CC BY
36
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.711-007.17-073.7:616.72-007.233
ГУЖЕВСЬКИЙ 1.В., ГЕРАСИМЕНКО С.1., ПОЛУЛЯХ М.В., БАБКО А.М., ГЕРАСИМЕНКО А.С., ПОЛУЛЯХД.М. ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив
клыко-рентгенолопчн показники при остеоартроз! колнних та кульшових
суглоб1в на Грунт спондилоеп1ф1зарнот
дисплази
Резюме. З метою уточнення особливостей l<лiнiко-ренuенолоriчно¡ симптоматики у хворих з остеоартро-зом колнних та кульшових суглобiв, що виник на грунт спондилоепiфiзарно¡ дисплазИ проана^зовано клмко-рентгенолопчн показники 155 дорослих хворих з остеоартрозом кульшових та ко^нних суглобiв при стертих формах спондилоепiфiзарно¡дисплази. Встановлено, що клiнiчна манiфестацiя остеоартрозу суглобiв нижнх юн^вок у хворих зi спондилоепiфiзарною дисплазieю виникае в найбльш працездатному вiцi, а перебг захворювання часто характеризуемся наявнстю перiартикулярного больового синдрому та резистентнстю до пероральних хондромодуляторiв. При наявност у хворих з остеартрозом суглобiв ниж^х юн^вок поеднання множинних уражень суглобiв, ознак диспропор^йного розвитку юн^вок та тулу-ба, симетричних порушень осей кщвок, зменшення рухливост в лктьових суглобах поза межами вiково¡ норми доцльне проведення рентгенолопчного досмдження не тльки уражених суглобiв, але й асимптом-них сегмент опорно-рухового апарату. Виявлення соматичних стигм дисплази сполучно¡' тканини у хворих iз первинним остеоартрозом колнних та кульшових суглобiв повинно налаштовувати на уважне оцнювання рентгенолопчних знахдок. Ретельне урахування клнко-рентгенолопчних особливостей хворих у бльшост випадюв дозволяе вiдрiзнити остеоартроз на грунт спондилоепiфiзарно¡ дисплази вд iншихварiантiв остеоартрозу, що важливо для розробки стратеги та тактики лкування хворих обрано'1' групи. Ключов слова: остеоартроз, спондилоепiфiзарна дисплаш.
Вступ
Жодна галузь кшшчно! медицини не може уник-нуга проблеми спадкових захворювань, i взагалi юнуе думка, що бшьшють хрошчних нешфекцшних захворювань людини е генетично детермшованими [3, 4, 10]. Остеоартроз (ОА) також не е винятком — серед етюлопчних факторiв його розвитку суттеве значення мае генетично обумовлена неповноцшшсть колагену II типу, що за сво!ми молекулярними ознаками на-лежить до групи дисплазш сполучно! тканини (ДСТ) [5, 7—9, 11, 14]. Дiапазон ортопедичних проявiв ко-лагенопатп II типу (Type II collagenopathies), варiан-том яко! е спондилоепiфiзарна дисплазiя (СЕД), до-волi широкий — вщ перинатальних летальних форм до проявiв раннього остеоартрозу в ошб з практично нормальним розвитком скелета [1, 12, 13, 15]. Типовi форми СЕД (SED congenita) зус^чаються з частотою 1 : 40 000—1 : 100 000, вони виявляються та в бшьшос-т випадыв призводять до летальних наслщыв ще в ранньому дитячому вщ [13]. Поряд iз типовими формами зус^чаються стерт та перехщш варiанти СЕД, основним кшшчним проявом яких е розвиток остеоартрозу (ОА) у досить молодому вщ (Mild SED with premature onset arthrosis) [10, 12, 13, 15].
Узагалi СЕД не e найбтьш частою причиною розвитку ОА — частота ОА cyrao6iB нижшх кшщвок на Грунта стертих форм СЕД становить не бтьше шж 10 % [1, 2], але при розгорнутих стадiях ОА яысть життя таких хворих попршуеться пею ж мiрою, як i при серд-цево-судиннш патологй' або цукровому дiабетi, вкоро-чуючи тривалють життя на 10—15 роыв [4, 7, 8]. Тому, незважаючи на вщносно малу поширешсть ОА на Грун-ri СЕД, удосконалення дiагностики стертих форм СЕД та розкриття особливостей переб^у ОА у хворих дано! категорй' мае медико-сощальне значення, буде сприя-ти шдвищенню ефективностi лiкyвання та реальному прогнозуванню його наслiдкiв.
