данного типа ремоделирования именно с увеличением массы миокарда ЛЖ [24]. Важно подчеркнуть, что концентрическая ГЛЖ почти всегда ассоциируется с высоким АД, в то время как эксцентрическая ГЛЖ обычно связана с ожирением, ХГН и анемией [25, 26]. Известно, что наличие структурной перестройки ЛЖ, независимо от уровня АД, является неблагоприятным прогностическим признаком. Фремингемское исследование показало, что у лиц от 35 до 64 лет с электрокардиографическими признаками ГЛЖ риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 3-6 раз выше, чем у лиц без ГЛЖ. Установлено, что увеличение ИМ-МЛЖ на 50 г/м2 сопровождается повышением риска ССО на 50% [24]. Относительный риск смерти при увеличении ММЛЖ на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при утолщении стенок ЛЖ на 0,1 см - примерно в 7 раз. В ряде исследований установлено, что концентрическая ГЛЖ ассоциируется с увеличением риска мозговых инсультов [27] и возникновением церебро-васкулярных заболеваний [28].
Таким образом, к настоящему времени установлено, что первоочередными причинами смерти пациентов нефрологического профиля служат сердечнососудистые нарушения [19]. Как отмечено, при почечной дисфункции наслоение ИзМТ и АГ увеличивает вероятность развития ССО в несколько раз. Показано, что у пациентов с ожирением и АГ объем полости ЛЖ меньше, чем у лиц с нормальным АД [29]. Примечательно, что в наших исследованиях также отмечалось уменьшение индексированного показателя КСР и КДР ЛЖ у больных с ХГН и ожирением в ассоциации с АГ (табл. 3). В более ранних исследованиях убедительно продемонстрировано наличие высоко достоверной связи между ИзМТ, размерами полостей и толщиной стенок ЛЖ [30]. Как ни парадоксально, наличие статистически значимой взаимосвязи между ИММЛЖ, которая является независимым самостоятельным фактором ССО и ассоциируется с нарастанием почечной дисфункции [31], и ИМТ в нашем исследовании получено не было (табл.4). Возможно, что это является следствием небольшого объёма выборки, включенной в исследование.
Выводы. На основании полученных нами данных можно предположить, что присутствие ИзМТ, ожирения и АГ при ХГН существенно повышает риск развития структурной перестройки сердца еще на додиа-лизной стадии заболевания. Наиболее частыми проявлениями структурных изменений сердца при ХГН и ожирении в ассоциации с АГ были повышение содержания мочевой кислоты плазмы, увеличение продольного размера ЛП и толщины МЖП, что сопровождалось развитием концентрического типа ремоде-лирования ЛЖ. Тогда как при ХГН и ИзМТ в сочетании с АГ отмечалось увеличение индексов конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ. Таким образом, проблема ХГН и ожирения в ассоциации с АГ остается краеугольным камнем в клинической нефрологии и требует активного изучения уже на ранней додиализной стадии почечной дисфункции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Мухин Н.А. Внезапная сердечная смерть у больных хронической болезнью почек / Н.А. Мухин, В.В. Фомин, С.В. Моисеев и др. // Клиническая нефрология. -2014. -3. -43-46.
[2] Yuan J., Zou X.R., Han S.P. et al. Prevalence and risk factors for cardiovascular disease among chronic kidney disease patients: results from the Chinese cohort study of chronic kidney disease (C-STRIDE). BMC nephrolo-gy.2017;18(1).-C23. DOI: https://doi.org/10.1186/s12882-017-0441-9.
[3] Tong J., Liu M., Li H. et al. Mortality and associated risk factors in dialysis patients with cardiovascular disease. Kidney and Blood Pressure Research. 2016;41:479-487. D0I:https://doi.org/10.1159/000443449.
4 Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек / М.В. Шестакова, И.И. Дедов // М.: МИА, 2009. - C.482.
[5] KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements.2013; 3:1-150.
[6] Hammond I.W. The prevalence and correlates of echocar-diographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension / Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. // Journal of the American College of Cardiology.1986.-7(3).-639-650. D0I:https://doi.org/10.1016/S0735-1097(86)80476-4.
