CC BY
18
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.728.2/.3-007.248-089.168 001: 10.22141/1608-1706.2.18.2017.102568
Гужевський 1.В., Герасименко С.1., Панченко Л.М. ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив, Украна
Вплив коморб1дност1 на результати ендопротезування суглоб1в нижн1х юнц1вок у хворих з остеоартрозом
■ Щ Ш Ш ■■■
при спондилоеп|ф1зарн1и дисплази
Резюме. У 57 хворих на остеоартроз суглобв нижнх кнцвок 3-4-1 стадИ, що виник на Грунт спондилоепфзарно)дисплази, яким виконан операцИ тотального ендопротезування кульшових I колнних суглобв, дослджен фактори коморбдност. Встановлено, що хворI обрано)' групи належать до числа пац1ент1в з наявнстю коморбдно) патологи, яка не мае вир1шального впливу на успшнсть ¡мплантацП ендопротезв суглобв нижнх кнцвок. При адаптованому для дано1 групи хворих Iндека коморбдност по-над 3 бали у хворих дано1 групи слд прогнозувати розвиток тимчасових локальних ускладнень ¡з частотою до 20 % випадкв. На етап пдготовки до ендопротезування хворих з остеоартрозом суглоб'в нижнх кнцвок при спондилоеп1ф1зарн1й дисплази для запо&гання ускладненням доцльно проводити корекцю ¡мунного статусу та застосовувати лкувальн! заходи, спрямован на покращення локальних нейротрофчних процесв в ураженй кнцвцI.
Ключовi слова: коморбднсть; спондилоепфзарна дисплазя; ендопротезування суглобв нижньо1 кнцвки
Травма
Вступ
Сучасна лшарська практика Грунтуеться на принцип комплексного шдходу до кураци хворих, через що питання лшування декшькох одночасно юнуючих взаемопов'язаних хвороб привертае останшми роками все бтьшу увагу [1, 3, 4, 7, 11]. Наявнють в анамнезi па-щента рiзних патолопчних сташв, що взаемно вплива-ють один на одного (коморбщшсть (КМБ)), мае сутте-ве значення в багатьох галузях медицини, зокрема, при застосуванш хiрургiчних методiв лшування коморбщш захворювання здатнi негативно впливати на перебiг пiсляоперацiйного перiоду [5, 7, 9, 11—15], а iнодi при-зводять до суттевого зростання летальносл [9]. В1до-мо, що при остеоартрозi коморбiднiсть вiдзначаеться високим рiвнем: понад 5 захворювань спостертаються майже в половини хворих [5], що робить актуальним вивчення впливу КМБ на результати хiрургiчного лшу-вання дано! групи хворих.
Але концепция коморбiдностi мае не ттьки прак-тичне значення, на що вказувалося вище, вона також
важлива для розумiння особливостей патогенезу основного захворювання, ан^зу результапв лiкування та прогнозування його наслщюв [2, 6, 8]. Для оцшки впливу КМБ на прогнозування результапв лiкування запропоновано понад 10 схем розрахунюв, зокрема, в хiрурrii часто використовуються iндекс Чарлсона (Charlson Index) [10], класифiкацiя Charnley (Charnley classification) та класифiкацiя фiзичного стану Амери-канського товариства анестезiологiв (ASA) [9, 11]. Але жодна юнуюча методика оцшки КМБ через числен-нють та рiзнобiчнiсть факторiв, що аналiзуються, не вважаеться унiверсальною для вшх випадкiв, у зв'язку з чим юнують 1х рiзнi модифшаци для рiзних основних захворювань [9, 11—13]. У доступнш нам лiтературi ми не знайшли методики, адаптовано! до аналiзу впливу складових КМБ на результати ендопротезування у хворих з остеоартрозом на Грунт спондилоепiфiзарноi дисплазй' (СЕД), що розглядаеться як варiант клшч-ного прояву системно! дисплазй' сполучно! тканини (ДСТ) [6]. З огляду на ушверсальнють сполучно! тка-
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Гужевський 1гор Вiталiйович, кандидат медичних наук, провщний науковий спiвробiтник вщдту захворювань суглобiв у дорослих, ДУ «1нститут травматологй' та ортопедй' НАМН Укра'ни», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Ки'''в, 01601, Укра'на; e-mail: Guzhevsky. [email protected]
For correspondence: I. Guzevskiy, PhD, Leading Research Fellow at the Department of joint diseases in adults, State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics NAMS of Ukraine", Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: [email protected]
нини за наявност ДСТ завжди iснують передумови для розвитку патолопчних змiн у багатьох органах людини, якi не можуть не впливати на результати ендопротезу-вання суглобiв [3, 8], що робить актуальною розробку даного питання.