Мета роботи: уточнення особливостей кшшко-рентаенолопчно! симптоматики у хворих з ОА сyглобiв нижшх кшщвок, що виник на Грунта СЕД.
Адреса для листування з авторами: Гужевський 1гор Вггалшович Е-mail: [email protected]
© Гужевський 1.В., Герасименко С.1., Полулях М.В.,
Бабко А.М., Герасименко А.С., Полулях Д.М., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Таблиця 1. Розподл хворих за статтю та локал!зац!ею ОА
Стать Локалiзацiя процесу
Коксартроз Гонартроз
Чоповки 34 43
ЖЫки 34 44
Разом 68 87
Матер1ал i методи досл1дження
Проведено клiнiко-рентгенологiчне обстеження 155 дорослих хворих вшом вiд 20 до 70 рошв, якi були направлен в клшшу з приводу первинного ОА кульшових та колiнних суглобiв 2-4-1 стади (за класифiкацieю J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957) (табл. 1).
При наявносл клiнiчних симптомiв системного ураження скелета (зрiст нижче вщ середнього, по-лiлокальнiсть та симетричнють ураження суглобiв, субклiнiчнi контрактури лштьових суглобiв) для уточ-нення дiагнозу виконували рентгенологiчне обстеження не ттьки уражених, але й асимптомних лклъо-вих суглобiв, хребта та таза в стандартних проекщях, що навггь при значнiй варiабельностi порушень роз-витку скелета дозволяе визначити типовий для СЕД характер рентгенолопчних змiн та провести диферен-цiальну дiагностику з ОА шшо'1 етiологií. Крiм про-ведення загального ортопедичного огляду оцiнювали пропорцiональнiсть розвитку сегменпв тiла шляхом вимiрювання трохантерного шдексу, середнi значен-ня якого (1,92-1,96) корелюють з нормоеволютивним типом конституци.
У разi виявлення соматичних ознак ДСТ з метою виявлення можливо'1 супутньо'1 патологи внутрiшнiх оргашв хворих оглядали терапевт та, при необхщнос-тi, вузьк! спецiалiсти; виконувалось сонографiчне до-слiдження органiв черевно'1 порожнини та нирок. Для верифшаци ДСТ та визначення 11 ступеня проводили iридобiомiкроскопiю.
Результати та ix обговорення
Анaлiз клiнiко-анамнестичних даних дозволив встановити таы особливостi клiнiчного перебиу ОА, що виникае на Грунт СЕД:
Таблиця 3. Зм1ни опорно-рухового апарату у хворих з ОА на фунт СЕД (%)
Таблиця 2. BiKхворих на момент першого
звернення з приводу ОА
Стать Середнш BiK виникнення перших ^MnTOMiB, М ± n,роки
Чоповки 36 ± 4
Жшки 37 ± 6
— вш, у якому хворi вперше звертались по медичну допомогу з приводу суглобового синдрому, практично не залежав вщ стаи (табл. 2);
— серед скарг у 79, 5 % хворих з ОА 1-2-1 стада! при-вертала увагу наявшсть ранково! скутосп в уражених суглобах тривалiстю понад 15-20 хвилин;
— у 74,7 % випадюв суттевою складовою больового синдрому був перiартикулярний бiль;
— хвор^ якi на початкових стадiях ОА приймали пероральнi хондромодулятори на основi глтэзамшо-глiканiв, не вомчали помiтного позитивного ефекту, проте використання нестеро!дних протизапальних препаратiв давало очшуваний знеболюючий ефект.
Ортопедичним симптомокомплексом, що спосте-рiгаеться практично в ушх випадках, було поеднання множинностi ураження суглобiв, диспропорцiйний розвиток кiнцiвок та тулуба, зменшення обсягу рухiв в асимптомних лштьових суглобах поза межами втэво! норми, множиннi порушення осей юнщвок (табл. 3).
1з позаскелетних стигм ДСТ найбтьш часто спо-стерiгалось варикозне розширення вен нижшх кшщ-вок (табл. 4).
