Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке жесткости сосудистой стенки у коморбидных пациентов на фоне комбинированной антигипертензивной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Медицинские науки 125

УДК 616.13:616.379-008.64

РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Уметов М.А., доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель, заведующий кафедрой факультетской терапии,

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик

Сижажева С.Х., ассистент кафедры факультетской терапии,

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»,

г. Нальчик

E-mail: ftt@kbsu.ru

Исследуются параметры суточного мониторирования жесткости сосудов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертонией 2-й и 3-й степеней на фоне комбинированной терапии рамиприлом и амлодипином.

Одним из главных органов-мишеней заболевания являются сосуды. В первую очередь изменение сосудистой стенки отмечают при сочетании артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) второго типа. В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии по проблеме АГ параметрам жесткости сосудистой стенки уделяется большое внимание, так как доказана их высокая прогностическая значимость на доклинических стадиях сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно важна оценка артериальной жесткости среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена. Эта категория пациентов представлена в большинстве своем пациентами с наличием, преимущественно СД 2-го типа в сочетании с АГ. В связи с этим, важным вопросом в терапии коморбидных пациентов является подбор антигипертензивной терапии, способной положительно влиять не только на цифры артериального давления (АД), но и на показатели эластичности сосудов.

Целью исследования явилось изучение роли показателей суточного мониторирования АД в оценке жесткости сосудистой стенки у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с АГ 2-й и 3-й степени тяжести под влиянием фиксированной комбинации амлодипина и рамиприла.

Ключевые слова: сахарный диабет, скорость пульсовой волны, жесткость сосудов, комбинированная терапия.

CHANGES OF DAILY MONITORING OF HELL IN THE EVALUATION OF THE STIFFNESS OF VASCULAR WALL IN PATIENTS WITH COMORBIDITIES ON THE BACKGROUND OF COMBINED ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

Umetov M.A., doctor of medical sciences, professor, research supervisor, head of the department of faculty therapy FSBEI HE "Kabardino-Balkarian state university after H.M. Berbekov", city of Nalchik Sizhazheva S.H., assistant to department of faculty therapy, FSBEI HE "Kabardino-Balkarian state university after H.M. Berbekov", city of Nalchik

Investigated parameters daily monitoring of stiffness of blood vessels in patients with diabetes type 2 diabetes in com-

bination with hypertension of 2 and 3 degrees on the background of combined therapy with ramipril and amlodipine. One of the main target organs of the disease are blood vessels. First change of the vascular wall is observed at the combination of arterial hypertension (AH) and diabetes mellitus (DM) of the second type. In the latest recommendations of the European society of hypertension and European society of cardiology on the issue of AG parameters of vascular wall stiffness has attracted much attention since proven their high predictive value in preclinical stages of cardiovascular diseases. Especially important is the evaluation of arterial stiffness among individuals, which it obviously can be improved. This group of patients represented the majority of the patients, predominantly with type 2 diabetes in combination with hypertension. In this regard, an important issue in the treatment of comorbid patients is the selection of antihypertensive therapy, can have a positive influence not only on the numbers of blood pressure (BP), but also on the elasticity of the blood vessels.The aim of the study was to investigate the role of indicators of daily monitoring of HELL in the assessment of vascular wall stiffness in patients with type 2 diabetes in combination with hypertension of 2 and 3 degrees of severity under the influence of fixed combination of amlodipine and ramipril. Key words: diabetes, pulse wave velocity, vascular stiffness, combination therapy.

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и представляет собой серьезную проблему здравоохранения. Во всех странах отмечается рост заболеваемости СД. Численность больных сахарным диабетом в настоящее время приближается к 200 млн чел., причем основную часть (90 %) пациентов составляют больные с сахарным диабетом 2-го типа. Согласно прогнозам, при сохранении таких темпов роста к 2025 г. сахарный диабет предположительно будут иметь уже более 300 млн чел. [6]. По данным исследования Cost of Diabetes in Europe - Type 2 (CODE-2), изучавшего распространенность различных диабетических осложнений у больных сахарным диабетом, установлено, что при имеющемся сахарном диабете 2-го типа риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3-4 раза выше, чем в его отсутствие. Больные сахарным диабетом 2-го типа имеют такую же степень риска преждевременной смерти, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда без наличия сахарного диабета. [7] Одним из главных органов-мишеней заболевания являются сосуды. В первую очередь изменение сосудистой стенки отмечают при сочетании артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа [1]. В последних рекомендациях Европейского общества гипер-тензии и Европейского общества кардиологии по проблеме АГ параметрам жесткости сосудистой стенки уделяется большое внимание, так как доказана их высокая прогностическая значимость на доклинических стадиях сердечно-сосудистых заболеваний [4, 5]. Особенно важна оценка ар-