Метою нашо! роботи було дослщити вплив КМБ на переб^ пiсляоперацiйного перюду та результати ендопротезуваннi суглобiв нижшх кiнцiвок у хворих iз СЕД.
Матер1али та методи
Нами спостер^ались 57 хворих на остеоартроз (ОА) суглобiв нижнiх кiнцiвок 3-4-1 стадй' (за класифшащ-ею J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957) нетравматично! етюлоги, яким пiсля клiнiко-рентгенологiчного обсте-ження встановлено дiагноз СЕД та виконаш операцй' тотального ендопротезування (ТЕП) кульшових i ко-лiнних суглобiв (табл. 1). Вш хворих коливався вщ 28 до 61 року.
Таблиця 1. Розподл хворих за статтю та ураженням суглоб'т
Стать Суглоб
Кульшовий Колшний
ЖЫки 21 10
Чоловки 23 3
Разом 44 13
За прототип бально! оцшки КМБ у хворих з СЕД нами було обрано шдекс коморбщносп Чарлсона (СИагЬзоп М.Е. е! а1., 1987). Пiд час проведення до-операцiйного обстеження у хворих з СЕД була вста-новлена така частота супутньо! соматично! патологи, яку можна розглядати як потенцшно несприятливу для перебiгу перюперацшного перiоду на рiвнi орга-шзму в цiлому (табл. 2). Виявлеш захворювання ми вiднесли до категорп з оцiнкою 1 бал для кожного з показниыв.
Слiд зауважити, що захворювань, яи оцiнюються двома балами та вище при шдрахунках iндексу Чарлсона, у жодному випадку знайдено не було. Враховуючи застосування досить травматично! мрурпчно! методики, пов'язано! з iмплантацieю штучних матерiалiв, з метою адаптацй' вказано! системи оцiнки КМБ до осо-бливостей обрано! групи хворих до категори «хвороби» ми додали порушення iмунного статусу та зниження пролiферативного потенщалу мезенммальних стовбу-рових клггин тсткового мозку (МСККМ), що також ощнювались нами в 1 бал.