[7] Lauer M.S. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study / Lauer M.S., Anderson K.M., Kannel W.B. et al.// JAMA.1991.-266(2).-231-236.
D0I:10.1001/jama.1991.03470020057032.
[8] Simone G.D. Left ventricular mass and body size in nor-motensive children and adults: assessment of allometric relations and impact of overweight / Simone G.D., Daniels S.R., Devereux R.B. et al. // Journal of the American College of Cardiology.1992.-20(5).-1251-1260. DOI: https://doi.org/10.1016/0735-1097(92)90385-Z.
[9] Mancia G. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. // Blood pressure. 2013.-1.-22(4).-193-278. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/08037051.2013.812549.
[10] Орлов А.И. Прикладная статистика. М.: Экзамен, 2006. С.671.
[11] Kovesdy C.P. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic / Kovesdy CP, Furth S, Zoccali C. // Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa.2017.-22(1).-5-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/16089677.2017.1299975.
[12] Fouad M. Prevalence of obesity and risk of chronic kidney disease among young adults in Egypt / Fouad M., Ismail M.I., Gaballah A. et al. // Indian J Nephrol.2016.-26(6).-413-418. DOI: 10.4103/0971-4065.172597.
[13] Henegar J.R. Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity / Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K. et al. // J Am Soc Nephrol.2001.-12.-1211-1217. PMID: 11373344.
[14] Wang Y. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis / Wang Y., Chen X., Song Y. et al. // Kidney international. 2008.-73(1).-19-33. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002586.
[15] Chang A. Lifestyle-related factors, obesity, and incident microalbuminuria: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study / Chang A, Van HL, Jacobs DR. et al. // Am J Kidney Dis.2013.-62.-267-275. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.02.363.
[16] Lu J.L. Association of age and BMI with kidney function and mortality: a cohort study / Lu J.L., Molnar M.Z., Naseer A. et al. // Lancet Diabetes Endocrinol.2015.-3.-704-714. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00128-X.
[17] Vivante A. Body mass index in 1.2 million adolescents and risk for end-stage renal disease / Vivante A., Golan E., Tzur D. et al. // Arch Intern Med.2012.-172.-1644-1650. DOI: 10.1001/2013.jamainternmed.85.
[18] Дедов И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм.-2004.-1.-3-9.
[19] Моисеев В.С. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции / В.С. Моисеев, Н.А. Мухин, Ж.Д. Кобалава и др. // Клиническая нефрология. - 2014.-2.-4-29.
[20] Engeli S. Physiology and pathophysiology of the adipose tissue renin-angiotensin system / Engeli S., Negrel R., Sharma A.M. // Hypertension.2000.-35(6).-1270-1277. DOI: https://doi.org/10.1161/01.HYP.35.6.1270.
[21] Cassis L.A. Role of angiotensin II in brown adipose ther-mogenesis during cold acclimation / Cassis L.A. // Am J Physiol Endocrinol Metab. 1993.-265.-Е860-Е865.
[22] Tentolouris N. Sympathetic system activity in obesity and metabolic syndrome / Tentolouris N., Liatis S., Katsilambros N. // Ann N Y Acad Sci. 2006.-1083.-129-152. DOI: 10.1196/annals.1367.010.
[23] Дедов И.И. Ожирение: кардиальные проблемы / И.И. Дедов, А.А. Александров, С.С. Кухаренко // РМЖ.-2006.-13.-С.930.
[24] Levy D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. // New England Journal of Medicine. 1990.-322(22). -1561-1566. DOI: 10.1056/NEJM199005313222203.
[25] Муркамилов И.Т. Половые особенности сердечнососудистых осложнений у больных хроническим гло-мерулонефритом на преддиализной стадии заболевания / И.Т. Муркамилов, К.А. Айтбаев, В.В. Фомин // Терапевтический архив.-2017.-6.-56-61. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201789656-61.
