CC BY
21
92
Медицинские науки
УДК 616.13:616.379-008.64
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА СОСУДОВ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Хакуашева И. А., ассистент кафедры факультетской терапии,
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: inara2333@yandex.ru
Уметов М. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: umetovma@yandex.ru
Аккаева М. Р., аспирант кафедры факультетской терапии,
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: magamalkarova@gmail.com
Тамазова М. А., аспирант кафедры факультетской терапии,
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: tbb404@mail.ru
Санова А. З., ординатор кафедры факультетской терапии,
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик E-mail: amina07.00@mail.ru
Изучено влияние комбинированной антигипертензивной терапии (амлодипина/индапамида/периндоприла) на основные показатели артериальной ригидности и показатель эндотелиальной дисфункции. Результаты исследования продемонстировали положительный эффект на жесткость артериальной стенки и эндотелиотропное действие фиксированной комбинации
Ключевые слова: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, жесткость сосудистой стенки, ригидность сосудов, скорость распространения пульсовой волны в аорте, эндотелиальная дисфункция.
INfLUENCE Of COMPLEX MEDICAMENTAL THERAPY ON STRUCTURAL AND fUNCTIONAL PROPERTIES Of VESSELS AND ENDOTHELIAL DYSfUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE
Khakuasheva I. A., assistant of the Department of Faculty Therapy,
FSBEI HE «Kabardino-Balkar state University named after Kh. M. Berbekov», city of Nalchik
E-mail: inara2333@yandex.ru
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА СОСУДОВ И ЭНДОТЕЛИАОЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Umetov M. A., doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, FSBEI HE «Kabardino-Balkar state University named after Kh. M. Berbekov», city of Nalchik E-mail: umetovma@yandex.ru
Akkaeva M. R., post-graduate student of the Department of Faculty Therapy,
FSBEI HE «Kabardino-Balkar state University named after Kh. M. Berbekov», city of Nalchik
E-mail: magamalkarova@gmail.com
Tamazova M. A., post-graduate student of the Department of Faculty Therapy, FSBEI HE «Kabardino-Balkar state University named after Kh. M. Berbekov», city of Nalchik E-mail: tbb404@mail.ru
Sanova A. Z., resident of the Department of Faculty Therapy,
FSBEI HE «Kabardino-Balkar state University named after Kh. M. Berbekov», city of Nalchik E-mail: amina07.00@mail.ru
The effect of combined antihypertensive therapy (amlodipine / indapamide / perindopril) on the main indicators of arterial stiffness and the indicator of endothelial dysfunction was studied. The results of the study demonstrated a positive effect on the stiffness of the arterial wall and the endotheliotropic effect of the fixed combination.
Key words: arterial hypertension, ischemic heart disease, vascular wall stiffness, vascular rigidity, pulse wave propagation velocity in the aorta, endothelial dysfunction.
Несмотря на значительные успехи в лечении артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), смертность от данных нозологий остается высокой [9]. Так в Европе ежегодно умирает более 4 миллионов человек от заболеваний сердечно-сосудистой системы, где на долю ИБС приходится 45 % смертей [8]. По международным данным, с периода от 1993-го до 2013 года распространенность ИБС возросла на 65 % [7]. Согласно материалам, приведенных Росстатом в 2011 году в России с диагнозом ИБС зарегистрировано 7 млн 411 тысяч человек. Распространенность АГ в Российской Федерации по данным многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации) составляет 44 % [2].
Распространенность ИБС продолжает расти и согласно экспертам ВОЗ к 2030 году ожидается увеличение на 9,9 % [1].
По данным регистра REACH (Reductation of Atherothrombosis for Continued Health) около 80% больных ИБС страдают АГ. В том числе было обнаружено, что во многих странах мира в том числе и в России 40-65 % пациентов с ИБС имеют неконтролируемую АГ (САД > 140 и <160 мм рт. ст.
и ДАД >90 и < 100 мм рт. ст, что повышает риск сердечно-сосудистых событий [6].
В национальном регистре PINNACLE, где оценивалось качество лечения больных с ишемической болезнью сердца необходимую терапию из 4 классов препаратов (ингибитор АПФ/БРА, p-блокатор, статин, антиагрегант) получало только 45 % человек. Было доказано, что высокая приверженность к терапии обеспечивает улучшение прогноза [7].
Для улучшения эффективности проводимой терапии и повышения приверженности к лечению у больных с АГ в сочетании с ИБС необходимо использовать не только лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, но и являются метаболически нейтральными и обладают органопротективными свойствами [3].
Вопрос о прогностической значимости рева-скуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС исследуется уже достаточно давно. Большинство проведенных исследований (COURAGE, BARI 2D, ORBITA, ISCHEMIA) показало, что плановая реваскуляризация не снижает риск ИМ и смерти. Полученные результаты достаточны очевидны, так как механическое расширение сосуда не может решить проблему распространенного
атеросклероза с периодическим усилением воспаления и разрывами капсулы.