Дослщження стану iмунно! системи та пролiфера-тивного потенщалу МСККМ виконаш в лабораторп iмунологi! ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН Укра!ни». Об'ектом дослiдження були веноз-на кров та 34 зразки спонгюзи вщ 15 хворих iз кокс-артрозом 3-4-! стадй', що виник на Грунт СЕД. Ма-тер1ал для дослiдження пролiферативного потеншалу МСККМ отримували з кульшово! западини, головки та мiжвертлюжноl дiлянки стегново! ыстки пiд час ендопротезування кульшового суглоба. Клонування МСККМ виконували за методикою О.Я. Фриденш-тейна в модифшаци В.С. Астахово! [2]. Групу по-рiвняння становили показники пролiферативного потеншалу МСККМ хворих з локальним диспластич-ним коксартрозом, отриманi нами в попередшх досль дженнях. Остеогенну актившсть МСККМ ощнювали за такими показниками:
1) загальна кшьтсть ядровмiсних клиин;
2) кiлькiсть МСККМ in vitro — кшьысть колоше-утворюючих одиниць фiбробластiв (КУОф) в 1 см3;
3) ефективнють клонування КУОф серед 105 ядро-вмiсних клiтин. Ефективнють клонування КУОф (ЕКУОф) кюткового мозку визначали за формулою: ЕКУОф = К/N• 105, де К — кшькють колонiй, що вирос-ли в чашцi Петрi, • 105; N — кiлькiсть клiтин, що поса-джено в чашку Петрь Кшькють КУОф в 1 см3 визначали за формулою: К • n / N • V, де К — кшькють колонiй, що виросли в чашщ; n — кшькють клiтин, що вимито iз
Таблиця 2. Соматична патолопя у хворих з остеаортрозом, що виник на фунт'1 СЕД
Патолопя Кшьюсть
Нефроптоз 2
Цукровий дiабет 3
Серцева недостатнють 3
Ураження печЫки (субкл^чы порушення бiохiмiчних показникiв) 8
Виразкова хвороба 9
Ожиршня 11
Хронiчнi захворювання дихальних шляхiв 14
Остеопороз 2
Недостатнiсть клапанного апарату вен гомток 15
Порушення загального iмунного статусу 48
Зниження пролiферативного потенцiалу МСККМ -
+ додаеться по 1 балу за кожн 10 рокiв пiсля 40 (40-49 роюв — 1 бал, 50-59 — 2 бали i т.д.)
зразка cnoHrio3Hoi' кютки; N — ктькють кдгган, що по-саджено; V — об'ем зразка cnoHrio3Hoi кiстки. Розрахун-ки проводили за кожним дослiдом i в середньому в rpyni. Статистичну обробку отриманого матеpiалу виконували за допомогою пакета програм Statistica. Сеpеднi величи-ни поданi як M ± m, де M — середне значення показни-ка; m — стандартна похибка середнього.
Як критери впливу КМБ на локальнi особливоста пеpебiгу раннього пiсляопеpацiйного пеpiоду викорис-товували тип загоення опеpацiйноi рани, вираженють больового синдрому та набряку кшщвки протягом 2 тижнiв iз дня операцй'. Вплив КМБ на усшшнють iмп-лантацй' ендопротеза оцшювали шляхом клiнiчного ортопедичного обстеження та рентгенографи оперова-ного суглоба через 1—5 роыв пiсля операцй'.
Результати та обговорення
Iмунологiчнi дослiдження показали, що у хворих з ОА на Грунта СЕД спостериаються таы порушення кль тинно' та гуморально' ланок iмунiтету:
— збiльшення абсолютно'' кшькоста Т-хелпеpiв ((0,68 ± 0,09) • 109/л при ноpмi (0,40 ± 0,03) • 109/л);
— значне зниження вщносного piвня Т-супpесоpiв (до 6,27 ± 1,46 % при ноpмi 14,7 ± 1,5 %);
— зменшення абсолютного piвня Т-супpесоpiв ((0,19 ± 0,03) • 109/л при ноpмi (0,20 ± 0,02) • 109/л);
— шдвищення piвня циркулюючих iмунних комп-лекшв (142,05 ± 12,39 при ноpмi 90 одиниць).
Отже, у хворих з ОА на Грунта СЕД спостериаються iмуннi порушення, подiбнi до тих, що спостериаються у хворих iз неспецифiчними запальними захворюван-нями суглобiв.
Дослщження 34 зразк1в спонгюзи вiд 15 хворих на коксартроз 3—4-i стадй' (за класифжащею J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957), який виник на Грунта СЕД, показали, що загальна ктькють ядpовмiсних клiтин в 1 см3
становить (0,95 ± 0,38) • 107. Це в 3,5 раза нижче за та ж показники при локальному диспластичному коксартроз^ У хворих на СЕД вмют КУОф в одиницi об'ему спонгюзи головки стегново' кустки доpiвнюе (0,162 ± 0,110) • 104, що в 4 та 7,9 раза нижче, нiж у хворих iз групи поpiвнян-ня. Саме piзниця цих двох дослiджуваних показнитв е статистично вipогiдною (р < 0,05). Ефективнють клону-вання КУОф кюткового мозку у хворих iз СЕД становить 32,50 ± 22,44 серед 105 ядpовмiсних клiтин, що в 3,36 раза вище, нiж при локальному диспластичному коксартроз^ але p > 0,05. 1ншими словами, питома вага остеогенних клiтин-попеpедникiв серед 100 тис. ядровмюних клiтин кiсгкового мозку в головщ стегново'' кiсгки при коксар-тpозi на тлi СЕД найвища серед дослiджуваних (табл. 3).