[26] Муркамилов И.Т. Факторы, способствующие прогрес-сированию гломерулонефритов и сердечнососудистых нарушений/ И.Т. Муркамилов, К.А. Айтбаев, Ф.К. Байсымакова. и др. // Журнал Здоровье и образование в XXI веке.-2017.-19(8).-32-39. DOI: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-8-32-39.
[27] Di Tullio M.R. Left ventricular mass and geometry and the risk of ischemic stroke / Di Tullio M.R., Zwas D.R., Sacco R.L. et al. // Stroke.2003.-34(10).-2380-2384. DOI: 10.1161/01.STR.0000089680.77236.60.
[28] Kohara K. Relation of left ventricular hypertrophy and geometry to asymptomatic cerebrovascular damage in essential hypertension / Kohara K., Zhao B., Jiang Y. et al. // Am. J. Cardiol.1999.-83(3).-367-370. DOI: https://doi.org/10.1016/S0002-9149(98)00870-4.
[29] Bessessen D.G., Kushner R. Under the general. edited by N.A. Mukhina. Overweight and obesity. 2006.-239р.
[30] Laurer M. The impact of obesity on left ventriculy mass and geometry: the Framingham Heart Study / Laurer M., Anderson K., Kannel W. et al. // JAMA.1991.-266.-231-236. PMID: 1829117.
[31] Hubert H.B. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular desease. A 26 year follow up of partici-
pants in the Framingham heart study / Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. // Circulation.1983.-
67.-968-977.
https://doi.org/10.1161/01.CIR.67.5.968.
DOI:
INFLUENCE OF BODY MASS AND ARTERIAL HYPERTENSION ON THE STRUCTURAL RESTRUCTURING OF HEART WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Murkamilov1'21.T., Aitbaev3K.A., Fomin4 V.V., Murkamilova5Zh.A., Rayimzhanov61 Z.R., Redzhapova7N.A., Nurmatov7Sh.Zh., Yusupov7 F.A., Aidarov1 Z.A.
1I.K. Akhunbaev Kyrgyz state medical academy, Bishkek, Kyrgyzstan 2Kyrgyz Russian slavic university named after the first president ofRussia B.N. Yeltsin, Bishkek, Kyrgyzstan 3Scientific and research Institute of molecular biology and medicine, Bishkek, Kyrgyzstan 4First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation 5Family medicine center №7, Bishkek, Kyrgyzstan 6Main military clinical hospital named after N.N. Burdenko, Moscow, Russian Federation 7Osh state university, Osh, Kyrgyzstan
Annotation. Rationale. Obesity and hypertension (HT) are considered as chronic, progressive diseases, leading to the development of renal dysfunction, loss of ability to work and premature mortality, associated with it. In recent years, there has been a significant increase in the incidence of chronic kidney disease (CKD), which coincides with an increase in the incidence of obesity and hypertension. Every 10th resident of Russia suffers from CKD, which represents approximately 14 million Russians, while every year, 41.5 thousand people are left with disabilities from irreversible renal dysfunction. The immediate cause of death ofpatients with impaired renal function (at pre-dialysis and dialysis stages of treatment) are cardiovascular complications (CVC), which rank first in the overall pattern of mortality in Russia. In Kyrgyzstan, there are 10 budget and 8 private hemodialysis centers. A total of 94 dialysis machines are registered in the republic's public health organizations. In this case, treatment with programmed hemodialysis receives more than 1000 patients with CKD. Across the country, the prevalence of terminal CKD is 450-600 people per 1 million population, and the death rate from CVC stands at the first place, amounting to 50.8%.