1ридобюмшроскошя, яку вдалося виконати в 35 хворих, дозволила тдтвердити наявнiсть загально! слабкостi сполучно! тканини в бтьшосп випадкiв: 28 (80 %) обстежених хворих мали щiльнiсть райдужно! оболонки 5-6-го ступеня, 6 (17,1 %) — четвертого ступеня, а в решт випадыв вона була нижчою вiд четвертого ступеня.
Основним дiагностичним критерiем СЕД залиша-еться рентгенолопчне обстеження. Зауважимо, що, незважаючи на достатньо описаш в лiтературi рентге-нологiчнi особливостi кульшових, колiнних суглобiв та таза хворих з СЕД, вони практично не привертали уваги лiкарiв до моменту звернення пащентав у клiнiку,
Клiнiчнi ознаки Частота виявлення
Чоловши Жшки
Множиннють ураження суглобiв 100 100
Зменшення трохантерного Ыдексу 96,5 97,3
Зменшення рухливостi в пктьових суглобах 100 94,8
Множиннi порушення осей юнщвок 100 100
Таблиця 4. Позаскелетш прояви ДСТ у хворих з ОА на фунт СЕД (%)
Симптоми Частота виявлення
Чоловши Жшки
Варикозне розширення вен нижых юнщвок 66,7 94,7
Вентральн грижi або ix предиктори 37,3 43,2
Анатомiчнi змши кпапанiв серця 12 14,5
Нефроптоз 2,7 6,6
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег |
у зв'язку з чим ми вважаемо за доцтьне бiльш детально зупинитись на цьому питанш. Зокрема, часто поза ува-гою залишаються притаманнi СЕД асиметрiя половин таза (рис. 1).
З боку проксимального епiметафiза стегново! истки характерним е потовщення та вкорочення шийки
стегново! кiстки зi змiною шийково-дiафiзарного кута в бш як його збiльшення, так i зменшення (рис. 2).
Головка стегново! истки рiзною мiрою сплощена (рис. 3), а в найбтьш типових випадках взагалi втрачае сферичнiсть (рис. 4) та мае ознаки асептичного некрозу або кiстоподiбно! перебудови.
1й*
Рисунок 1. РЗний ступнь асиметрИполовин таза: а) хвора О., 36р.; б) хвора П., 55р.
Рисунок 2. Р1зн! вар!анти зм!н шийки стегновоI кстки та шийково-д1аф1зарного кута у хворих ¡з коксартрозом на грунт СЕД: а) потовщення та вкорочення шийки стегновоI кстки, збльшення шийково-д!аф1зарного кута у хворого Г., 40 р.; б) потовщення та вкорочення шийки стегновоI кстки, зменшення шийково-д1аф1зарного кута у хвороI О., 39 р.
Рисунок 3. Рентгенограмма (а) та фото видалено/ пд час ендопротезування головки л'во! стегновоI кстки (б) хворого С., 36р.
Дистальний епiфiз стегново! кiстки також вигля-дае сплощеним, його ширина бiльша за ширину мета-фiза, мiжвирсткова ямка розширюеться 3i зменшен-ням 11 глибини; перелiченi змiни дистального епiфiза стегново! кютки спостерiгаються рiзною мiрою, що залежить як вiд вираженостi дисплаз!!, так i вiд стад!! ОА (рис. 5).
Н у
Найб!льш визнаним у лггератур! рентгенолопч-ним симптомом, що вважаеться патогномошчним для СЕД, е симптом О.Л. Нечволодово! (1972 р.) — глибоке «вдавлення» центрально! зони блоку плечово! истки на передньозаднш рентгенограм! л!ктьового суглоба, виконанш у положенн! повного розгинання перед-пл!ччя (рис. 6).
Рисунок 4. Рентгенограма (а) та фото видаленоi пд час ендопротезування головки n'rno'i стегновоi кстки (б) хвороi О., 36р.
m
Рисунок 5. Рентгенограми колшних суглоб1в у передньозаднй проекцн у хворих з гонартрозом на фунт СЕД: а) рентгенограма колнного суглоба хворого С., 23 р.; б) рентгенограма колiнного суглоба хвороiМ., 29 р.; в) рентгенограма колiнного суглоба хвороi Т., 45 р.; г) рентгенограма колн-ного суглоба хворого Р., 56 р.; д) рентгенограма колiнного суглоба хвороi С., 71 р.