Отже, аналiз показникiв остеогенно' активнос-та МСККМ у хворих iз коксартрозом на Гpунтi СЕД свщчить про те, що при СЕД мае мюце значно вищий пpолiфеpативний потенцiал, нiж при диспластичному коксаpтpозi на Гpунтi локально' дисплазй' суглоба. Цей факт дозволяе очщувати виникнення надшно!' вторин-но' фiксацii компонентав ендопpотезiв у хворих обра-но' групи. Вiдсутнiсть ознак асептично' нестабтьноста ендопpотезiв через 1—5 рок1в тсля операцй' шдтвер-джуе обГpунтованiсть такого прогнозування.
Ускладнення серед обрано' групи хворих мали мiсце в 15 випадках та спостериались у хворих з piвнем КМБ не менше вщ 3 балiв (табл. 4). Певною мipою неочщува-ною з огляду на виявленi порушення iмунiтету була вщ-сутнiсть гнiйних ускладнень у дано'' групи хворих. При спостереженш в теpмiни до п'яти роив виявлено, що назваш ускладнення не вплинули на опороздатнють та функцш кiнцiвки навiть у випадку асептично' неста-бiльностi надколiнникового компонента ендопротеза колшного суглоба. У вшх оперованих хворих досягнутi функцюнальш результати того ж piвня, як i у хворих з артозами шшо!' етiологii.
Таблиця 3. Показники остеогенно/ активност МСККМ головки стегново/ к!стки хворих на коксартроз на фунт СЕД та хворих з локальним диспластичним коксартрозом
Дiaгноз Загальна ктькють ядровмюних кл^ин в 1 см3 • 107 Кшькють КУОф в 1 см3 спонгюзи • 104 Ефективнють клону-вання КУОф серед 105 ядровмiсних клiтин кiсткового мозку
Коксартроз на Грунт СЕД 0,95 ± 0,38* (n = 16) 0,162 ± 0,110* (n = 13) 32,51 ± 22,44 (n = 13)
Коксартроз на Грунт локально! дисплази кульшового суглоба 3,32 ± 1,09* (n = 20) 0,661 ± 0,350* (n = 26) 9,66 ± 2,48 (n = 26)
Примтка: * — в!рог!дна р!зниця м!ж зразками, р < 0,05.
Таблиця 4. Ускладнення псля ендопротезування кульшового та колiнного суглоб'т у хворих iз СЕД
Вид ускладнення Кiлькiсть випадюв 1ндекс КМБ
Тривалий больовий синдром 1 4
Надто повтьне вщновлення сили M^iB 3 4
Значний набряк юнщвки 5 4
Трофiчнi порушення в прилеглих до зони операцй дтянках шкiри 5 5
Рання нестабтьнють компонентiв iмплантату 1 6
Висновки
XBopi з остеоартрозом суглобiв нижнiх кiнцiвок, що розвиваеться на rpyHTi СЕД, належать до групи па-цieнтiв з наявнютю коморбщно! патологи, що не мае виршального впливу на успiшнiсть iмплантацií ендо-пpотезiв суглобiв нижнiх юнщвок. При iндексi комор-бiдностi понад 3 бали у хворих обрано! групи слiд про-гнозувати розвиток тимчасових локальних ускладнень з частотою до 20 % випадюв. На етат пiдготовки до ТЕП з метою запобиання ускладненням доцiльно про-водити медикаментозну коpекцiю iмунного статусу та лшувальш заходи, спpямованi на покращення локальних нейpотpофiчних процешв в уpаженiй кiнцiвцi.