териальной жесткости среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена. Эта категория пациентов представлена в большинстве своем пациентами с наличием, преимущественно СД 2-го типа в сочетании с АГ [2]. У пациентов с СД 2-го типа вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в 4-6 раз превышает таковую у больных с тем же набором факторов риска без диабета. В результате наблюдений выявлена высокая достоверная связь скорости пульсовой волны (СПВ) со смертностью не только у пациентов с СД, но и с нарушением толерантности к глюкозе [3]. В связи с этим, важным вопросом в терапии коморбидных пациентов является подбор антигипертензивной терапии, способной положительно влиять не только на цифры артериального давления (АД), но и на показатели жесткости сосудов. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов, лишь небольшая часть пациентов с АГ лечится эффективно. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением АД [8]. Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ. Применение препаратов разных классов позволяет эффективнее воздействовать на несколько звеньев патогенеза АГ - активацию ренин-ангио-тензин-альдостероновой (РААС), нарушение эластических свойств сосудов, и непосредственно влиять на состояние органов-мишеней (почек, миокард, сосудистую стенку). Более выраженный эффект комбинированной терапии имеет рациональное объяснение, когда комбинируемые

РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

препараты обладают различными механизмами действия. В настоящее время наиболее рациональными сочетаниями антигипертензивных препаратов считаются [9,10]:

- ингибитор АПФ (иПАФ)+диуретик;

- блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) + диуретик;

- иАПФ + антагонист кальция (АК);

- БРА + АК.

Цель исследования: изучить роль показателей суточного мониторирования АД в оценке жесткости сосудистой стенки у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с АГ 2-й и 3-й степени тяжести под влиянием фиксированной комбинации амлодипина и рамиприла.

Материалы и методы: обследовано 40 больных с СД 2-го типа и АГ 2-й и 3-й степени в возрасте 57,3±4,5 лет (30 мужчин и 10 женщин), получавших фиксированную комбинацию амлодипина 5 мг и рамиприла 10 мг (Эгипрес, Эгис) в течение 8 недель. Группу сравнения составил 21 больной с СД и АГ 2-й и 3-й степени, которые принимали традиционную антигипертензивную терапию, группу контроля - 20 клинически здоровых лиц. Все обследованные были сопоставимы по возрастному и половому составу. Эластические свойства артерий изучались с помощью суточного монитора артериального давления компании «Петр Телегин» (Россия) и программного комплекса по исследованию жесткости артерий ВРЬаЬ.

Были изучены следующие параметры жесткости сосудов:

Скорость распространения пульсовой волны в аорте - СРПВ. Выброс крови из левого желудочка в момент систолы вызывает волну повышенного давления, распространяемую по артериальным сосудам. Волна давления сопровождается растяжением сосудистой стенки и определяется как пульсовая волна.

Индекс ригидности артерий - ASI. В ПО BPLab индекс ригидности артерий ASI определяется по методике, согласно которой, верхняя часть сглаженного колокола («вершины» осцилло-метрической кривой, получаемой в плечевой оклюзионной манжете в процессе измерения АД) заменяется равновеликой трапецией. Ширина этой трапеции на уровне 95 % от максимума, выраженная в мм рт. ст. и умноженная на 10, и принимается за величину ASI.

Время распространения пульсовой волны -RWTT. Время распространения пульсовой волны - время, за которое пульсовая волна давления проходит некоторый участок артериальной системы T.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10,0.