Г
Рисунок 6. Рентгенограми л/ктьових суглоб1в у передньозаднй проекцИ чотирьох хворих iз СЕД
Але, за нашими спостереженнями, при цьому ощн-ка форми блоку плечово! истки залишаеться достатньо суб'ективною, оскiльки не передбачаеться використан-ня кiлькiсних критерив оцiнки рентгенанатоми дис-тального епiфiза плечово! истки. Тому ми запропонува-ли та використовуемо власний спошб рентгенологiчно! дiагностики дисплази дистального епiфiза плечово! истки [6], що дозволяе провести об'ективну оцшку форми дистального епiфiза плечово! истки незалежно в!д вираженостi шдивщуальних диспластичних змш та запобiгти помилкам в iнтерпретацi! рентгенограм.
Висновки
1. Наявнють у хворих з остеартрозом суглоб1в ниж-шх инщвок поеднання множинного ураження сугло-6Гв, ознак диспропорцюнального розвитку инщвок та тулуба, симетричних порушень осей инщвок, змен-шення рухливосп в лштьових суглобах поза межами вшэво! норми е безумовною пiдставою для проведення додаткового рентгенолопчного обстеження не тльки уражених суглоб1в, але й асимптомних сегменпв опо-рно-рухового апарату.
2. Виявлення соматичних стигм дисплази спо-лучно! тканини у хворих з первинним остеоартрозом колшних та кульшових сугло6Гв е додатковим приводом для того, щоб уважно оцшювати рентгенологiчнi знахiдки.
3. Ретельне урахування ктшко -рентгенолопчних особливостей хворих у бтьшосп випадив дозволяе вгдрГзнити остеоартроз на Грунт СЕД в!д шших варiан-пв остеоартрозу, що важливо для розробки стратеги та тактики лiкування хворих обрано! групи.
Список л1тератури
1. Гужевский И. В. Особенности клинического и пато-морфологического проявления остеоартроза суставов нижних конечностей у больных со спондилоэпифизар-ной дисплазией / И.В. Гужевский, С.И. Герасименко, Н.В. Дедух, Л.М. Панченко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2011. — № 3. — С. 9-14.
2. Ерохин П.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренной кости: Ав-тореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.01.15 — спец. «Травматология и ортопедия»/ П.А. Ерохин. — М, 2010. — 21 с.
3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых / С.Т. Зацепин. — М.:Медицина, 2001. — 640с.
4. Коваленко В.М. Остеоартроз: практична настано-ва / В.М. Коваленко, О.П. Борткевич. — К.: Морон,
2010. — 608 с.
5. Косова И.А. Клинико-рентгенологические изменения крупных суставов при дисплазиях скелета / Косова И.А. — М.: Видар-М, 2006. — 176 с.
6. Патент на корисну модель 60021 Украта, МПК A61B 8/00. Споаб дiагностики дисплазн дистального етфйу плечовоi кстки / Гужевський 1.В., Герасименко С.1.; заявник та патентовласник ДУ «1ТО АМНУ». — № u201013338; заявл. 10.11.10; опубл. 10.06.11, Бюл № 11.
7. Arden N., Arden E., Hunter D. Osteoarthritis. — Oxford University Press, 2008. — 184р.
8. Brandt K.D. Diagnosis and Nonsurgical Management of Osteoarthritis. — Fifth еdition. — USA, West Islip, NY.: Professional Communications, Inc., 2010. — 368p.
9. Carter E.M., Raggio C.L. Genetic and orthopedic aspects of collagen disorders/ E.M. Carter, C.L. Raggio // Curr. Opin. Pediatr. — 2009. — Vol. 21, № 1. — Р. 46-54. doi: 10.1097/M0P. 0b013e32832185c5.
10. Malemud Ch.J. Biologic basis of osteoarthritis: state of the evidence / Charles J. Malemud // Current Opinion in Rheumatology. — 2015. — Vol. 27, № 3. — P. 289-294. doi: 10.1097/BOR.0000000000000162.
11. Matsui Y. (Genetic basis for skeletal disease. (Genetic defects in chondrodysplasia / Y. Matsui //Clin. Calcium. — 2010. — Vol. 20, № 8. — P. 1182-1189. doi: CliCa100811821189.