Конфлiкт штерес1в. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту iнтеpесiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Алексеева Л.И. и др. Коморбидность при остеоартро-зе:рациональные подходы к лечению больного/Л.И. Алексеева, А.Л. Верткин, О.И. Мендель и др. // Русский мед. журнал. — 2009. — Т. 17, № 21. — С. 1472-1476.
2. Астахова В.С. Остеогенные клетки-предшественники костного мозга человека / В.С. Астахова. — К.: Феникс, 2000. — 176 с.
3. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография. — 7-е изд., перераб. и доп. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. — 305 с.
4. Волошин О.1., Доголiч О.1., Волошина Л.О. Вiковi та гендерш аспекти формування коморбiдностi та супутньо'1 патологи у хворих на подагру (проспективне до^джен-ня)/ О.1. Волошин, О.1. Доголiч, Л.О. Волошина//Украт-ськийревматологiчний журнал. — 2014. — № 2. — С. 1-5.
5. Головач И.Ю. и др. Успешное применение неомыляе-мых соединений авокадо и сои (пиаскледин 300) у комор-бидных пациентов с остеоартритом (клинические наблюдения) /И.Ю. Головач, Т.М. Чипко, Е.А. Лазоренко и др. // Травма. — 2016. — Т. 17, № 2.
6. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: Руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — СПб.: ЭЛБИ, 2009. — 714с.
7. Стяжкина С.Н., Журавлев К.В., Леднева А.В., Ларин В.В., Климентов М.Н., Чернышева Т.Е. Роль комор-
бидной патологии в хирургии // Fundamental Reseach. —
2011. — № 7. — P. 138-140.
8. Beloosesky Y., Weiss A., Mansur N. Validity of the Medication-based Disease Burden Index compared with the Charl-son Comorbidity Index and the Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics: a cohort study / Y. Beloosesky, A. Weiss, N. Mansur// Drugs Aging. — 2011. — Vol. 28, № 12. — P. 1007-1014. doi: 10.2165/11597040-000000000-00000.
9. Bjorgul K., Novicoff W.M., Saleh Kh.J. Evaluating comorbidities in total hip and knee arthroplasty: available instruments // J. Orthop. Traumatol. — 2010. — Vol. 11, № 4. — P. 203-209. doi: 10.1007/s10195-010-0115-x.
10. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron Dis. — 1987. — Vol. 40, № 5. — P. 373-383.
11. Gordon M. et al. The influence of comorbidity scores on re-operations following primary total hip replacement: Comparison and validation of three comorbidity measures /M. Gordon, A. Stark, O.G. Skoldenberg, J. Karrholm, G. Garellick// Bone Joint J. — 2013. — Vol. 95-B, № 9. — P. 1184-1191. doi: 10.1302/0301-620X.95B9.31006.
12. Greene M.E. et al. Standard Comorbidity Measures Do Not Predict Patient-reported Outcomes 1 Year After Total Hip Arthroplasty /M.E. Greene, О. Rolfson, М. Gordon et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2015. — Vol. 473, № 11. — P. 3370-3379. doi: 10.1007/s11999-015-4195-z.
13. Leite A.A. et al. Comorbidities in patients with osteoarthritis: frequency and impact on pain and physical function / Alice Abath Leite et al. // Rev. Bras. Reumatol. — 2011. — Vol. 51, № 2. — P. 113-123.
14. Peter W.F. et al. The association between comorbidities and pain, physical function and quality of life following hip and knee arthroplasty / W.F. Peter, J. Dekker, C. Tilbury et al. // Rheumatol. Int. — 2015. — Vol. 35, № 7. — P. 1233-1241. doi: 10.1007/s00296-015-3211-7.