В 2009 г. Р. ЫПббоп предложил понятие «раннего сосудистого старения», являющееся новой патофизиологической моделью изучения изменений сосудистой стенки и эластических свойств миокарда у больных с ССЗ. Было продемонстрировано, что чем более выражены возрастные изменения в сосудистом русле, тем быстрее развивается АГ, ИБС и атеросклероз, которые в свою очередь ускоряют возрастные изменения и вызывают преждевременное старение сосудов. Увеличение жесткости - это признак сосудистого старения сосудов [9].
Для определения сосудистой ригидности применяют метод объемной сфигмографии с определением сосудистого возраста, скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации, центрального давления в аорте, лодыжечно-плечевого индекса.
Таким образом, анализ литературы показал, что применение в клинической практике определения параметров артериальной ригидности и показателя эндотелиальной дисфункции позволит прогнозировать показатели суммарного сердечно-сосудистого риска у различных категорий пациентов. Однако в практической кардиологии мало времени уделяется оценке сердечно-сосудистого риска с использованием показателей артериальной ригидности. Эти показатели выражают важную роль для контроля проводимой терапии. Предлагаемый подход ведения пациентов будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи и профилактике осложнений у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
Цель исследования: оценка влияния и эффективности терапии на структурно-функциональные свойства артерий у пациентов с АГ и ИБС с применением тройной фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 10 мг), тиазидного диуретика (индапамид 2,5 мг) и антагониста кальция (амлодипин 5 мг).
Материалы и методы: на базе поликлиники Кардиологического Диспансера Минздрава КБР было обследовано 47 пациентов (средний возраст 57,8±11,3) с сочетанием АГ и ИБС. Из них: мужчин-23, женщин-22. Средняя длительность АГ у пациентов составила 13,7± 7,2 лет, средняя длительность ИБС - 5,7±2,2 лет.
Всем пациентам до включения в исследование и до назначения терапии проводили клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, объемную сфигмографию, компьютерную фотоплетизмографию). Лабораторную и инструментальную диагностику проводили через 12 недель.
Критериями включения были: возраст от 18 до 79 лет с доказанной ИБС и неконтролируемой АГ с уровнем САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. для пациентов, уже принимающих два антигипертензивных препарата (по данным офисного АД или по данным СМАД) 1-3-й степени повышения АД. Диагноз ИБС устанавливали согласно действующим клиническим рекомендациям на основании клиники стенокардии напряжения, наличии перенесенного инфаркта миокарда и/или острого коронарного синдрома, подтвержденный инструментальными методами диагностики.
Исследуемые были разделены на 2 группы, из которых 24 были рандомизированы в группу, получавших терапию стандартными антиги-пертензивными препаратами, а 23 - в группу принимавшую фиксированную комбинацию амлодипина, индапамида и периндоприла.Доза препарата подбиралась в соответствии с клинической ситуацией, стадией АГ и инструкцией по применению лекарственного средства. Пациенты обеих групп получали бета-блокатор, статин и тромбоцитарные препараты.
Критерии исключения: сердечная недостаточность !!!-!У функциональных классов (по ЫУНА),фракции выброса <40%, сложные нарушения ритма и пооводимости сердца, симптоматическая АГ, тяжелые клапанные пороки, психические заболевания, непереносимость или противопоказания к амлодипину, периндо-прилу и индапамиду, беременность и грудное вскармливание.
Всем пациентам при поступлении до начала терапии и после 12 недель проводили объемную сфигмографию с измерением офисных параметров жесткости с помощью прибора БРЬаЬ («Петр Телегин», Россия) с технологией УаБо1епБ, а также компьютерную фотоплетизмографию (ФПГ) при помощи аппарата «Элдар» ЗАО Инженерно-медицинский центр («Новые приборы», Россия) с программным обеспечением «ЕИаг-ЕпЬо».
При помощи объемной сфигмографии осуществлялся анализ следующих показателей:
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА СОСУДОВ И ЭНДОТЕЛИАОЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
систолическое артериальное давление мм рт.ст. (САД) диастолическое давление мм рт. ст (ДАД); среднее систолическое артериальное давление мм рт. ст (СрСАД); пульсовое давление м рт. ст. -(ПАД); центральное систолическое артериальное давление в аорте мм рт. ст. (ЦСАД- ао); центральное диастолическое давление в аорте мм рт. ст. (ЦДАД в аорте); среднее диастолическое давление в аорте мм рт. ст (СрДАД в аорт; пульсовое давление в аорте мм рт. ст. (ПАД в аорте); частота сердечных сокращений уд/мин (ЧСС); время распространения отраженной волны (RWTT м/с-Reflected Wave Transit Time); скорость пульсовой в аорте (PWVao м/с -Pulse Wave Velocity in the aorta); индекс аугментации (Aix % - Augmentation index); максимальная скорость нарастания артериального давления в плечевой артерии (dP/dt мм рт. ст); индекс эффективности субэндокардиального кровотока (SEVR, %); лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ); сосудистый возраст.