Результаты исследования: при оценке упруго-эластических свойств сосудистой стенки у обследованных больных отмечено достоверное сниже-

■ СД 2-го типа с АГ 2-й и 3-й степеней

Рис. 1. Изменение показателей жесткости сосудов у исследуемой группы в сравнении с контрольной группой. На рисунке отражено повышение показателей жесткости артерий в группе больных СД2 с АГ 2-й и 3-й степени в процентах (%), по сравнению с показателями в группе контроля, данные которых приняты за 0% в основании диаграммы

СРПВ

ASI

РТТ

0% 10%

20%

30% 40% 50%

□ СД 2-го типа с АГ2-й и 3-й степеней (данные группы исследования)

I СД 2-го типа с АГ 2-й и3-й степеней, через 8 недель приема препарата

I СД 2-го типа с АГ 2-й и 3-й степеней, принимавшие традиционную терапию

Рис. 2. Изменение показателей жесткости сосудов у группы исследования в сравнении с контрольной группой

и группой сравнения, после 8 недель приема фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина. На рисунке отражены изменения показателей жесткости артерий в группе больных СД2 с АГ 2-й и 3-й степени в процентах (%),по сравнению с показателями в группе сравнения и контроля, данные которых приняты

за 0 % в основании диаграммы

ние времени распространения пульсовой волны (RWTT) на 28 % у больных АГ 2-й и 3-й степени тяжести (117,3+1,6 мс) в сравнении с контролем (162,8±1,6 мс), (р<0,01). Индекс ригидности (ASI) на 41 % соответственно, превышал контрольные значения (112,1±1,2 мм). Выявленные изменения свидетельствуют о снижении упруго-эластических свойств сосудов у обследованных больных. Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), являющейся критерием жесткости сосудистой стенки выявило, что у больных с сочетанной патологией СРПВ составила 173,4 м/с, что на 31 % (p<0,01) превышала уровень контрольной группы (132,3±1,5 м/с), (р<0,01 ).

Через 8 недель приема фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина выявлено снижение RWTT на 23 % в сравнении с группой контроля, в свою очередь у группы сравнения, принимавшей традиционную терапию, отмечалось снижение на 27 %. ASI в исследуемой группе на 38,6 % превышал показатели в группе контроля, а во второй группе - на 40,2 %. Один из главных критериев упругости артерий - СРПВ у пациентов, получавших амлодипин с рамиприлом

на 28 % превышал уровень группы контроля и на 30 % уровень пациентов со стандартным лечением, соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Индекс ригидности (ASI) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) у пациентов с сочетанием СД 2-го типа и АГ 2-й и 3-й степени превышал контрольные значения на 41 и 32 % соответственно, что является ранним предиктором поражения сосудистой стенки и изменением эластических свойств в сторону повышения жесткости артерий.

2. После 8 недель лечения фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина в исследуемой группе отмечались благоприятные изменения параметров жесткости артерий по сравнению с предшествующим исследованием в этой же группе без применения данной терапии, а также в сравнении с группой, получавшей традиционную анти-гипертензивную терапию.

РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЛИТЕРАТУРА

1. Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. - 48 с.

2. Asmar R., Rudnichi A., Blacher J., et al. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations // Am. J. Hypertens. - 2001. - № 14. - Р. 91-97.

3. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции // Сердце. - 2006. - Т. 5 - № 2. - С. 65-69.

4. Недогода С.В., Чаляби Т.А. Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны: новые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и мишени для фармакотерапии // Consilium Medicum: Болезни сердца и сосудов. - 2006. - № 4. - С. 25-29.

5. Олейников В.Э., Матросова И.Б., Борисочева Н.В. Клиническое значение исследования ригидности артериальной стенки. - Ч. 1 // Кардиология. - 2009. - № 1. - С. 59-64.

6. King H., AubertR.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025. Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.

7. Stratton I.M., Adler A.I., NeilA.W., Matthews D.R., ManleyS.E., Cull C.A., Hadden D., TurnerR.C., Holman R.R. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes: prospective observational study (UKPDS 35). BMJ 321:405-412, 2000.

8. MartyushovSI, Bubentsova OS, Palashevskaya LA. The clinical efficacy of the starting combination therapywith an ACE inhibitor and a calcium antagonist in patients with arterial hypertension of 2-3 degrees. Klinicheskaya Farmakologiya i Terapiya 2008; 17 (3): 64-7. Russian (Мартюшов С.И., Бубенцова О.С., ПалашевскаяЛ.А. Клиническая эффективность стартовой комбинированной терапии ингибитором АПФ и антагонистом кальция у больных артериальной гипертонией 2-3-й степени. Клиническая фармакология и терапия. -2008, 17(3): 64-7).

9. Guidelines for management of atrial fibrillation. The task force for the management of Atrial Fibrillation of European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;31 (19): 2369-439.

10. The diagnosis and treatment of hypertension. Russian guidelines (4th revision). Sistemnye Gipertenzii 2010; (3): 3-25. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Системные Гипертензии 2010; (3): 3-25).