15. Pisters M.F. et al. The course of limitations in activities over 5 years in patients with knee and hip osteoarthritis with moderate functional limitations: risk factors for future Junctional decline / M.F. listers, C. Veenhof G.M. van Dijk et al. // Osteoarthritis Cartilage. —
2012. — Vol. 20, №6. — Р. 503-510. doi: 10.1016/j.joca.2012.02.002.
Отримано 17.03.2017 ■
Гужевский И.В., Герасименко С.И., Панченко Л.М.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Влияние коморбидности на результаты эндопротезирования суставов нижних конечностей у больных с остеоартрозом при спондилоэпифизарной дисплазии
Резюме. У 57 больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей 3—4-й стадии, развившимся на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, которым выполнены операции тотального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, исследованы факторы коморбидности. Установлено, что больные данной группы относятся к числу пациентов с коморбидной патологией, которая не имеет решающего влияния на успешность имплантации эндопротезов суставов нижних конечностей. При адаптированном для данной группы больных индексе коморбидности выше 3 баллов следует
прогнозировать развитие временных локальних осложнений с частотой до 20 % случаев. На этапе подготовки к эндопротези-рованию больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей при спондилоэпифизарной дисплазии для профилактики осложнений целесообразно проводить коррекцию иммунного статуса и лечебные мероприятия, направленные на улучшение локальных нейротрофических процессов в пораженной конечности.
Ключевые слова: коморбидность; спондилоэпифизарная дис-плазия; эндопротезирование суставов нижней конечности
I.V. Guzevskiy, S.I. Gerasimenko, L.M. Panchenko
State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Impact of comorbidity on the results of total hip and knee replacement in patients with osteoarthritis
in spondyloepiphyseal dysplasia
Abstract. Background. It is known that in patients with osteoarthritis, the level of comorbidities is high: more than 5 diseases are observed in almost half of such patients, that makes it of current interest to study the effect of comorbidities on the results of surgical treatment of this group of patients. Osteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia is considered as a clinical manifestation of connecting tissue dysplasia with a demonstrating failure of the locomotor system. Considering the universality of connective tissue dysplasia when it exists, there is always precondition for the development of pathological changes in many organs, which can affect the outcome after arthroplasty. This study aims to explore the influence of comorbidities on the features of postoperative period and the results of arthroplasty in patients with hip and knee osteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia. Materials and methods. The analysis of the outcomes of total hip and knee replacement was carried out in 57 patients with stage 3—4 osteoarthritis (according to the classification of J.N. Kellgren and J.S. Lawrence, 1957) of the knee and hip joints, which developed against the background of spondyloepiphyseal dysplasia. As the prototype of scoring system in patients, we have elected Charlson Comorbidity Index (Charl-son M.E. et al., 1987). In order to adapt this system to this pathology and in view of using a quite traumatic surgical technique associated with implantation of artificial materials, as a comorbidity factors we have taken into account the changes in the general immune
status and osteogenic activity of marrow stem stromal cells. As the criteria of the influence on the local features of early postoperative period, there were considered the type of wound healing, the severity of pain and swelling of the limbs within 2 weeks after surgery. The success of endoprosthesis implantation was assessed by clinical and X-ray examination of the operated joint from 1 to 5 years after surgery. Results. It was found that this group of patients has comorbid pathology that hasn't a decisive impact on the success of total hip and knee replacement. When adapted for this group of patients, comorbidity index of 3 points should predict the development of temporary local complications in up to 20 % of cases. Established essential increase of osteogenic activity of marrow stem stromal cells that comprises threat of an exhaustion of bone tissue remodelling potential in a zone of implant makes unreasonable the delay in arthroplasty of the lower limb joints in patients with osteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia. Conclusions. During the preparation to arthroplasty in patients with osteoarthritis of the lower limb joints, which developed against the background of spondyloepiphyseal dysplasia, to prevent complications it is advisable to carry out correction of immune status and use therapeutic measures aimed at improving the local neurotrophic processes in the affected limb.
Keywords: comorbidity; spondyloepiphyseal dysplasia; total hip and knee replacement