Для оценки функции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией. Реактивная гиперемия создается путем окклюзии плечевой артерии. Манжета накладывается на уровне верхней трети плеча и в ней создается давление выше систолического на 30 мм рт. ст. В течение 5 минут сохраняется давление, а затем оно быстро стравливается. Параметры фотоплетизмографии (индекс отражения и время отражения) оцениваются на 3 минуте постокклюзионного кровотока. Показатель функции эндотелия (ПФЭ) - это величина снижения индекса отражения на третьей минуте по сравнению с исходными значениями, выраженная в процентах. Величина показателей ПФЭ может находиться в диапазоне от -10 до +50. Принято считать, что функция эндотелия сохранена при ПФЭ более 20 %. Однако, если данный показатель составляет менее 20 %, но более 10 % - функция эндотелия снижена.
Полученные результаты обрабатывались с помощью статистических пакетов STATISTICA 10.0. В обработке полученных данных применялись стандартные методы вариационной статистики - вычисление средних, стандартных ошибок (М±т); достоверность различий определялась с помощью парного t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования: при анализе офисных показателей средних и максимальных значений САД и ДАД после проведенной 12-недельной терапии снижение АД наблюдалось в обеих группах. Уровень ПАД в большей степени снижался в группе на фоне фиксированной комбинации препаратом амлодипина 5 мг, индапамида 2,5 мг, периндоприла 10 мг - с 61.143±7.9 до 55.857±20.5 (р<0,05).
При оценке центрального САД и ДАД в аорте оба типа терапии уменьшали центральное давление в аорте (ЦАД-ао). Однако во II группе наблюдался стойкий гипотензивный эффект 121.571±14.4 и 79.143±15.7 мм рт. ст (р<0,05) по сравнению с I группой.
СРПВ в аорте и в плечевой артерии достоверно снижалась во II группе, получавших фиксированную комбинацию периндоприла 10 мг, индапамида 2,5 мг и амлодипина 5 мг, с 11.3±3.10 до 9.4±1.81 мм рт. ст (р<0,05). В I группе данный показатель составил с 11.87±1.10 до 10.9±2.02 мм рт. ст (р<0,05).
В исследуемых группах не было выявлено достоверных различий при оценки снижения индекса аугментации. Во II группе, принимавших фиксированную комбинацию амлодипина 5 мг, индапамида 2,5 мг, периндоприла 10 мг выявлена тенденция к снижению с -19,4±38.2 до -35.2 ±25.9.
Анализ динамики показателя ЛПИ в обеих группах достоверно не изменился. Сосудистый возраст достоверно снижался во II группе с 68.2±7.7 до 61.5±9.34 (р=0.005).
Оценка динамики ПФЭ при первом исследовании имел отрицательные значения или приближающиеся к нулю в обеих исследуемых группах. На фоне проводимого лечения ПФЭ увеличился во II группе с -13.8 ±6.04 до 6.0±7.48 % (р=0.001).
Выводы: проведенное исследование демонстрирует длительный и выраженный антигипер-тензивный эффект фиксированной комбинации амлодипина/индапамида/периндоприла (Три-пликсам, Сервье, Франция) на уровень периферического и центрального артериального давления, а также обладает позитивным эффектом на жесткость артериальной стенки и демонстрирует эндотелиотропное действие препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барбараш О. Л, Кашталап В. В, Каретникова В. Н. и др. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007; 2:28-33.
2. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Деев А. Д., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13(4):4-13.
3. Преображенский Д. В., Сидоренко В. А., Алехин М. Н. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. Кардиология.2003;10:99-104
4. BhattD. L., Steg G, Ohman E. M. etal., for the REACH Registry Investigators. JAMA. 2006;295:180-189.
5. Fleming, LM, et.al. Relationship of Provider and Practice Volume to Performance Measure Adherence for Coronary Artery Disease, Heart Failure, and Atrial Fibrillation: Results From the National Cardiovascular Data Registry.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Jan;9(1):48-54.
6. Nilsson P. Early vascular aging: consequences and prevention. Vasc. Health Risk Manag. 2008; 4(3):547-552.
7. Steg G, et al. PLoS 0ne.2012;7(5).
8. TownsendN., Nichols M., Scarborough P., et al. Cardiovascular disease in Europe - epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015; 36: 2696-705.
9. ViraniS. S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141(9):e139-e596.