12. Moreira M.C. at al. Spondyloepiphiseal dysplasia in a middle aged male / M.C. Moreira, R.V. Cabello, M.A.R. Casero, A.Z. Gaviriac//Reumatologia clinica. —
2011. — Vol. 7, № 4. — P. 267-268. doi: 10.1016/S2173-5743(11)70058-2.
13. Rare Diseases Information. — http://rarediseases.info.nih.gov
14. Tsezou A. Osteoarthritis Year in Review 2014: genetics and genomics / A. Tsezou // Osteoarthritis and Cartilage. — 2014. — Vol. 22, № 12. — P. 1953-2096. doi: 10. 1016/j. joca. 2014.07.024.
15. Warman M.L. et al. Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders: 2010 Revision / M.L. Warman, V. Cormier-Daire, Hall Ch et al. //Am. J. Med. Genet. (Part A). — 2011. — Vol. 155, № 5. — Р. 943-968. doi: 10.1002/ajmg.a.33909.
Отримано 06.10.15 ■
Гужевский И.В., Герасименко С.И., ПолуляхМ.В., Бабко А.Н., Герасименко А.С., ПолуляхД.М. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВОВ НА ПОЧВЕ СПОНДИЛОЭПИФИЗАРНОЙ ДИСПЛАЗИИ
Резюме. С целью уточнения особенностей клинико-рент-генологической симптоматики у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, возникшим на почве спондилоэпифизарной дисплазии, проанализированы кли-нико-рентгенологические показатели 155 взрослых больных со стертыми формами спондилоэпифизарной дисплазии.
Установлено, что клиническая манифестация остеоартроза у больных данной группы возникает в наиболее трудоспособном возрасте, а течение заболевания часто характеризуется наличием периартикулярного болевого синдрома и резистентностью к пероральным хондромодуляторам. У больных с остеартрозом суставов нижних конечностей при
сочетании множественности поражения суставов, диспропорциональности конечностей и туловища, симметричных нарушений осей конечностей, уменьшения подвижности в локтевых суставах вне границ возрастной нормы целесообразно проведение рентгенологического исследования не только пораженных суставов, но и асимптомных сегментов опорно-двигательного аппарата. Выявление соматических стигм дисплазии соединительной ткани у больных с первичным остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов
должно настраивать на внимательную оценку рентгенологических находок. Тщательный учет клинико-рентгенологиче-ских особенностей больных в большинстве случаев позволяет отличить остеоартроз на почве спондилоэпифизарной дисплазии от других вариантов первичного остеоартроза, что важно для разработки стратегии и тактики лечения данной группы больных.
Ключевые слова: остеоартроз, спондилоэпифизарная дис-плазия.
HuzhevskyiI.V., Herasymenko S.I., Poluliakh M.V., Babko A.N., Herasimenko A.S., Poluliakh D.M.
SI «Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
CLINICAL AND RADIOGRAPHIC PARAMETERS IN OSTEOARTHRITIS OF HIP AND KNEE JOINTS ASSOCIATED
WITH SPONDYLOEPIPHYSEAL DYSPLASIA
Summary. For the purpose of specification of clinical and radiological signs in patients with osteoarthritis of knee and hip joints associated with spondyloepiphyseal dysplasia there were analyzed the data of 155 adult patients with osteoarthritis of knee and hip joints with subclinical spondyloepiphyseal dysplasia. Clinical manifestation of osteoarthritis of low extremities in patients with spondyloepiphyseal dysplasia was found to appear in the most active working age. Periarticular pain syndrome and resistance to oral chondral modulating drugs are typical for the course of the disease. If a patient with osteoarthritis of low extremity has multiple impairment of joints or signs of disproportional development of body, symmetric
impairment of extremities axis, reduced moveability in elbow not associated with age changes it is rational to perform radiologic examination not only of impaired joint, but also of the parts of body without symptoms. Somatic stigmas of dysplasia of connective tissue in patients with primary osteoarthritis ofhip and knee joints is an important reason to dwell radiologic findings. In most cases account of clinical and radiologic features of osteoarthritis allow distinguish osteoarthritis associated with spondyloepiphyseal dysplasia from other forms of osteoarthritis that is of great importance for the choice of treatment strategy in this cohort of patients.
Key words: osteoarthritis, spondyloepiphyseal dysplasia.