The purpose of this study was to study the effect of body weight and arterial hypertension on the prevalence and types of myocardial restructuring in patients with chronic kidney disease at the pre-dialysis stage of the disease. Materials and methods. A total of 129 patients with chronic glomerulonephritis (CGN) at the pre-dialysis stage of the disease were included in the study, where 66 patients (group 1) had arterial hypertension (AH) associated with overweight, and 63 (group 2) - with obesity. All patients underwent complex clinical and laboratory examination. Echocardiography was performed to detect structural changes in the heart. Results. Patients of group 2 (obesity + AH) showed higher figures of uric acid level in the blood serum (p = 0.037), left atrial size (p = 0.001) and ventricular septum thickness (p = 0.018). In the same group, cases of concentric remodeling of the left ventricle (LV) (p = 0.000) and, more rarely, normal LV geometry (p = 0.001) were significantly more frequent than in patients of group 1 (overweight + AH). At the same time, the indexed end systolic (p = 0.001) and diastolic (p = 0.001) LV values were, on the contrary, significantly higher in patients of group 1 (overweight + AH). A significant correlation between the levels of systolic (r = 0.551; p = 0.001) and diastolic blood pressure (r = 0.514; p = 0.003), on the one hand, and the indexed mass of the LV myocardium, on the other, was registered in patients of group 2 (obesity + AH).
Conclusion. In patients with CGN in combination with obesity and hypertension, structural changes in the heart are characterized by an increase in the longitudinal size of the left atrium and the thickness of the ventricular septum, which are associated with the development of a concentric type of left ventricular remodeling and increased plasma uric acid concentration. Persons with CGN in combination with overweight and AH, on the contrary, showed higher indices of the end systolic and diastolic dimensions of the left ventricle.
Key words: chronic glomerulonephritis, overweight, obesity, arterial hypertension, cardiovascular complications.
REFERENCES
[1] Mukhin N.A. Sudden cardiac death in patients with chronic kidney disease / Mukhin N.A., Fomin V.V., Moiseev S.V. et al. // Clinical Nephrology. 2014.-3.-43.-46.
[2] Yuan J. Prevalence and risk factors for cardiovascular disease among chronic kidney disease patients: results from the Chinese cohort study of chronic kidney disease (C-STRIDE) / Yuan J., Zou X.R., Han S.P. et al. // BMC nephrology .2017.-18(1).-C.23. DOI: https://doi.org/10.1186/s12882-017-0441-9.
[3] Tong J. Mortality and associated risk factors in dialysis patients with cardiovascular disease / Tong J., Liu M., Li
H. et al. // Kidney and Blood Pressure Research. 2016.-41.-479-487. DOI: https://doi.org/10.1159/000443449.
[4] Shestakova M.V. Saharnyi diabet i hronicheskaya bolezn' pochek / Shestakova M.V., Dedov I.I. // M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo. 2009.-482 p.
[5] KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements.2013.-3.-1-150.
[6] Hammond I.W. The prevalence and correlates of echocar-diographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension / Hammond
I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. // Journal of
e American College of Cardiology.1986.-7(3).-639-650. DOI: https://doi.org/10.1016/S0735-1097(86)80476-4.
[7] Lauer M.S. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study / Lauer M.S., Anderson K.M., Kannel W.B. et al.// JAMA.1991.-266(2).-231-236.
D0I:10.1001/jama.1991.03470020057032.
[8] Simone G.D. Left ventricular mass and body size in nor-motensive children and adults: assessment of allometric relations and impact of overweight / Simone G.D., Daniels S.R., Devereux R.B. et al. // Journal of the American College of Cardiology.1992.-20(5).-1251-1260. DOI: https://doi.org/10.1016/0735-1097(92)90385-Z.
[9] Mancia G. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. // Blood pressure. 2013.-1.-22(4).-193-278. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/08037051.2013.812549.
[10] Orlov A.I. Prikladnaja statistika. M.: Jekzamen, 2006. -671 p.
[11] Kovesdy C.P. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic / Kovesdy C.P., Furth S., Zoccali C. // Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa.2017.-22(1).-5-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/16089677.2017.1299975.
[12] Fouad M. Prevalence of obesity and risk of chronic kidney disease among young adults in Egypt / Fouad M., Ismail M.I., Gaballah A. et al. // Indian J Nephrol.2016.-26(6).-413-418. DOI: 10.4103/0971-4065.172597.
[13] Henegar J.R. Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity / Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K. et al. // J Am Soc Nephrol.2001.-12.-1211-1217. PMID: 11373344.
[14] Wang Y. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis / Wang Y., Chen X., Song Y. et al. // Kidney international. 2008.-73(1).-19-33. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002586.
[15] Chang A. Lifestyle-related factors, obesity, and incident microalbuminuria: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study / Chang A., Van H.L., Jacobs D.R. et al. // Am J Kidney Dis.2013.-62.-267-275. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.02.363.
[16] Lu J.L. Association of age and BMI with kidney function and mortality: a cohort study / Lu J.L., Molnar M.Z., Naseer A. et al. // Lancet Diabetes Endocrinol.2015.-3.-704-714. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00128-X.
[17] Vivante A. Body mass index in 1.2 million adolescents and risk for end-stage renal disease / Vivante A., Golan E., Tzur D. et al. // Arch Intern Med.2012.-172.-1644-1650. DOI: 10.1001/2013jamainternmed.85.
[18] Dedov I.I. Pathogenetic aspects of obesity / Dedov I.I., Melnichenko G.A., Romantsova T.I. // Obesity and Metabolism. 2004.-1.-3-9.
[19] Moiseev V.S. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: strategies for cardio-nephroprotection / Moiseev V.S., Mukhin N.A., Kobalava Zh.D. et al. // Clinical neph-rology.2014.-2.-4-29.
[20] Engeli S. Physiology and pathophysiology of the adipose tissue renin-angiotensin system / Engeli S., Negrel R., Sharma A.M. // Hypertension.2000.-35(6).-1270-1277.DOI: https://doi.org/10.1161/01.HYP.35.6.1270.
[21] Cassis L.A. Role of angiotensin II in brown adipose ther-mogenesis during cold acclimation / Cassis L.A. // Am J Physiol Endocrinol Metab. 1993.-265.-E860-E865.
[22] Tentolouris N. Sympathetic system activity in obesity and metabolic syndrome / Tentolouris N., Liatis S., Katsilambros N. // Ann N Y Acad Sci. 2006.-1083.-129-
152. DOI: 10.1196/annals.1367.010.
[23] Dedov I.I. Obesity: cardiac problems / Dedov I.I., Ale-ksandrov A.A., Kukharenko S.S. // RMJ. 2006.-13.-p.930.
[24] Levy D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. // New England Journal of Medicine. 1990.-322(22). -1561-1566. DOI: 10.1056/NEJM199005313222203.
[25] Murkamilov I.T. Sexual features of cardiovascular complications in patients with chronic glomerulonephritis in the pre-dialysis stage of the disease / Murkamilov I.T., Aitbaev K.A., Fomin V.V. // Therapeutic archive. - 2017. -6.-56-61. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201789656-61.
[26] Murkamilov I.T. Factors contributing to progression of glomerulonephritis and cardiovascular disorders / Murkamilov I.T., Aitbaev K.A., Baysimakova F.K. et al. // The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium". 2017.-19(8).-32-39. DOI: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-8-32-39.
[27] Di Tullio M.R. Left ventricular mass and geometry and the risk of ischemic stroke / Di Tullio M.R., Zwas D.R., Sacco R.L. et al. // Stroke.2003.-34(10).-2380-2384. DOI: 10.1161/01.STR.0000089680.77236.60.
[28] Kohara K. Relation of left ventricular hypertrophy and geometry to asymptomatic cerebrovascular damage in essential hypertension / Kohara K., Zhao B., Jiang Y. et al. // Am. J. Cardiol.1999.-83(3).-367-370. DOI: https://doi.org/10.1016/S0002-9149(98)00870-4.
[29] Bessessen D.G., Kushner R. Under the general. edited by N.A. Mukhina. Overweight and obesity. 2006.-239p.
[30] Laurer M. The impact of obesity on left ventriculy mass and geometry: the Framingham Heart Study / Laurer M., Anderson K., Kannel W. et al. // JAMA.1991.-266.-231-236. PMID: 1829117.
[31] Hubert H.B. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular desease. A 26 year follow up of participants in the Framingham heart study / Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. // Circulation.1983.-67.-968-977.
DOI:https://doi.org/10.1161/01.CIR.67.5.968.
